대한안과학회지 2015 년제 56 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(5):789-793 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2015.56.5.789 Case Report 안부대상포진환자에서다양한합병증이동반된 1 예 Case of Multiple Complications in Herpes Zoster Ophthalmicus 손영우 김진현 이승우 Yeong Woo Son, MD, Jin Hyun Kim, MD, Seung Woo Lee, MD 동국대학교의과대학안과학교실 Department of Ophthalmology, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea Purpose: We report a case of stromal keratitis, corneal infiltration, anterior uveitis, central retinal artery occlusion and optic neuropathy in a patient with herpes zoster ophthalmicus. Case summary: 73-year-old man who was hospitalized for pain and vesicles on his left face was referred to our clinic with sudden onset visual disturbance in his left eye. His best corrected visual acuity in the right eye was 0.8 and light-perception in his left eye. Relative afferent pupillary defect was found in his left eye. Slit-lamp examination showed anterior uveitis secondary to herpes zoster ophthalmicus presented with stromal keratitis. Fundus examination showed retinal hemorrhage, vitreous opacity, cherry-red spot in the fovea and optic disc swelling. Delayed arterial filling and arteriovenous transit time were observed on fluorescence angiography. He was treated with topical antiviral and steroid eye drops for stromal keratitis and anterior uveitis. He was also treated systemically with an intravenous antiviral agent and oral steroid, but visual acuity did not improve. Conclusions: Stromal keratitis, corneal opacity, anterior uveitis, central retinal artery occlusion and optic neuropathy can be complications of herpes zoster ophthalmicus. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(5):789-793 Key Words: Central retinal artery occlusion, Herpes zoster ophthalmicus, Optic neuropathy, Stromal keratitis 대상포진은수두대상포진바이러스가재활성되어발병하며, 특히삼차신경중안분지의코섬모체분지의침범이있는안부대상포진에서안과적인합병증이더많이발생하는것으로알려졌다. 1 합병증중에서결막염이가장흔하나눈꺼풀염, 각막궤양, 앞포도막염등이발생할수있으며드물지만시신경염, 망막혈관폐쇄와괴사성망막염등과같이시력에심각한영향을줄수있는합병증도발생할수있다. 이러한합병증을안부대상포진환자의약 15-50% 에서경험 하는것으로알려졌다. 2-4 안부대상포진에의한시신경병증과동반된중심망막동맥폐쇄는매우드문합병증으로, 중심망막동맥폐쇄의경우는지금까지몇예만이보고되었다. 3,5,6 국내에서안구대상포진과동반된시신경염에대해서보고된바는있지만 7 기질각막염, 앞포도막염, 중심망막동맥폐쇄와시신경염이같이동반된심한형태의합병증이동반된경우는보고된바가없기에이를문헌고찰과함께보고하고자한다. Received: 2014. 12. 19. Revised: 2015. 1. 24. ccepted: 2015. 3. 23. ddress reprint requests to Seung Woo Lee, MD Department of Ophthalmology, Dongguk University Gyeongju Hospital, #87 Dongdae-ro, Gyeongju 780-350, Korea Tel: 82-54-770-8256, Fax: 82-54-772-9618 E-mail: jazzhanul@hanmail.net 증례보고 73세남자환자가 1주전부터좌측안면부위의피부병변과통증으로치료받던중발생한갑작스런좌안의시력소실로본원에내원하였다. 환자의좌안삼차신경의안분지영역을따라수포성발진을동반한피부병변과함께코 c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 789
- 대한안과학회지 2015년 제 56 권 제 5 호 - 끝 피부에서 허친슨 징후(Hutchinson s sign)도 관찰되었다 (Fig. 1). 환자는 과거력상 심장질환이나 고혈압 당뇨병 등 과 같은 질환을 앓은 기왕력은 없었으며 수술이나 외상의 기왕력, 약물 복용력도 없었다. 초진 시 환자의 최대교정시력 은 우안 0.8, 좌안은 광각유였고, 안압은 우안 12 mmhg, 좌 안 12 mmhg였다. 세극등현미경검사에서 좌안에 각막부종, 기질각막염, 각막후면 침착물, 앞포도막염(Fig. 2)과 양안에 중증도의 피질 백내장 소견이 관찰되었다. 좌안은 상대구 심동공장애와 함께 안저검사에서 후극부 망막혼탁과 중심 와 부위의 앵두반점, 시신경유두부종과 다양한 크기의 원 형 망막출혈이 관찰되었다(Fig. 3). 형광안저혈관조영술에 서는 망막동맥의 형광충만 지연, 망막동정맥통과시간의 지 연과 후기에 시신경 유두부의 형광누출 소견이 관찰되었다 (Fig. 4). 뇌자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI) Figure 1. Photograph of patient showing vesicle and crust in left ophthalmic branch of trigeminal nerve dermatome with lesions on tip of the nose (Hutchinson s sign). T2 강조 영상에서 좌안 시신경초 조영이 반대안에 비해 약 간 증가되어 있는 소견이 관찰되었고 같이 시행되었던 뇌 Figure 2. t the first visit. () The left eye showed corneal edema and stromal keratitis. () Slit lamp photograph of the left eye; anterior chamber reaction and keratic precipitates on the corneal endothelium. Figure 3. () Fundus photograph of the left eye showing retinal hemorrhages, disc edema and macular opacification with a cherry-red spot at the initial visit. () Six months later, fundus photograph of the left eye shows narrowing of the retinal arteries and optic disc pallor. 790
- 손영우 외 : 안부대상포진에서의 다양한 안병증 1예 - Figure 4. Fluorescein angiography of the left eye at the initial visit. () t 29 seconds after injection, filling of arterioles are still incomplete. () t 55 seconds after injection, filling of retinal vein is still incomplete. The left eye shows a delayed arm-to-retinal circulation and arteriovenous transit time. 되었고 시력의 호전은 없었다. 6개월 후 좌안의 안저검사에 서 망막동맥의 협소화 및 시신경 유두창백을 볼 수 있었고, 시력은 호전되지 않았다(Fig. 3). 고 찰 대상포진은 수두대상포진바이러스에 의해서 발생되는 질환으로, 두 가지 형태의 감염형태를 보이는데 예방접종 을 하지 않는 소아에서 전신적인 피부 병변과 발열을 동반 하는 수두와 그 후 감각신경절에 잠복상태의 바이러스가 재활성화되어 피부분절을 따라 수포성 병변이 나타나는 대 Figure 5. Magnetic resonance imaging shows slightly enhanced left optic nerve after contrast injection on T2-weighted image (white arrowhead). 상포진이 있다. 이러한 바이러스의 재활성을 촉진하는 원 인에는 고령, 외상, 면역억제제나 스테로이드 치료, 만성감 염 등 주로 세포면역이 저하된 경우가 흔하다.8 안구대상포진 합병증의 발생기전에 대해서 아직 명확하 자기공명혈관조영술에서 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 5). 게 알려진 바는 없지만 여러 저자들이 바이러스의 직접적 혈액검사상 C-반응성 단백(C-reactive protein)과 적혈구침 인 침범 혹은 면역학적 반응으로 설명하고 있다. 합병증들 강속도(Erythrocyte Sedimentation Rate)의 증가가 관찰되었 중 가성수지상 각막염과 내피각막염 등과 같은 각막침윤은 고 그 외의 일반혈액검사 및 혈액응고검사에서 특이소견은 점상각막염이 모여 가성수지상 각막염이 나타나고 바이러 없었다. 매독혈청검사, 항핵항체검사, 항인지질항체검사 및 스 항원에 대한 면역기전에 의해 발생하는 것으로 생각하 류마티스 인자는 모두 음성이었다. 고 있으며 이는 병의 초기에 주로 나타난다고 보고되었고 안부대상포진에 의한 실질각막염, 앞포도막염, 중심망막 국내는 서구에 비해 발생빈도가 낮은 것으로 보고되어 있 9-11 동맥폐쇄 및 시신경병증으로 진단하고 앞포도막염 및 기질 다. 각막염은 조절마비제, 항바이러스 점안액 및 스테로이드 을 통해 직접 조직을 침범하거나 포도막염을 일으킬 수 있 점안액으로 치료를 하였다. 환자는 피부과에 입원 후 전신 는 조직 항원의 변화나 항원자극 같은 면역학적 기전을 일 적으로는 아시클로버(cyclovir) 10 mg/kg을 하루 3회 7일간 으켜 발생하는 것으로 보고되었다.12 시신경염의 경우는 바 투여하였으며, 경구용 프레드니솔론(Prednisolone) 40 mg을 이러스가 직접 신경, 근육 등으로 침범하여 일으키는 염증 투여하면서 10일에 걸쳐 감량하였다. 치료 2주 후 피부 증 반응에 의한 세포병리학적인 변화와 바이러스 침범에 대한 상, 시신경유두의 부종, 망막출혈 소견은 호전되었으나 상 중추신경계의 알러지 반응으로 바이러스가 뇌수막과 뇌조 대구심동공운동장애 소견과 앵두반점 소견이 여전히 관찰 직에 국소적으로 확산되어 뇌수막염을 일으키며 또한 시신 앞포도막염의 경우 바이러스가 신경절 혹은 혈액 등 791
- 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 5 호 - 경을침범하는것으로설명하고있다. 3,7 또한수두대상포진바이러스에의한혈관의합병증은뇌의큰혈관뿐만아니라여러종류의혈관을침범할수있고, 출혈에의한합병증보다는허혈에의한경우가많다. 13,14 안부대상포진과동반된중심망막동맥폐쇄는아직정확한기전은알려져있지않으나일부에서는폐쇄성혈관염의한형태로후모양체신경과혈관의염증으로인한허혈성이론을제시하기도하였다. 4,5,15 본증례에서뇌자기공명영상에서시신경초를따라조영증강이관찰되며또한중심망막동맥폐쇄가동반되어있어앞에언급한기전중바이러스의직접적인침범에의한시신경염의발생과폐쇄성혈관염의심한형태로써중심망막동맥폐쇄를유발한것으로생각한다. 앞서언급한합병증들중시신경염, 망막중심동맥폐쇄와같은합병증은매우적은예에서만보고되었다. 2,7,15,16 국내에서는시신경염과동반된유리체염, 망막중심동맥폐쇄가동반된경우는보고되어있지만본증례에서와같이각막침윤, 앞포도막염, 망막중심동맥폐쇄와시신경염을모두동반한증례는보고된바가없다. 기존의연구에서도각막침윤과앞포도막염의치료는국소적인치료및전신적인항바이러스치료후에호전되는것으로알려졌으나시신경염과중심망막동맥폐쇄의경우경구용스테로이드및항바이러스치료에도불구하고시력예후가불량한것으로보고되어있다. 본증례에서도전안부병변만호전이되었으나시력은호전되지못하였다. 안구대상포진에서본증례에서와같이기질각막염, 앞포도막염, 시신경염과중심망막동맥폐쇄와같이심한형태의염증이생길수있음을염두에두어야할것으로생각한다. REFERENCES 1) Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008;115 (2 Suppl):S3-12. 2) hn M, Cho NC. Central retinal artery occlusion in herpes zoster ophthalmicus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2002;39:123-4. 3) tmaca LS, Ozmert E. Optic neuropathy and central retinal artery occlusion in a patient with herpes zoster ophthalmicus. nn Ophthalmol 1992;24:50-3. 4) Camuglia JE, eltz JE, Khurana K, Hall J. n unusual cause of visual loss after Herpes zoster ophthalmicus: a case report. Cases J 2010;3:17. 5) Scharf Y, Kraus E, Zonis S. Optic neuropathy and central retinal artery occlusion in a case of herpes zoster ophthalmicus. nn Ophthalmol 1987;19:77-8. 6) Wilson C, Wander H, Choromokos E. Central retinal artery obstruction in herpes zoster ophthalmicus and cerebral vasculopathy. nn Ophthalmol 1990;22:347-51. 7) Kim JY, hn M, Lee DW. Two cases of optic neuritis in herpes zoster ophthalmicus. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:1028-32. 8) Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006;368:1365-76. 9) Cho GE, Choi KR, Jun RM. Herpes zoster ophthalmicus in patients younger than 50 years versus 50 years and older. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:19-25. 10) Kim M, Choi MY, Chae J. Complicated ophthalmopathy in herpes zoster ophthalmicus including vitreous opacity, retinal hemorrhage and optic neuropathy. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54: 513-7. 11) Kim YR, Cho NC, You IC. Comparison of herpes zoster ophthalmicus in patients 60 years older versus younger than 60 years. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:568-73. 12) Han J, Kim TG, Jin KH. Three cases of pupil abnormality in herpes zoster ophthalmicus. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:1452-7. 13) Elble RJ. Intracerebral hemorrhage with herpes zoster ophthalmicus. nn Neurol 1983;14:591-2. 14) Kuroiwa Y, Furukawa T. Hemispheric infarction after herpes zoster ophthalmicus: computed tomography and angiography. Neurology 1981;31:1030-2. 15) Kim SH, Yun YJ, Kim JY. Central retinal artery occlusion associated with chickenpox. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:853-7. 16) Nam YH, Im M, Lee EJ, et al. case of central retinal artery occlusion associated with chickenpox. Korean J Dermatol 2004;42: 1337-9. 792
- 손영우외 : 안부대상포진에서의다양한안병증 1 예 - = 국문초록 = 안부대상포진환자에서다양한합병증이동반된 1 예 목적 : 안부대상포진환자에서기질각막염, 각막침윤, 앞포막염, 중심망막동맥폐쇄와시신경병증이같이동반된 1 예를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 73 세남자환자가좌측안면부통증을동반한피부병변으로치료받던중급격한시력감소를주소로전원되었다. 내원당시최대교정시력은우안은 0.8, 좌안은광각유였으며, 좌안에는상대구심동공장애가관찰되었다. 세극등현미경검사에서좌안에기질각막염과앞포도막염이관찰되었다. 안저검사에서망막출혈, 후극부혼탁과앵두반점을볼수있었고유두부종이관찰되었다. 형광안저혈관조영술에서망막동맥충만지연과망막동정맥통과시간의지연이관찰되었다. 기질각막염과앞포도막염의치료로항바이러스제와스테로이드점안액을사용하였으며, 전신적으로도항바이러스제와경구용스테로이드를투여하였으나시력호전은보이지않았다. 결론 : 안부대상포진환자에서기질각막염, 각막침윤, 앞포도막염, 중심망막동맥폐쇄와시신경병증이동반된심한형태의합병증이생길수있다. < 대한안과학회지 2015;56(5):789-793> 793