ORIGINAL ARTICLE ISSN (Print) 2005-3673 ISSN (Online) 2093-758X 대한간호학회지제 45 권제 3 호, 2015 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.45 No.3, 378-387 급성심근경색환자의증상클러스터 박은진 1 이지아 2 1 경희대학교대학원, 2 경희대학교간호과학대학 동서간호학연구소 Symptom Clusters in Korean Patients with Acute Myocardial Infarction Park, Eunjin 1 Lee, Jia 2 1 Graduate School, Kyung Hee University, Seoul 2 College of Nursing Science East-West Nursing Research Institute, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: Acute myocardial infarction (AMI) leads to death if the patient does not receive emergency treatment. Thus it is very important to recognize the symptoms in the early stage. The purpose of this study was to identify clusters of symptoms that represent AMI in Koreans. Methods: The study used a retrospective, descriptive design with secondary data analysis. Data were abstracted from 725 medical records of AMI patients admitted from June 1, 2006 to August 15, 2014 at a university hospital. Results: Analysis of the AMI symptoms revealed five symptom clusters; Cluster 1 (n=140): middle chest pain (100%), shortness of breath, and cold sweating, Cluster 2 (n=256): substernal pain (100%), cold sweating, and shortness of breath, Cluster 3 (n =47): substernal pain (95.7%), left arm pain, shortness of breath, cold sweating, left shoulder pain, right arm pain, and the lower neck pain, Cluster 4 (n=212): shortness of breath (28.3%), left chest pain, and upper abdominal pain, and Cluster 5 (n=70): cold sweating (100%), left chest pain, shortness of breath, left shoulder pain, and upper abdominal pain. Length of hospital stay and mortality rate were significantly different according to symptom clusters (F=2.52, p =.040; F=3.62, p =.006, respectively). Conclusion: Symptom clusters of AMI from this study can be used for AMI patients in order to recognize their symptoms at an early stage. The study findings should be considered when developing educational prevention programs for Koreans with AMI. Key words: Coronary artery, Disease, Symptom 서론 1. 연구의필요성 급성심근경색은관상동맥이폐쇄되어심근에혈액을공급하지못하는질환으로빠른시간내에정상적으로혈액이공급되도록하는 것이가장중요하다 [1]. 특히, 급성심근경색으로인한심장마비의경우 5분이내에심폐소생술을실시하지못하면뇌손상등의후유증이발생할수있고사망에이를수있다 [2]. 2012 년국내급성심근경색의이환율은 76,085 명으로 2011 년 73,964 명에비해 4.4% 가증가하였고 [3], 사망률은인구 10만명당 19.6 명으로암환자의사망률에이어두번째로높은수치이고, 단일질환으로는가장높다 [4]. 주요어 : 관상동맥, 질환, 증상 * 이논문은제1저자박은진의석사학위논문을수정하여작성한것임. *This article is a revision of the first author s master s thesis from Kyung Hee University. * 본연구는 2014 년도한국연구재단과경희대학교의부분적인연구지원에의해수행되었음 (No. KHU-20061245, NRF-2013K2A1A2055139). * The study was partially funded by the New Faculty Research Grant of Kyung Hee University (No. KHU-20061245) and by the National Research Foundation of Korea (No. NRF-2013K2A1A2055139). Address reprint requests to : Lee, Jia College of Nursing Science, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-701, Korea Tel: +82-2-961-0894 Fax: +82-2-961-9398 E-mail: leejia@khu.ac.kr Received: December 8, 2014 Revised: December 30, 2014 Accepted: March 26, 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0) If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium. 2015 Korean Society of Nursing Science
급성심근경색환자의증상클러스터 379 급성심근경색은증상이발생한시간부터관상동맥중재술을받기까지걸리는시간이빠를수록좋으며 [5], American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) guideline 은증상발생시 2시간내관상동맥중재술을시행하거나시행가능한병원으로이송할것을권장한다 [6]. 그러나우리나라의경우증상발생에서병원도착까지소요되는시간은평균 140분으로권고의 2시간이넘고병원도착후관상동맥중재술을받기까지평균 61분이소요되고있다 [3]. 따라서, 급성심근경색환자에서증상이발생한경우빠른대처를통해병원도착시간을단축시키고적정시간에관상동맥중재술을받게한다면급성심근경색으로인한사망률은감소할것이다. 그러므로급성심근경색환자의생존율을높이기위해서는환자가자신의증상을올바로인지하고빠른시간내에의료기관을방문하는것이중요하다. 그러나급성심근경색의증상은다양하고복잡하여환자들이빠른시간에증상을인지하는것은매우어렵다. 허혈성흉통은급성심근경색의전형적인증상이지만, 약 40% 정도에서흉통을호소하지않으며, 전형적인증상인흉부및주변부로의방사통이아닌비전형적인증상만나타날경우에는치료를받는데걸리는시간이지연되고사망률이높아진다 [7]. 급성심근경색의비전형적인증상으로는호흡곤란, 가슴답답함또는두근거림, 상복부불쾌감, 오심, 가벼운두통, 전신허약, 급성의식변화, 발한등이있으며이는환자가증상을다른질환으로오인하게한다 [7]. 또한급성심근경색의증상은환자의특성에따라다양하며노인과여성에서는흉통등의전형적인증상보다는소화불량, 허약등의비전형적인증상이주로발생하고, 당뇨병과고혈압의과거력을가진대상자는증상에대한민감도가떨어지며, 증상이나타났다가사라지는불규칙한패턴을보이기도한다 [8,9]. 따라서, 급성심근경색증상을올바로인지하지못해생명을구할수있는적기를놓치는경우가많으므로우리나라환자를대상으로다양하고복잡한급성심근경색증상의연관성과증상패턴에대한연구가필요하다. 증상클러스터란질병과관련하여서로관련성이있는복수의증상이함께발생하는패턴을파악하는것으로클러스터집단별로어떠한증상들이나타나며상호연관성을가지고있는지를설명하기위하여사용된다 [10]. 이를통해증상의패턴을분석하고각클러스터의인구통계학적및임상적특성을파악함으로써질환의조기발견및진단에유용한정보를제공할수있다 [11,12]. 그러나우리나라의경우급성심근경색증상발생후내원시간에초점을맞춘연구는많이이루어지고있으나 [8,9,13-16], 급성심근경색의다양하고복잡한증상들의연관성과패턴을분석하는증상클러스터에대한연구는부족하다. 급성심근경색의증상클러스터에대한국내유일한연구는대상자수가 392명이었으며 [17], 군집 분석을위해요구되는대상자수 500명이상의기준을충족하지는못했다 [18]. 이에본연구는군집분석의기준을충족하는충분한수의급성심근경색환자의자료를분석하여증상클러스터를규명하고집단별특성을파악하여급성심근경색의위험군에속한사람들이증상발생시올바로인지하고신속히의료진의도움을구할수있도록정보를제공하고자시도되었다. 2. 연구목적본연구의목적은급성심근경색환자의증상을확인하고, 증상클러스터분석을통해증상간패턴을규명하기위함이며구체적인목적은다음과같다. 첫째, 급성심근경색환자의일반적특성을파악한다. 둘째, 급성심근경색환자의증상과증상클러스터를파악한다. 셋째, 급성심근경색증상클러스터별일반적특성을파악한다. 넷째, 급성심근경색증상클러스터별의료기관방문시간, 재원기간과사망률을파악한다. 연구방법 1. 연구설계 본연구의설계는급성심근경색환자의증상클러스터를파악하기위한후향적서술조사연구이며, 병원의전자의무기록 (Electronic Medical Record [EMR]) 자료를이용한이차자료분석연구이다. 2. 연구대상본연구는서울소재일개대학병원에 2006년 6월 1일부터 2014 년 8월 15일까지응급실을통해입원한환자를대상으로하였으며, 입원기간동안작성된의무기록을바탕으로 2014년 8월 15일부터 2014 년 9월 20일까지수집하였다. 연구대상자선정기준은다음과같다. 첫째, 최종진단명이급성심근경색인자둘째, 만 21세이상의성인환자셋째, 의료기관방문시의식이명료한환자넷째, 증상이치료부작용과관련하여의원성으로나타나지않은경우다섯째, 증상이의료기관입원중에발생하지않은경우
380 박은진 이지아 적정한표본수를산출하기위하여클러스터의비계층적방법인 K-mean cluster 를최대화하기위해서는 500명이상의표본수가필요하다는근거에준하여 [18], 연구장소인대학병원의의무기록에서최소 5년이상기간동안의자료를포함하였다. 따라서, 본연구에서는급성심근경색으로입원한환자총 830명중대상자선정기준에따라 105 명을제외한 725명의기록을분석하였다. 3. 연구도구 1) 급성심근경색증상급성심근경색증상은관상동맥질환자의증상을사정하기위해개발한 Symptom Representation Questionnaire (SRQ) 도구를개발자의승인을받은후사용하여측정하였다 [19]. 도구는개발당시 4 명의심장전문의로부터내용타당도를확보하였고, 22명의환자를대상으로한예비조사를통해이해하기쉽게개발하였다. 도구는급성심근경색증의전형적인증상인흉부및방사통이나타난통증부위 27개항목과비전형적인증상인동반증상 18개로총 45개항목으로구성되어있다. 또한통증의각부위통증형태는 23항목으로측정하였고각항목의통증정도는통증없음 = 0점에서극심한통증 =10점으로측정하였으며점수가높을수록통증이심한것을의미한다. 여러증상이동시에나타난경우에는다중응답으로처리하였다. 2) 일반적특성대상자의일반적특성은연령, 성별, 흡연력, 과거력의인구사회학적특성과증상발생후의료기관방문시간, 의료기관운송수단, 관상동맥중재술치료방법및결과, 퇴원형태및퇴원일의임상적특성으로수집하였다. 4. 자료수집방법과윤리적고려본연구는서울시소재일개대학병원의연구윤리심의위원회 (IRB No. KHNMC2014-07-001) 와해당진료과, 간호부, 의무기록실의승인을받은후진행되었다. 대상자의인구사회학적특성은간호정보조사지를바탕으로수집하였고, 임상적특성및증상이나타난부위와양상은입원초진기록과퇴원요약지를바탕으로수집하였다. 증상의강도는응급간호기록지를바탕으로수집하였다. 대상자가타의료기관에서전원온경우에는타병원의소견서및의뢰서, 진료기록을바탕으로수집하였다. 모든자료는연구자 1인이직접수집하였고대상자를파악할수없도록모두익명으로처리하였다. 5. 자료분석방법본연구에서수집된자료는 SPSS 20.0 program 을이용하여분석하였다. 연구대상자의일반적특성과급성심근경색증상은빈도와백분율및평균과표준편차로분석하였다. 증상클러스터를규명하기위하여비계층적방법 (K-mean cluster analysis) 을사용하여분석하였으며 K-mean cluster 는미리군집의수를정하여분석해야하므로계층적군집분석을통해산출된군집수를적용하여분석하였다. 증상클러스터별일반적특성, 통증형태와통증정도는빈도와백분율, 평균과표준편차로분석하였다. 증상클러스터별의료기관방문시간, 재원기간, 사망률의차이는 one-way ANOVA 를이용하여분석하였고사후분석은 Scheff test 로하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성연구대상자의연령은 50대가 24.4% 로가장많았고, 성별은남성이 68.1% 로여성보다많았다 (Table 1). 흡연력은 46.9% 가현재흡연중이었고, 9.7% 가금연중, 43.4% 는흡연을한경험이없었다. 과거력은고혈압이 36.7%, 당뇨병이 18.1% 였다. 급성심근경색증상발생후의료기관방문시간은평균 7569.30 분 (5.27 일 ) 이었고, 이를시간별로범주화하여분석한결과 2시간이내가 33.8%, 2시간에서 6시간미만이 16.4%, 6시간에서 12시간미만이 8.8%, 12시간이상이 41.0% 였다. 의료기관도착당시입원수단은사설구급차가 246명 (34.4%) 으로가장많았고, 일반차량 206명 (28.8%), 119 서비스 190명 (26.6%) 순이었다. 대상자의관상동맥중재술은 stent 삽입이 623명 (89.9%) 으로가장많았고치료받은혈관의개수는 1개가 330명 (48.0%) 으로가장많았다. 대상자의퇴원형태는집으로퇴원이 601명 (87.6%), 사망 66명 (9.6%), 타의료기관으로전원 19 명 (2.8%) 순이었으며평균재원기간은 5.72 일이었다. 2. 급성심근경색증상클러스터급성심근경색증상은명치통증이 302명 (41.7%) 으로가장많았고, 식은땀 213명 (29.4%), 호흡곤란 210 명 (29.0%), 가슴정중앙부위통증 145 명 (20.0%), 왼쪽어깨통증 88명 (12.1%), 가슴왼쪽부분통증 87명 (12.0%), 구토 74 명 (10.2%) 순이었다. 전체증상에서상대적으로매우낮은빈도인 0~1% 를차지한 18개의증상을제외한나머지 27개의증상을계층적방법으로군집분석을통해군집수변수에따른응집계수의단계별비율변동을구한결과, 군집수
급성심근경색환자의증상클러스터 381 Table 1. Sociodemographic Characteristics (N =725) Variables Categories n (%) or M± SD Age (yr) < 40 40~49 50~59 60~69 70~79 80 Gender Male Female Smoking Yes Stop smoking No Past history * (n=977) Hospital arrival time after onset (min) Admission route Treatments * (n=693) Number of coronary arteries treated Location after discharge Length of hospital stay (days) * Multiple response. Hypertension Diabetes Hyperlipidemia AMI Angina None < 2 hr 2~< 6 hr 6~< 12 hr 12 hr 119 service Private ambulance Private car Walking Medication Stent insert Balloon Operation 0 1 2 3 Death Home Other hospital 22 (3.0) 109 (15.0) 177 (24.4) 157 (21.7) 162 (22.4) 98 (13.5) 494 (68.1) 231 (31.9) 340 (46.9) 70 (9.7) 315 (43.4) 359 (36.7) 177 (18.1) 37 (3.8) 45 (4.6) 24 (2.5) 107 (11.0) 228 (23.3) 7,569.30± 4,6074.84 241 (33.8) 117 (16.4) 63 (8.8) 293 (41.0) 190 (26.6) 246 (34.4) 206 (28.8) 67 (9.4) 6 (0.8) 30 (4.3) 623 (89.9) 30 (4.3) 8 (1.2) 2 (0.3) 8 (1.2) 330 (48.0) 197 (28.7) 152 (22.1) 66 (9.6) 601 (87.6) 19 (2.8) 5.72±5.50 5와 6의변동비율이 0.63 과 0.06 으로매우상이한결과로도출되어 5개의군집이산출되었다. 이를다시비계층적방법 (K-mean cluster analysis) 을통해군집수를 5개로하여분석하였고, 그결과, 클러스터 1이 140명 (19.3%), 클러스터 2가 256명 (35.3%), 클러스터 3이 47명 (6.5%), 클러스터 4가 212 명 (29.2%), 클러스터 5가 70 명 (9.7%) 이었다 (Table 2). 다섯가지증상클러스터에서상대적으로높은빈도를보인증상은클러스터 1에서는가슴정중앙통증이 140명 (100%) 으로가장많았고, 호흡곤란 40명 (28.6%), 식은땀 29명 (20.7%) 순이었다. 클러스터 2는명치통증이 256명 (100%) 으로가장많았고, 식은땀 93 명 (36.3%), 호흡곤란 60명 (23.4%) 순이었다. 클러스터 3은명치통증 45명 (95.7%), 왼쪽팔통증 28명 (59.6%), 호흡곤란 27명 (57.4%), 식은땀 21명 (44.7%), 왼쪽어깨통증 16명 (34.0%), 오른쪽팔통증, 목의아래쪽통증 15명 (31.9%) 으로형성되었다. 클러스터 4는주증상없이호흡곤란 60명 (28.3%), 가슴의왼쪽부분통증 52명 (24.5%). 상복부통증 40명 (18.9%) 등이었다. 클러스터 5는식은땀이 70명 (100%) 으로가장많았고, 가슴왼쪽부분통증 31명 (44.3%), 호흡곤란 23명 (32.9%), 왼쪽어깨부분통증 17명 (24.3%), 상복부통증 15명 (21.4%) 으로형성되었다 (Figure 1). 3. 증상클러스터에따른통증형태와통증정도통증형태는 5가지클러스터모두에서쥐어짬이각각 51명 (34.2%), 121명 (41.3%), 26명 (43.3%), 55명 (39.6%), 23명 (31.9%) 으로가장많았고, 2순위로클러스터 1~3 은답답함이었고, 클러스터 4는내리누름, 클러스터 5는뻐근함이었다 (Table 3). 통증정도는 5가지의클러스터중에서클러스터 3이평균 7점으로가장높았고나머지는모두 6점대였다. 4. 증상클러스터별일반적특성증상클러스터에따른일반적특성을분석한결과, 연령대는클러스터 1에서 60대가 40명 (28.6%), 클러스터 2는 50대 68명 (26.6%), 클러스터 3은 50대 14명 (29.8%), 클러스터 4는 80세이상이 54명 (25.5%), 클러스터 5는 70대가 26명 (37.1%) 로가장많았고평균연령은클러스터 4가 66.72 세로가장높았고클러스터 3 이 59.30 으로가장낮았다 (Table 4). 성별은 5가지클러스터모두에서남자가여자보다많았다. 과거력은모든클러스터에서고혈압이가장많았고, 다음으로당뇨병이많았다. 증상발생후의료기관도착시간은클러스터 4가평균 10847.42 분 ( 약 7.5 일 ) 으로가장길었다. 관상동맥조영술의결과, 클러스터 1~4 는 1개혈관이가장많았고, 클러스터 5는 2개혈관이 28명 (40.4%) 으로가장많았다. 퇴원형태는대부분집으로퇴원하였고클러스터 4는다른클러스터보다사망이 30명 (15.4%) 으로많았다. 증상클러스터에따른재원기간은클러스터간차이는있었으나 (F=2.52, p =.04), Scheff test로사후분석을한결과, 유의한차이가있는집단은나타나지않았지만클러스터 4가가장길었다. 증상클러스터에따른사망률은클러스터간차이가있었고 (F=3.62, p =.006), 클러스터 4가클러스터 2보다사망률이유의하게높았다.
382 박은진 이지아 Table 2. Symptom Clusters in Acute Myocardial Infarction (N =725) Categories Typical symptoms Atypical symptoms Symptoms Middle chest pain Left chest pain Right chest pain Surface chest pain Substernal pain Left shoulder pain Left arm pain Right arm pain Right shoulder pain Upper abdominal pain Pain on inside of neck Pain below the neck Throat pain Pain under chin Back pain Nausea Indigestion Dizziness Cold sweating General weakness Shortness of breath Palpitation Vomiting Syncope Headache Tingling in hands Cluster 1 (n=140) 10 (7.1) 9 (6.4) 4 (2.9) 7 (5.0) 5 (3.6) 3 (2.1) 5 (3.6) 4 (2.9) 6 (4.3) 29 (20.7) 5 (3.6) 40 (28.6) 12 (8.6) 5 (3.6) 5 (3.6) Cluster 2 (n=256) Cluster 3 (n=47) Cluster 4 (n=212) Cluster 5 (n=70) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 140 (100.0) 1 (4.0) 2 (4.3) 4 (1.6) 1 (4.0) 256 (100.0) 26 (10.2) 5 (2.0) 11 (4.3) 10 (4.3) 8 (3.1) 12 (4.7) 4 (1.6) 8 (3.1) 24 (9.4) 20 (7.8) 7 (2.7) 15 (5.9) 93 (36.3) 5 (2.0) 60 (23.4) 4 (1.6) 25 (9.8) 5 (2.0) 3 (1.2) 8 (3.1) 45 (95.7) 16 (34.0) 28 (59.6) 15 (31.9) 8 (17.0) 1 (2.1) 15 (31.9) 6 (12.8) 8 (17.0) 1 (2.1) 1 (2.1) 21 (44.7) 27 (57.4) 3 (6.4) 1 (2.1) 2 (4.3) 1 (2.1) 52 (24.5) 7 (3.3) 1 (6.6) 1 (9.0) 1 (9.0) 2 (0.9) 5 (2.4) 40 (18.9) 8 (3.8) 2 (0.9) 2 (0.9) 7 (3.3) 7 (3.3) 9 (4.2) 10 (4.7) 21 (9.9) 60 (28.3) 6 (2.8) 26 (12.3) 10 (4.7) 3 (1.4) 6 (2.8) 31 (44.3) 8 (11.4) 1 (5.7) 17 (24.3) 7 (10.0) 15 (21.4) 6 (8.6) 10 (14.3) 8 (11.4) 6 (8.6) 11 (15.7) 70 (100.0) 3 (4.3) 23 (32.9) 8 (11.4) 4 (5.7) Cluster 1 (n=140) Cluster 2 (n=256) Cluster 3 (n=47) Cluster 4 (n=212) Cluster 5 (n=70) Frequency of symptoms 50~100% range 20~50% range Middle chest pain Substernal pain Substernal pain, shortness of breath, left arm pain No symptoms Cold sweating 논 본연구는급성심근경색의위험군에있는사람들이급성증상발 생시증상을올바로인지하여신속히의료진의도움을구할수있도록급성심근경색환자의증상을파악하고, 군집분석을통해증상 의 Cold sweating, shortness of breath Cold sweating, shortness of breath Pain below neck, left shoulder pain, right arm pain, cold sweating Left chest pain, upper abdominal pain, shortness of breath Left chest pain, left shoulder pain, upper abdominal pain, shortness of breath Figure 1. Summary of symptom clusters. 클러스터를규명하고, 증상클러스터별특성을파악하기위하여수행되었다. 1. 연구대상자의일반적특성본연구대상자의연령대는 50대가 24.4% 로가장많았고, 선행연구에서도 50대가 30.6% 로가장많은비율을차지하였다 [16]. 이는 50대가사회 경제적활동의비중이높아급성심근경색의위험인자로알려진고혈압및고지혈증, 과다한흡연및음주, 스트레스등에많이노출되기때문에노년층보다많이발생하는것으로보인다 [20,21]. 그러므로 50대대상자들에게급성심근경색의예방관리와유발인자에대한집중적인교육이필요하다. 또한급성심근경색환자의비율에서남성 (68.1%) 이여성보다많았고선행연구에서도남성이 65.8% 로여성보다많았다 [22]. 이는남성의흡연율 (43.7%) 이여성 (7.9%) 보다높고 [23], 여성의경우에스트로겐이고밀도콜레스테롤을높이고저밀도콜레스테롤을낮추는역할을하므로남성에서관상동맥질환이일찍나타나기때문으로보인다 [24]. 과거질환으로는고혈압 (36.7%) 과당뇨병 (18.1%) 이많았고, 선행연구에서도고혈압과당뇨가높은비율을차지하였다 [16,22]. 따라
급성심근경색환자의증상클러스터 383 Table 3. Patterns and Intensity of Pain by Symptom Cluster (N =725) Variables Patterns of pain Categories Pressed down Squeezed Throat tightening Deflation Dull Flaming Tightening the chest Weight on chest center Discomfort Searing Knife stabbing Tapping Feel cramped Stifled Breaking Stiffness Numbness Pressure Pricking Choking Fill Stifling Cluster 1 (n=140) Cluster 2 (n=256) Cluster 3 (n=47) Cluster 4 (n=212) Cluster 5 (n=70) n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD 13 (8.7) 51 (34.2) 2 (1.3) 11 (7.4) 2 (1.3) 4 (2.7) 3 (2.0) 12 (8.1) 41 (27.5) 3 (2.0) 26 (8.9) 121 (41.3) 3 (1.0) 6 (2.0) 7 (2.4) 14 (4.8) 8 (2.7) 2 (0.7) 2 (0.7) 10 (3.4) 1 (0.3) 1 (0.3) 1 (0.3) 28 (9.6) 2 (0.7) 7 (2.4) 42 (14.3) 12 (4.1) 7 (11.7) 26 (43.3) 2 (3.3) 4 (6.7) 2 (3.3) 8 (13.3) 20 (14.4) 55 (39.6) 8 (5.8) 6 (4.3) 3 (2.2) 10 (7.2) 10 (7.2) 10 (7.2) 9 (12.5) 23 (31.9) 5 (6.9) 3 (4.2) 2 (2.8) 2 (2.8) 12 (16.7) 6 (8.3) 4 (5.6) Pain intensity 6.12±2.25 6.65± 2.03 7.00± 1.53 6.49± 2.42 6.74± 1.97 서, 심근경색의위험이있는사람중고혈압과당뇨병이있는 50대남성은고위험군에해당되며급성심근경색의위험인자와금연, 금주, 생활습관등에대한건강관리교육과혈압및혈당관리에대한집중적인교육이필요하다. 본연구에서급성심근경색증상발생후의료기관도착시간을시간별로범주화하여분석한결과, 12시간이상이 41.0% 로가장많았고, 2시간이내가 33.2%, 2시간에서 6시간미만이 16.4% 였으며, 국내선행연구에서도 2시간에서 6시간미만이 41.8%, 12시간이상이 27.7%, 2시간이내가 16.3% 로본연구결과와유사하였다 [14]. 그러나외국의경우증상발생부터의료기관도착까지의소요시간은 2시간미만인경우가 45% 정도로높은분포를차지하였다 [25,26]. 이처럼국내환자에서는 2시간이내병원도착이외국에비해적어이를개선하기위한증상교육, 응급수송서비스의효율적활용등다양한접근법이모색되어야겠다. 2. 급성심근경색의증상과증상클러스터급성심근경색의주요증상으로명치통증이 41.7% 로가장많았고, 식은땀 29.4%, 호흡곤란 29%, 가슴정중앙부위통증 20.0%, 왼쪽어깨통증 12.1%, 가슴왼쪽부분통증 12.0% 순이었다. 국내선행연구에서는흉통이 60% 정도로가장많고, 호흡곤란, 무기력이나어지러움, 오심과구토등으로나타나명치통증이가장많 은본연구와는차이가있었다 [14,16]. 이는본연구에서는흉통부위를 5가지로좀더세분화하여조사하였으므로응답이더구체적으로분류되었기때문으로보인다. 특히, 본연구의명치통증은급체로오인할수도있는특징적인증상이다. 한편, 본연구와동일한도구를사용한심근경색환자총 88명을대상으로한연구에서는가슴정중앙통증 22.3%, 명치통증 16.6%, 식은땀 27.3%, 호흡곤란 20.3%, 메스꺼움 12.3% 으로본연구와차이가있었으나 [8], 본연구는대상자수가 8배이상으로많은 725명인것을고려할때명치통증이가장많이호소하는증상이라고할수있다. 또한본연구의대상자중 71.5% 에서 2가지이상의급성심근경색증상이동시에발생하였고, 이는다른선행연구에서도전체대상자중 87% 가복수의증상을경험한것과유사하며 [27], 급성심근경색증상의연관성과패턴을파악하기위해서는증상클러스터분석을하는것이효과적인방법임을알수있었다. 본연구에서파악된 5가지증상클러스터의특징을보면, 클러스터 1은주증상이전형적인증상인가슴정중앙통증이었고, 호흡곤란과식은땀이낮은빈도로나타났으며, 클러스터 2도전형적인증상인명치통증을주증상으로하고식은땀과호흡곤란이나타났다. 클러스터 3은명치통증의주증상과, 왼쪽팔통증, 호흡곤란, 식은땀, 왼쪽어깨통증, 오른쪽팔통증, 목의아래쪽통증등여러증상이높은비율로나타났다. 클러스터 4는주증상없이호흡곤란, 가슴의왼쪽부분통증, 상복부통증등대부분의증상이비
384 박은진 이지아 Table 4. General Characteristics of Symptom Cluster (N =725) Variables Categories Age (yr) < 40 40~49 50~59 60~69 70~79 80 Gender Past history * Hospital arrival time after onset (min) Admission route Number of coronary arteries treated Location at discharge Male Female Hypertension Diabetes Hyperlipidemia Myocardial infarction Angina None 119 service Private ambulance Private car Walking 0 1 2 3 Death Home Other hospital Cluster 1 (n=140) Cluster 2 (n=256) Cluster 3 (n=47) Cluster 4 (n=212) Cluster 5 (n=70) n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD n (%) or M± SD 4 (2.9) 7 (2.7) 5 (10.6) 4 (1.9) 18 (12.9) 44 (17.2) 5 (10.6) 29 (13.7) 13 (18.6) 36 (25.7) 68 (26.6) 14 (29.8) 44 (20.8) 15 (21.4) 40 (28.6) 63 (24.6) 11 (23.4) 33 (15.6) 10 (14.3) 31 (22.1) 48 (18.8) 9 (19.1) 48 (22.6) 26 (37.1) 11 (7.9) 26 (10.2) 3 (6.4) 54 (25.5) 4 (5.7) 62.90±12.20 a 61.38± 12.87 b 59.30±13.89 c 66.72± 14.48 d 62.63± 12.78 e F=5.96; p <.001; b,c<d 107 (76.4) 33 (23.6) 70 (35.4) 34 (17.2) 6 (3.0) 9 (4.5) 7 (3.5) 26 (13.1) 46 (23.2) 179 (69.9) 77 (30.1) 126 (37.6) 61 (18.2) 10 (3.0) 18 (5.4) 9 (2,7) 30 (9.0) 81 (24.2) 28 (59.4) 19 (40.4) 22 (32.8) 16 (23.9) 6 (9.0) 3 (4.5) 5 (7.5) 15 (22.4) 9,151.92±34,991.79 4,598.13± 19,608.67 6,465.85±14,732.94 F=0.58; p =.679 32 (23.2) 47 (34.1) 44 (31.9) 68 (49.6) 43 (31.4) 25 (18.2) 10 (7.6) 118 (90.1) 3 (2.3) 74 (28.9) 87 (34.0) 65 (25.4) 28 (10.9) 2 (0.8) 3 (1.2) 131 (52.6) 66 (26.5) 49 (19.7) 15 (6.1) 226 (91.5) 6 (2.4) 13 (28.3) 16 (34.8) 12 (26.1) 5 (10.6) 1 (2.2) 23 (51.1) 10 (22.2) 11 (24.4) 7 (15.6) 38 (84.4) 131 (61.8) 81 (38.2) 105 (37.1) 49 (17.3) 12 (4.2) 14 (4.9) 6 (2.1) 36 (12.7) 61 (21.6) 49 (70.0) 21 (30.0) 36 (38.3) 17 (18.1) 3 (3.2) 1 (1.1) 2 (2.1) 10 (10.6) 25 (26.6) 10,847.42±76,781.76 6,741.71±22,475.52 55 (26.7) 78 (37.9) 56 (27.2) 14 (6.8) 3 (1.5) 3 (1.6) 84 (45.2) 50 (26.9) 49 (26.3) 30 (15.4) 158 (80.5) 8 (4.1) 17 (24.3) 18 (25.7) 29 (41.4) 6 (8.6) 24 (34.3) 28 (40.0) 18 (25.7) 4 (6.0) 61 (91.0) 2 (3.0) Length of stay (day) 5.16±4.24 5.61± 5.28 5.21± 4.81 6.66± 6.95 4.76± 3.39 F=2.52; p =.04 Death rate 0.08±0.26 a 0.06±0.23 b 0.16±0.36 c 0.16±0.36 d 0.06±0.23 e * Multiple response. F=3.62; p =.006; b<d 전형적인증상으로낮은비율로나타났다. 클러스터 5는주증상이비전형적인증상인식은땀이었고, 가슴왼쪽부분통증, 호흡곤란, 왼쪽어깨부분통증, 상복부통증이있었다. 특히, 클러스터 4는전체의 29.2% 를차지하였고두드러진증상없이여러증상이 30% 미만의낮은빈도로형성되었는데, 선행연구에서도복수의증상이 30~60% 미만의낮은빈도로형성된클러스터가파악되었다 [12,28]. 여성만을대상으로한연구에서도피로와같은비전형적인증상이 48.6% 의빈도로나타나고다른증상들도모두 40% 미만의낮은비율로이루어진클러스터가파악되었으며본연구의클러스터 4와같이고령군이었다 [11]. 따라서, 급성심근경색의위험군을위한교육에서특징적인주증상없이이러한복수의비전형적인증상이나타날지라도반드시병원에알리거나방문 하도록교육해야한다. 또한클러스터 5는주증상이비전형적인증상인식은땀이었고국외선행연구에서도식은땀이 70~87% 의비율로주증상으로나타난클러스터가파악되었으나국내연구에서는주증상으로보고되지않았다 [12,28]. 따라서, 본연구와외국의선행연구에서파악된주증상인식은땀을일반인을위한급성심근경색증상교육에도주요증상으로포함하여교육하는것이필요하다. 그리고클러스터 2(35.3%) 와클러스터 3(6.5%) 에서명치통증이두드러진증상으로나타났고, 클러스터 3은왼쪽팔과어깨통증, 오른쪽팔의통증등의동반증상도높은빈도를보이는차이가있었고통증정도도가장높았다. 국내선행연구에서도클러스터 2개가유사한패턴을보였고그중하나에서양쪽팔의통증이상대적으
급성심근경색환자의증상클러스터 385 로높은빈도를보였다 [17]. 본연구에서는선행연구에비하여도구가더세분화되어흉부통증부위를좀더구체적으로파악할수있었으나, 연구대상자수, 분석방법에차이가있어이러한패턴을급성심근경색의대표적인증상클러스터패턴으로확언하기는어렵지만, 통증표현에대한문화적차이를고려하여우리나라환자를대상으로지속적인반복연구를통해일반화할수있는증상클러스터패턴의규명이필요하다. 증상클러스터별일반적특성에서비전형적인증상을보인클러스터 4와 5는 70세이상의고령의대상자가각각 48.1%, 42.8% 로많았다. 특히, 클러스터 4는 80대가가장많았고모든증상이 30% 미만으로호흡곤란, 왼쪽가슴통증, 상복부통증, 구토, 허약감등이약하게나타나심근경색증을인지하기가장어려울것으로예측되는군집이었다. 실제로클러스터 4는증상발생후병원도착에걸리는시간이가장늦었고사망률도가장높았다. 따라서, 80대이상의고령군에서는이들증상이미미하게나타날지라도민감하게반응하여신속히의료서비스를받도록해야할것이다. 클러스터 5도모든대상자가비전형적인증상인식은땀을호소하였으며, 국내외선행연구에서도연령이높을수록실신, 호흡곤란등의비전형적인증상이더많았다 [29,30]. 이처럼 70세이상의고령의대상자들에게는미미한증상또는비전형적인증상이주로나타나므로이들을위한교육프로그램에서는급성심근경색증의전형적인증상과함께식은땀등비전형적인증상및미미하게나타나는증상패턴등을중요하게다루어야치료지연을예방하여사망률을낮출수있을것이다. 국내선행연구에서도노인에서주로비전형적인증상이점진적으로나타나며, 그중 22.8% 는증상을건강문제로올바로인지하지못해의료기관방문이지연되었으며, 특히비전형적인증상이낮은비율로형성된클러스터에서사망률이가장높았다 [17,29]. 국외연구에서도사망률이가장높은클러스터는 diffuse symptoms 으로흉통, 호흡곤란, 소화불량, 등 어깨통증, 불안, 식은땀의증상이모두 20% 미만의빈도로나타났다 [28]. 따라서, 대상자의연령이높은경우증상이낮은빈도로나타나자각하지못하는사이에상황이악화될수있으므로고령의위험군을대상으로한교육내용에본결과가포함되어야한다. 반면, 다른클러스터보다고령의대상자가비교적적은클러스터 1~3 에서는흉통등전형적인증상이높은비율로나타났고, 증상발생후병원도착에걸리는시간도 50~60 대가주로포함된클러스터 2에서가장빨랐고사망률도가장낮았으므로이들집단에서는급성심근경색증의전형적인증상을항상숙지하도록하여신속한치료를받도록해야할것이다. 이상의결과를통해급성심근경색의증상을명치통증, 식은땀, 호흡곤란, 가슴정중앙부위통증, 왼쪽어깨통증, 가슴왼쪽부분통증등의순으로기존의선행연구에비하여좀더구체적으로파악하였다. 또한증상의패턴을분석한결과, 5가지증상클러스터로분류할수있었으며, 특히비전형적인증상이낮은빈도로나타난클러스터 4가 212 명으로전체의 29.2% 를차지하였고, 이집단은 80세이상고령환자가많았고재원기관과사망률이가장높았다. 반면, 비전형적인증상인식은땀 (100%) 이주증상으로발생한클러스터 5 는 70대노인환자가많았으나재원기간이짧고사망률도낮았다. 따라서, 임상에서는급성심근경색의증상관리시 5가지증상클러스터를고려하여대상자의특성에맞는증상관리에활용해야하며, 우리나라환자를대상으로증상클러스터에대한반복연구를통해증상클러스터별인구사회학적, 임상적특성에관련된변수를좀더규명할필요가있다. 지속적인연구를통해한국의문화적특성이반영된급성심근경색증집단별특성과영향요인을파악할수있다면현재의환자및의료진을위한교육의정확도를높이는데기여할수있을것이다. 또한심장질환은환자의삶의질에도많은영향을주므로 [31], 추후연구로급성심근경색증상을신속하고정확하게파악하기위하여문화적특성을반영한사정도구개발이필요하다. 본연구는일개대학병원의입원치료를받은급성심근경색환자의의무기록을바탕으로자료를수집하였으므로연구결과를모든급성심근경색환자에게일반화하기어려운제한점이있다. 그러나연구대상자수를증가시키고해당자료기간을 5년이상으로늘려모집단의대표성을높이고자노력하였다. 결론 본연구는급성심근경색증상의패턴을규명하기위하여 725명의급성심근경색환자의자료를바탕으로선행연구에비해증상을좀더세분화하여구체적으로조사하여분석한결과, 5가지증상클러스터를파악하였다. 클러스터 1은가슴정중앙통증 (100%) 의주증상과호흡곤란, 식은땀이발생한반면, 클러스터 2는명치통증 (100%) 의주증상과식은땀, 호흡곤란이발생하였으며, 클러스터 3 은명치통증, 왼쪽팔통증, 호흡곤란, 식은땀, 왼쪽어깨통증, 오른쪽팔통증, 목아래쪽통증이모두높은빈도로발생하였다. 클러스터 4는호흡곤란, 가슴의왼쪽부분통증, 상복부통증의비전형적인증상이 30% 미만으로발생하였고, 클러스터 5는비전형적인증상인식은땀 (100%) 의주증상과가슴왼쪽부분통증, 호흡곤란, 왼쪽어깨통증, 상복부통증으로형성되었다. 특히, 주로비전형적인증상이낮은빈도로나타난클러스터 4는고령환자가많았으며증상발생후의료기관방문시간이가장길었고재원기간과사망률이가장높았다. 또한본연구결과, 흉통의 5
386 박은진 이지아 가지부위중명치통증을호소하는빈도가높았다. 이처럼급성심근경색의이환율이점점증가하고그증상은점점다양하고복잡해지고있는상황에서증상클러스터를통해증상패턴을파악한본연구결과는간호사및의료진, 대중들에게급성심근경색증상을감별하는데도움을주고급성심근경색환자의교육자료에기초자료로활용될수있을것이다. 교육프로그램에는본연구결과의클러스터별일반적특성과임상적특성에근거하여교육집단을구분하고클러스터집단별로증상패턴을교육하여증상이발생하거나재발했을때신속히급성심근경색증상임을인지하고치료를받도록해야할것이다. 또한추후우리나라환자를대상으로한급성심근경색의증상클러스터에대한반복연구를통해다양하고복잡한급성심근경색의증상과패턴을일반화하여개인의특성에맞는증상교육및증상관리를위한프로그램개발이필요하다. REFERENCES 1. O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr., Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(4):e78-e140. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.019 2. Rastan AJ, Dege A, Mohr M, Doll N, Falk V, Walther T, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;139(2):302-311. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.043 3. Health Insurance Review & Assessment Service. Acute myocardial infarction evaluation [Internet]. Seoul: Author; 2013 [cited 2014 November 1]. Available from: http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=hiraa020041000000&cmsurl=/cms/notice/02/ 1322009_24959.html&subject= 심평원급성심근경색증평가결과치료는세계적수준 none. 4. Statistics Korea. Causes of death statistics in 2012 [Internet]. Daejeon: Author; 2013 [cited 2014 May 1]. Available from: http://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/6/1/index.board?bmode= read&aseq=308559. 5. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the european society of cardiology. European Heart Journal. 2008;29(23):2909-2945. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn416 6. Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, Guyton RA, Anderson JL, Ohman EM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: A report of the American college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(2):213-265. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.09.025 7. The Korean Society of Emergency Medicine. Emergency medicine. Seoul: Koonja; 2011. 8. Chung HJ. The symptoms and the response related to treatmentseeking time among patients with acute myocardial infarction. Nursing Science. 2008;20(1):33-45. 9. Lee JH, Jeong MH, Rhee JA, Choi JS, Park IH, Chai LS, et al. Factors influencing delay in symptom-to-door time in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Korean Journal of Medicine. 2014;87(4):429-438. http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.4.429 10. Kim HJ, McGuire DB, Tulman L, Barsevick AM. Symptom clusters: Concept analysis and clinical implications for cancer nursing. Cancer Nursing. 2005;28(4):270-284. 11. McSweeney JC, Cleves MA, Zhao W, Lefler LL, Yang S. Cluster analysis of women's prodromal and acute myocardial infarction symptoms by race and other characteristics. The Journal of Cardiovascular Nursing. 2010;25(4):311-322. http://dx.doi.org/10.1097/jcn.0b013e3181cfba15 12. Ryan CJ, DeVon HA, Horne R, King KB, Milner K, Moser DK, et al. Symptom clusters in acute myocardial infarction: A secondary data analysis. Nursing Research. 2007;56(2):72-81. http://dx.doi.org/10.1097/01.nnr.0000263968.01254.d6 13. Choi KC, Choi SS. Factors associated with the prehospital delay in acute myocardial infarction. Journal of the Korea Academia-Industrial Cooperation Society. 2013;14(2):707-712. http://dx.doi.org/10.5762/kais.2013.14.2.707 14. Han EJ. Impact of symptom recognition and health behavior compliance on hospital arrival time in patients with acute myocardial infarction [master s thesis]. Gwangju: Chonnam National University; 2014. 15. Lee SO, Oh SE, Jeong MH, Kim HK, Jeon HJ, Choi YJ, et al. Clinical impact of symptom-to-door time on 1-year mortality in patients with non-st segment elevation acute myocardial infarction. Korean Journal of Medicine. 2010;78(6):717-724. 16. Lee HN, Cho KJ. Analysis on emergency care to the patients with acute myocardial infarction in pre-hospital and in-hospital phase. The Korean Journal of Emergency Medical Services. 2013;17(1): 21-39. 17. Hwang SY, Ahn YG, Jeong MH. Atypical symptom cluster predicts a higher mortality in patients with first-time acute myocardial infarction. Korean Circulation Journal. 2012;42(1):16-22. http://dx.doi.org/10.4070/kcj.2012.42.1.16 18. Mooi E, Sarstedt M. A concise guide to market research: The
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