FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH pissn 1975-8456 / eissn 2093-5951 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2016.59.1.24 임신중고혈압 구유진 이대형 영남대학교의과대학산부인과학교실 Hypertension in pregnancy Yu Jin Koo, MD Dae Hyung Lee, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea Hypertension is the most common medical disorder encountered in pregnancy, complicating 5% to 10% of all pregnancies. It is a major cause of maternal, fetal and newborn morbidity and mortality, increasing the risk of cerebrovascular events, organ failure and placenta abruptio in mothers and the risk of intrauterine growth restriction, prematurity and intrauterine death in fetuses. There are four types of hypertensive disorders in pregnancy: gestational hypertension, preeclampsia and eclampsia syndrome, chronic hypertension of any etiology, and Preeclampsia superimposed on chronic hypertension. The decision to treat hypertension in pregnancy should consider the benefitharm balance for both mother and fetus, and depends on gestational age, blood pressure levels, and presence of preeclampsia. As termination of pregnancy is the only cure for preeclampsia, there is general agreement that delivery rather than observation is suggested in women with severe preeclampsia, eclampsia, or mild hypertension at term. However, it is not clear whether women with mild hypertension at near term can be managed expectantly as well as whether antihypertensive therapy for mild to moderate hypertension should be initiated. In 2013, the American College of Obstetricians and Gynecologists provided evidence-based recommendations for the management of patients with hypertension during and after pregnancy, but it concluded that the final decision should be individualized and made by the health care provider and patient in all instances. Therefore, well-designed large trials are needed to clarify the indication for antihypertensive use and the selected population who would benefit from expectant management for mild to moderate hypertension at preterm. Key Words: Hypertension; Pregnancy; Pre-eclampsia; Disease management 서론 고혈압은전체임신의 5-10% 에서합병되는대표적인내 과질환으로서, 출혈, 유산, 감염과더불어모성사망의주요 한원인이된다. 2013 년우리나라모성사망자수는 50 명이 었으며, 출생아 10 만명당모성사망비는 11.5 명으로전년 Received: November 4, 2015 Accepted: November 20, 2015 Corresponding author: Dae Hyung Lee E-mail: leebhy@ynu.ac.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대비각각 4.2%, 15.6% 증가했다 [1]. 모성사망의원인중임신성고혈압에의한모성사망의약 60% 가임상적처치및의료보건인프라등을개선했다면예방가능한것이라는보고가있다 [2]. 그러나현재까지도고혈압은산모와태아건강을심각하게위협하는질환으로남아있고 2014년세계보건기구는전세계에서발생한모성사망의원인중임신성고혈압이 14% 를차지한다고하였다 [3]. 임신이어떤기전을통해고혈압을유발하거나악화시키는가에관해서는끊임없는연구가있었으나아직까지명확하게밝혀지지않은부분이많다. 임신성고혈압의발생에는다양한인자가관여하며특히태반이중요한역할을한다는데대부분의연구자들이의견을같이한다. 주요기전으로는태반착상시자궁혈관의비정상적인융모막침윤, 모체-태 24 대한의사협회지
Koo YJ Lee DH Hypertension in pregnancy 반-태아조직간의면역학적부적응관용, 임신에따른심혈관또는염증성변화에대한모체의부적응, 그밖에유전학적요인등이있다. 이러한원인에의해혈관연축및혈관내피세포손상등이발생하고비정상적인혈압조절반응을일으키게되어심혈관기능의이상, 혈소판감소등의혈액학적변화가유발되며결과적으로급성신장손상, 간손상등이일어나게된다. 임신중고혈압은모체및태아의사망위험을높일뿐만아니라여러가지합병증을유발할수있다. 모체의단기합병증으로는중추신경계기능이상, 급성파종성혈관내응고, 폐부종, 태반조기박리등이있고, 장기적으로는심혈관질환, 당뇨, 신장질환등의위험을높인다. 태아측에는자궁내발육지연, 저체중아, 조산, 자궁내태아사망의증가등과관련이있다. 따라서본론에서는임신중고혈압의세부유형을살펴보고, 장단기합병증을감소시켜모체및태아건강을유지하기위한임신중고혈압의치료및관리방법에대해알아본다. 임신중합병된고혈압의분류 고혈압은수축기혈압 >140 mmhg 또는확장기혈압 >90 mmhg으로정의되며, 임신중합병된고혈압은그발생시기및양상에따라 4개군으로세분화된다. 2000년부터미국에서는 Working Group of the National High Blood Pressure Education Program에의해정의된용어를사용해임신중고혈압을분류하였다. 2013년미국산부인과학회 (American College of Obstetricians and Gynecologists) 에서는임신중고혈압의정의와진료지침을개정하였으나기본적인내용은크게바뀌지않았다. 임신성고혈압은혈압이정상이었던여성이임신 20주이후처음으로고혈압 (>140/90 mmhg) 을진단받은경우로전자간증이발생하지않으면서출산후 3개월이내에혈압이정상화되는것을의미한다. 전자간증은임신 20주이후처음으로진단된고혈압이있으면서단백뇨 ( 300 mg/24 hr 또는단백질 : 크레아티닌비 0.3 또는 dipstick 1+ 지속되는경우 ) 또는종말기관부전 ( 혈소판감소증 (<100,000/μL), 신부전 ( 크레아티닌 >1.1 mg/dl 또는기저치의 2배이상 ), 간기능이상 ( 혈청 transaminase 수치가정상의 2배이상, 뇌신경계증상 ( 두통, 시각장애, 경련등 ), 폐부종이동반된경우를말한다. 자간증은전자간증이있는여성에서다른원인없이발생한경련이있을때를말한다. 만성고혈압은임신이전또는임신 20주이전에고혈압이진단되거나출산후 3개월까지혈압이정상화되지않는경우이며가중합병전자간증이란만성고혈압이있는산모에서임신 20주이후에단백뇨또는종말기관부전이새로발생한경우를의미한다. 임신중고혈압의관리 1. 산전고혈압관리혈압이높은산모는외래방문을자주하거나입원하여고혈압의정도를평가하고태아안녕을검사하도록하는것이타당하게여겨지고있다. Parkland 병원의진료지침에따르면처음으로확장기혈압이 81-89 mmhg로높게측정되거나 2 lb/wk 이상의체중증가를보이는산모는최소 1주간격으로외래진찰을하도록한다. 입원이필요한경우로는명백한고혈압 ( 수축기혈압 140 mmhg 또는확장기혈압 90 mmhg) 이처음측정되거나단백뇨, 두통, 시력장애, 상복부통증이있을때이며이경우전자간증의발생을확인할필요가있다. 입원후검사로는자세한의학적진찰, 체중측정, 단백뇨또는소변내단백질 : 크레아티닌비율, 혈압검사, 혈장크레아티닌, 헤마토크릿, 혈소판및간효소수치검사등이있으며, 태아측검사로서태아의크기와안녕, 양수양을평가해야한다. 2. 침상안정과식이, 수액요법고혈압산모에서침상안정과같은활동제한은자궁태반혈류를개선시키고고혈압악화를예방하는효과가있을것으로생각된다. 그러나실제로모체및태아에게큰이득이있다는증거가없고, 오히려활동제한으로인해모체의뼈 임신중고혈압 25
손실및혈전색전증의위험을증가시킬수있다. 2005년코크란메타분석에서는고혈압산모에서침상안정의효과를비교한총 4개의연구를보고했다. 그중 2개연구에서는병원내엄격한침상안정은임신결과에유의한영향을주지못한다고하였고, 다른 2개연구에서는침상안정이중증전자간증의발생을감소시키거나, 조산의위험률을감소시켜주는경향이있다고하였다 [4]. 따라서 2013년미국산부인과학회는고혈압산모에서절대적침상안정은권유되지않으며신체활동의정도는개인마다차이를두어권고하는것이바람직하다고하였다 [5]. 즉, 임신초기에안정적인만성고혈압이있는경우는침상안정의이득이적지만, 임신말에전자간증이처음진단되었으나외래에서추적관찰을계획하고있다면활동제한을권유해야한다. 고혈압산모의식이는단백질과칼로리가풍부해야하고, 염분과수분은제한없이섭취하도록한다. 수액은 lactated Ringer solution을 60 ml/hr로주입하며, 구토나설사로인해심한수분손실이있는경우가아니라면시간당 120 ml 를넘지않도록한다. 중증전자간증에서는핍뇨가흔히나타나고모체의혈류용적이감소되어있으나, 혈관내공간과혈관외공간에수분분포가부적절하여이미세포외수분이과도한상태이므로수액공급을조절하여폐부종이나뇌부종이발생하지않도록해야한다. 3. 임신의종결시기임신중고혈압관리의궁극적인목적은모체및태아모두에게최소한의손상을주면서건강한태아가출산되도록하고임신종결후모체건강의완전한회복이이루어지도록하는데있다. 치료방법을결정할때고려해야할중요한사항으로는제태연령및자궁경부의숙화여부, 전자간증또는자간증의유무, 고혈압의정도이다. 특히, 정확한제태연령을파악하는것은치료방향을결정하는데있어매우중요한데임신성고혈압의근본적인치료는임신의종결, 즉분만이기때문이다. 만삭산모의경우유도분만을통해양호한모체및태아건강을유지할수있으며, 자궁경부가숙화되지않았거나중증의전자간증으로인한응급상황등의경우에는제왕절개분만도가능하다. 만삭전이라하더라도중 등도 ( 수축기혈압 150-159 mmhg 또는확장기혈압 100-109 mmhg) 또는중증 ( 수축기혈압 160 mmhg 또는확장기혈압 110 mmhg) 임신성고혈압인경우에는분만을하는것이임신을유지하는것보다모체와태아모두에게더양호한결과를가져온다는데많은연구자들이의견을같이한다. 반면, 경도고혈압 ( 수축기혈압 140-149 mmhg 또는확장기혈압 90-99 mmhg) 인경우에는조산으로인한신생아사망이나중증합병증을감소시키기위해임신유지를시도할수있다는의견이있다. 특히임신 34-36주사이의늦은조산에서경도고혈압이있을때분만의시기를언제로정해야하는가는대해서는서로다른연구결과가보고되었다 [6,7]. 분만을연기하는경우에는태반조기박리, 자궁내태아성장지연등을모니터링하기위해 2012년미국산부인과학회에서는비수축검사또는생물리학적계수등을이용한태아안녕과태반기능평가를자주시행할것을권유하였다 [8]. 1) 만삭전산모의중증고혈압시분만시기 1990년대초반까지는중증고혈압이있는경우분만을지연시키지않는것이일반화되어있었다. 그러나최근 20여년간조산으로인한합병증을최소화하기위해중증고혈압산모에서임신기간을연장시키려는보존요법또는기대요법이시도되었다. 하지만대부분의연구결과는모체및태아모두에서매우나쁜예후를보고하였다. 2008 년 Bombrys 등 [9] 에의하면임신 27주이전에중증고혈압이진단된경우기대요법을시행한 8개연구에서총 202명의산모를분석했을때임신 23주이전인경우모체측합병증은 30-67% 로높았을뿐아니라태아생존이가능했던경우는한건도없었다. 따라서 2013년미국산부인과학회는임신중기에중증고혈압이있는산모는임신의종결이권유된다고하였다 [5]. 또한임신주수가더욱진행된조산인경우에도중증고혈압이있다면분만을지연시킴으로써얻을수있는태아측이점은크지않으며산모측에는더욱불량한예후를가져다준다는것이대부분의연구결과이다. 그러나몇몇연구에서임신 24-32주사이의중증고혈압산모에서기대요법으로양호한결과를얻었다는보고가있다. Sibai 등 [10] 은임 26 대한의사협회지
Koo YJ Lee DH Hypertension in pregnancy 신 28-32주의중증고혈압산모 95명을대상으로시행한무작위연구를통해태아폐성숙을돕기위한 glucocorticoid 투여후 48시간내에분만한군과항고혈압제를투여하면서임신을유지한군을비교하였다. 이연구에서는 HEELP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count) 증후군 ( 용혈, 간효소증가, 혈소판수치저하 ) 산모는제외되었으나, 결과적으로임신유지를시도했던군은분만을평균 15일연기할수있었고전반적으로향상된태아예후를보임으로써기대요법이중증고혈압산모에서도안전하게적용될수있다고결론내렸다. 이러한데이터를바탕으로 2011년미국모체태아의학회 (Society of Maternal-Fetal Medicine) 에서는임신 34주이전의중증고혈압산모중선택적인경우에서분만연기는타당한처치방안이될수있고 corticosteroid를투여하며초기 24-48시간동안관찰이가능하다고하였다 [11]. 4. 전자간증및자간증산모의처치전자간증산모에서두통, 시력장애, 상복부통증등은경련의임박을시사하는증상일수있고핍뇨또한좋지않은징후이다. 이와같이중증전자간증을시사하는소견이있을때항경련약물과함께때로는항고혈압제투여가필요하고지체없이분만해야하며, 이는자간증산모도마찬가지다. 또한마그네슘황산염은중증전자간증에서경련을예방하고자간증산모에서경련을중단하는데있어매우효과적인약물로잘알려져있다. 마그네슘황산염은정주또는근주투여할수있고진통중과분만후 24시간까지투여해야한다. 그러나경도전자간증산모에서도마그네슘황산염을일반적으로투여해야하는가에대해서는다소논란의여지가있으나 2000년이후부터는경도전자간증의경우마그네슘황산염을투여하지않는것이합당하게여겨지고있고이는 2013년미국산부인과학회의치료지침과도일치하는내용이다 [5]. Lucas 등 [12] 의연구에의하면경도전자간증산모에서마그네슘황산염을투여하지않아도경련은 1% 미만의낮은비율에서발생하였고, 2013년코크란메타분석에서는마그네슘황산염의태아측신경보호효과는불분명하며신생아예후를유의하게개선시키지못한다고하였다 [13]. 5. 항고혈압약물의사용중증고혈압산모에서항고혈압약물을이용한혈압조절은뇌졸중과같은모체합병증을감소시키는명백한이득이있다. 반면, 합병증이없는경도또는중등도고혈압산모에서항고혈압제를사용한치료가가지는이득은명확하지않다. 1) 항고혈압제의사용기준경도또는중등도고혈압산모에서항고혈압제로혈압을적극적으로낮추는것은오히려태아성장을방해하고약물부작용에노출시키는위험을초래한다는보고가있다. Sibai 등 [14] 은경도임신성고혈압산모에서 labetalol을투여했을때태아성장제한이 19% 에서발생하여위약군 9% 보다유의하게높았다고하였다. 그러나 2014년코크란메타분석에서는총 4,723명의경도또는중등도고혈압산모를분석했을때결과적으로항고혈압제는태아측에유의한이득이나해를미치지않는다고하였다 [15]. 이메타분석에는 labetalol 을포함하여 methyldopa, verapamil 등여러약물을포함시켰으며, 항고혈압제투여는중증고혈압발생을 40-60% 감소시키고추가적인항고혈압제투여필요성을 40-70% 낮췄으나, 저체중아출산이나신생아사망, 조산, 전자간증, 태반조기박리등의위험률을낮추지는못한다고하였다. 따라서경도고혈압산모에서항고혈압제투여는추천되지않으며중등도이상의고혈압이있을때투여를고려하는것이일반적이다. 다만, 경도고혈압산모라도항고혈압제투여로얻을수있는이득이크다고생각되는경우에는선택적으로약물을투여해야한다는의견이있으며이러한경우는산모가 40세이상일때, 당뇨, 흡연력, 이상지질혈증이있을때, 이차성고혈압일때등이다 [16]. 또만성고혈압으로항고혈압제를복용중이던산모가혈압이정상또는경도고혈압정도로잘조절이된다면임신중에는혈압을면밀히모니터링하면서약물복용을중단할수있다는보고가있다 [17]. 그러나이러한의견들에관해서는향후대규모연구를통한임상적증거가필요한실정이다. 대표적인단체에서제시하는항고혈압제투여지침을아래에서소개한다. 2) 항고혈압제의투여기간미국산부인과학회에따르면, 지속적인만성고혈압산 임신중고혈압 27
Table 1. Treatment of severe hypertension Anti-hypertensive agent Labetalol 20 mg IV, repeat 20 to 80 mg IV q 30 min, or 1 to 2 mg/min, max 300 mg (then switch to oral) Nifedipine 5 to 10 mg capsule to be swallowed or bitten, every 30 min Hydralazine 5 mg IV, repeat 5 to10 mg IV every 30 min, or 0.5 to 10 mg/hr IV, to a maximum of 20 mg IV (or 30 mg IM) Dosage Onset Duration Comments 5 min 4 hr Contra indications: asthma, cardiac failure 5-10 min 6 hr 5 min Increased risk of maternal hypotension Modified by SOGC Clinical Practice Guideline 2014. From Kintiraki E, et al. Hormones (Athens) 2015;14:211-223, according to the Creative Commons license [20]. IV, intravenous; IV q, intravenous every; IM, intramuscular. labetalol, nifedipine, methyldopa를 1차치료제로권장하였고, angiotensinconverting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, renin inhibitor, mineralocorticoid receptor antagonist는태아기형위험과연관이있으므로피해야한다고하였다 [5]. 중증고혈압의급성기에정맥투약이필요하다면 labetalol 또는 hydralazine 모에서수축기혈압 160 mmhg 또는확장기혈압 105 mmhg일때항고혈압제투여를시작하여혈압을 120/80에서 160/105 mmhg 사이로유지시켜야한다. 이보다낮은혈압에서는종말기관손상이없다면약물투여는피할것을권유하였다 [5]. 영국의국립보건임상연구원 (National Institute for Health and Clinical Excellence) 은임신성고혈압또는전자간증산모에서항고혈압제투여는혈압 150/100 mmhg 일때시작하여수축기혈압 <150 mmhg, 확장기혈압 80-100 mmhg으로유지하여야하며, 합병증이없는만성고혈압산모는혈압을 150/100 mmhg 이하로유지시킬것을권하였다 [18]. 유럽심장학회 (European Society of Cardiology) 는수축기혈압 140-150 mmhg 또는확장기혈압 90- 을일차적으로사용할수있고, 장기적인혈압조절을위해서는경구제로 labetalol, nifedipine, methyldopa가추천된다. Labetalol은 α, β-아드레날린성차단제로효과적인혈압조절기능과임신중안전성을보인다. Hydralazine은오랜기간동안중증전자간증의급성기에널리사용된약물로서, 1-2분동안 5 mg 정맥투여하고 20분내에혈압감소가나타나지않으면 5-10 mg을추가투여하여총 30 mg까지주입할수있으며 2-4시간동안약물효과가지속된다 [20] (Table 1). 그러나 hydralazine 경구투여는반사성빈맥과수분저류를유발할수있어임신중사용에제한이있다. Nifedipine은캄슘채널길항제로서작용시간이빠르고대부분의경우임신중에안전하게사용할수있으나, 드물게급격한혈압저하로인해자궁태반혈류를감소시키고두통을유발할수있다. 99 mmhg 인산모는항고혈압제투여가불필요하다고하 였다. 그러나임신성고혈압또는가중합병만성고혈압산 모이거나무증상장기손상또는증상이있는고혈압산모 결론 에서는혈압 140/90 mmhg 부터항고혈압제를투여할수 있고, 그외의경우에서는수축기혈압 150 mmhg 또는확장기혈압 95 mmhg일때약물투여를시작해야한다고하였다 [19]. 3) 항고혈압제의선택모든항고혈압제는태반을통과하며, 어떤한가지약물이다른종류에비해월등하게좋은지를결론내린대규모임상연구는없다. 약물의종류는고혈압의정도와급성도, 투여경로, 부작용, 약물에대한의사의경험과익숙한정도, 환자의선호도에따라결정되어야한다. 미국산부인과학회는 본종설에서는임신중합병된고혈압유형을알아보고, 분만의시기및항고혈압제사용에중점을둔고혈압관리방법을살펴보았다. 임신중고혈압관리는모체와태아모두에게최소한의손상을주면서임신을종결하는것이궁극적인치료목적으로서, 치료를결정하는데있어제태연령, 고혈압의정도, 전자간증또는자간증유무등이다각적으로고려되어야하므로치료방안을간단하게결정하기어려운상황에마주하기쉽다. 만삭산모에서진단된고혈압이나, 중증전자간증, 자간증이있는경우분만을지연시키지않 28 대한의사협회지
Koo YJ Lee DH Hypertension in pregnancy 고임신을종결해야한다는데여러연구자들이의견을같이 하지만, 만삭전산모에서조산으로인한태아합병증을감 소시키기위해분만을지연시키는것이어느정도의이득을 주는지, 태아폐성숙을위한약물투여에필요한시간만큼은 지연하는것이바람직한지, 경도또는중등도고혈압산모에 서항고혈압제를사용한혈압조절이필요한지등많은세부 적인이슈에대해현재까지도논란이있다. 이에대한명확 한답을얻기위해고혈압의유형및환자특성이일률적인 환자군을대상으로향후대규모무작위임상연구가이루어 져야하고그증거를바탕으로보다분명한치료지침이만들 어져야한다. 찾아보기말 : 고혈압 ; 임신 ; 전자간증 ; 전자간증관리 ORCID Yu Jin Koo, http://orcid.org/0000-0002-5114-8000 Dae Hyung Lee, http://orcid.org/0000-0002-0219-0317 REFERENCES 1. Statistics Korea. Mortality statistics 2013 [Internet] Daejeon: Statistics Korea; 2014 [cited 2015 Nov 4]. Available from: http:// www.index.go.kr/potal/main/eachdtlpagedetail.do?idx_ cd=2769. 2. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, Bell EA, Brown HL, Hage ML, Mitra AG, Moise KJ Jr, Callaghan WM. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol 2005;106:1228-1234. 3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323-e333. 4. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003514. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122-1131. 6. Langenveld J, Ravelli AC, van Kaam AH, van der Ham DP, van Pampus MG, Porath M, Mol BW, Ganzevoort W. Neonatal outcome of pregnancies complicated by hypertensive disorders between 34 and 37 weeks of gestation: a 7 year retrospective analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol 2011;205: 540. 7. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KW, Drogtrop AP, Franx A, de Groot CJ, Huisjes AJ, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DN, van der Post JA, Roumen FJ, Scheepers HC, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG; HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeksʼ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-988. 8. Practice Bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol 2014;124:182-192. 9. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, Habli M, Pinder L, How H, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeksʼ gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:247.e1-247.e6. 10. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeksʼ gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-822. 11. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2011;205:191-198. 12. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205. 13. Nguyen TM, Crowther CA, Wilkinson D, Bain E. Magnesium sulphate for women at term for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD009395. 14. Sibai BM, Gonzalez AR, Mabie WC, Moretti M. A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327. 15. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD002252. 16. Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369-377. 17. Nakhai-Pour HR, Rey E, Berard A. Discontinuation of antihypertensive drug use during the first trimester of pregnancy and the risk of preeclampsia and eclampsia among women with chronic hypertension. Am J Obstet Gynecol 2009;201:180.e1-180.e8. 18. Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, Nherera LM, James D, Walkinshaw S; Guideline Development Group. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ 2010;341:c2207. 19. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom 임신중고혈압 29
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