건설현장작업자오류예방을위한안전관리시스템구축을위한인지심리학적접근방법 (SMaSHE: 스매쉬 ) Cognitive Approach to Develop A Safety Management System to Control Human Error (SMaSHE) among Construction Workers 김정룡 ¹, 윤상영 ¹, 유석원 ¹, 이승주 ¹, 김완열 ², 서강현 ², 김유식 ² ¹ 한양대학교인체공학연구센터, ² 한국도로공사 Abstract 본연구는고속도로건설현장을대상으로안전사고의원인및유형을인간공학적관점에서재분석하고, 그원인을재분류하였다. 이를위해사고현장탐방과사고관련자심층면접을실시하였고, 특히현장의부주의로표현되는인적오류를인간의정보처리모델을기초로 6가지로알기쉽게표현하여인지심리학적접근이용이하도록하였다. 이러한접근방법을구체화하기위해안전관리자를중심으로하는현장관리시스템의개념과체계를제안하였고이를 작업자오류예방을위한안전관리시스템 (SMaSHE) 라고명명하였다. 본연구의제안에따라추후안전관리자의인적오류인식기능을극대화하기위한도구들이개발되고현장에적용될것이다. 1. 서론생산기술의발달로현대산업현장은빠른속도로자동화되었음불구하고, 건설이나토목현장과같은산업현장은자동화가이루어지지못하고많은부분이작업자가직접작업하고있는실정이다. 특히토목공사를대표하는고속도로건설현장의경우, 많은건설기계장비와대형설비들을다루고 있으며, 이로인한사고가많이발생하고있다. 한국도로공사의 1996년이후고속도로건설현장사고통계에따르면, 1999년에 146건까지증가하였으며, 이후점차감소하는추세를나타내고있으며, 사고로인한사상자수역시비슷한패턴을보이고있다 ( 한국도로공사, 1996~2005). 고속도로건설과같은국내건설이나토목공사의경우, 여러가지사고위험방지제도를시행
하여사고발생을줄이고있으나, 여전히잦은설계변경과공법변화로인한위험요인에노출되어있는실정이다 ( 이송외, 2001). 미국의경우, A.H.A.(Activity Hazard Analysis) 를이용하여현장에서의사고를줄이는노력을하고있다. A.H.A. 는각작업공정을몇가지주요공정으로세분화한다음각공정별로발생할수있는잠재위험요인을기재하고이에해당되는적절한사전조치대책을제시하여, 공정진행상발생할수있는안전사고를미연에방지할수있도록하고있다. (Chug, 1998). 하지만, 국내고속도로건설현장안전관리의경우에는작업공정에대한위험요인만을나열하였을뿐, 작업공정진행상발생할수있는사고원인에대해서는관리가되지않고있다. 또한, 자주발생되는사고의유형을볼때, 추락, 협착, 낙하 / 낙하물사고와같이작업자와관련있는사고의비율이 61.4% 를차지하는것으로나타났다 ( 한국도로공사, 1996~2005). 그러므로본연구에서는고속도로건설현장에서발생하는사고의원인을공정과작업자측면에서재분류하고, 인적오류와공정진행오류로인한사고를예방하기위해현장조사를통해서보다구체적이고현장적용이가능한대안을제시하고인간공학적선진안전관리프로그램의틀을마련하기위한접근방법을제시하는것이다. 2. 현장사고원인분류및안전관리현황 2.1. 고속도로건설현장사고사례분석 1996년부터 2005년 8월까지의고속도로건설현장사고현황보고서와통계자료등을사용하여, 과거고속도로건설현장에서발생한사고에대해사고원인과사고원인별빈도분석을실시하였다. 현재까지수집된사고사례의경우, 재해및사고의원인을단순한장비고장이나부주의로보는경우가많으며, 사고의근본적인원인보다는사고의결과만수집되어있는경우도많았다. 따라서이러한자료를통해서는사고의원인을발견하지못하며, 사고의대처방안또한결정할수없으므로, 사고발생원인을재분류하는것이필요하였다. 사고자료의분석방법은 [ 그림 1] 과같다. [ 그림 1.] 사고자료분석방법 2.2. 고속도로건설현장사고원인재분류고속도로건설현장에서발생하는사고의원인분석을위해 1996년부터 2005년상반기까지한국도로공사의사고통계자료를이용하였다. 9년간발생한 804건의사고에대해사고의원인을인적오류, 공정오류, 행정적원인, 공학적원인으로분류하였다. 사고의원인이작업자의실수또는나쁜작업방법에의해발생한경우인적오류로분류하였으며, 공정진행상규정된공정순서를따르지않은경우발생한사고의원인을공정오류 [ 표 1.] 고속도로건설현장사고의원인분류 건수 인적오류 공정오류 행정적원인 공학적원인 전체사고 804건 475건 (60%) 529건 (66%) 504건 (64%) 551건 (69%) 추락 286건 222건 (78%) 236건 (83%) 226건 (42%) 253건 (88%) 협착 140건 82건 (59%) 70건 (50%) 124건 (88%) 60건 (43%) 낙하 / 낙하물 68건 13건 (19%) 34건 (50%) 67건 (98%) 45건 (66%)
로분류하였다. 그리고, 안전수칙및규정의미비로인해발생한사고는행정적원인으로분류되었으며, 설비 / 장비의불량또는오작동으로인해사고가발생한경우는공학적원인으로분류하였다. [ 표 1] 나타난바와같이발생된사고의유형을나누어보면, 전체사고중추락, 협착, 낙하 / 낙하물사고가 494건으로전체사고의 61.4% 를차지하는것으로나타났다. 또한사고원인을인적오류, 시스템오류, 행정적원인, 공학적원인으로구분하여사고와관련성이있는사고원인을중복선택하였을경우, 각각 60%, 66%, 64%, 69% 로나타나현재고속도로건설현장에서발생하는사고가인적오류, 공정오류와무관하지않음을알수있었다. 2.3. 현안전관리실태조사현재실시되고있는안전관리실태를알아보고, 과거사고의원인및예방책에대한의식수준을알아보기위해고속도로건설현장종사자를대상으로사고위험성에대한의식, 교육및관리, 안전시설과설비, 근골격계관련행태, 스트레스등에대해인터뷰를실시하였다. 인터뷰와안전관리실태를알아보기위해전국의고속도로현장 6 군데를조사하였으며, 인터뷰에는안전관리자 8명, 작업반장 13명, 작업자 7명이참여하였다. 인터뷰결과, 전체응답자중 68% 인 19명의응답자가현재발생하는사고의원인이인적오류에서기인된다고응답하였다. 하지만, 안전관리체계부문에서, 현재실시되고있는일일안전교육과정기적교육이인적오류를예방하기에는효율성이떨어진다고 8명 (29%) 이응답을하였으며, 현장안전시설물이나장비의불편함을 10명 (36%) 이호소하였다. 사고의원인중인적오류에대해현장종사자들은사고의원인으로나타난인적오류중약 70% 을작업자부주의로인식하고있었다. 이것은사고가발생되었을때의사고원인분석과정에서 작업자부주의 라는원인으로인적오류를나타 내어, 작업자가실수또는오류를일으키게되는직접적인원인규명보다는결과론적인분석이이루어지는것으로나타났다. 그리고, 공정오류의경우, 현안전관리시스템은각단위공정에대한위험요소와대책만을제시하고있어, 사고의원인이교육단계, 관리단계, 또는사고가발생하지는않았으나이미작업을마친공정에존재하는경우에는사고방지를위한대책이미흡하게이루어지거나, 심지어는사고원인조차발견하지못하는것으로나타났다. 2.4. 사고원인의세분화현장에서사고가발생하거나예방대책을수립할수있도록인적오류, 공정오류, 행정적원인, 공학적원인을포함하도록사고원인을세분화하였다. 사고윈인의세분화를표로나타내면다음 [ 표 2] 와같다. [ 표 2.] 사고원인의세분화 사고원인분류 ( 대분류 ) 교육및관리 안전설비, 장비, 공구 비인간공학적설계 사고원인분류 ( 소분류 ) 설비 / 장비 / 공구사용에대한교육부적절또는부재 안전점검부적절 / 부재 안전수칙불이행 설비 / 장비 / 공구의부적절 ( 불량 ) 또는부재 보호장구부적절 인간공학적설비 / 장비 / 공구부재 경고표시내용의부적절성 경고표시의잘못된위치선정 경고표시내용의부재 기타 작업자의 작업자세 신체피로근골격계관련 중량물 반복작업 기타원인 작업량 대인관계 스트레스 작업공기 부적절한작업환경 - 소음, 진동, 온도, 분진 인적오류 공정프로세스 주의력분산 감지실수 인지실수 판단실수 기억실패 실행실수 공정별순서이행의오류 - 공정누락 - 공정순서의뒤바뀜 공정범위에대한잘못된이해 인적오류부문은기존의사고원인분류에서 작업자부주의 로분류되었던항목을세분화한것이다. 기존의사고의원인이 부주의 로분류되
었을경우에는사고의구체적원인을찾을수없을뿐만아니라, 향후사고를예방하기위한조치를취할수없었다. 따라서, 본연구에서는기존의인적오류에대한다양한학문적분류로현장적용성을증대시키고, 현장교육이용이하게하기위해 [ 표 3] 과같이인적오류를 6가지실수로재분 류하였다. 실수원인에대한인적오류를주의력분산 ( 부주의 ), 판단실수, 실행실수, 감지실수, 인지실수, 기억실패 ( 미확인 ) 로분류하고, 의미적정의를함으로써구체적인해결점을제공할것이다. [ 표 3.] 인적오류의 6가지실수로재분류 인적실수구분 정의 환경 또는 주변소음이나 시각적 자극, 방해물등의장애요인으로인하여자극자체 감지가어려워지는것. 주의력분산 작업현장내의다양한장애요인 ( 환경, (Distraction), 주변소음, 작업방해물 ) 으로작업자들 집중력이떨어져작업지시및전달등이 어려워져발생하는경우에발생하는실수 외부로부터 생기는 자극을 감각기관의 착시또는착각으로인하여잘못지각하는 감지실수 (Mis-Perception) 것. 작업중시각, 청각을통해필요한정보를 순간적으로 받아들이지 못하여 발생하는 실수 감각기관을통하여자극에대해감지를 하였으나 자극의 원래 의도를 이해하지 못하거나다르게파악함으로써발생되는인지실수에러 (Error) 를의미. (Cognition-Error), 작업상황이나주변환경으로부터의 위험요인을 모르거나, 상황을 잘못 이해하거나, 헷갈려서발생하는실수. 판단실수 (Misjudgment), 왜곡된정보또는부족한정보를근거로잘못된판단을하여생기는실수. 도로를건설하는일련의공정을공정별로세분화하고, 각단위공정별사전예방조치를할수있도록하며, 예방조치를실시한후에다음공정으로연결될수있도록안전관리시스템을구축하는것이다. 전체공정을세부공정으로세분화하고, 공정들간의전후관계를포함하여공정간의관련성을규명할수있으므로, 현안전관리시스템의공정오류를찾지못하는문제점을해결할수있고구체적인사고의원인을밝혀향후발생가능한사고에대한예방이가능하다. SMaSHE 프로그램에서는안전관리자의역할이증대되며, 전체공정을파악 조율하며, 구축된지식기반데이터베이스를구축하는데기초를제공하며, 구축된데이터베이스를통해각공정단계별현장안전조치를실시하게된다. 또한, 현장과행정부서사이의의견조율뿐만아니라, 자발적인현장안전조치및현장재설계의역할을수행한다. 안전관리자의역할은 [ 그림 2] 과같다. 미확인, 기억실패 (Memory Fail), 실행실수 (Slip) 기억의세단계인부호화단계, 저장단계, 인출단계중하나라도실패하는것을의미. 안전준수사항, 작업공정순서등을기억 못하거나, 잊어버린상태에서위험에처하는 경우에생기는실수. 팔다리를움직일때사람이의도하는바와 동작이일치하지않는경우. 작업자가몸을움직일때생각과행동이 일치하지않아발생하는실수. [ 그림 2.] SMaSH 에서의안전관리자의역할 3. SMaSHE 프로그램 SMaSHE 프로그램은공정상안전관리 (Process Safety Management) 에기초를두고있다. 즉, 고속 행정적제도 규칙들은현재의안전관리시스템이이루어지는관리 감독체계에맞추어져있는행정적제도와규칙을프로세스진행에맞춰안전
관리가이루어질수있도록행정적제도와규칙의개선이이루어지며, 지식기반데이터베이스에추가된다. 지식기반데이터베이스에는안전관리자, 인간공학자, 행정적제도 규칙의개선사항등의내용을담고있으며, 현장의안전관리자가쉽게이용할수있도록구축한다. 이와같이구성되는 SMaSHE 시스템을도식화하면 [ 그림 3] 과같다. [ 그림 3.] SMaSHE 시스템의개요
4. 토의및결론본연구에서는고속도로건설현장에서인적오류를최소화할수있는안전관리시스템을구축을위한인지심리학적접근방법을제안하였다. 이를위해과거재해및사고데이터의정확한원인분석을위해 6차에걸쳐현장조사가이루어졌으며, 기존고속도로건설현장에서발생한재해및사고데이터를인적오류를기반으로재분석하였으며인적오류를예방하기위해, 작업자오류예방을위한안전관리시스템 (Safety Management System to control Human Error; SMaSHE) 을제안하였다. SMaSHE는시설물과사후처리를중심으로하는기존의안전관리시스템에반해, 작업자중심의인적오류예방시스템을제시하기위해작업자의행태변화, 안전관리자의인지적역량극대화, 심리적동기유발, 심리적모형과일치되는공정흐름중심의관리, 관리자의정보전문화, 이를위한지식기반데이터베이스구축등이포함된새로운패러다임의고속도로건설현장의안전관리방법이라고할수있다. 본연구에서제시하는 SMaSHE가성공적으로이루어지기위해서는기존의안전관리관련법규의개정, 인적오류에대한교육과워크샵과같은활동이지속적으로필요하고, 인지심리학적접근방법을현장에접목할수있는새로운도구나방법이창의적으로개발되어야한다. 추후연구에서이러한제안에대한구체적대안이제시될것이다. SMaSHE는건설현장에서발생하는인적오류에의한사고를예방하기위한인간공학적이고종합적인시도로사료되고, 이러한시도를통해현장의안전관리의식의변화도점진적으로일어나게도리것으로생각된다. consumer product safety, Journal of Occupational Accidents, 7, 113~123, 1985. [3] 이송, 채점식, 장승국, 건설현장에서 P.S.M. 기법의도입방안에관한연구, 대한토목학회, 21권 1-D호, 2001. [4] 한국도로공사, 고속도로건설현장 '96년도안전사고사례집, 1997. [5] 한국도로공사, 고속도로건설현장 '97년도안전사고사례집, 1998. [6] 한국도로공사, 고속도로건설현장 '98년도안전사고사례집, 1999. [7] 한국도로공사, 고속도로건설현장 '99년도안전사고사례집, 2000. [8] 한국도로공사, 고속도로건설현장 2000년도안전사고사례집, 2001. [9] 한국도로공사, 고속도로건설현장 2001년도안전사고사례집, 2002. [10] 한국도로공사, 고속도로건설현장 2002년도안전사고사례집, 2003. [11] 한국도로공사, 고속도로건설현장 2003년도안전사고사례집, 2004. [12] 한국도로공사, 고속도로건설현장 2004년도안전사고사례집, 2005. 참고문헌 [1] Chug, H.P., Activity Hazard Analysis, 1998. [2] Ramsey, I. Ergonomic factors in task analysis for