자동차보험진료수가에관한기준 ( 국토교통부고시제 2018-599 호 ) 제1장총칙 9 제2장진료의기준및진료수가의인정범위및산정방법 10 제3장진료수가의청구 지급절차및방법등 13 제4장보칙 14 ( 별표 1) 건강보험기준과달리적용하는사항 16 ( 별표 2) 건강보험기준에규정되지않았거나요양급여로정하지아니한진료항목에대한사항 19 ( 별표 3) 자동차보험진료수가적용기준및방법에관한세부사항 25 ( 별표 4) 교통사고환자시범재활치료항목및기준에관한사항 31 ( 별지제1호서식 ) 교통사고환자진료기록확인요청서 39 ( 별지제2호서식 ) 교통사고환자에대한진료비지급보증중지통보서 40 ( 별지제3호서식 ) 교통사고입원환자퇴원가능소견서 41 ( 별지제4호서식 ) 입원진료비지급보증중지 ( 불가 ) 통보서 42 ( 별지제5호서식 ) 교통사고환자진료비안내문 43 ( 별지제6호서식 ) 자동차보험시범재활치료계획및환자동의서 44 ( 별지제7호서식 ) 재활치료계획서 45 ( 별지제8호서식 ) 재활심리상담 ( 개인 ) 결과서 46 ( 별지제9호서식 ) 자동차보험재가적응훈련계획및동의서 47 3
국토교통부행정해석 자동차보험진료수가에관한기준 일부개정관련 Q&A 안내 51 자동차보험진료수가에관한기준 일부개정관련 Q&A 안내 51 자동차보험진료수가한방물리요법의진료수가및산정기준알림 52 신경인지기능검사 건강보험비급여유형별세부검사항목에대한알림 54 정신건강복지법 관련시범사업수가자동차보험적용알림 59 국민건강보험법시행규칙 ( 별표 7) 장애인보장구에대한보험급여기준 65 산업재해보상보험요양급여산정기준 ( 별표 ) 산재보험에서추가로인정하는요양급여의범위및비용산정기준 81 제1절치과보철 81 제2절재활보조기구 84 제9절화상환자에게인정하는약제및치료재료 95 제12절치료보조기구 96 제15절재활치료료 97 제16절냉각부하검사료 101 4
응급의료수가기준 응급의료수가기준 113 ( 별표 1) 응급의료수가기준액표 115 응급의료에관한법률 117 응급의료에관한법률시행규칙 117 ( 별표 1) 응급증상및이에준하는증상 118 ( 별표 3) 이송처치료의기준 120 자동차손해배상보장법 제1장총칙 123 제2장손해배상을위한보험가입등 126 제3장자동차보험진료수가기준및분쟁조정 146 제4장책임보험등사업 151 제5장자동차사고피해지원사업 156 제6장자동차손해배상진흥원 182 제7장보칙 190 제8장벌칙 204 제9장범칙행위에관한처리의특례 208 5
자동차손해배상보장법시행령별표 ( 별표 1) 상해의구분과책임보험금의한도금액 217 ( 별표 2) 후유장애의구분과책임보험금의한도금액 237 ( 별표 3) 유자녀등의범위 244 ( 별표 4) 유자녀등에대한지원의기준금액 245 ( 별표 5) 과태료의부과기준 246 ( 별표 6) 범칙행위및범칙금액표 250 자동차손해배상보장법시행규칙별표 ( 별표 ) 의무보험계약체결사실등의통지시기 253 ( 별지제1호서식 ) 보험등가입의무의면제신청서 254 ( 별지제2호서식 ) 자동차등록번호판보관확인서 255 ( 별지제3호서식 ) 영치증 256 ( 별지제3호의2 서식 ) 외출 외박기록표 257 ( 별지제4호서식 ) 범칙자적발보고서 258 ( 별책 ) 범칙금통고및징수기록대장 259 6
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 자동차보험진료수가에관한기준 HEALTH INSURANCE REVIEW & ASSESSMENT SERVICE
자동차보험진료수가에관한기준 제정 1999. 9. 8. 고시제1999-274호 개정 2013. 6. 28. 고시제2013-391호 2014. 8. 28. 고시제2014-513호 2015. 6. 1. 고시제2015-356호 2016. 6. 27. 고시제2016-418호 2017. 12. 26. 고시제2017-990호 2018. 10. 1. 고시제2018-599호 제 1 장총칙 제1조 ( 목적 ) 이고시는자동차보험진료수가에관하여 자동차손해배상보장법 제15조및같은법시행규칙제7조에서위임한사항과그시행에관하여필요한사항을규정함을목적으로한다. 제2조 ( 정의 ) 이고시에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. 자동차보험 이란 상법 제726 조의2에따른계약을내용으로하는 보험업법 에따른보험과 여객자동차운수사업법 화물자동차운수사업법 및 건설기계관리법 에따른공제를말한다. 2. 자동차보험진료수가 란 자동차손해배상보장법 ( 이하 법 이라한다 ) 제2조제7호에서정한것을말한다. 3. 교통사고환자 란자동차의운행으로인한사고 ( 이하 자동차사고 라한다 ) 로말미암아의료기관에서진료를받았거나받는사람을말한다. 4. 교통사고환자진료비 란교통사고환자가자동차사고로인한상병 ( 傷病 : 부상으로인한제증상을말한다 ) 을진료하기위하여소요된비용을말한다. 5. 의료기관 이란 의료법 제3조에따른 의료기관 및 지역보건법 제12조에따른 보건의료원 을말한다. 6. 보험회사등 이란다음각목의어느하나에해당하는자를말한다. 가. 보험업법 에따른보험회사 ( 이하 보험회사 라한다 ) 나. 여객자동차운수사업법 화물자동차운수사업법 및 건설기계관리법 에따른공제사업을하는자 ( 이하 공제사업자 라한다 ) 다. 법제45조제 1항에따라같은항제2호의업무를위탁받은자 ( 이하 자동차손해배 9
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 상보장사업자 라한다 ) 제3조 ( 적용범위 ) 1 이고시는다음각호의경우에이를적용한다. 1. 법제10조제 1항또는법제11조제1항에따라보험회사등이보험금 ( 공제금을포함한다. 이하 보험금등 이라한다 ) 또는가불금의지급청구를받아피해자에게교통사고환자진료비를직접지급하는경우 2. 제1호의보험금등또는가불금의지급을받았거나이를지급받을교통사고환자가의료기관에게진료비를변제하는경우. 다만, 국민건강보험법령또는산업재해보상보험법령에따라보험처리될수있는비용은제외한다. 3. 법제12조의2제2항에따라의료기관이자동차보험진료수가 ( 이하 진료수가 라한다 ) 를 국민건강보험법 제62조에따른건강보험심사평가원 ( 이하 심사평가원 이라한다 ) 에청구하고이에대하여심사평가원이심사하는경우및보험회사등이의료기관에게그진료비를지급하는경우 4. 의료기관이법제12조제 5항단서에따라교통사고환자에게직접진료비의납입을청구하는경우. 다만, 국민건강보험법령또는산업재해보상보험법령에따라보험처리될수있는비용은제외한다. 5. 법제17조에따른자동차보험진료수가분쟁심의회 ( 이하 심의회 라한다 ) 가법제20조제1항에따른심사 결정을하는경우 제 2 장진료의기준및진료수가의인정범위및산정방법 제4조 ( 진료의기준 ) 의료기관은교통사고환자의조속한원상회복을위하여필요한진료에최선을다하되, 그진료는의학적으로인정되는범위안에서보편 타당한방법 범위및기술등에따라행하여야한다. 제5조 ( 진료수가의인정범위 ) 1 교통사고환자에대한진료수가의인정범위는다음각호에따른다. 1. 국민건강보험법 제41조제 3항및제4항에따라보건복지부장관 ( 보건복지부장관이그권한을위임하거나위탁한경우에는그위임또는위탁을받은자를포함한다. 이하같다.) 이정한내역및기준 2. 국민건강보험법 시행규칙별표7에따른 장애인보장구에대한보험급여기준 3. 응급의료에관한법률 제23조제1항에따른응급의료수가기준 10
2 제1항에서정한인정범위 ( 이하 건강보험기준 이라한다 ) 와달리정하는사항에대해서는다음각호에따른다. 1. 건강보험기준과달리적용할필요에의하여별표 1에규정된사항 2. 건강보험기준에규정되지않았거나요양급여로정하지아니한진료항목에대해별표 2에규정된사항 3. 제2호에서정하지아니한항목의진료수가에대하여고용노동부장관이고시한 산업재해보상보험요양급여산정기준 의별표 산재보험에서추가로인정하는요양급여의범위및비용산정기준 에규정된사항. 다만, 제1절치과보철의 [ 진료원칙 ] 중제6호, 제7절보험급여청구서확인및진단서발급수수료, 제10절재활보조기구처방및검수료, 제11절이송료, 제14절전신해부에따른비용, 제15절재활치료료중제3호는제외한다. 3 진료수가적용기준및방법에관한세부사항은별표 3에따른다. 4 제2항제2 호및제3호에명시된항목이건강보험기준의개정으로새로이요양급여의범위에포함되는경우에는그날부터건강보험기준에따른다. 5 법제31조제 1항제1 호에따른의료재활시설의재활의학과전문의가다음각호의어느하나에해당하는환자의동의를받아시범재활치료를할경우에는별표 4에따른다. 1. 사고후 2년이내의기간동안치료중인환자로서적극적인재활치료의효과가기대되는경우 2. 사고후 2년이경과하였으나부적절한치료 ( 전문재활치료를중단한경우등 ) 를받은환자로서적극적인재활치료의효과가기대되는경우제6조 ( 진료수가인정제외대상 ) 1 제5조에따른인정범위의진료비에도불구하고다음각호에해당하는진료비는그인정범위에서제외된다. 1. 명백히해당자동차사고와인과관계가없는상병 ( 傷病 ) 에대한진료비. 다만, 해당자동차사고당시에는증상이없었으나환자에게고의또는중대한과실이없으며의료기관또한고의또는과실없이진료중에발생한증상 ( 합병증 을말한다 ) 에대한진료비는그러하지아니하다. 2. 해당자동차사고가있기전에이미가지고있던증상 ( 기왕증 을말한다 ) 에대한진료비. 다만, 기왕증이라하여도해당자동차사고로인하여악화된경우에는그악화로인한 11
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 진료비는그러하지아니하다. 3. 상급병실료 ( 기본입원료와의차액 ) 및상급종합병원 종합병원의 2~3인실사용시건강보험에서정한본인일부부담금에해당하는입원료. 다만, 다음각목의어느하나에해당되는경우에는그러하지아니한다. 가. 의료진이치료상부득이하게상급병실및상급종합병원 종합병원의 2~3인실에입원하여야한다고판단하여입원하였을때나. 병실의사정으로부득이상급병실및상급종합병원 종합병원의 2~3인실사용시 7 일의범위에서는그병실의입원료를지급함. 만약, 7일을초과했을때에는상급병실은기본입원료만지급하고상급종합병원 종합병원의 2~3인실입원료는건강보험에서정한본인일부부담금을제외한차액만지급함. 다. 교통사고환자의요구로발생한상급병실및상급종합병원 종합병원의 2~3인실사용시상급병실은기본입원료만지급하고, 상급종합병원 종합병원의 2~3인실입원료는건강보험에서정한본인일부부담금을제외한차액만지급함. 4. 교통사고환자가제12조제 1항에따른의료기관의퇴원또는전원 ( 轉院 ) 지시에불응하는경우에그지시일의다음날부터그의료기관에서입원함으로인하여증가된진료비. 다만, 퇴원또는전원지시에따라통원치료또는다른의료기관으로전원하여발생한진료비는그러하지아니하다. 2 제1항에따라진료수가의인정범위에서제외되는비용은교통사고환자등에게청구할수있다. 다만, 제1항제1호단서중의료기관의고의또는과실로인한합병증에대한진료비는그러하지아니하다. 제7조 < 삭제 > 제8조 ( 진료수가의산정방법 ) 1 제5조의진료수가인정범위는다음각호의비용으로산정하되, 제4호및제5호는각호의순서에따라적용한다. 1. 건강보험기준중상대가치점수, 금액이정해진행위 치료재료, 상한금액이정해진약제에대해서는 국민건강보험법 제45조제4항및제46조, 같은법시행령제21조제2항, 제3항제1호 제3호및제22조에따른요양급여의상대가치점수및금액 2. 제5조제 1항제2호에의한장애인보장구는 국민건강보험법 시행규칙 [ 별표7] 에의한금액 3. 제5조제2항제1호부터제3호까지에서정한항목및제5조제5항에서정한항목에대 12
해서는그항목의점수및금액 4. 제1호및제3호에서비용이정해지지아니한행위는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제2부행위급여목록 상대가치점수및산정지침 중가장유사한분류항목의점수및금액 5. 건강보험기준의비급여대상으로상대가치점수가정해지지아니한행위는해당진료에소요된실제비용, 비급여로정해진치료재료및상한금액이정해지지않은약제는의료기관의실구입가 2 제1항에도불구하고제5조제2항각호의인정범위중금액으로정한항목은의료기관종별가산율을적용하지아니하되, 별도로가산을인정하는항목은그러하지아니하다. 3 개별의료기관이제5조의진료수가인정범위에해당하는비용에관하여별도로정한금액또는실제구입금액이제1항제1호부터제4호까지의규정에따라정한금액보다낮은경우에는제1항제1호부터제4호까지의규정에도불구하고그금액을산정한다. 제 3 장진료수가의청구 지급절차및방법등 제9조 ( 진료수가의청구 지급절차및방법등 ) 1 자동차손해배상보장법시행규칙 제6조의 2 및제6조의3에따른진료수가의청구 지급절차및방법등은국토교통부장관이정하여고시하는 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 을따른다. 2 의료기관이제1항에따라진료수가를청구할때에는반드시해당교통사고환자에대한진료기록부등의기록내용에근거하여청구서등을작성하여야한다. 3 의료기관이제1항에따라다음각호의진료수가를청구할때에는그내용 근거및진료비용을객관적으로알수있도록소명하여야한다. 이경우그소명이없거나, 소명된내용 근거및진료비용이객관적으로인정될수없는부분의진료비는교통사고환자진료비의인정범위에서제외된다. 1. 제6조제1항각호의단서에해당하는진료비 2. 별표 1에명시된진료항목 ( 종별가산율및입원료는제외한다 ) 에대한진료비중건강보험기준을초과하는진료비제10조 ( 진료기록의확인청구 ) 1 보험회사등은진료수가지급을위하여관계진료기록이필요한경우법제12조의 2제1항에따라위탁한심사평가원또는의료기관에게진료기록의확 13
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 인을청구할수있다. 이경우그청구는별지제1호서식에의한다. 2 제1항에따른보험회사등의확인청구내용이진료에관한사실확인및진료수가지급에필요한범위를명백히초과한것으로판단되는경우심사평가원또는의료기관은관계진료기록의일부만을확인하게하거나그에응하지아니할수있다. 이경우에는보험회사등에게그사유를소명하여야한다. 제11조 < 삭제 > 제 4 장보칙 제12조 ( 교통사고환자의퇴원 전원지시등 ) 1 의료기관은입원중인교통사고환자가수술 처치등의진료를받은후상태가호전되어의학적으로더이상그의료기관에서의입원진료가불필요한경우에는해당교통사고환자에게퇴원또는 자동차손해배상보장법시행령 제12조의 2제2항에따른다른의료기관으로의전원 ( 轉院 ) 을지시할수있다. 이경우의료기관은해당환자 ( 보호자를포함한다 ) 및법제12조제 1항에따라진료수가의지급의사를통지한해당보험회사등에게그사유를서면으로설명 고지하여야한다. 2 의료기관은제1항에따라교통사고환자가다른의료기관으로전원한경우새로운의료기관이나담당의사가진료기록, 임상소견서및치료경위서의열람이나송부등진료에관한정보의제공을요구한때에는지체없이이에응하여야한다. 3 보험회사등은제1항에따른고지를받은후또는교통사고환자와합의가성립되어더이상그의료기관에게진료비지급의사가없는경우별지제2호서식으로지급보증중지를통보하여야한다. 제13조 ( 전자문서교환방식의표준화 ) 1 국토교통부장관은보험회사등, 의료기관및심의회가다음각호의업무를효율적으로처리하기위하여필요한경우에는전자문서교환 (Electronic Data Interchange, EDI) 방식의표준을정할수있다. 1. 법제12조제1항에따라보험회사등의의료기관에대한진료수가의지급의사유무및지급한도등의통지 2. 법제12조제 5항에따라보험회사등의의료기관에대한진료수가의지급의사의철회 3. 법제14조제1항및이고시제10조의규정에따라보험회사등의의료기관에대한관계진료기록의확인청구및그확인청구에대한의료기관의보험회사등에대한의사표시 14
4. 법제19조제 1항에따라보험회사등의심의회에대한심사청구 5. 법제21조제 1항에따라심의회의심사청구당사자에대한결정내용의통지 6. 법제21조제2항에따라심의회의결정내용에대한당사자의수락또는거부의의사표시 7. 법제22조에따라심의회의관계자에대한의견등의수집 8. 그밖에제1호부터제7호까지의업무를위하여필요한사항 2 보험회사등, 의료기관및심의회가제1항의전자문서교환방식에따라통지등을행한경우에는법, 같은법시행령, 같은법시행규칙및이고시에적합한것으로본다. 제14조 ( 재검토기한 ) 국토교통부장관은 훈령ㆍ예규등의발령및관리에관한규정 에따라이고시에대하여 2018년 1월 1일기준으로매 3년이되는시점 ( 매 3년째의 12월 31일까지를말한다 ) 마다그타당성을검토하여개선등의조치를하여야한다. 부칙 <2017. 12. 26.> 제 1 조 ( 시행일 ) 이고시는발령한날부터시행한다. 부칙 <2018. 10. 1.> 제1조 ( 시행일 ) 이고시는발령한날부터시행한다. 제2조 ( 적용례 ) 별표2 키-3 수면다원검사, 오-6 기타행동치료에대한개정규정은 2018 년 7월 1일진료분부터적용한다. 15
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 [ 별표 1] 건강보험기준과달리적용하는사항 ( 제 5 조제 2 항제 1 호관련 ) 대분류 일반사항 건강보험기준및응급의료기준중달리적용하는사항 [ 의료기관종별가산율 ] 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 의제1편제1부 Ⅱ. 요양기관종별가산율 1항의의료기관종별에따라가산하는비율을다음과같이한다. 1. 가목은 45% 2. 나목은 37% 3. 다목은 21% 4. 라목은 15% 제 1 장기본진료료 [ 입원료 ] 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제1장 [ 산정지침 ] 2. 입원료등라. (5) 및 (6) 을다음과같이한다. 1. 상급종합병원과종합병원을제외한의료기관의입원료 ( 가-2) 는입원 51 일째부터 150 일까지는해당점수의 90% 를산정하고 ( 산정코드첫번째자리에 8 로기재 ), 입원 151일째부터해당점수의 85% 를산정한다.( 산정코드첫번째자리에 9 로기재 ), 2. 종합병원의입원료 ( 가-2) 는입원기간에관계없이해당점수의 100% 를산정한다. 3. 상급종합병원의입원료 ( 가-2, 가-9가 ~ 다 ) 는입원기간에관계없이해당점수의 100% 에병원관리료 100% 를가산하여산정한다 ( 산정코드두번째자리에 9 로기재 ) 다만, 2인실로신고하는 1인실입원료의병원관리료는키-1-사특정병원관리료 (VA017, 90017) 로산정하되, 산정기간은 2018.7.1. 부터 2018.12.31. 까지진료분에한한다. 제 5 장주사료 [ 주사료 ] 피하또는근육내주사 ( 마-1) 는외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회이내만산정한다. 다만, 응급을요하거나진료상반드시필요한경우에는예외로한다. 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1) 는외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회이내만산정한다. 제 7 장이학요법료 [ 이학요법료 ] 표층열치료 ( 사-101), 한냉치료 ( 사-101-1), 경피적전기자극치료 ( 사-104), 간섭파전류치료 ( 사-104의 주 ) 는수상일로부터 17일까지외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지산정하며, 수상일로부터 18일이후부터는부위불문하고외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다. 16
대분류 제 9 장처치및수술료등 건강보험기준및응급의료기준중달리적용하는사항 [ 처치및수술료등 ] 안면또는경부에대하여창상봉합술 ( 자-2-가 ) 을시행한경우에는 1회의시술에한하여별도로 50,000원을산정한다.( 키-9, VI010) [ 처치및수술료등 ] 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장자-24 반흔구축성형술 [ 운동제한이있는것 ], 저-21 자가지방혹은진피- 지방이식술, 자-13-1 색소레이저광선치료는다음의키-10 반흔구축성형술, 키-11 자가지방혹은진피-지방이식술, 키-14 레이저반흔성형술로산정한다. 키-10 반흔구축성형술 Release of Scar Contracture 주 : 1. 운동제한유무와관계없이산정한다. 2. 안면성형술시사용된봉합사는실구입가로산정한다. 3. Z-plasty 혹은 W-plasty 등국소피판에해당하는피부성형술을시행한경우시술전반흔길이의 1.5배를산정한다. 가. 안면 (cm당) (1) 상급종합병원 100,000원 (VI021) (2) 종합병원 80,000원 (VI022) (3) 병원 70,000원 (VI023) (4) 의원 60,000원 (VI024) 나. 기타부위 (cm당) (1) 상급종합병원 70,000원 (VI031) (2) 종합병원 60,000원 (VI032) (3) 병원 50,000원 (VI033) (4) 의원 40,000원 (VI034) 키-11 자가지방혹은진피-지방이식술 Autogenous Fat Graft or Dermo-Fat Graft 주 : 2부위이상시술시이식한부위면적을합하여산정한다. 가. 4cm 2 미만 511,800원 (VI041) 나. 4cm 2 이상 ~16cm 2 미만 716,520원 (VI042) 다. 16cm 2 이상 ~36cm 2 미만 921,240원 (VI043) 라. 36cm 2 이상 ~100cm 2 미만 1,535,400원 (VI044) 마. 100cm 2 이상 2,047,200원 (VI045) 17
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 대분류 건강보험기준및응급의료기준중달리적용하는사항 키-14 레이저반흔성형술주 : 2부위이상시술시면적을합산하며, 레이저종류를불문하고산정한다. 가. 0~25cm 2 미만 153,540원 (VI071) 나. 25cm 2 이상 ~100cm 2 미만 255,900원 (VI072) 다. 100cm 2 이상 358,260원 (VI073) 제 14 장한방시술및처치료 응급의료기준 [ 시술료 ] 온냉경락요법 ( 하-70) 은수상일로부터 17일까지외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지산정하며, 수상일로부터 18일이후부터는부위불문하고외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다. [ 응급의료관리료 ] 응급의료수가기준 의 2. 산정기준 가 항에의거응급실에서응급환자또는응급실에내원한환자에게응급처치및응급의료를행한경우초일에한하여산정하되, 응급환자에해당되지않는환자의경우에도보험회사등이응급의료관리료전액을부담한다. 18
[ 별표 2] 건강보험기준에규정되지않았거나요양급여로정하지아니한진료항목에대한사항 ( 제5조제2항제2호관련 ) 분류번호 코드분류점수금액 ( 원 ) 키 -1 상급병실료 [ 입원료 ] 실제소요 VA011 (90011) 가. 1 인실 비용 ( 기본입원 VA012 (90012) 나. 2 인실 ( 상급종합병원, 종합병원제외 ) 료와의차액 ) VA013 다. 3 인실 ( 상급종합병원, 종합병원제외 ) (90013) [ 검사료 ] 노-371 CZ371 약물동력학적해석및보고주 : 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장누-532나 (1) 의소정점수에 6,140원을가산하여산정한다. 노-671 FZ671 후각기능검사가. 인지 ( 산정코드첫번째자리에 1 로기재 ) 나. 역치 ( 산정코드첫번째자리에 2 로기재 ) 노-697 FZ697 단섬유근전도 가. 상급종합병원 ( 산정코드세번째자리에 1 로기재 ) 나. 종합병원 ( 산정코드세번째자리에 2 로기재 ) 다. 병원 ( 산정코드세번째자리에 3 으로기재 ) 라. 의원 ( 산정코드세번째자리에 4 로기재 ) 노-731 FZ731 동적체평형검사 Dynamic Posturography 주 : 치료기간중 1회산정한다. 30,710 40,940 50,000 47,000 43,000 41,000 30,710 노 -732 FZ732 회전검사 Rotatory Chair Test 2,444.00 19
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류번호 코드분류점수금액 ( 원 ) 노-733 FZ733 비디오전기안진검사 Video-Nystagmography 주 : 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장나-633 평형기능검사 [ 전기안진검사 ] 의소정점수를산정한다.( 산정코드첫번째자리에 1~9 로기재 ) 노-775 EZ775 관절계를이용한무릎관절인대검사 20,470 노 -776 키 -3 VB021~ VB024 (91021~ 91024) VB011 (91011) VB012 (91012) VB013 (91013) VB014 (91014) VB051 VB052 VB053 VB054 체온열검사 Thermography( 전신 ) 주 : 부위별수가는전신의 60% 를산정한다. 가. 상급종합병원나. 종합병원다. 병원라. 의원수면다원검사주 :1. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장 나-629 수면다원검사 의급여기준 ( 검사항목, 시설기준, 실시인력기준, 인정횟수 ) 을모두충족한경우는나-629 수면다원검사로산정한다. 2. 교통사고환자에게수면다원검사 ( 나-629, 키-3) 를실시한경우검사결과를첨부하여야한다. (1) 상급종합병원 (2) 종합병원 (3) 병원 (4) 의원 117,510 95,710 92,120 92,120 350,000 330,000 300,000 280,000 20
분류번호 코드분류점수금액 ( 원 ) 키 -4 VB071 VB072 VB073 VB074 VB081 VB082 VB083 VB084 음경기능진단주 : 수면중발기검사, 시청각성자극발기검사를실시한경우산정한다. 가. 주간 (1) 상급종합병원 (2) 종합병원 (3) 병원 (4) 의원나. 야간 (1) 상급종합병원 (2) 종합병원 (3) 병원 (4) 의원 80,000 75,000 69,000 65,000 100,000 94,000 86,000 82,000 키 -5 VC011 VC012 VC013 VC014 [ 영상진단및방사선치료료 ] X-Ray 필름복사 ( 매당 ) 가. 상급종합병원나. 종합병원다. 병원라. 의원 4,000 3,700 3,400 3,200 키-24 VC040 영상진단저장매체복사수수료 ( 개당 ) 주 : 1. CD 등저장매체종류에불문하고소정금액을산정한다. 2. 타의료기관으로의전원등진료상필요하여복사한경우산정한다. 10,000 [ 이학요법료 ] 소 -2 MZ002 기립경사훈련 4,910 [ 정신요법료 ] 오-5 NZ005 안구운동민감소실및재처리요법 Eye Movement Desensitization & Reprocessing Therapy 102,360 21
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류번호 코드분류점수금액 ( 원 ) 오 -6 NZ008 NZ009 NZ010 기타행동치료 Other Behavioral Therapies 주 : 전문의또는전문의지도하에 3년차이상전공의가 1인의환자를대상으로 30분이상치료를시행한경우 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제2부제8장아-6가. 인지행동치료-개인의소정점수를산정한다.( 산정코드첫번째자리에 1 로기재 ) 가. 정신신체적생체되먹이기치료 Psychophysiological Biofeedback 나. 신경발달중재치료 Neurodevelopmental Intervention Therapy 다. 심리적재활중재치료 Psychological Rehabilitative Intervention Therapy 20,470 20,470 20,470 [ 처치및수술료 ] 조-83 SZ083 추간판내고주파열치료술 Intra Discal Electrothermal Therapy 주 : 1. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장자-49다. 척추수핵용해술소정점수에 25% 를가산하여산정한다. 2. 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 의 추간판내고주파열치료술용 중사용된재료대는별도산정한다. 키 -12 키 -13 비성형술 Corrective Rhinoplasty VI051 가. 소주 : 한쪽만골절시킨경우에산정한다. VI052 나. 중주 : 양쪽 (4군데이하 ) 골절시킨경우에산정한다. VI053 다. 대주 : 5군데이상골절시킨경우에산정한다. 융비술 Augmentation VI061 가. 소주 : 인공이식만실시한경우에산정한다. VI062 나. 중주 : 인공이식과자가조직이식을실시한경우에산정한다. VI063 다. 대주 : 연골이나자가조직이식과더불어비첨부성형술을동시에실시한경우에산정한다. 2,047,200 2,354,280 2,866,080 1,023,600 1,535,400 2,047,200 22
분류번호 코드분류점수금액 ( 원 ) 키-15 VI080 조직확장기삽입술주 : 1. 소정금액에는조직확장기삽입술및확장유도술의비용이포함되어있다. 2. 사용된조직확장기는별도산정한다. 1,023,600 키 -23 VI094 VI091 VI092 VI093 모발이식술 [ 모발분리비포함 ] 주 : 500모미만시술시 1모당 2,500원을산정한다. 가. 500모 ~ 1,000모미만나. 1,000모 ~ 2,000모미만다. 2,000모이상 2,400,000 4,500,000 6,600,000 [ 치과처치 수술료 ] 키-26 VJ010 완전도재전장관 All Ceramic Crown 주 : 산업재해보상보험요양급여산정기준 [ 별표 ] 제1절 [ 치과보철료 ] 중 카-3 도재전장주조관 ( 귀금속 ) 의소정금액을산정하며, [ 진료원칙 ] 및 [ 보철원칙 ] 도동일하게적용한다. 초 -5 UZ005 광중합형복합레진충전 [1 치당 ] 1,712.61 초 -42 UZ042 교합안정장치 8,555.92 [ 한방투약및조제료 ] 버-1 13010 한방첩약 (1첩당) 주 : 환자의증상및질병의정도에따라필요적절하게투여하여야하며, 1회처방시 10일, 1일 2첩이내에한하여산정한다. 6,690 버 -2 13020 한방탕전료 (1 첩당 ) 670 키 -100 92011 92012 한방관련의약품주 : 식약처허가사항범위내에서산정한다. 가. 복합엑스제나. 한방파스 실구입가 ( 19.1.1) 초 -5 자보수가삭제 _ 보건복지부고시제 2018-265 호의거건강보험급여전환관련 23
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류번호 코드분류점수 금액 ( 원 ) 허-1 93011 93013 93012 허-2 93021 93022 [ 한방시술및처치료 ] 약침술주 : 1. 사용된약제는시술부위불문하고 1회당 2,000원으로산정한다. 2. 신체를두 경부, 흉 복부, 요 배부, 상지부, 하지부의 5부위로구분하여 2개부위이상을시술한경우에는소정점수의 50% 를가산한다. 추나요법 [1일당] 주 : 신체를두 경부, 상지부, 흉 요추부, 골반 하지부의 4부위로구분하여 2개부위이상을시술한경우에는소정점수의 50% 를가산한다. 97.47 149.16 [ 기타 ] 키-16 VM010 Bobath sling 30,710 키-17 VM020 Shoe strap(foot plate) 23,030 키-18 VM030 Shoe elevation 23,540 키-19 VM040 Safety Walking Belt 51,180 키 -20 VM051 (97011) VM052 (97012) VM053 (97013) VM054 (97014) 사후처치가. 상급종합병원 20,000 나. 종합병원 18,000 17,000 다. 병원, 한방병원 16,000 라. 의원, 한의원 키 -21 VM061 VM062 슬링 sling 가. 팔걸이 arm sling 나. 쇄골밴드, 8자형밴드 실구입가 키 -22 VM070 캐스트신발 cast or splint shoe 실구입가 주 : 행위에사용된약제및치료재료는별도로명시된경우를제외하고는각분류항목의소정점수 ( 금액 ) 에포함되므로별도산정하지아니한다. 24
[ 별표 3] 자동차보험진료수가적용기준및방법에관한세부사항 ( 제 5 조제 3 항관련 ) 연번항목제목세부인정사항 1 일반사항 진료수가 ( 행위 ) 인정범위 2 진료수가 ( 약제 ) 인정범위 3 진료수가 ( 치료재료 ) 인정범위 1. 교통사고환자에대한진료수가 ( 행위 ) 는건강보험요양급여목록에등재 ( 고시 ) 되어있는행위를우선인정함. 2. 건강보험기준에서비급여로정해진행위에대해서는요양급여대상에대체가능한행위가없거나환자의증상및질병의정도에따라진료상반드시필요한경우사례별로인정함. 1. 교통사고환자에게사용하는약제는약사법령에의한허가 신고사항 ( 효능 효과, 용법 용량등 ) 범위내에서환자의증상등에따라필요 적절하게투여하여야함. 2. 이경우건강보험 약제급여목록및급여상한금액표 에등재된약제를우선인정하고, 등재되지않은약제를사용하는경우에는별도산정이가능한약제로서등재된약제중대체가능한약제가없거나환자의증상및질병의정도에따라진료상반드시필요한경우사례별로인정함. 1. 교통사고환자에게사용하는치료재료는약사법및기타다른관계법령에의하여허가 신고또는인정된사항 ( 효능 효과및사용방법 ) 의범위내에서환자의증상에따라의학적판단에의하여필요적절하게사용하여야함. 2. 이경우건강보험에서요양급여대상인치료재료를우선인정하고, 비급여대상으로정해진치료재료는요양급여대상치료재료중대체가능한치료재료가없거나환자의증상및질병의정도에따라진료상반드시필요한경우사례별로인정함. 3. 건강보험기준에서인정범위등이별도정해지지않은경우에는 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 상중분류의사용용도범위내에서사용하되, 환자진료상불가피하게사용용도범위를벗어나사용한것으로확인이되는경우는사례별로인정함. 25
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 연번항목제목세부인정사항 4 진료수가 ( 신의료기술등 ) 인정범위 5 건강보험기준중전액본인부담항목에대한인정기준 1. 건강보험에서요양급여대상또는비급여대상으로결정되지않은새로운행위및치료재료 ( 신의료기술등 ) 를자동차사고환자에게시행또는사용하는경우, 인정범위는건강보험요양급여대상여부의결정신청서가접수된행위 치료재료로서, 건강보험기준중대체가능한행위 치료재료가없거나환자의증상및질병의정도에따라의학적으로불가피한경우에인정함. 2. 이경우의료기관은해당신의료기술등에대한가격 ( 행위는실제비용, 치료재료는실구입가 ) 을기재한비용산정목록표를심사평가원에제출하여야함. 자동차보험진료수가기준제5조제1항에의한건강보험기준중인정기준을초과하여환자본인이전액을부담하는부분에대해서는교통사고환자의진료를위해필요한경우인정할수있음. 6 < 삭제 > < 삭제 > < 삭제 > 7 입원료 교통사고환자에대한상급병실및상급종합병원 종합병원의 2~3인실산정기준 8 건강보험 ( 의료급 여포함 ) 또는산재 등타법령에의 거진료를받고있 던환자가자동차 보험으로적용될 경우입원료체감 제적용방법 자동차보험진료수가에관한기준 제6조제1항에의하여부득이하게상급병실및상급종합병원 종합병원의 2~3인실을사용한경우에는입원당상급병실료 ( 기본입원료와의차액 ) 및상급종합병원 종합병원의 2~3인실입원료 ( 건강보험본인일부부담률에따른금액포함 ) 를산정하되, 보험회사등은해당병실의사용이부득이한지여부를면밀히관찰하여불필요한병실사용이발생하지않도록하여야함건강보험 ( 의료급여포함 ) 또는산재등타법령에의거진료를받고있던환자가자동차보험으로적용될경우입원료체감제는자동차보험적용일로부터적용함. 26
연번항목제목세부인정사항 9 의약품관리료 10 이학요법료 11 한방물리요법 12 입원료및식대 건강보험 ( 의료급여포함 ) 또는산재등타법령에의거진료를받고있던환자가자동차보험으로적용될경우입원환자의약품관리료산정방법교통사고환자에대한물리치료사 1인당 1일물리치료실시인원교통사고환자에대한한의사 1인당 1일한방물리요법실시인원입원료및식대심사기준 건강보험 ( 의료급여포함 ) 또는산재등타법령에의거진료를받고있던환자가자동차보험으로적용될경우입원환자의약품관리료는자동차보험적용일을시점으로하여해당소정점수의의약품관리료를산정함. 해당항목의물리치료를실시할수있는일정한면적의해당치료실과실제사용할수있는장비를보유하고있는의료기관에서재활및물리치료를실시한경우에상근하는물리치료사 1인당물리치료실시인원 ( 물리치료실시총청구건수를의미함 ) 은월평균 ( 또는주평균 ) 1일 30명까지인정함. 다만, 상근물리치료사 1인이상이근무하는기관에서시간제, 격일제근무자 ( 주3일이상이면서주20시간이상근무하는자 ) 의경우 0.5인으로보아월평균 ( 또는주평균 ) 1일 15명까지인정함. 월평균 ( 주평균 ) 물리치료실시인원 =1개월간 (1주일간) 총물리치료청구건수 ( 물리치료실시연인원 ) 1 개월간 (1주일간) 물리치료사근무일수의료기관 ( 보건의료원포함 ) 의침구실등에서한방물리요법을실시한경우에상근하는한의사 1인당한방물리요법실시인원 ( 한방물리요법실시총청구건수를의미함 ) 은월평균 ( 또는주평균 ) 1일 20명까지인정함. 다만, 시간제, 격일제근무자는주3일이상이면서주20시간이상인경우 0.5 인으로보아월평균 ( 또는주평균 ) 1일 10 명까지인정함. 월평균 ( 주평균 ) 한방물리요법실시인원 =1개월간 (1주일간) 총한방물리요법청구건수 ( 한방물리요법실시연인원 ) 1개월간 (1주일간) 한의사근무일수 1. 교통사고환자의입원은의사가진료상필요하다고인정하여진료기록부상의학적으로타당한기록이있는경우인정함. 2. 의료기관은입원중인교통사고환자의입원이불필요하다고판단한경우환자에게퇴원을지시하여야함. 27
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 연번 항목 제목 세부인정사항 - 환자가퇴원지시에불응하는경우의료기관은퇴원또는전원소견을보험회사등에즉시서면으로통지 ( 별지제3호서식 ) 하고, 환자나보호자에게퇴원및전원의필요성을충분히납득할수있도록설명하고진료기록부에기재하여야함. - 보험회사등은의료기관에서통지된퇴원또는전원가능소견서에대하여의료기관에입원진료비지급보증중지여부를회신하여야함.( 별지제4호서식 ) - 심사기관은보험회사등이의료기관으로부터퇴원또는전원가능소견을통지받고입원진료비지급보증중지를회신하기전까지의입원료와입원진료비지급보증중지를회신하지아니한경우의입원료는인정하여야함. 3. 입원중인환자가주치의의허가를받아외박시입원료는산정가능하나, 연속하여 24시간을초과하는경우에는입원료중입원환자병원관리료만산정함. 이때병원관리료산정방법은건강보험입원환자외박시병원관리료산정방법과동일함. 또한입원중인환자가무단으로외출, 외박하는경우에는무단외출, 외박일이후입원료는인정하지아니함. 13 진료수가제외대상 진료비처리방법 명백히해당자동차사고와인과관계가없는상병에대한진료비및교통사고환자가해당자동차사고가있기전에가지고있던증상 ( 기왕증 을말한다 ) 의진료비에대하여 - 보험회사등은환자또는보호자에게 건강보험등으로처리됨 을서면으로안내 ( 별지제5호서식 ) - 의료기관은주치의의의학적판단에따라진료비구분하여청구 - 심사기관은자동차보험진료수가인정범위에서제외되는것으로판단하는경우그진료비를인정하지아니하나, 제6조제1 항제1호및제2호의단서조항에해당하는경우해당진료비를인정함 28
연번항목제목세부인정사항 14 처치및수술료 동일피부절개하에 2가지이상수술을동시시술시수가산정방법 동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우자동차보험진료수가의인정범위 ( 제5조 ) 내에서모든수술료에대하여주된수술은소정점수 ( 또는금액 ) 에의하여산정하고, 제2의수술부터는해당수술소정점수 ( 또는금액 ) 의 50%, 상급종합병원 종합병원은해당수술소정점수 ( 또는금액 ) 의 70% 를산정함. 다만, 주된수술시에부수적으로동시에실시하는수술의경우에는주된수술의소정점수 ( 또는금액 ) 만산정함 15 요양병원 기왕증이있는자동차사고환자가요양병원입원시환자분류군별정액수가및기왕증비용산정방법 16 치아보철 치아보철비 산정기준 1. 기왕증이악화된경우 (1) 기왕증이악화된상태를반영하여환자분류군별정액수가산정 (2) 기왕증에대한비용은환자분류군별정액수가에포함되어있으므로건강보험또는의료급여로별도산정불가 2. 기왕증이악화되지않은경우 (1) 기왕증이환자분류군변경을수반하는경우 - 기왕증을제외한자동차사고로인한환자상태로환자분류군별정액수가산정 - 환자분류군별정액수가에포함되지않은기왕증비용은건강보험또는의료급여로청구가능 (2) 기왕증이환자분류군변경을수반하지않는경우 - 기왕증을포함하여환자분류군별정액수가산정 - 기왕증에대한비용은환자분류군별정액수가에포함되어있으므로건강보험또는의료급여로별도산정불가치아보철비의경우보험업법에따라인가된자동차보험약관에의하여인정되는범위내에서산정한다. 17 시범재활치료 대상자선정절차 1. 제5조제5항의재활의학과전문의는시범재활치료가필요하다고판단한환자에게시범재활치료에대해설명한후 시범재활치료계획및환자동의서 ( 별지제6호서식 ) 를작성하고, 7일이내에지급의사를통지받은보험회사등에게제출한다. 2. 시범재활치료대상자를통보받은보험회사등은의료재활시설이심사기관으로해당환자에대한자동차보험진료수가를 29
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 연번 항목 제목 세부인정사항청구한경우해당환자가시범재활치료대상자임을심사기관에알려야한다. 3. 시범재활치료대상자의시범재활치료기간연장이필요한경우, 재활의학과전문의는 시범재활치료계획및환자동의서 에현재의환자상태, 기간연장이필요한사유및연장기간등을기재하여시범재활치료기간이종료되기 7일전까지보험회사등에게제출한다. 18 시범재활치료 19 입원환자식대 재가적응훈련관대상자선정절차교통사고환자에대한치료식영양관리료적용기준 1. 제5조제5항의재활의학과전문의는교통사고로인하여독립적일상생활동작의수행이완벽하지못하여간헐적으로타인의도움이필요하다고판단되는환자 ( 환자의보호자를포함한다 ) 에게재가적응훈련관에서실시하는특수재활치료에대해설명한후 자동차보험재가적응훈련계획및동의서 ( 별지제9호서식 ) 를작성하고, 7일이내에지급의사를통지받은보험회사등에게제출한다. 2. 재가적응훈련대상자를통보받은보험회사등은의료재활시설이심사기관으로해당환자에대한자동차보험진료수가를청구한경우해당환자가재가적응훈련관에서실시하는특수재활치료대상자임을심사기관에알려야한다. 1. 당해요양기관에소속된영양사가 1인당 1일 40명이하의환자에게치료식 ( 멸균식포함 ) 을제공한경우에산정한다. 2. 그외치료식영양관리료산정기준, 영양사인력산정기준및현황통보기준은건강보험기준을적용한다. 30
[ 별표 4] 교통사고환자시범재활치료항목및기준에관한사항 ( 제 5 조제 5 항관련 ) 1. 시범재활치료대상자만별도인정항목 ( 주 : 의료기관종별가산율은적용하지아니한다.) (1) 기본진료료 분류코드 분류 금액 ( 원 ) 전문재활치료팀회의료 Team Conference of Medical Rehabilitation 주 : 1. 재활의학과전문의및물리치료사, 작업치료사, 사회복지사등해당분야전문가 3인이상을포함한전문재활치료팀이회의를실시한경우에산정하되, 팀회의에재활의학과전문의가참여한경우에산정한다. 2. 팀회의는담당의사의지시하에실시하며, 물리치료및작업치료등평가내용을근거로진료기록부에치료목표와연결되는재활치료계획서 ( 별지제7호서식 ) 를작성 비치한경우에만산정한다. 3. 치료기간중 3회이내만산정하며, 최초팀회의는전문재활치료시작이후 2주이내실시한경우에산정한다. 91501 가. 최초 24,320 91502 나. 2회째부터 16,210 91503 특수재활입원료 [1일당] 주 : 1. 재활의학과전문의의처방에따라교통사고로인하여독립적일상생활동작의수행이완벽하지못하여간헐적으로타인의도움이필요하다고판단되는환자 ( 환자의보호자를포함한다 ) 를대상으로재가적응훈련관에서실시하는특수재활치료에동의하는자에대하여 1인당최대 7일이내에한하여산정한다. 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7 장제3절사-124 일상생활동작훈련치료, 사-125 신경인성방광훈련치료, 사-130 재활기능치료, 자동차보험진료수가에관한기준 [ 별표4] 1. (3) 이학요법료재활로봇보행치료 (91212) 는별도산정하지아니한다. 3. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제1장가-2 입원료, 키-1 상급병실료는별도산정하지아니한다. 192,000 31
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 (2) 검사료분류코드분류금액 ( 원 ) 주 : 1. 상근하는재활의학과전문의또는재활의학과전문의의처방에따라상근하는물리치료사 ( 뇌졸중상지기능평가, 연하장애임상평가는제외 ) 또는해당분야전문치료사 ( 작업치료사는뇌졸중상지기능평가, 연하장애임상평가에한함 ) 가해당검사 ( 평가 ) 를실시하고검사 ( 평가 ) 결과지를작성 비치한경우에산정한다. 2. 검사에필요한약제, 판독료및그밖의재료대는소정금액에포함되므로별도산정하지아니한다. 91107 장비를이용한근력검사 Muscle strenth test using pneumatic instrument 주 : 1. 뇌질환, 뇌손상, 척수질환, 척수손상, 장기간침상에누워있는환자, 근골격계질환손상및수술후근육의약화와마비등재활이필요한환자로근력평가가필요한경우에공압식측정장비를이용한근력검사를실시하고시스템을통한평가를시행한경우에산정한다 2. 같은날여러부위에실시한경우에는상, 하지, 척추 3부위로구분하여각부위별로소정금액을 1회만산정한다 3. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장제3절나-661 도수근력검사또는너-775 등속성운동기능검사를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 4,610 91108 10미터걷는동안속도검사 10-meter timed walking test 주 : 1. 뇌손상또는척수손상으로보행에이상이있는환자에대하여재활치료평가를목적으로 5분이상정형화된평가도구를사용하여걷는속도 (Time) 및보조기사용여부등의평가를실시한경우에산정한다. 2. 월 1회이상실시하더라도 1회만산정하며, 치료기간중 2회이내만산정한다. 3. 같은날척수손상보행평가 (WISCI) 를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 3,270 91109 척수손상보행평가 Walking Index for Spinal Cord Injury(WISCI) 주 : 1. 척수손상으로보행에이상이있는환자에대하여재활치료평가를목적으로 15분이상표준화된평가도구 (WISCI 등 ) 를사용하여평가를실시한경우에산정한다. 9,830 32
분류코드 분류 금액 ( 원 ) 2. 월 1회이상실시하더라도 1회만산정하며, 치료기간중 3회이내만산정한다. 3. 같은날 10미터걷는동안속도평가를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 91110 뇌졸중상지기능평가 Manual Function Test(MFT) 주 : 1. 뇌손상환자의조기재활치료평가를목적으로 20분이상 ( 양측 ) 표준화된평가도구 (MFT) 를사용하여평가를실시한경우에산정한다. 2. 월 1회이상실시하더라도 1회만산정하며, 치료기간중 3회이내만산정한다. 91111 연하장애임상평가 Clinical evaluation of Swallowing Difficulty 주 : 1. 연하장애가있는환자에대하여재활치료평가를목적으로 10분이상정형화된평가도구를사용하여구강인두기능신체사정및연하시증상사정등의평가를실시한경우에산정한다. 2. 월 1회이상실시할경우 2회이내만산정하며, 치료기간중 4회이내만산정한다. 91112 균형평가 Berg s Balance Scale(BBS) 주 : 1. 뇌손상환자의균형능력평가를목적으로 20분이상표준화된평가도구 (K-BBS 등 ) 를사용하여평가를실시한경우에산정한다. 2. 월 1회이상실시할경우 2회이내만산정하며, 치료기간중 4회이내만산정한다. 91401 수중운동평가 Assessment for the Aquatic Physical Therapy 주 : 수중운동치료대상자에대하여운동처방실에서물리치료사가검사를실시하고의사가그결과를종합적으로평가한경우에산정한다. 13,120 6,560 13,120 33,550 33
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 (3) 이학요법료분류코드 분류 금액 ( 원 ) 주 : 해당항목의재활치료를실시할수있는일정한면적의해당치료실과실제사용할 수있는장비를보유하고있는의료기관에서재활의학과전문의가상근하고, 해당 전문의또는전공의의처방에따라상근하는물리치료사또는해당분야전문치료사가 실시하고그결과를진료기록부에기록한경우에산정한다. 91202 집단운동치료 Group Therapeutic Exercise 주 : 1. 의사, 재활간호사 ( 전문재활치료팀구성원으로서팀회의에참여하는간호사 ), 물리치료사또는작업치료사등이계획된프로그램에따라일정한공간 ( 면적 : 82.645m2이상 ) 에서 5인이상 10인이내의환자에게 40분이상의교육훈련또는운동치료를실시한경우에산정한다. 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제1절사-106 단순운동치료, 제2 절사-116 운동치료, 또는수중운동치료를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 3. 1일 2회이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다. 91203 집단상담 Group Social Work Counselling 주 : 1. 집중재활치료대상자중사회사업상담이필요한경우사회복지사, 또는임상심리사가 2인이상의환자또는가족을대상으로 45분이상상담을실시한경우에주 2회이내로산정하되, 치료기간중 6회이내로산정한다. 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제3절사-128-나사회사업상담또는재활심리상담-개인을실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 91211 재활심리상담-개인 Psychological Counselling in Medical Rehabilitation 주 : 1. 임상심리사또는정신보건임상심리사가 20~40분이상문제와갈등의원인해결을위한정서적지지및재활치료동기부여등심리적안정감을가질수있도록상담을실시하고재활심리상담결과서 ( 별지제8호서식 ) 를작성 비치한경우에산정한다. 2. 월 1회만산정하며, 치료기간중 3회이내만산정한다. 3. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제3절사-128-나사회사업상담또는집단상담을실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 6,490 6,790 7,530 34
분류코드분류금액 ( 원 ) 91212 재활로봇보행치료 Rehabilitation Robotic Gait Training 주 : 재활로봇시스템을이용하여근육이나신경손상으로인한마비나운동장애 ( 뇌손상, 척수손상등의중추신경계손상과말초신경손상, 근골격계손상등 ) 환자를대상으로보행훈련을 30분이상시행한경우 1일 1회산정한다. 91213 운전재활 Driver Rehabilitation 주 : 운전면허결격사유에해당하지않는환자를대상으로작업치료사의지도하에장애인용운전재활시뮬레이터를이용하여환자의인지능력및운동능력향상시킬수있도록 30분이상훈련을시행한경우 1일 1회산정한다. 91214 앉은자세평가및훈련 Sitting Position Evaluation and Education 주 : 평지에서 100m이상보행이어려운환자를대상으로의사또는작업치료사가 pressure mapping finding을평가하여앉은자세평가지를작성 비치하고앉은자세교육및방석처방을실시한경우월1회산정한다. 66,260 22,590 32,510 (4) 수중운동치료분류코드분류금액 ( 원 ) 주 : 1. 해당항목의재활치료를실시할수있는일정한면적의해당치료실과실제사용할수있는장비를보유하고있는의료기관에서재활의학과전문의가상근하고, 해당전문의또는전공의의처방에따라상근하는물리치료사 ( 수중운동치료는수중운동치료교육과정을이수한물리치료사에한함 ) 가실시하고그결과를진료기록부에기록한경우에산정한다. 2. 1일 2회이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다. 3. 대기중에서는체중부하가곤란하여수중에서근력강화및유연성등의훈련을하는경우에산정한다. 91402 수중운동치료-개인 Aquatic Physical Therapy-Individual 주 : 1. 중추신경계손상및질환등으로인하여정상적보행이곤란한환자에대하여 1인의물리치료사가 1인의환자를 1대 1로 30분이상실시한경우에산정한다. 37,040 35
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류코드 분류 금액 ( 원 ) 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제1절사-106 단순운동치료, 제2절사-116 운동치료, 제3절사-121 풀치료또는집단운동치료를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 91403 수중운동치료-집단 Aquatic Physical Therapy-Group 주 : 1. 근육과관절의구축이나강직, 근육이완, 근력강화등이필요한환자에대하여 1인의물리치료사가 2명이상의환자를대상으로 30분이상실시한경우에산정한다. 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제1절사-106 단순운동치료, 제2절사-116 운동치료, 제3절사-121 풀치료또는집단운동치료를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정한다. 27,260 2. 시범재활치료대상자만적용하는건강보험기준완화항목 분류번호분류산정기준 가 -2 입원료 (Inpatient Care) 입원기간에관계없이 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제1장가-2 입원료해당점수의 100% 에병원관리료 100% 를가산하여산정 ( 산정코드두번째자리에 9 로기재 ) 나 -610 가 신경학적검사-일반검사 (Neurologic Examination) 신경계질환에만월 2회이내산정하되, 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계및자세, 보행, 실화등을순서로전신체신경부위에대하여시행하였을경우산정 나 -661 도수근력검사 (Manual Muscle Test) 월 2 회이내산정 너 -771 일상생활동작검사 (Activities of Daily Living Test) 1. 월 2회이내산정 2. Functional Independence Measure(FIM), 척수신경평가도구 (SCIM) 를이용한경우에도소정점수를산정한다.(EY772) 36
분류번호분류산정기준 너 -772 수지기능검사 (Hand Functional Test) 1. 월 2회이내산정 2. 젭슨수부평가검사와오코너핑거덱스트리티검사는검사내용이다르므로각각산정 3. 양측은별도산정 ( 병변이있는경우 ) 너 -773 관절가동범위검사 (Range of Motion Test) 1. 월 2회이내산정 2. 같은날여러부위에실시한경우에는상, 하지, 수부 3부위로구분하여각부위별로소정점수를 1회만산정하되양측병변이있는경우각각산정 사-105 마사지치료 [1일당] (Massage Therapy) 사-106 단순운동치료 [1일당] (Simple Therapeutic Exercise) 사-116 운동치료 [1일당] (Therapeutic Exercise) 1. 상지 하지관련상병으로인한관절구축을개선하기위해실시한경우에도산정 2. 수기로 10분이상실시한경우에산정 1. 입원은 1일 2회, 외래는 1일 1회산정 2. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제2절사-116 운동치료, 집단운동치료또는수중운동치료를실시하는경우주된항목 1종만산정 1. 입원은 1일 2회, 외래는 1일 1회산정 2. 전산화된평가및치료가가능한등척성운동기구를사용하여근력운동을 30분이상실시하고전산화된정량적평가결과지를비치한경우에도 등속성운동치료 로산정 3. 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제1절사-106 단순운동치료, 집단운동치료또는수중운동치료를실시하는경우주된항목 1종만산정 사 -130 재활기능치료 (Rehabilitative Functional Training) 같은날 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장제1절사-106 단순운동치료또는제2절사-116 운동치료를실시하는경우에도각각인정 37
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류번호분류산정기준 사-121 풀치료 [1일당] (Pool Therapy) 1. 보행풀치료는근골격계질환으로대기중에서체중부하가불가능한경우에실시한경우에도산정 2. 같은날수중운동치료를실시하는경우에는주된항목의소정금액만산정 사 -128- 나 사회사업상담 (Social Work Counselling) 1. 주 1회산정하되, 치료기간중 3회이내만산정 2. 같은날집단상담또는재활심리상담-개인을실시한경우주된항목 1종만산정 38
자동차보험진료수가에관한기준 별지제 1 호서식 < 개정 2014. 8. 28.> 39
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 자동차보험진료수가에관한기준 별지제 2 호서식 < 개정 2014. 8. 28.> 40
자동차보험진료수가에관한기준 별지제 3 호서식 < 개정 2014. 8. 28.> 41
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 자동차보험진료수가에관한기준 별지제 4 호서식 < 개정 2014. 8. 28.> 42
자동차보험진료수가에관한기준 별지제 5 호서식 < 개정 2014. 8. 28.> 43
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 자동차보험진료수가에관한기준 [ 별지제 6 호서식 ] < 개정 2014. 8. 28.> 44
자동차보험진료수가에관한기준 [ 별지제 7 호서식 ] < 개정 2014. 8. 28.> 45
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 자동차보험진료수가에관한기준 [ 별지제 8 호서식 ] < 개정 2014. 8. 28.> 46
자동차보험진료수가에관한기준 [ 별지제 9 호서식 ] < 개정 2016. 6.> 47
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 국토교통부행정해석 HEALTH INSURANCE REVIEW & ASSESSMENT SERVICE
〇 자동차보험진료수가에관한기준 일부개정관련 Q&A 안내 ( 자동차운영과 -3446 호, 14.9.2.) 상급병실료 ( 국토교통부고시제 2014-513 호, 14.9.1. 진료분부터적용 ) 연번질의답변 1 교통사고환자가 4인실, 5인실에입원하였을경우입원료산정방법 건강보험에서정한입원료수가 (4인실, 5인실, 기본입원료 ) 및급여기준을동일하게적용함 2 키-1 상급병실료 (1~3 인실 ) 의산정방법 보험업법 에따라인가된자동차보험약관이정하는기준에의하여부득이하게상급병실을사용한경우, 건강보험에서정한상급병실료산정기준을동일하게적용함. 이경우자동차보험은환자부담금이없으므로상급병실료를산정하되, 상급종합병원의 1인실은기존과동일하게다음과같이산정함 상급종합병원 1인실산정방법 기본입원료 + 상급병실료 1인실 ( 기본입원료와의차액 : VA011, 90011) 3 교통사고환자가요양병원의 4 5인실에입원할경우비용산정방법 건강보험과동일하게요양병원의 4 5인실은상급병실료를부과할수있으므로자동차보험은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제4 항에따른입원료와상급병실료를산정함. 이경우에도 보험업법 에따라인가된자동차보험약관이정하는기준에의하여부득이하게사용한경우비용산정이가능함 요양병원의상급병실료 4 5인실코드코드분류 VA014(90014) 상급병실료 4인실 ( 요양병원 ) VA015(90015) 상급병실료 5인실 ( 요양병원 ) 51
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 〇자동차보험진료수가한방물리요법의진료수가및산정기준알림 ( 자동차운영보험과 -4737 호, 17.8.31.) 1. 한방물리요법 ( 허 -2, 49020) 의진료수가가정해지지않아실제소요비용으로청구되고있어, 아래와같이진료수가및산정기준을규정하였음을알려드리니업무에참고하시기바랍니다. - 아래 - 분류번호 허 -2-1 코드 분류 점수 한방물리요법 주 : 1. 실제사용할수있는장비를보유하고있는의료기관의 침구실등에서한의사가직접실시하고그결과를진료 기록부에기록한경우에산정한다. 2. 경피전기자극요법 (TENS), 경근간섭저주파요법 (ICT) 은수상일로부터 17일까지외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지산정하며, 수상일로부터 18일이후부터는부위불문하고외래는 1일 1회, 입원 은 1일 2회만산정한다. 3. 경추견인, 골반견인은 1일 2회이상실시한경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다. 4. 추나요법 ( 허-2 93021~93022), 도인운동요법, 근건이 완수기요법은 1일 2종이상실시하였다하더라도 1종만 산정한다. 93023 가. 초음파 초단파 극초단파요법 [1일당] 20.37 93026 나. 경피전기자극요법 (TENS) 45.93 93027 다. 경근간섭저주파요법 (ICT) 45.93 93028 라. 경추견인 82.76 93029 마. 골반견인 80.48 금액 ( 원 ) 52
분류번호 코드분류점수 금액 ( 원 ) 허-2-1 93030 바. 도인운동요법 [1일당] 138.84 주 : 1. 손상등으로통증이나장애가나타난근육과척추, 관절의기능을회복하기위하여해당부위에 10분이상실시한경우산정한다. 93031 2. 신체를두 경부, 상지부, 흉 요추부, 골반 하지부의 4부위로구분하여 2개부위이상을시술한경우에는소정점수의 50% 를가산한다. 93032 사. 근건이완수기요법 [1일당] 50.38 주 : 1. 근육손상등으로발생한통증이나장애에대하여해당압통점, 경혈, 경근을대상으로마사지요법등을해당부위에 10분이상실시한경우산정한다. 93033 2. 신체를두 경부, 상지부, 흉 요추부, 골반 하지부의 4부위로구분하여 2개부위이상을시술한경우에는소정점수의 50% 를가산한다. 하 -70-1 온냉경락요법 93024 가. 경피경근온열요법주. 같은날허-2-1 가. 초음파 초단파 극초단파요법과동시에실시한경우에는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제14장하-70 가. 경피경근온열요법소정점수의 50% 를산정한다. 93025 나. 경피적외선조사요법주. 같은날허-2-1 가. 초음파 초단파 극초단파요법과동시에실시한경우에는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제14장하-70 나. 경피적외선조사요법소정점수의 50% 를산정한다. 2. 상기사항은 2017 년 09 월 11 일진료분부터적용한다. 3. 기존 자동차보험진료수가한방물리요법에대한행위분류및산정기준알림 ( 자동차운영과 -3554 호, 15.9.8.) 은 2017 년 09 월 11 일부터동규정으로대체하여적용한다. 끝. 53
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 〇 신경인지기능검사 건강보험비급여유형별세부검사항목에대한알림 ( 자동차운영보험과 -5375 호, 17.9.29.) ( 자동차운영보험과 -41 호, 18.1.3) 1. 보건복지부는건강보험비급여검사인노-704 신경인지기능검사 를고시제2017-167 호에따라 17.10.1. 일부로분류체계를유형별로변경하고일부검사를급여로전환한바있습니다. 2. 이와관련하여, 자동차보험에서 신경인지기능검사 ( 급여 비급여항목 ) 는자동차보험진료수가에관한기준제5조4항및제8조1항4호에의해건강보험급여항목인나-628 신경인지기능검사로산정하고 3. 건강보험비급여항목수가코드는삭제후아래와같이비급여유형별세부검사항목코드를신설함을알려드리오니자동차보험진료수가의청구 심사 지급업무에참고하시기바랍니다. - 아래 - 1) 유형Ⅰ 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 가. 각성도및주의력검사 경계력검사 [ 시각 ] VA01 Number-Letter-Sequencing VA02 글자듣기에의한주의력검사 VA03 Spatial Memory Span ( 공간기억력검사, 공간따라짚기 ) VA04 나. 기억력검사 Sentence repetition VA05 MFFT(Matching Familiar Figure Test) VA06 Spatial Memory Span ( 공간기억력검사, 공간따라짚기 ) VA07 비엔나system-Corsi 단기기억력검사 (CORSI) VA08 비엔나system-시각재인검사 (FVW) VA09 다. 언어능력검사 의미모양-색깔속성검사 / 이름대기검사 VA10 성인진단적언어능력검사성인진단적이해력검사 VA11 VA12 54
인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 라. 지각및시공간능력검사 인식력검사 [ 청각 ] VA13 선나누기검사 VA14 Facial recognition test( 단축형 ) VA15 보고그리기 VA16 선그리기 VA17 Visual scanning VA18 그림완성 VA19 인지기능평가 VA20 알버트평가검사 VA21 마. 감각 운동협응검사 페그보드검사 VA22 손가락두드리기검사 VA23 Tracking test( 원추적검사 ) VA24 CNT-수지력검사 (Finger Tapping) VA25 비엔나system-시각변별력검사 (FLIM) VA26 반응결정력검사 (RG) VA27 운동결정력검사 (DG) VA28 바. 전두엽 집행기능검사 비엔나system-보속성검사 (PERSEV) VA29 사. 고위인지기능검사등기타 촉각형태지각검사 VA30 오류발견검사 VA31 2) 유형Ⅱ 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 가. 각성도및주의력검사 연속수행력검사 [ 시각 ] VB01 연속수행력검사 [ 청각 ] VB02 CNT-시각지속검사 (Visual CPT) VB03 CNT-조건시각지속검사 (Visual CCPT) VB04 CNT-언어지속검사 (Auditory CPT) VB05 CNT-조건언어지속검사 (Auditory CCPT) VB06 CNT-숫자따라말하기검사 (Digit span) VB07 비엔나system-신호탐지검사 (SIGNAL) VB08 비엔나system-경계심검사 (VIGIL) VB09 나. 기억력검사 CNT-시각단기기억검사 (Visual span) VB10 55
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 다. 언어능력검사 문장이해력검사 (SCHT) VB11 그림어휘력검사 VB12 라. 지각및시공간능력검사 구성능력검사 VB13 인식력검사 [ 시각 ] VB14 후퍼시각조직화검사 VB15 같은그림찾기 VB16 미네소타공간관계지각력검사 VB17 토막짜기 VB18 선각도판정검사 ( 선지남력판단검사 ) VB19 Facial recognition test VB20 Dichotic listening VB21 비엔나system-인식력검사 (COG) VB22 마. 감각 운동협응검사 악력측정검사 (Grip strength test) VB23 반응시간검사 [ 시각 ] VB24 반응시간검사 [ 청각 ] VB25 시청각-운동협응검사 VB26 Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency test ( 단축형 ) VB27 CNT-Modality Shift Effect Test VB28 CNT-Cross-over Test VB29 비엔나system-시청각자극반응검사 (CROSS) VB30 비엔나system-운동수행력검사 (MLS) VB31 바. 전두엽 집행기능검사 논리적사고력검사 VB32 CNT-선로잇기검사 (Trail Making) VB33 CNT-단어색채검사 (Word-color test) VB34 CNT- 개념형성검사 (Hypothesis Formation) VB35 비엔나system-가설형성검사 (HYPO) VB36 비엔나system-작업수행력검사 (ALS) VB37 사. 고위인지기능검사등기타 추상적사고력검사 VB38 56
3) 유형Ⅲ 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 가. 각성도및주의력검사 TOVA VC01 비엔나system-지속적주의력검사 (DAUF) VC02 나. 기억력검사 이야기회상검사 VC03 단기기억력검사 [ 시각 ] VC04 단기기억력검사 [ 청각 ] VC05 시각학습검사 VC06 막대구성및재인검사 VC07 자서전적기억평가면접 VC08 Visual retention test VC09 Logical memory test( 논리기억력검사 ) VC10 Rey(Auditory) verbal learning Test VC11 CNT-시각기억검사 (Visual Learning) VC12 다. 언어능력검사 토큰검사 VC13 라. 지각및시공간능력검사 막대구성및재인검사 VC14 시지각발달검사 (DTVP) VC15 시지각기능검사 (K-TVPS) VC16 마. 감각 운동협응검사 시각운동통합발달검사 VC17 Motor Assessment Battery for Children(MABC) VC18 비엔나system-3 차원동화상추적검사 (3PTR) VC19 바. 전두엽 집행기능검사 카테고리검사 VC20 레이븐메트릭스검사 VC21 비언어적지능검사 VC22 CNT-카드분류검사 (Card Sorting Test) VC23 CNT-SPM CPM VC24 비엔나system-표준도형지능검사I,II (SPM, CPM) VC25 사. 고위인지기능검사등기타 Delirium Rating Scale VC26 57
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 4) 유형 Ⅳ 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 가. 각성도및주의력검사 무시증후군검사-총집 VD01 나. 기억력검사 캘리포니아언어학습검사 VD02 홉킨스언어학습검사 VD03 Rey-Kim 기억검사 VD04 MAS(Memory Assessment Scale) VD05 List learning & recall( 단어항목학습, 단어항목회상 ) VD06 단어목록기억 회상 재인검사 VD07 Verbal memory test( 언어기억력검사 ) VD08 CNT-언어기억검사 (Verbal Learning) VD09 다. 언어능력검사 어휘력검사 VD10 Peabody 어휘선별검사 VD11 라. 지각및시공간능력검사 무시증후군검사-총집 VD12 마. 감각 운동협응검사 Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency test VD13 Peabody Developmental Motor Scales VD14 5) 유형 Ⅴ 인지평가영역 항목 세부검사항목특정내역코드 나. 기억력검사 웩슬러기억평정척도 VE01 바. 전두엽 집행기능검사 라이터검사 (Leiter international performance scale) VE02 세부검사항목코드는청구서줄단위 (JT023) 특정내역에기재 3. 상기사항은 2017 년 10 월 1 일진료분부터적용한다. 끝 58
〇 정신건강복지법 관련시범사업수가자동차보험적용알림 ( 자동차운영보험과 -5916 호, 17.10.31.) 1. 보건복지부는 정신건강증진및정신질환자복지서비스지원에관한법률 제43조와제44 조에따라 2인이상정신건강의학과전문의의입원진단이필요함에따라입원진단을위한수가시범사업 * 을 17.5.30. 부터실시한바있습니다. * 정신건강복지법 시행에따른 2인의사입원진단을위한수가시범사업안내 ( 17.5.30) 2. 자동차보험에서는 자동차보험진료수가에관한기준 제 5 조진료수가의인정범위에따라시 범사업의경우진료수가적용범위에서제외되었으나, 3. 동시범사업은타시범사업과달리 정신건강복지법 에따라정신질환관련입원시시범사업대상에해당되는경우는반드시적용되어야하며, 교통사고환자에게도해당수가적용이필요한사례가발생한점등을고려하여자동차보험에서도동시범사업을동일하게적용함을알려드립니다. 4. 아울러, 방문의사의면허번호기재를위해서특정내역구분코드 JJ005 를신설하고, 명세서 세부작성요령은붙임과같이알려드리오니관련업무에참고하시기바랍니다. 5. 상기사항은 2017 년 5 월 30 일진료분부터소급적용합니다. 59
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 [ 붙임 ] 정신건강복지법 관련시범사업수가세부작성요령 가. 청구원칙 (1) [ 심사청구서 ] 시범사업내역 ( 치료입원확인시범사업수가내역 ) 과비시범사업내역 ( 다른진료내역 ) 의심사청구서는구분없이하나의심사청구서로작성한다. (2) [ 명세서의구분및작성방법 ] 동일수진자의명세서를합하여작성 단, 사업시작일 (5.30) 일이전당월요양개시일명세서는 치료입원확인료 및 치료입원확인관리료 에변경일을기재 (3) [ 정신건강의학과전문의특정내역구분코드신설및기재 ] 치료입원확인료 를산정하는경우 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 ( 별표5) 의 2. 진료내역줄번호 ( 확장번호 ) 단위및처방내역줄번호 ( 확장번호 ) 단위에특정내역구분코드 JJ005 ( 정신건강의학과전문의 ) 란을신설하여치료입원확인을위해방문한정신건강의학과전문의의면허종류, 면허번호를기재한다. 구분코드 특정내역 특정내역기재형식 설명 JJ005 정신건강의학과전문의 9(1)/9(6) 치료입원확인을위해방문한정신건강의학과전문의면허종류 / 면허번호를기재한다. < 면허종류 > 1: 의사 (4) [ 특정내역기재 ] 치료입원확인료 를산정하는경우줄번호단위특정내역구분코드 JS008( 위탁진료 ) 에 [ 의뢰받은의료기관기호 / 치료입원확인일 ] 을기재한다. (5) 이지침에서정하고있지않은사항은 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정, 청구서 명세서세부작성요령 에따른다. 60
나. 명세서작성요령 항목 치료입원확인료 세부작성요령 01항 03목응급및회송료등 란에기재하며, 치료입원확인료 는특정내역란에면허종류 / 면허번호, 의뢰받은의료기관기호 / 치료입원확인일을반드시기재한다. ( 예시 ) 치료입원확인필요환자가발생한의원에서종합병원에치료입원확인을의뢰한경우 줄 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액 0022 01 03 1 IA921 64,930 1 1 64,930 0023 01 03 1 IA940 5,120 1 1 5,120 특정내역기재란 발생단위구분줄번호특정내역구분특정내역 2 0022 JJ005 1/123456 2 0022 JS008 11100010/20170603 주 ) JJ005 : 방문한정신건강의학과전문의 내역을기재하는특정내역구분코드 JS008 : 치료입원확인위탁 을표시하는특정내역구분코드 다. 특정내역구분코드작성요령 구분코드 특정내역설명 JJ005 JS008 정신건강의학과전문의 위탁진료 치료입원확인을위해방문한정신건강의학과전문의사의내역을 면허종류 / 면허번호 형태로기재함 < 면허종류 > 1: 의사 기재형식 : 9(1)/9(6) 6자리미만의면허번호작성시실제면허번호대로기재 치료입원확인을의뢰받은 의료기관기호/ 치료입원확인일 형태로기재 기재형식 : 9(8)/ccyymmdd 치료입원확인관리료 : 01 항 03 목응급및회송료등 란에기재 61
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 라. 보완청구및추가청구 (1) 시범기관에서자동차보험진료수가를청구하였으나, 건강보험심사평가원에서심사불능처리된건에대하여는해당사유를보완하여보완청구한다. (2) 시범기관이자동차보험진료수가를지급받은명세서중진료내역의일부가당초청구시누락된경우에는누락된진료내역만을추가청구한다. 62
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 국민건강보험법시행규칙 HEALTH INSURANCE REVIEW & ASSESSMENT SERVICE
[ 국민건강보험법시행규칙 ] [ 보건복지부령제 603 호, 2018.12.18., 일부개정 ] [ 별표 7] < 개정 2018.6.29.> [ 시행 2018.12.18.] 장애인보장구에대한보험급여기준 ( 제 26 조제 1 항관련 ) 1. 일반원칙가. 보장구는제2호에서정한것으로서, 의지 ( 義肢 ) 보조기는 장애인복지법 에따라의지 보조기기사가제조 수리한것 ( 팔보조기는 의료기사등에관한법률 에따라의사의지도를받아작업치료사가제조한것을포함한다 ) 이어야하고, 의료기기는 의료기기법 에따라신고하거나허가받은것이어야하며, 자세보조용구는공단이정하는품질및안전에관한기준을충족하는것이어야하고, 그밖의보장구는관련법령등에따라제조 수입또는판매된것이어야한다. 나. 가목의보장구중수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트및전 후방지지워커는공단에등록된품목이어야한다. 이경우전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트및전 후방지지워커를등록하려면보험급여대상으로서의적정성, 적정가격등에대한평가 ( 이하이표에서 " 급여평가 " 라한다 ) 를거쳐야하며, 품목등록의기준 절차, 급여평가, 등록취소등에필요한사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 다. 의지 보조기, 맞춤형교정용신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트및전 후방지지워커에대해서는공단에등록한보장구업소에서구입한경우에만보험급여를한다. 이경우보장구업소의등록기준, 등록절차및등록취소등에필요한사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 라. 보장구는재료의재질 형태 기능및종류에관계없이같은보장구의유형별로내구연한 ( 耐久年限 ) 내에 1인당한번만보험급여를한다. 다만, 다음의어느하나에해당하는경우에는각각을 1회로본다. 1) 같은유형의팔의지, 다리의지, 팔보조기, 다리보조기, 의안 ( 義眼 ) 또는보청기를양쪽에장착하는경우 65
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 2) 손가락의지를 2개이상장착하는경우 3) 몸통및골반지지대를다음자세보조용구중하나이상과동시에장착한경우나몸통및골반지지대를장착한후그내구연한내에서다음자세보조용구의하나이상을추가로장착한경우가 ) 머리및목지지대나 ) 팔지지대및랩트레이다 ) 다리및발지지대마. 진료담당의사가훼손, 마모또는장애인의성장 신체변형등으로계속장착하기부적절하거나그밖의부득이한사유로교체하여야할필요가있다고판단하여별지제 22호서식에따른처방전을발행한경우에는제2호에따른내구연한내라도보험급여를할수있다. 다만, 제2호에따른보험급여대상소모품은제외한다. 바. 보장구중실리콘형다리의지는절단후남아있는신체부분 (stump) 이불안정하여실리콘형소켓이필요하다는진료담당의사의의학적소견이있는경우에만보험급여를한다. 사. 보장구에대한보험급여는해당보장구의기준액 ( 제2호에따른기준액을말하며, 이하이표에서같다 ), 고시금액 ( 보건복지부장관이공단의급여평가결과를고려하여제품별로고시하는금액을말하며, 이하이표에서같다 ), 실구입금액중에서제3호에서정하는기준에따라실시한다. 아. 뇌병변장애인, 심장및호흡기장애인에대한수동휠체어는보행이불가능하거나현저하게제한된경우에만보험급여를한다. 자. 제2호에따른수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트및전 후방지지워커의보험급여대상자및진료과목등급여기준에관한세부적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다. 차. 보장구소모품중전동휠체어및전동스쿠터용전지에대한보험급여는전동휠체어또는전동스쿠터에대한보험급여또는 의료급여법 제13조에따른급여를받은사람이해당보장구를지속적으로사용하고, 해당보장구를구입한날부터 1년 6개월이지난때부터지급한다. 카. 장애인복지법 에따라장애인등록을한가입자및피부양자가그장애인등록전 6 개월이내에구입한보장구 ( 해당장애와관련하여해당과목전문의가발행한보장구처방전에따라구입한것으로한정한다 ) 에대해서도보험급여를한다. 다만, 활동형 66
수동휠체어, 틸딩형수동휠체어, 리클라이닝형수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구및이동식전동리프트는제외한다. 타. 자세보조용구에대한보험급여는스스로앉기어렵고독립적으로앉은자세를유지하지못하는장애인의앉은자세를고정하거나유지하기위하여해당장애인의체형에맞게제작된몸통및골반지지대에대하여실시한다. 이경우앉은자세를고정하거나유지하기위하여머리, 팔또는다리를고정할필요가있는경우에는다음의자세보조용구에대하여도추가로보험급여를실시할수있다. 1) 머리및목지지대 2) 팔지지대및랩트레이 3) 다리및발지지대 2. 보험급여대상장애인보장구의유형 기준액및내구연한 분류유형용도구분 가. 팔의지 1) 어깨가슴의지 (fore - quarter amputation prosthesis) 어깨뼈및어깨관절을포함한팔전체가상실된경우사용 2) 어깨관절의지 어깨뼈를제외하고어깨관절부 (shoulder 터팔전체가상실된경우또는 disarticulation 어깨관절부터위팔뼈길이의 amputation prosthesis) 30% 이하를남기고팔이상실된 경우사용 3) 짧은위팔의지 어깨관절부터위팔뼈길이의 (short above - elbow 30% 50% 를남기고팔이상실 amputation prosthesis) 된경우사용 4) 표준위팔의지 어깨관절부터위팔뼈길이의 (standard above - 50% 90% 를남기고팔이상실 elbow amputation 된경우사용 prosthesis) 기준액 ( 원 ) 내구연한 미관형 720,000 4 기능형 1,400,000 4 미관형 790,000 4 기능형 1,470,000 4 미관형 570,000 4 기능형 1,250,000 4 미관형 570,000 4 기능형 1,250,000 4 67
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류유형용도구분 가. 팔의지 5) 팔꿈치관절의지 (elbow disarticulation amputation prosthesis) 어깨관절부터위팔뼈길이가 90% 이상남았거나또는팔꿈치관절이절단된경우사용 6) 아주짧은아래팔의지팔꿈치관절부터아래팔뼈길이 (very short below - 의 35% 이하를남기고팔이상실 elbow amputation 된경우사용 prosthesis) 7) 짧은아래팔의지팔꿈치관절부터아래팔뼈길이 (short below - elbow 의 35% 55% 를남기고팔이상 amputation 실된경우사용 prosthesis) 8) 표준아래팔의지팔꿈치관절부터아래팔뼈길이 (long below - elbow 가 55% 이상남았거나또는손목 amputation 관절의직상근위부를남기고 prosthesis) ( 손목관절은상실 ) 팔이상실된경우사용 9) 손목관절의지손목관절면을남기고손전체가 (wrist disarticulation 상실된경우사용 amputation prosthesis) 10) 손의지 (cosmetic 손목뼈또는손바닥뼈이하의일 partial hand 부또는전부가상실된경우사용 amputation prosthesis or functional partial hand amputation prosthesis) 기준액 ( 원 ) 내구연한 미관형 560,000 3 기능형 1,240,000 3 미관형 560,000 3 기능형 860,000 3 미관형 450,000 3 기능형 750,000 3 미관형 450,000 3 기능형 750,000 3 미관형 450,000 3 기능형 750,000 3 미관형 250,000 1 기능형 590,000 2 11) 손가락의지 (cosmetic thumb or fingers amputation prosthesis) 엄지손가락또는그밖의손가락의근위지골이하가상실된경우사용 미관형 120,000 1 68
분류 유형 용도 구분 나. 다리의지 1) 한쪽골반의지 골반한쪽및엉덩이관절을포함 (hind - quarter 하여다리전체가상실된경우 amputation 사용하며보통의족을포함 prosthesis) 기준액 ( 원 ) 내구연한 1,740,000 4 2) 엉덩이관절의지 (hip disarticulation prosthesis) 3) 넓적다리의지 (above knee prosthesis) 4) 넓적다리체중부하의지 (above knee end - bearing prosthesis) 5) 무릎관절의지 (knee disarticula tion prosthesis) 6) 종아리굴곡체중부하의지 (bent - knee end bearing prosthesis) 7) 짧은종아리의지 (very short below - knee amputation prosthesis) 골반을제외하고엉덩이관절부터다리전체가상실된경우또는엉덩이관절부터넓적다리뼈길이의 25% 이하를남기고다리가상실된경우사용하며보통의족을포함엉덩이관절부터넓적다리뼈길이의 25% 80% 를남기고다리가상실된경우사용하며보통의족을포함엉덩이관절부터넓적다리뼈길이의 90% 이상을남기고다리가상실된경우사용하며보통의족을포함무릎관절이절단된경우사용하며보통의족을포함무릎관절부터종아리뼈길이의 15% 이하를남기고다리가상실된경우사용하며보통의족을포함무릎관절부터종아리뼈길이의 15% 20% 를남기고다리가상실된경우사용하며보통의족을포함 1,740,000 4 일반형 1,560,000 3 실리콘형 2,270,000 5 일반형 1,560,000 3 실리콘형 2,270,000 5 일반형 1,490,000 3 실리콘형 2,010,000 5 일반형 1,290,000 3 실리콘형 1,810,000 3 일반형 860,000 3 실리콘형 1,520,000 3 69
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류유형용도구분 나. 다리의지 8) 종아리무릎관절부터종아리뼈길이의의지 (conventional or 20% 이상을남기고다리가상실된 patellar tendon 경우사용하며보통의족을포함 bearing below - knee amputation prosthesis) 9) 사임식발목관절의지 (Syme amputation prosthesis) 10) 의족 (foot amputation prosthesis) 다. 팔보조기 1) 어깨뼈외전 ( 外轉 ) 보조기 (airplane splint) 발목관절직상근위정강뼈부위를남기고 ( 발목관절은상실 ) 다리가상실된경우사용하며보통의족을포함 기준액 ( 원 ) 내구연한 일반형 740,000 3 실리콘형 1,480,000 3 일반형 530,000 2 실리콘형 1,040,000 3 발이상실된경우사용일반형 220,000 1 어깨부위의뼈나근육이손상되어어깨관절과위팔을받쳐주어손상부위를보호하기위한경우사용 2) 긴팔보조기 일반형팔꿈치관절운동을제한하거나 (long arm brace) 고정하는경우또는팔꿈치관절과손목관절을동시에고정하는경우에사용하며 2차적으로관절운동의제한범위를재조정할필요가없는경우사용 3) 긴팔보조기 - 각도조절형 4) 짧은팔보조기 (short arm brace) 손목의관절운동을제한하거나고정하는경우또는팔꿈치관절과손목관절을동시에고정하는경우에사용하며착용과정에서 2차적인관절운동의제한범위조정이필요한경우사용 손목의관절운동을제한하거나고정하는경우사용 실리콘형 720,000 2 290,000 3 240,000 3 260,000 3 90,000 3 70
분류유형용도구분 다. 팔보조기 5) 손가락관절보조기 (universal cuff) 라. 척추보조기 마. 골반보조기 1) 목뼈보조기 필라델피아 (Philadelphia) 손가락이마비된경우기능발휘를위한경우사용 머리와목뼈의회전또는굽히는것을제한하는경우에중등도환자에게사용하는소형칼라식보조기 2) 목뼈보조기 - 토머스목을굽히고펼수있는경증환자소프트칼라에사용하는소형칼라식보조기 (Thomas Soft Collar) 3) 목뼈보조기 - (Cervical 중증환자를위한가슴, 어깨, 머 Jacket) 리위전체를덮는플라스틱으로성형된보조기 4) 척추보조기 - 등 허리뼈의관절운동을모두나이트-테일러식제한하거나고정하는경우사용 (knight taylor type dorsal lumbar spinal brace) 5) 허리 엉치뼈보조기 윌리엄식 (William type lumbar sacral spinal brace) 허리 엉치뼈의관절운동을제한하거나고정하는경우사용 6) 등 허리 엉치뼈보조기등 허리또는허리 엉치뼈의관 - 등 허리 엉치뼈재킷절운동을모두제한하거나고정 (TLSO식 Jacket) 하는경우사용하는플라스틱으로성형된보조기 7) 코르셋 (corset) 허리뼈관절운동을제한하거나고정하는경우사용하는것으로서뒷면이천으로된보조기 골반보조기 (pelvic band) 골반운동, 특히엉덩뼈 엉치뼈의관절운동을제한하거나고정하는경우사용 기준액 ( 원 ) 내구연한 50,000 3 70,000 3 60,000 3 380,000 3 150,000 3 190,000 3 400,000 3 80,000 3 120,000 2 71
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류유형용도구분 바. 다리보조기 1) 긴다리보조기 (long leg 골반보조기를부착한긴다리 brace) - 골반보조기보조기로서엉덩이관절을포함부착 (long leg brace 하여무릎및발목의관절운동을 with pelvic band) 제한하거나고정하는경우사용 2) 긴다리보조기 - 골반골반보조기를부착하지않은긴보조기미부착 (long leg 다리보조기로서엉덩이관절을제 brace without pelvic 외한무릎및발목의관절운동을 band) 제한하거나고정하는경우사용 3) 양쪽긴다리보조기 (bilateral long leg brace for paraplegics) 팔 다리마비일때양쪽에장착하는긴다리보조기로서골반보조기가부착되며다리의엉덩이관절 무릎관절및발목관절의운동을제한하거나고정하는경우사용 4) 무릎관절보조기 - 무릎관절또는넓적다리무릎뼈관절운동제한장치부착관절의운동을견고하게제한하거나고정하는경우사용 5) 무릎관절보조기 레녹스힐 (Lenox Hill) 무릎인대손상시무릎관절축회전운동을방지하기위한경우사용 6) 무릎관절보조기 - 무릎무릎안쪽및바깥쪽곁인대손상안쪽및바깥쪽곁인대및앞십자인대손상시무릎관절축손상및앞십자인대의회전운동을방지하기위하여경손상용증환자에게사용하는보조기 7) 짧은다리보조기 (short 종아리또는발목관절의안정을 leg brace) - 무릎관절위해플라스틱형브림을사용한체중부하식 (patellar 체중부하용보조기 tendon bearing) 기준액 ( 원 ) 내구연한 540,000 3 410,000 3 790,000 3 190,000 3 160,000 3 80,000 3 370,000 3 72
분류유형용도구분 기준액 ( 원 ) 내구연한 바. 다리보조기 8) 짧은다리플라스틱형보조기 (plastic ankle 발목관절의발등굽힘근육과발바닥굽힘근육의안정을위해전체를 일체형 120,000 3 foot orthosis) 플라스틱으로제작한보조기 크렌자크식은스프링이들어있는금속발목관절인크렌자크발목관절장치를사용한플라스틱재질 ( 스트럽, 업라이트, 장딴지밴드포함 ) 의보조기로근력이약한발목 고정형 (90도고정형 ) 크렌자크식 310,000 360,000 관절을보조하는데사용 9) 짧은다리금속형보조기 발목의관절운동을고정하는경 고정형 300,000 3 (metal ankle foot orthosis) 우사용 (90도고정형 ) 크렌자크식 350,000 사. 교정용신발류 맞춤형교정용신발 (orthopedic shoes) 19세이상인사람으로서발에기능장애가있거나 ( 발에변형이 250,000 2 없는사람은제외 ) 다리길이의 차이가있어맞춤형교정용신발 이필요한경우사용 18 세이하인사람으로서발에 250,000 1 기능장애가있거나 ( 발에변형이 없는사람은제외 ) 다리길이의 차이가있어맞춤형교정용신발 이필요한경우사용 73
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류유형용도구분 기준액 ( 원 ) 내구연한 아. 그밖의보장구 1) 수동휠체어의지, 보조기, 지팡이등다른보장구를사용해도실외보행이곤란한경우사용양팔및자세균형제어기능이양호하여다른사람의도움없이휠체어를안전하게작동할수있는경우사용 일반형 480,000 5 활동형 1,000,000 5 스스로앉기가어렵고, 독립적으로앉은자세를유지하지못하여자세관리가필요한경우사용 틸팅형, 리클라이닝형 800,000 5 2) 지팡이 지체장애및뇌병변장애에대한 20,000 2 3) 목발 (crutches) 보행보조를위한보조기구 15,000 2 4) 의안 (artificial eye) 실명시각장애인의미관개선을위한보조기구 620,000 5 5) 저시력보조안경 시각장애에대한시력개선이나 100,000 5 6) 콘택트렌즈 보행보조를위한보조기구 80,000 3 7) 돋보기 100,000 4 8) 망원경 100,000 4 9) 흰지팡이 14,000 0.5 10) 보청기 (hearing aid) 청각장애에대한청력개선을위한보조기구 11) 체외용인공후두언어장애에대한음성기능개선을위한보조기구 12) 전동휠체어보행이불가능한사람으로서팔기능이약화되거나완전히상실되어수동휠체어를혼자서조작할수없는사람이다른사람의도움없이전동휠체어를안전하게작동할수있는경우사용 1,310,000 5 500,000 5 2,090,000 6 74
분류유형용도구분 기준액 ( 원 ) 내구연한 아. 그밖의보장구 13) 전동스쿠터 (moped) 보행이불가능한사람으로서팔기능에이상이있거나, 이상이없는경우에도수동휠체어를완전하게조작하기어렵거나불가능한사람이다른사람의도움없이전동스쿠터를안전하게작동할수있는경우사용 1,670,000 6 14) 자세보조용구 앉기형 앉은자세를유지하기위하여척 몸통및 880,000 3 (adaptive seating device) 추, 골반또는고관절을고정하는데사용 골반지지대 앉은자세를유지하기위하여가 머리및목 210,000 3 눌수없거나흔들림이심한머리 지지대 를고정할필요가있는경우에 사용 앉은자세를유지하기위하여팔 팔지지대 170,000 3 을일정한자세로유지하거나일 및 정한위치에고정할필요가있는 랩트레이 경우에사용 앉은자세를유지하기위하여다 다리및발 240,000 3 리를일정한자세로유지하거나 지지대 일정한위치에고정할필요가있 는경우에사용 15) 욕창예방방석휠체어사용자가신경손상, 근약화등의사유로스스로체위변환을할수없는경우욕창을예방하기위하여사용하는기구 250,000 3 75
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 분류유형용도구분 아. 그밖의보장구 자. 소모품 16) 욕창예방매트리스신경손상, 근약화등의사유로스스로체위변환을할수없는경우욕창을예방하기위하여사용하는기구 17) 이동식전동리프트신경손상, 근약화등의사유로스스로체위변환및이동을할수없어타인에의하여이동을하여야하는사람에게사용하는이동보조기구 18) 지지워커 전방 지체및뇌병변장애인중하지근력저하및강직이있으나상지의보조로보행이가능한경우에사용하는보조기구 전동휠체어및전동스쿠터용전지 (2개 1세트 ) 후방 뇌성마비로인한뇌병변장애인중상지의보조로보행이가능한경우에사용하는보행보조기구 전동휠체어 전동스쿠터의전력공급용장치 기준액 ( 원 ) 내구연한 400,000 3 본체 1,700,000 5 베이스 800,000 5 50,000 3 300,000 3 160,000 1.5 76
3. 보장구에대한공단의부담금액 구분전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구그밖의보장구 공단부담금액가. 기준액, 고시금액및실구입금액중최저금액 ( 이하이난에서 지급기준금액 이라한다 ) 의 100분의 90에해당하는금액나. 가목에도불구하고영별표 2 제3호라목1) 의희귀난치성질환등을가진사람과별표 2 제3호라목2) 의희귀난치성질환등외의질환으로 6개월이상치료를받고있거나 6개월이상치료가필요한사람또는 18세미만의아동인경우에는지급기준금액에해당하는금액가. 기준액및실구입금액중최저금액 ( 이하이난에서 지급기준금액 이라한다 ) 의 100분의 90에해당하는금액나. 가목에도불구하고영별표 2 제3호라목1) 의희귀난치성질환등을가진사람과별표 2 제3호라목2) 의희귀난치성질환등외의질환으로 6개월이상치료를받고있거나 6개월이상치료가필요한사람또는 18세미만의아동인경우에는지급기준금액에해당하는금액 4. 그밖의사항가. 보장구의제작또는장착등을위하여요양기관에서한진찰 검사 처치등은법제41 조제3항에따른요양급여로본다. 나. 보장구의사용에필요한건전지등소모품의구입비용과수리비용은공단이부담하지않는다. 다만, 제2호에따른보험급여대상보장구의소모품은제외한다. 다. 의료급여법 제3조에따른의료급여수급권자였던가입자또는피부양자에게장애인보장구에대한보험급여를하는경우, 제2호의내구연한을산정할때에는 의료급여법 제13조에따라지급받은보장구의급여내용과연계하여산정한다. 77
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 산업재해보상보험요양급여산정기준 HEALTH INSURANCE REVIEW & ASSESSMENT SERVICE
산업재해보상보험요양급여산정기준 2017.12.29 일부개정, 고용노동부고시제 2017-116 호 (2018.1.1 시행 ) [ 별표 ] 산재보험에서추가로인정하는요양급여의범위및비용산정기준 [ 별표 ] 전문중, 제1절치과보철의 [ 진료원칙 ] 중제6호, 제7절보험급여청구서확인및진단서발급수수료, 제10절재활보조기구처방및검수료, 제11 절이송료, 제14절전신해부에따른비용, 제15 절재활치료료중제3호는제외 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제2항제3호관련 제 1 절치과보철 [ 진료원칙 ] < 개정 2010.4.27.> 1. 보철금속재료는금합금, 팔라디움합금또는코발트크롬합금을사용한다. 2. 보철재료대, 행위진료에대한가산율및보철진료중실시한국소마취료는별도계산하지아니한다. 3. 보철시행시산재로인한것이아닌환부 ( 결손치등 ) 가있을때환자가희망하면본인부담으로할수있다. 4. 보철설계시행시같은조건의두가지설계방법중하위의가격으로기능회복이가능한것을상위가격으로할수없으며, 보철재료중귀금속은비귀금속에과민반응이있는경우에적용할수있다. 5. 가공치는인접지대치에시행된보철방법을준용하여수가를산출한다. 81
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 [ 보철원칙 ] < 개정 2010.4.27., 2014.3.31., 2015.12.30., 2016.12.30> 1. 분류번호카-1: 주조금관의금합금비례는 75wt.% 이상의금과백금족원소를함유한치과주조용금합금으로하며, 구치부에적용할수있다. 2. 분류번호카-2: 4분의 3 금관의금합금비례는 75wt.% 이상의금과백금족원소를함유한치과주조용금합금으로하며, 전치부및소구치부에적용할수있다. 3. 분류번호카-3 및카-4: 도재전장주조관은심미적회복이요구되는전치부또는소구치부에적용하되, [ 진료원칙 ] 제4항을적용하지아니한다. 귀금속은금 77.8~87.5%, 백금 4.0~9.1%, 팔라디움 5.5~9.9% 의조성비를가지면서백금의순도는 97% 이상이어야한다. 4. 분류번호카-5: 국소의치는고정성가공의치로는그기능회복이어려운경우에적용하여야한다. 백금가금은순금 70%, 은 10%, 동 10%, 백금 10% 의비율로하면서백금의순도는 60% 이상이어야한다. 5. < 삭제 2015.12.30.> 6. 분류번호카-9: 포스트 ( 캐스트코아 ) 는전치부또는구치부에서치관부의 3분의 2 이상이파절되거나그손상이심하여치관부에서인공치관의유지가곤란한경우또는치경부를포함한우식증이나불규칙한파절을치수치료한경우에지대치를보강하기위하여적용한다. 사용재료는팔라디움이 25% 이상인팔라디움 은합금으로한다. 7. 분류번호카-10: 포스트 ( 기성품 ) 는치관부의 3분의 2 미만이파절되거나손상되어치수치료한치아로써잔존치질이부족하여사용중파절의우려가있는경우에지대치를보강하기위하여적용한다. 8. 분류번호카-11, 카-12 및카-13: 악안면보철은구개부및악골절재등으로생긴실질결손에대해그기능과형태를전부또는부분적으로회복하기위해적용하며, 보철물의사용재료는유치악의경우는국부의치에준하고무치악의경우는총의치에준한다. 9. 분류번호카-14: 보철완료시까지임시적으로치아를사용하기위하여지급한다. 82
[ 치과보철료 ] < 개정 2006.2.28., 2007.3.6., 2008.12.31., 2010.4.27., 2011.12.30., 2014.3.31., 2015.12.30., 2016.12.30> 분류번호 분류 금액 ( 원 ) 카-1 주조금관 340,000 카-2 3/4금관 280,000 카-3 도재전장주조관 ( 귀금속 ) 403,000 카-4 도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 297,000 카-5 국소의치 ( 백금가금주조 )(1악) 1,544,000 카-9 포스트 ( 캐스트코아 ) 135,000 카-10 포스트 ( 기성품 ) 93,000 카-11 악안면보철 ( 귀금속 : 유치악 ) 1,507,000 카-12 악안면보철 ( 코발트크롬 : 유치악 ) 1,060,000 카-13 악안면보철 ( 코발트크롬 : 무치악 ) 1,487,000 카-14 임시레진관 24,000 재료대와기술료를합한금액임 83
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 제 2 절재활보조기구 [ 지급원칙 ] < 개정 2006.2.28., 2007.3.6., 2008.7.1., 2008.12.31., 2010.4.27., 2011.12.30., 2014.3.31. 2015.3.31., 2016.12.30., 2017.12.29> 1. 재활보조기구는해당신체부위또는기능상실에대한보조를위하여각각의유형및용도별로지급하되, 신체부위또는기능상실에대한보조의목적이동일한경우에는산재근로자가선택한 1개의품목만지급한다. 다만, 수동휠체어와전동휠체어 ( 또는전동스쿠터 ) 를각각신청한경우에는각각지급할수있다. 2. 재활보조기구의수가는산재보험의료기관등급과관계없이동일하다. 3. 재활보조기구의장착수수료및기타비용중이기준에서따로정하지아니한비용은수가에포함된것으로간주한다. 4. 상지의지는반자동형 ( 기능형 ) 을지급함을원칙으로한다. 다만, 산재근로자가요청한경우에는미관형을지급한다. 5. 하지의지는일반형소켓을지급함을원칙으로한다. 다만, 절단후남아있는신체부분 (Stump) 이불안정하여실리콘형소켓이필요하다는의학적소견이있는경우에는실리콘형소켓을지급할수있다. 6. 넓적다리의지는타-14-1( 공압식또는유압식 ) 을지급함을원칙으로한다. 다만, 산재근로자가요청한경우에는 국민건강보험법시행규칙 별표 7의넓적다리의지를지급하며, 장착의필요성이의학적으로인정되는경우에는공단에두는연구기관에서타-15( 인공지능식 ) 를지급한다. 7. 재활보조기구는요양종결시지급하되, 내구연한을초과하여장착이필요한경우에는내구연한경과시마다추가지급할수있으며, 내구연한내라도진료담당의사가재활보조기구의훼손, 마모또는신체변형등으로재활보조기구를수리하여도계속장착하기가부적절하거나교체하여야할필요가있다고판단한경우에는추가지급할수있다. 다만, 재요양기간중재활보조기구의내구연한이도래할경우에는재요양종결시에지급하며, 다음각목의어느하나에해당하는경우에는재활보조기구를치료중에도지급할수있다가. 사지절단환자또는신경마비등으로인하여치료종결후에도계속적으로재활보조기구의장착이필요하다는의학적소견이있는경우 84
나. 경추, 흉추, 요추등척추손상또는척추질환의치료를위해보조기착용이필요하다는의학적소견이있는경우다. 관절손상등으로인한관절운동의제한또는관절의고정을위하여보조기착용이필요하다는의학적소견이있는경우라. 하지골절등으로요양하는동안목발이필요하다는의학적소견이있는경우 8. < 삭제 2007.3.6> 9. 이미장착하고있던재활보조기구가일부훼손되어본래의기능회복을위한수리가필요한경우에는보수할수있다. 다만, 근전전동의수배터리는내구연한을 2년으로하고, 이동식리프트배터리는내구연한을 3년으로한다. 10. 재활보조기구지급품목중다음각목에해당하는재활보조기구의추가지급및이에따른단순외과적처치및수리는공단에두는의료기관및연구기관에서담당한다. 다만, 거리 교통편의등의불가피한사유로공단에두는의료기관및연구기관에서추가지급, 처치또는수리하는것이곤란하다고인정되는경우산재근로자가재활보조기구를거주지관내의료기관에서구입, 처치또는수리한후그비용을공단에청구할수있다. 가. 근전전동의수 : 아주짧은아래팔, 짧은아래팔, 표준아래팔, 손목관절나. 넓적다리의지 ( 공압식또는유압식 ): 일반형소켓, 실리콘형소켓다. 넓적다리의지 ( 인공지능식 ): 일반형소켓, 실리콘형소켓라. 활동형휠체어마. < 삭제 2016.12.30.> 바. 설치형전동리프트 : 차량용, 벽체용 11. 활동형휠체어, 수 전동휠체어, 욕창예방매트리스 ( 고무제-공기격자형 ), 근전전동의수, 설치형전동리프트 ( 차량용, 벽체용 ) 는제조또는수입업체가공단에두는연구기관에해당제품을등록 신청하여다음각목의요건을충족한제품에대하여지급한다. 가. 활동형휠체어 : 한국산업표준 KS P 6113 규격에적합하고, 의료기기신고를필하여야하며, 몸체무게 ( 주행바퀴제외 ) 8킬로그램이하, 등받이높이는시트면에서 280밀리미터이하, 후륜축조절기능이앞뒤방향으로후륜축의조절이가능하여야한다. 나. 수 전동휠체어 : 수동및전동겸용기능을갖추어야하며, 식품의약품안전처전동휠체어 (B, C형 ) 기준규격에적합하여야하고, 의료기기허가를필하여야한다. 85
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 다. < 삭제 2016.12.30.> 라. 욕창예방매트리스 ( 고무제-공기격자형 ): 한국산업표준 KS P 0234 규격에적합하여야하며, 의료기기허가를필하여야한다. 마. 근전전동의수 (1) 의수의전체파지력은 100N 이상이어야한다. (2) 근전위센서는건식형이어야하며, 침수시험을만족하여야한다 (KS C IEC 60529: IPX7). (3) 소켓을제외한전체구성품의무게는 800g 이하를만족하여야한다. (4) 의수의내구성시험은 10,000 회반복개폐동작시험을만족하여야한다. 바. 설치형전동리프트 : 국가산업기술표준 KS P ISO 10535 의관련규격에적합하여야하며, 의료기기신고를필하여야한다. 12. 근전전동의수는산재보험의료기관에서재활의학과또는정형외과전문의가처방한경우에지급한다. 13. < 삭제 2014.3.31.> 14. 집뇨기는 1회에 2개를지급한다. 15. < 삭제 2016.12.30.> 16. 요양이종결된후재활보조기구의제작또는장착을위하여의료기관에서한진찰 검사 처치등에소요된비용은요양급여로지급한다. 86
[ 재활보조기구유형별지급대상, 금액및내구연한 ] < 개정 2007.3.6., 2008.7.1., 2008.12.31., 2010.4.27., 2011.12.30., 2014.3.31., 2016.12.30., 2017.12.29> 1. 의지 구분분류번호분류지급대상금액 ( 원 ) 내구연한 팔의지 타 -6-1 아주짧은아래팔근전전동의수 국민건강보험법시행규칙 별표 7의아주짧은아래팔의지지급대상자로서단단부잔존근육의근전도신호가명확하게나타나고, 대상자의재활의지및연령등을고려하여반자동형보다는근전전동의수가적합한경우 5,610,000 5 년 타 -7-1 타 -8-1 짧은아래팔근전전동의수 국민건강보험법시행규칙 별표 7의짧은아래팔의지지급대상자로서단단부잔존근육의근전도신호가명확하게나타나고, 대상자의재활의지및연령등을고려하여반자동형보다는근전전동의수가적합한경우표준아래팔근전전동의수 국민건강보험법시행규칙 별표 7의표준아래팔의지지급대상자로서단단부잔존근육의근전도신호가명확하게나타나고, 대상자의재활의지및연령등을고려하여반자동형보다는근전전동의수가적합한경우 5,500,000 5 년 5,500,000 5 년 타-9-1 손목관절근전전동의수 국민건강보험법시행규칙 별표 5,700,000 5년 7의손목관절의지지급대상자로서단단부잔존근육의근전도신호가명확하게나타나고, 대상자의재활의지및연령등을고려하여반자동형보다는근전전동의수가적합한경우 87
2018 년 12 월자동차보험진료수가에관한기준 구분분류번호분류지급대상금액 ( 원 ) 내구연한 다리의지 타 -14-1 넓적다리의지 (A-K prosthesis) ( 공압식또는유압식 : Pneumatic or Hydraulic Control Type) 엉덩이관절부터넓적다리뼈길이의 25% 이상을남기고다리가상실된경우 가. 일반형소켓 1,905,000 3 년 나. 실리콘형소켓 2,735,000 5 년 타 -15 넓적다리의지 (A-K prosthesis) ( 인공지능식 : Intelligent Control Type) 엉덩이관절부터넓적다리뼈길이의 25% 이상을남기고다리가상실된경우 가. 일반형소켓 3,284,000 3 년 나. 실리콘형소켓 4,116,000 5 년 2. 보조기 구분분류번호분류지급대상금액 ( 원 ) 내구연한 팔보조기 타 -22- 라 어깨보조기 (Shoulder Sling) 어깨부위의뼈나근육이손상되어어깨관절과위팔을받쳐주어손상부위를보호하기위한경우사용 120,000 3 년 타 -23 짧은팔보조기다. 운동형짧은팔보조기 손목관절운동의제한또는기능발휘를위한경우 142,000 3 년 척추보조기 타 -24 목뼈보조기 (cervical spine brace) 라. 4지주목뼈보조기 머리와목뼈의회선, 굴곡을제한해야할정도의중증인경우 203,000 3 년 88