대한골절학회지제23권, 제2호, 2010년 4월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 2, April, 2010 증례보고 대퇴골간부골절의금속정삽입도중발생한대퇴골근위부의방출형골절 - 증례보고 - 김지완 * ㆍ변성은ㆍ오원혁 ㆍ김정재 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실, 인제대학교의과대학해운대백병원정형외과학교실 *, 삼천포서울병원 성인에서발생한대퇴골간부골절의치료시골수강내금속정고정술을선택할수있으며, 전신적합병증을피하기위해비확공성골수내정을사용할수있다. 비확공성골수내정을대퇴골에올바르게삽입하기위해서는정확한위치에충분한크기의삽입구를만들어야한다. 대퇴골근위부는선택된골수내정근위말단부의직경에맞게확공되어야하며, 확공을충분히하지않으면대퇴골근위부의방출형골절같은합병증이발생할수있다. 저자들은비확공성골수내정으로치료한대퇴골간부골절환자들중대퇴골근위부에방출형골절이발생한 2 예의젊은환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 대퇴골, 대퇴간부골절, 비확공성금속정, 합병증, 수술중골절 Bursting Fracture of the Proximal Femur during Insertion of Unreamed Femoral Nail for Femur Shaft Fracture A Case Report Ji Wan Kim, M.D.*, Seong-Eun Byun, M.D., Won-Hyuk Oh, M.D., Jung Jae Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Inje University, Haeundae Paik Hospital*, Busan, Samchunpo Seoul Hospital, Samchunpo, Korea When treating femur shaft fracture in adults, undreamed nail can be an option in order to avoid systemic complications. To appropriately insert unreamed intramedullary nail, an accurate entry point and sufficient reaming of the entry portal is essential. The intramedullary canal of the proximal femur must be reamed over than the diameter of the proximal end of the nail. If the proximal reaming is not sufficient, complications such as bursting fracture of proximal femur can occur. We present two cases of bursting fracture of proximal femur following insertion of undreamed intramedullary nail as well as a literature review. Key Words: Femur, Femurs shaft fracture, UFN, Complication, Intraoperative fracture 통신저자 : 김정재서울시송파구아산병원길 86 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 Tel:02-3010-3530 ㆍ Fax:02-488-7877 E-mail:jjkim2@amc.seoul.kr 접수 : 2009. 11. 11 심사 ( 수정 ): 2009. 12. 22 게재확정 : 2010. 1. 28 Address reprint requests to:jung Jae Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 86, Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel:82-2-3010-3530 ㆍ Fax:82-2-488-7877 E-mail:jjkim2@amc.seoul.kr 227
228 김지완, 변성은, 오원혁, 김정재 골수강내금속정고정술은대퇴골간부골절에대한치료법중하나로널리시행되고있는시술이다 1,3 5,8). 비확공성금속정을이용한치료는대퇴골간부골절에서흔히사용되고있으며, 특히개방성골절, 심한분쇄골절, 폐손상이있는환자에서자주사용되고있다 10). 저자들은대퇴골간부골절에대한비확공성금속정삽입도중발생한대퇴골근위부의방출형골절증례 2 예를경험하였다. 증례고찰을통해방출형골절의원인을알아보고추후발생할수있는방출형골절을예방하기위해이증례를보고하고자한다. 1. 증례 1 증례보고 14 세여자환자로내원 4 일전오토바이사고로수상후타원에서좌측대퇴골간부골절및좌측후방십자인대의견열골절을진단받고, 동반된심장기형으로인하여본원으로전원되었다. 키 160 cm, 몸무게 47 kg 로단순방사선검사에서좌측대퇴골간부에 AO 분류 A3 의골절이관찰되었다 (Fig. 1A). 수상후 9 일째대퇴골간부골절에대해직경 9 mm, 길이 320 mm 의비확공성골수강내금속정 (unreamed femoral nail, UFN, Synthes, Solothurn, Switzerland) 을사용하여수술적치료를시행하였다. 금속정삽입시과도한힘을가하지않고통상적인수준으로힘을가하여삽입하였으나, 수술도중투시촬영기로촬영한영상에서대퇴골근위부에방출형골절이확인되어근위부에 3 개의교합나사를이용하여방출형골절에대한고정을시도하였다 (Fig. 1B, C). 동반된후방십자인대견열 골절로인하여수술후 4 주간장하지석고고정을시행하였으며, 수술 2 개월후부분적체중부하를시행하였다. 수술후 3 개월에방사선학적유합을확인할수있었다. 2. 증례 2 28 세남자환자로내원당일 400 kg 의압축파지가등에떨어지며수상하여우측대퇴골간부골절및제 4 번요추체의골절로본원에내원하였다. 키 175 cm, 몸무게 67 kg 으로단순방사선검사에서우측대퇴골간부에 AO 분류 B1 의골절이관찰되었다 (Fig. 2A). 수상후 2 일째우측대퇴골간부골절에대해직경 9 mm, 길이 380 mm 의 UFN 을사용하여골수강내금속정고정술을시행하였다. 유도강선을이상근와로삽입하고, 13 mm 확공기로소전자부까지확공을하였다. 골절정복후금속정을원위부까지전진시키고교합나사로고정하였다. 수술도중금속정의삽입시특별한어려움은없었다. 수술직후촬영한우측대퇴골전후면사진에서대퇴골근위부의외측피질골에골절선이발견되었고, 3 차원컴퓨터단층촬영영상에서도대퇴골근위부의골절을확인할수있었다 (Fig. 2B, C, D). 나비형골편의전위를예방하기위해보조기를착용하였으며동반된척추골절은보존적치료를시행하기로하여수술후 6 주간침상안정을시행하였고, 술후 4 개월째에골유합을확인하였다. 고 골수강내금속정고정술중발생하는대퇴골근위부의방출형골절의원인으로는금속정의삽입점이전방으로치 찰 Fig. 1. (A) Initial AP view shows AO type A3 femoral shaft fracture and contralateral femoral shaft. (B) Intraoperative C-arm image shows bursting fracture and (C) Bursting fracture is fixed by additional interlocking screw. (D) Postoperative AP and (E) lateral x-rays show union of femoral shaft fracture and bursting fracture.
대퇴골 간부 골절의 금속정 삽입 도중 발생한 대퇴골 근위부의 방출형 골절 229 Fig. 2. (A) Initial AP view shows AO type B1 femoral shaft fracture. (B) Postoperative AP view, (C) lateral view, (D) preoperative 3D CT image and (E) postoperative 3D CT image show bursting fracture of proximal femur. Fig. 3. (A) Postoperative CT shows the appropriate entry point of the nail. (B) Preoperative CT shows 9.8 mm of diameter of the isthmus of the femur. (C) The x-ray shows the level of the following axial images (D I). 2,6,7,9) 우쳤을 경우 발생할 수 있음이 보고되었다. Johnson 등6)은 삽입점이 너무 전방으로 위치할 경우 대퇴 피질골에 후프 응력 (hoop stress)이 증가하게 되어 대퇴 피질골의 9) 방출을 유발할 수 있다고 하였다. Tencer 등 은 생역학 연 구를 통해 삽입점이 중심선에서 6 mm 이상 전방으로 위 치할 경우 근위 대퇴골에 금이 갈 수 있다고 하였다. Alho 2) 등 은 금속정이 전방에서 삽입될 경우 근위 골편의 분쇄가 26%에서 일어났다고 보고하였다. Papadakis 등7)도 사체 연구를 통하여 삽입점이 이상근와 (piriformis fossa) 전방 에 위치할 경우 56%에서 전방 피질골에 종 방향의 전위가 없는 골절이 발생하고, 단순 방사선 촬영에서 발견하기 힘 들다고 하였다. 저자들이 경험한 증례에서 술 후 시행한 전산화 단층촬영을 확인한 결과 금속정의 삽입점이 골수강 중심축의 연장선상인 이상근와 바로 뒤쪽에 위치하고 있으 므로 부적절한 삽입점으로 상기 증례의 방출형 골절의 원 인으로 보기는 어렵다 (Fig. 3A). 저자들은 이 두 증례 모두 젊은 환자라는 것과 골수강의 직경이 아주 좁다는 공통점을 발견하였고, 금속정의 두께
230 김지완, 변성은, 오원혁, 김정재 Fig. 5. The comparison of proximal reamer for UFN and PFNA. (A) is the proximal reamer for PFNA and the end of PFNA proximal reamer is tapered, and (B) is the proximal reamer for UFN. Fig. 4. The diameter of the most proximal part of the UFN is 13 mm, the diameter of the following portion becomes slender and the diameter of the other part is 9 12 mm. 와골수강의직경과의관계를알아보기위해술전및술후 3 차원전산화단층촬영영상을분석하였다. 금속정의직경을결정할때주로관심을두는협부의경우증례 2 의환자에서는수술전시행한전산화단층촬영에서 9.8 mm 로측정되어 9 mm 직경의금속정을삽입하는데큰문제가없었다 (Fig. 3B). 소전자부아래 5 mm 부위에서의직경은 14.7 mm, 10 mm 지점에서의직경은 13.8 mm, 15 mm 에서의직경은 13.1 mm, 20 mm 에서의직경은 12.2 mm, 25 mm 에서의직경은 11.4 mm 30 mm 에서의직경은 10.8 mm 로 9 mm 보다컸다 (Fig. 3C I) 그러나, 금속정의디자인은금속정근위부로부터 7 cm 까지는직경이 12 mm 이고이후 2 cm 의구간에서점차적으로직경이작아져직경이 9 mm 가된다 (Fig. 4). 제작사의지침서에따르면대퇴대전자끝으로부터 100 mm 의깊이까지확공할것을제안하고있으며, 이는소전자부위치라고설명하고있다. 그러나, Fig. 1D, 2C 에서확인할수있듯이금속정의팽창부는소전자부아래까지내려오게되며, 금속정의근위부끝에서부터소전자부까지의거리는약 6.5 cm 정도된다. 따라서, 금속정팽창부의삽입을원활하게하기위해서는이상근와에서부터최소원위부 9 cm 까지는확공을하여야하고이는소전자부하방 2.5 cm 정도에해당된다. 고령의환자이거나골수강내직경이큰환자에서는확공이큰문제가되지않겠지만, 골수강이좁은환자에서는근위부의확공이꼭필요하다고하겠다. 이에저자들은상기환자에서소전자부원위 2.5 cm 정도까지위치하게되는금속정의팽창부에대한확공이제대로시행되지않아금속정의직경에비해골수내강의직경이좁음으로인해방출형골절이발생하였을것으로생각한다. 특히증례 1 의환자에서와같이금속정일차삽입후다소짧은길이의금속정을보정하기위해원위부로더깊 이삽입하고, 15 mm size 의 endcap 을사용하였기때문에금속정근위부의팽창부가더깊이까지들어간경우이고, 통상적인경우보다더깊이까지근위부골수강의확공을시행했어야만하는경우이다. 따라서금속정근위부의팽창부가방출형골절의원인이되었으리라생각하며, 대퇴골근위부의확공시 PFNA (Proximal femoral nail antirotation, Synthes, Solothurn, Switzerland) 확공기의디자인과같이점점가늘어지는끝을가진디자인이었다면방출형골절의예방에도움이되지않았을까한다 (Fig. 5). UFN 외에 T2 femoral nailing sytstem (T2 nail, Stryker Trauma, Mahwah, New Jersey, USA) 의경우 9 11 mm 의금속정에서그근위부의직경이 11.5 mm 이고, 4CIS femur interlocking nail system (4CIS, Solco biomedical, Pyeongtaek, Korea) 도근위부직경이 13 mm 로근위부에서의직경이더크기때문에비확공성대퇴골금속정삽입술시행시대퇴골근위부의충분한확공이되지않을경우방출형골절발생가능성이있다. 상기 2 예를통해저자들은비확공성대퇴골금속정삽입술시행시협부의직경과금속정의진입점뿐만아니라금속정근위부의팽창부를위해대퇴골근위부의골수강에충분한확공을시행하여야한다는점을알게되었으며이보고를통해대퇴골근위부확공에대한중요성을알리고자한다. 참고문헌 1) Abbas D, Faisal M, Butt MS: Unreamed femoral nailing. Injury, 31: 711-717, 2000. 2) Alho A, Strømsøe K, Ekeland A: Locked intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Trauma, 31: 49-59, 1991. 3) Brumback RJ, Virkus WW: Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am Acad Orthop
대퇴골간부골절의금속정삽입도중발생한대퇴골근위부의방출형골절 231 Surg, 8: 83-90, 2000. 4) Canadian Orthopaedic Trauma Society: Reamed versus unreamed intramedullary nailing of the femur: comparison of the rate of ARDS in multiple injured patients. J Orthop Trauma, 20: 384-387, 2006. 5) Forster MC, Aster AS, Ahmed S: Reaming during anterograde femoral nailing: is it worth it? Injury, 36: 445-449, 2005. 6) Johnson KD, Tencer AF, Sherman MC: Biomechanical factors affecting fracture stability and femoral bursting in closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures, with illustrative case presentations. J Orthop Trauma, 1: 1-11, 1987. 7) Papadakis SA, Zalavras C, Mirzayan R, Shepherd L: Undetected iatrogenic lesions of the anterior femoral shaft during intramedullary nailing: a cadaveric study. J Orthop Surg, 3: 30, 2008. 8) Shepherd LE, Shean CJ, Gelalis ID, Lee J, Carter VS: Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing: an assessment of procedures. J Orthop Trauma, 15: 28-32, 2001. 9) Tencer AF, Sherman MC, Johnson KD: Biomechanical factors affecting fracture stability and femoral bursting in closed intramedullary rod fixation of femur fractures. J Biomech Eng, 107: 104-111, 1985. 10) Yoon HK, Jeon KP, Kang KH, Kim JI, Kim DS, Koh YK: A Clinical Comparative Study of Reamed and Unreamed Nail of Femoral Shaft Fracture. J Korean Fracture Soc, 11: 495-500, 1998.