ISSN 1225-1682 대한골절학회지제 25 권, 제 4 호, 2012 년 10 월 J Korean Fract Soc 2012;25(4):335-341 종 설 소아전완부골절의수술적치료 [Surgical Treatment of Both Forearm Bone Fracture] 주선영ㆍ김현우 * 가톨릭대학교의과대학인천성모병원정형외과, 연세대학교의과대학세브란스병원정형외과 * 서 론 본 론 전완부골절은흔한소아의골절로소아상지골절의약 30% 를차지한다. 이중약 75% 정도가원위부에서발생하며, 간부골절은약 18% 에서발생한다 32). 성인의전완부골절이수술적치료를요하는반면, 소아의전완부골절은대부분의경우비수술적치료로도만족할만한결과를기대할수있다. 이는빠른골절의유합과재형성에의한것으로골절부가성장판에가까울수록재형성 (remodeling) 이잘이루어져, 원위부골절의경우매년 10 도정도의재형성이이루어진다. 반면, 간부골절의경우재형성이잘이루어지지않아 9 세이하의소아의경우약 20 도정도의각형성변형과 45 도이하의회전변형이허용되나, 10 세이후에서는약 10 도의각형성변형과 30 도이하의회전변형만이허용된다 25). 전완부의완전골절은치료가쉽지않으나, 불유합이나다른심각한합병증의발생보다는잔여변형과전완부의회전운동장해가주된문제점이다. 즉, 전완부는요골및척골, 두개의장관골이근위부와원위부에서각각관절을형성하며연결되어있어서로간에길이의균형을유지하면서성장하는데, 이균형이깨지게되면회전운동의장해가초래된다. 불안정성골절이나보존적치료가실패하였을때수술적치료를요하며, 전위된재골절, 개방성골절, 동측상완골골절이동반되었을경우에도수술적치료를요한다. 수술적방법으로마취하도수정복및석고고정, 금속판고정술 (plate osteosynthesis), 골수내고정술 (intramedullary fixation) 등이있다. 본종설에서는소아전완부골절의수술적치료에대하여고찰해보고자한다. 1. 도수정복및석고고정 최근마취기술및수술방법, 수술중방사선투시기의발달로, 전완부골절에대해보다적극적인치료를하는경향을보이나, 도수정복은여전히가장먼저시도되는치료방법이다. 전신마취하에이루어지며, 소성변형 (plastic deformation) 을교정하기위하여변형의첨부 (apex) 에쐐기를댄후변형의근위부와원위부에수분동안점진적인힘을가한다 (fulcrum-bending technique). 정복후주관절을 90 도굴곡시키고 6 주간장상지석고고정을유지한다. 완전골절의경우변형을더심하게만든다음견인을하고골절편을정복한다. 방사선촬영을통하여회전정렬을확인하는데, 회전정복상태는다음세가지방법을이용한다. 첫번째는, 이두조면 (bicipital tuberosity) 정렬을이용하는방법으로전완부가 90 도회외전된경우이두조면은내측에위치하고중립인경우후면에위치하여방사선사진상나타나지않고회내전된경우외측에위치한다. 두번째는방사선전후면및측면사진에서요골과척골의양끝단의모양을이용하는방법으로전완부의회외전상태에서측면사진상척골의구상돌기 (coronoid process) 는전방에경상돌기 (styloid process) 는후방에위치하며, 전후사진상요골의경상돌기와이두조면이나타난다 (Fig. 1) 29). 마지막으로골절부위의상하골편의직경차이를확인하는방법이있다. 정복을얻은후주관절을 90 도굴곡시킨후장상지석고고정을시행하는데, 이때골간을편평하게하고 (interosseous mold) 석고붕대의단면이타원형이되도록하며, 척측이일직선이되게한다. 고정은약 6 8 주간유지하며, 초기에정복소실이발생할수있으므로주의깊 통신저자 : 김현우서울시서대문구연세로 50, 연세대학교의과대학정형외과학교실 Tel:02-2228-2180 ㆍ Fax:02-363-1139 E-mail:pedhkim@yuhs.ac Address reprint requests to:hyun Woo Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, 50, Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-749, Korea Tel:82-2-2228-2180 ㆍ Fax:82-2-363-1139 E-mail:pedhkim@yuhs.ac 335
336 주선영, 김현우 은추시가요구된다 (Fig. 2). 2. 골수내고정술 골수내고정술은 K- 강선또는유연성골수정 (flexible intramedullary nail) 을이용하여고정하는것으로 1980 년대에 Fig. 1. (A) The posterior-anterior view of the forearm shows the anatomic landmarks that can be used to assess the rotation of the radius. In this position, the bicipital tuberosity is pointed in the opposite direction from the radial styloid. (B) The lateral view demonstrates the landmarks that can help determine the rotation of the ulna. The coronoid process is in profile, pointing toward the radius and opposite the direction of the ulnar styloid. Metaizeau 와 Ligier 23) 가소개한이래소아전완골골절에가장선호되는수술적치료방법이다. 금속판고정술에비하여골절부의노출을최소화하고피부절개가작으며, 제거가쉽다는장점이있으나, 삽입물을제거해야하며, 감염, 골수정의끝부분으로인한피부자극, 신경손상의가능성이있다. 골수강의크기에따라 1.5 2.5 mm K- 강선또는유연성골수정을형광투시경하에삽입한다. 요골의골수정은원위부에서역행적으로삽입한다. 먼저, 골수정을요골의만곡 (bow) 에맞추어굽힌다. 요골의삽입부는요골의배측혹은외측 ( 요측 ) 에위치한다. 배측삽입부는 Lister 결절에서시작하며, 외측삽입부는요골원위간단부의외측에서시작한다. 삽입과골수정제거시성장판의손상을피하는것이중요하여, 성장판으로부터약 1 1.5 cm 근위부에서삽입하도록한다. 또한, 요골신경의표재부를보호해야한다. 시작부위의구멍은송곳 (awl) 이나드릴을이용하여사용할골수정의직경보다약간크게사선방향으로만들며, 요골의만곡에맞추어미리굽혀놓은골수정을넣고회전시키면서골절을정복한다. 때에따라서는골절부를일부개방이필요할수도있다. 골수정삽입후골절부가신연되지않은것을확인한다. 척골의골수정은근위부에서순행적으로삽입한다. 척측골수정의삽입은주두의골단을통하거나척골근위부후외측에서삽입한다. 척골근위부후외측에서삽입하는것이성장판을관통함으로써발생할수있는성장판손상과골수정의끝부분으로인한피부자극을피할수있다. 보통활차절흔 (trochlear notch) 부위에서삽입한다. 척골은만곡이없으므로골수정을굽힐필요는없다. 골수정의끝은피부를자극하지않을정도로절단한다. 골수정의끝은피부밑에두고, 약 6 개월정도고정하여지연유합및재골절의위험을줄여야 Fig. 2. (A) Initial posterioranterior (PA) and lateral radiograph of an 8-year-old girl with a forearm fracture. (B) PA and lateral radiograph 6 weeks after closed reduction and casting. The fracture has maintained an acceptable alignment.
337 소아 전완부 골절의 수술적 치료 한다. 골수정의 끝이 피부 바깥으로 노출되어 있는 경우 4 6주 후에 제거하며, 이 경우 약 4주간 석고 고정을 하여 재골절을 예방하여야 한다. 골수정은 회전력에 약하므로, 약 6주에서 8주간 장상지 석고고정을 하는 것이 필요하다 (Fig. 3). 요골과 척골 중 어느 골을 먼저 정복하는지, 두 개의 골 을 모두 고정하여야 하는지 혹은 하나의 골만 고정해도 되 는지에 대하여는 이견이 있다. 요골과 척골 중 정복이 어 려운 것을 먼저 고정하는 방법(일반적으로 요골의 정복이 어렵다)과 쉬운 것(대개의 경우 척골이 해당된다)을 먼저 고정하는 방법이 있다. 전자의 경우 척골을 먼저 고정하면 요골의 정복이 더욱 어려워질 수 있으므로 요골을 먼저 정 복하는 것을 선호하고, 후자의 경우 척골을 먼저 고정하는 것은 척골을 고정함으로써 요골이 안정화되어 척골만 고정 하는 것이다. 즉, 보통은 요골과 척골 모두 고정하는데, 나 이가 어린 경우 혹은 1개의 골이 불완전 골절이거나 전위 가 없는 경우 1개의 골만을 고정하면 다른 골도 어느 정도 3,9,15) 정복이 되므로 유용한 방법이 될 수 있다. 한 개의 골 만 고정한 경우 고정하지 않은 골의 전위가 있을 수 있으 므로, 술 후 석고 고정과 추시에 주의를 요한다. 3. 금속판 고정술 성인에서와는 달리 금속판 고정술은 소아의 전완골 골절 Fig. 3. (A) Initial posterioranterior (PA) and lateral radiograph of a 13-year-old girl with a forearm fracture. (B) PA and lateral radiograph 6 months following intramedullary nailing. Fig. 4. (A) Initial radiograph of a 15-year-old boy with a closed fracture of both forearm bones. (B) Open reduction and internal fixation was performed using 3.5 mm plates.
338 에서 잘 사용되지 않는다. 하지만, 분쇄 골절 또는 골격 성장이 얼마 남지 않은 청소년(14세 이상의 남아, 12세 이 상의 여아)에 적응이 될 수 있다. 금속판 고정술은 해부학 적 정복과 견고한 고정을 얻을 수 있는 장점이 있으나, 절 개부위가 크고 연부조직의 벗김이 많으며, 골유합 후 제거 술이 보다 어렵고 재골절의 위험이 많은 단점이 있다. 성 인의 경우 3.5 mm 역동적 압박금속판(dynamic compression plate)을 이용하여, 골절부를 중심으로 근위부 및 원 위부에 각각 3개의 나사못 고정을 하는 반면, 소아의 경우 크기에 따라 3.5 mm, 2.7 mm 압박 금속판, 1/3 tubular plate를 이용할 수 있으며, 경우에 따라서는 4개의 나사못 고정으로 충분히 안정성을 얻을 수 있다(Fig. 4). 요골에 주선영, 김현우 대한 접근법은 Henry에 의한 전방 도달법이나 Thompson 에 의한 후방 도달법을 이용하며, 척골은 내측으로부터의 직접 도달법을 이용하여 노출시킬 수 있다. 척골의 경우 금속판을 척골의 전방에 위치하도록 함으로써 금속판에 의 한 피부 자극을 줄일 수 있다. 술 후 약 2주간 설탕 집게 부목(sugar tong splint) 고정 후 제거한다. 골수강내 고정 술에서와 같이 한 개의 골만을 고정할 수 있으며, 좋은 결 과들이 보고되고 있다4,15,27). 4. 합병증 재골절, 부정유합 및 지연유합, 골결합(cross union, sys- Fig. 5. (A) Initial radiograph of a 12-year-old boy with a closed fracture of both forearm bones. (B) Intramedullary nailing was performed. (C) Two months later the ulnar side nail was removed due to a skin problem. (D) Refracture after a minor fall happened at 5 months from the initial operation. (E) Intramedullary nailing for refracture. (F) Union was achieved.
소아전완부골절의수술적치료 339 nostosis), 구획증후군, 신경손상등이발생할수있다. 재골절은약 8% 에서발생하는것으로보고되고있고, 수상후 6개월이내에호발한다 21). 완전골절에비하여녹색줄기골절에서흔하고 35) 내고정물제거시잘발생하며, 잔여각형성이있는경우발생위험이높다 1,10,13,14,17,19,24,33 35,39,40). 재골절이발생한경우도수정복후석고고정으로만족할만한결과를얻을수있으나 35), 정복이되지않은경우관혈적정복및내고정술을시행한다 (Fig. 5) 28,31). 부정유합은외관상좋지않으며, 기능적장애를초래하기도한다. 하지만, Price 등 30) 은부정유합을보인환아의 92% 에서기능적으로만족스런결과를보고하였다따라서, 부정유합을치료하기에앞서재형성가능성과기능소실여부를평가하여야한다. 부정유합역시도수정복후에보다흔히발생한다. 이는도수정복후불충분한추시, 전완부의부적절한위치로고정, 부적절한석고고정, 근위부골절, 이미골유합이이루어진후진단이지연된경우에서발생할수있다 6 8,37,40). 만족할만한정복을얻은후에도약 25% 에서재전위가일어나므로초기에주의깊은추시관찰을요한다. 골절후 3 4주째까지각형성이진행한다면만족할만한위치로도수정복후다시 4 6주간석고고정할수있다. 골절 8주후, 각형성이심하지않다면교정절골술을하기전에 4 6개월정도기다리는것이바람직하다. 전완부의회전변형은자연교정이이루어지지않으며수술적교정을하여야한다. 소아에서지연유합및불유합의발생은드물다. 도수정복후에는 0.5% 이하에서지연유합이보고되었고, 불유합은보고된바없다 5,11,18 20,30). 반면에관혈적정복술이후에는약 3% 에서불유합이발생하는것으로보고되었다 4,24,35,38). 이는주로고에너지손상, 개방성골절, 심한연부조직손상후에발생하였다. 주로척골의유합이지연되는데이는척골유두에서순행적으로삽입하는골수정에의해골절부가신연되기때문인것으로여겨진다 26). 골유합은소아에서는흔하지않은합병증이지만, 전완부의회전장해를초래한다. 고에너지손상, 요골경부골절이동반된경우, 관혈적정복, 반복적도수정복, 두부손상이동반된경우발생할수있다. 금속판고정술후보다흔히발생하며, 단일절개를통한내고정술이후에증가한다 2,7). 교차유합의수술적제거후에도재발할수있으며, 성인에비하여결과가좋지않다 36). 구획증후군은드물지만심한전위성골절후에발생할수있다. 연부조직종창이심하거나정복후에심해질경우석고고정을반드시분리해야한다. 일반적으로골절의정복및석고고정후심한통증을호소하나, 협조가되지않은어린소아의경우, 진단이어렵다. 골절의정복후심한통증이나능동적또는수동적으로손가락을움직임이 없을때, 진통제요구량이증가할때구획증후군을의심해야한다. 구획증후군의증후나증상이있으면, 구획내압을측정하고 30 mmhg 이상이면근막절개술을시행한다. 신경손상은정중신경손상이가장흔히발생한다 12,16,17,22). 도수정복후신경감입의대부분의경우가초기정복이어려웠거나불안전한경우이다. 대부분수주혹은수개월내자연회복되며, 수술적신경탐색술은신경손상이후 3 개월이후에시행한다. 요 소아전완부골절은대부분의경우비수술적치료로만족할만한결과를얻을수있으나, 불안정성골절이나보존적치료가실패하였을때, 전위된재골절, 개방성골절, 동측상완골골절이동반되었을경우수술적치료를요한다. 수술적방법으로마취하도수정복및석고고정, 금속판고정술, 골수내고정술등이있으며환아의연령과골절양상에따른적절한치료의선택이필요하다. 각각의적응증과방법을숙지함으로써좋은임상적결과를얻을수있을것으로생각한다. 약 참고문헌 1) Arunachalam VS, Griffiths JC: Fracture recurrence in children. Injury, 7: 37-40, 1975. 2) Bauer G, Arand M, Mutschler W: Post-traumatic radioulnar synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg, 110: 142-145, 1991. 3) Bellemans M, Lamoureux J: Indications for immediate percutaneous intramedullary nailing of complete diaphyseal forearm shaft fractures in children. Acta Orthop Belg, 61 Suppl 1: 169-172, 1995. 4) Bhaskar AR, Roberts JA: Treatment of unstable fractures of the forearm in children. Is plating of a single bone adequate? J Bone Joint Surg Br, 83: 253-258, 2001. 5) Carey PJ, Alburger PD, Betz RR, Clancy M, Steel HH: Both-bone forearm fractures in children. Orthopedics, 15: 1015-1019, 1992. 6) Chess DG, Hyndman JC, Leahey JL, Brown DC, Sinclair AM: Short arm plaster cast for distal pediatric forearm fractures. J Pediatr Orthop, 14: 211-213, 1994. 7) Crawford AH: Pitfalls and complications of fractures of the distal radius and ulna in childhood. Hand Clin, 4: 403-413, 1988. 8) Creasman C, Zaleske DJ, Ehrlich MG: Analyzing fore-
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