배변 1
학습목표 장배설기전을설명한다. 장배설에영향을미치는요인을설명한다. 장배설장애의종류와원인을설명한다. 장배설장애와관련된약물을설명한다. 관장의종류와적응증을설명한다. 장배설요구를가진대상자에게간호과정을적용한다. 2
소화관의단면 3
위장관 (G-I tract) 의단면 내면에서부터 Mucosa ( 점막층 ): 상피세포와결체조직으로구성되고소화액과 윤활액을생산 Submucosa ( 점막하층 ): 점막층과근육층을연결하고결체조직으로구성되고혈관, 임파조직, 신경이분포 Muscle layer ( 근육층 ) - inner circular M. ( 환상근 ): 분절운동 - outer longitudinal M. ( 종주근 ): 연동 ( 추진 ) 운동 Serosa ( 장막층 ): 가장바깥층으로소화관을보호, 지지 ( 식도제외한소화관의가장바깥층 ) 4
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7 배변의생리 영양관 (Alimentary tract) 상부위장관 Mouth Esopagus (25cm) Stomach 하부위장관 소장 (6m): duodenum(25cm), jejunum( 공장 2.5 m), ileum( 회장 3.6 m) 대장 (1.5m): cecum+appendix ( 맹장 + 충수 ), colon (ascending, transverse, descending, sigmoid) rectum(12-15cm) Anus
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(1) Digestion 소화작용 위장관의기능 Digestion( 소화 ) : 소화관에서음식물에일어나는모든변화를말하며, 음식물중의영양소를동화할수있는물질, 즉흡수가가능한형태로전환시키는것을말한다. 1 Mechanical digestion ( 기계적소화 ): 저작, 연동, 분절 2 Chemical digestion ( 화학적소화 ): 음식물이소화관을통과하면서발생하는화학적변화를말하며, 이러한변화는음식의가수분해에의한것 * 가수분해는복합체가물과결합하여단순한물질로쪼개어지는과정을말하며각종소화효소들이음식물의가수분해에촉매구실을한다. (2) Swallowing 연하작용 : 저작과타액에의해부드러워진식괴가인두로부터식도를거쳐위에들어가는과정 (3) Secretion 분비기능 : 위장관의주요구조들은점액, 호르몬, 소화액을분비 (4) Motility 운동기능 : 위장관은불수의적으로움직인다. (5) Absorption 흡수작용 : 확산과능동적인운반의두기전에의하여장관으로흡수가이루어진다. 9
10 식도 식도는소화효소는없으며윤활작용하는점액분비 <musculature of esophagus> Upper 1/3 : skeletal muscle ( 골격근 ; 수의근 ) Middle 1/3 : skeletal + smooth muscle Lower 1/3 smooth muscle ( 평활근 ; 불수의근 ) inner circular muscle, outer longitudinal muscle
Stomach Cardia( 분문 ), fundus, body, antrum, pylorus( 유문 ) mucous membrane of stomach; 1 parietal cell - Hcl( 단백질분해 ), intrinsic factor ( 당단백으로소장에서 Vit B 12 흡수에필수요소, 이것이분비안되면 Vit B 12 결핍되어악성빈혈초래 2 chief cell pepsin (Pepsinogen이 Hcl에의해파괴되어 pepsin이되어단백질분해효소로활성화 ) 3 mucous cell mucus ( 점액분비 ; 위벽보호 ) Musculature - inner oblique, middle circular, outer longitudinal muscle 11
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13 배변활동 장을비우는일 (bowel movement라고도함 ) rectum 에 feces 도달 직장이확장되는동시에 intrarectal pressure 증가 (18 mmhg 정도 ) 직장벽의압수용기자극 spinal cord brain 자극 desire to defecate( 연동운동시작, 내인성배변반사 ) 척수에서부교감신경을따라내항문괄약근이완 변의에따라변기에앉으면외항문괄약근수의적으로이완 defecation하지않으면 constipation
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15 배변에영향을미치는요인 표 23-1 p679 연령 - 노인의경우 : 근육의무긴장증 ( 결장, 복부, 괄약근 ) - 유아 : 배변조절훈련 식이 - 고섬유소식이, 가스생성식이 자세 부동, 노인이나관절염환자 임신 태아로인한직장의압박 ; 변비, 치질발생 진단적검사 - 금식이나검사전관장, 바리움섭취는변비유발 수분섭취 활동 - 신체활동은연동운동을증진
16 배변에영향을미치는요인 심리적요인 - 정서적스트레스, 불안등 개인적습관 통증 치질, 직장수술및복부수술 약물 하제, 항생제 ( 위장점막자극으로설사유발 ) - 진정제나 morphine, codeine은변비유발 수술과마취 일시적인연동운동정지
17 장배설의장애 종류 constipation fecal impaction diarrhea fecal incontinence flatulence abdominal distention colostomy
18 장배설의장애 Constipation 매주 2회이하배변 단단하고건조한분변의통과가지연되거나어려운것으로장운동의빈도가감소되는것배변시많은긴장을요함- 직장의통증 증상 - abdominal distension, 다량의가스배출, headache, anorexia, nausea 등 원인 - 불규칙한배변습관, 배변반사에불응 / 불충분한수분섭취, 운 동부족, 활동제한, 섬유질이적은식이 / 완하제의습관적인사용
19 장배설의장애 Fecal impaction 분변매복 변비가해결되지않아생김 단단한변이축적되어직장에끼어배출되지않는것 - 심하면 S상결장까지확장 반복적인변의에도몇일동안배변할수없음 고위험군 - 쇠약, 무의식환자 증상 - 식욕부진, 복부팽만, 복부경련, 직장의통증수반
20 장배설의장애 Diarrhea 배변횟수증가, 수분이많은형태가없는변의배출 장내용물이소장, 대장을너무빨리통과하여수분흡수를허용치않음 원인 ( 표 23-3) : emotional stress 음식물알레르기 음식물에대한내성부족으로장운동증가 장질환 ( 장염, 과민성대장증후군 ) 약물 장절제술 장의흡수면적감소
21 장배설의장애 Fecal incontinence 변실금 항문에서가스와분변의배출을조절할수없는것 원인 : 항문괄약근의기능및조절을손상시키는상태 피부파괴자극관찰, 신체상손상
22 장배설의장애 Flatulence ( 장내가스, 고창 : tympanites, 풍기 ) 가스량이비정상적으로많은것 - 정상적으로하루 500-600ml 생성 ( 흡기 70%, 음식물분해 10%, 혈액으로부터가스확산 20% ; 탄수화물의세균작용 ( 발효 ) 는장내가스생성 ) 증상 복부팽만, 통증, 복부경련 트림이나항문으로배출불가능시직장관삽입이나관장 가스형성식품을피함으로예방
Flatulence ( 장내가스, 고창 : tympanites, 풍기 ) 23
24 장배설의문제 Abdominal distension 복부팽만 과다한양의가스, 액체나고형장내용물의축적으로인해생김 원인 : 고창, 장폐색, 변비, 분변매복
25 장배설의문제 Colostomy (bowel diversions) 인공항문형성술, 장루 ( 장전환술 ) 질병으로인해직장을통과하는정상적인분변의이동을방해한다. 복벽내에일시적또는영구적인인공항문 (stoma) 을만듦 누공설치부위에따라분변의점도가결정됨 장전환술은흔히회장이나결장에시행하게된다. 분변주머니가필요한 incontinent ostomy ( 비조절성장루 ) 필요치않은 continent ostomy ( 조절성장루 )
26 장배설의문제 Colostomy (bowel diversions) 인공항문형성술 1 incontinent ostomy ( 비조절성장루 ) 회장루 ileostomy : 물기가많은곤죽타입의변, 소화효소다량함유, 장을길게돌출시킴 결장루의세종류 : 고리형 (loop) 말단형 (end) 이중개구형 (double-barrel) 변이계속스며나오므로주머니 (colostomy bag) 착용 특히방사선요법이나화학요법시심한장운동으로설사가능 1/3 정도채워지면교환 (1/2 이상차지않도록 ) 피부관리 : 변으로자극되는것을막기위해피부보호제를개구부위에착용 : flange 는 stoma 의큰직경보다 1/2 정도사용 ( 성분 : karaya, gelatinous amalgam) Stoma 사정
Flange of colostomy 27
Types of Colostomy 28
Stoma 29
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32 장배설의문제 Colostomy (bowel diversions) 인공항문형성술 2 continent ostomy 결장절제환자가결장을절제한후회장과항문을문합하는방법 대상자들의회장을이용하여내부에저장기를만들어줌 외부에 stoma 가없고내부저장기의끝이항문에문합됨 Kock 회장루 : 대상자의복부에소장으로이루어진내부저장기를가지고있음 : 대상자의복부팬티선아래에카테터를삽입하여변배출 심리간호 신체상변화경험 자존감상실
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Kock 조절성회장루 34
35 배변에문제가있는환자의간호과정 Assessment 간호력 신체사정 분변의특성 임상및진단검사
36 Assessment 간호력 대상자의정상적인배변형태와습관에대한정보수집 배변양상 변의특성 식이와수분섭취 활동정도 약물 질병이나수술 스트레스 통증
37 Assessment 신체사정 복부사정 시진 - 병변모양, 인공누공, 반흔, 종양, 팽만, 복부둘레측정 ( 제와지점또는배꼽아래 2.5 cm부위 ) 청진 - 장음사정 ( 고음의꾸르륵거리는소리 ) 타진 복부내병소, 수분, 가스의유무 ( 고음 ; 비어있는북소리 ) 촉진 - 가볍고부드럽게 ( 가벼운촉진 / 심부촉진 ) 직장과항문사정 : 항문주위병소, 색변화, 염증, 치질등 직장지두검진
직장지두검진 (rectal digital examination) 38
39 Assessment 변의특성표 23-5 임상및진단검사표 23-6 변검사 : 내과적무균법으로소변이나물이섞이지않도록 대변잠혈검사 : Guaiac test ( 결장암이나출혈가능한위장질환진단 ) 결장암 (Colon Cancer) 검진 p 686 직접적시상법 EGD, Sigmoidoscopy, Colonoscopy, Anoscopy 간접적시상법 Barium enema, UGI ( 촬영후조영제배출을 도와야함 )
대변잠혈검사 (Hemooccult slide 검사 ) 40
Barium enema 41
Sigmoidoscopy 42
간호과정 Nursing Diagnosis p 688 1) 변비 2) 설사 3) 변실금 Nursing Care Plan p 688 간호목표 정상배변상태를회복, 유지하도록 43
44 간호과정 Nursing Intervention 규칙적인배변습관증진 정상배변의증진 ( 웅크린자세 / 변기사용 / 하제및완하제사용항설사제 ) Enema 장훈련프로그램 장루간호 음식섭취 규칙적인운동증진 안위증진 피부통합성의유지 자아개념의증진
Nursing Intervention 규칙적인배변습관 프라이버시, 배변시간, 음식과수분섭취, 운동, 자세 정상배변의증진 1) 웅크린자세 (squatting position) 2) 변기사용그림 23-4 대상자의머리를 30 가량상승시킴, 프라이버시보장 3) 하제 (cathartics) 및완하제사용 4) 항설사제 45
정상배변의증진 하제 (cathartics) 및완화제사용 1 자극성하제 (stimulant cathartics) 장점막에국소적인자극을일으키고, 대장내에서의수분재흡수를억제 진단적검사를위해장을비울때사용 피마자유, 둘코락스등 2 팽창성하제부피형성하제 (bulk-forming agents) 장을팽창시켜연동운동을촉진 과일, 야채, 씨앗등셀룰로즈와다당류로이루어짐 물과혼합시즉시마시지않으면응고됨 240ml 정도의물을마셔야함 자극이가장약하고가장안전 임신, 만성변비에사용 methylcellulose, prune powder, psyllium ( 차전자 ) 46
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정상배변의증진 하제 (cathartics) 및완화제사용 식염하제 (saline agents) 비흡수성염분제제를함유 삼투작용에의해변의부피를증가시킴 수산화마그네슘, 인산나트륨, Lactulose Fleet enema 3 대변연화제 (softening agents) 습윤제제 변의표면장력을낮추는청정제 ( 장내에서비눗물과같은역할 ) 장에서수분흡수를억제 치질, 항문주위수술, 임신, IOP, ICP, IAP 환자에게시용등 Colace, glycerin 좌약, glycerin enema 윤활제 : 변을부드럽게해줌 (mineral oil) 치질환자에게사용 48
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정상배변의증진 항설사제 ( 지사제 ) 불안정한장을기계적으로감싸는보호작용 변배출속도를지연시키기위해장근육의긴장도감소 아편제제는연동파를억제하나분절운동을증가시킴변의이동을억제 50
Nursing Intervention Enema ( 관장 ) : 직장과 S자결장으로적당한용액을주입하여연동운동자극하여배변증진시키는작용 종류 : Cleansing (Expelling) enema ( 배출관장 ) : Retention (Indwelling) enema ( 정체관장 ) : Carminative enema ( 구풍관장 ) : Harris flush ( 역류관장 ) 51
Enema Cleansing (Expelling) enema : 연동운동을자극하여배변을증진시키는작용으로직장내에용액을넣어압력을올려준다. - 배변반사를일으킴 (rectal tube 22-30 Fr 사용 ) 목적 변비를일시적으로완화 수술, 분만, 장관의 X 선검사나내시경검사를위해장내가스와변을제거 52
53 Enema Cleansing (Expelling) enema 용액 tepid water : 500~1,000cc 정도 - 저장액으로간질강내의수분보다삼투압이낮음 - 반복관장시수분이대장에서혈액으로흡수되어혈액량증가시켜수분중독을일으킴 : 기운이없고, 발한, 창백, 구토, 기침, 현기증등 normal saline - 등장액으로가장안전함, 동등한삼투작용 hypertonic solution ( 인산나트륨염기, 120~180ml 정도사용 ) - 간질액으로부터수분을대장으로끌어들임. 상품화된것 (fleet enema) soap suds (water 1,000cc 에카스틸비누액 5ml 용해 ) - 장의팽만감, 연동운동자극, 장에화학적자극 * Castile soap: olive oil 로만든비누
54 Enema Retention(Indwelling) enema 정체 ( 보유 ) 관장 직장과 S 자결장내로오일이나약물을주입하여장시간장에서보유하여대변배출촉진 Oil retention enema: 기름을이용하여직장과 S 자결장을윤활하게한다. 분변이기름을흡수하여부드러워져장을통과하는데용이 (rectal tube 14~20 Fr 사용 ) Medicated enema( 약물관장 ): 진정관장 - 수면, 마취등, chloral hydrate 전해질제거- Kayexalate (K 제거 ) 방부관장 수술전감염방지, neomycin
글리세린관장 55
Kayexalate enema (K 제거관장 ) 56
Lactulose enema 57
간성뇌증 (hepatic encephalopathy) 간성혼수의정확한원인은분명치않으나혈액과뇌척수액중의 ammonia 상승이특징적이다. 간세포손상이있을때문맥순환에있는대사과정노폐물중많은양이간을거치지않고전신순환으로들어가므로장내용물이간에서대사되지못하여독성물질이뇌에축적되기때문에뇌질환과혼수증상을나타내는것이다. 이러한뇌중독증상을예방하고자장내단백질의신속한배설을위하여 lactulose enema 를시행하거나경구투여한다. 참고로, 간성혼수의 lactulose 작용기전을보면다음과같다. 장내세균들은대사과정중에 NH3 를분비하며, 체내로투여된 lactulose 는장내세균들에의해분해되어장내를 ph 5.5 이하로유지시켜 NH3 NH4+ 로전환시킨다. NH4+ 는세포막을투과하지못하여혈행으로흡수되지못하고, lactulose 는소량이지만혈액내의 NH3 를장내로끌어내는효과가있다. 58
59 Enema Carminative enema 구풍관장, Harris flush 역류관장 Carminative enema ( 구풍관장 ) : 장내가스배출촉진 가스로인한복부팽만완화 MGW ( 마그네시움 30ml, glycerin 20ml, 증류수혼합총 300ml) Harris flush, return-flow enema ( 역류관장 ) : 가벼운결장세척으로가스제거와연동운동증진 300~500ml의용액을결장에주입한후관장용기를내림. 다시올림을반복
구풍관장 60
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Enema 소아의관장 nelaton catheter 사용하여 6~7cm 정도삽입 용액은 500ml 정도 enema can 은 35~45 cm 높이 62
63 Enema 관장시주의사항 금기 : 마비성장폐색, 대장폐색, 뇌압상승이우려되는대상자, 임신초기, 급성 맹장염, 자궁외임신 ( 응급수술시 ), 노인및심장질환대상자등 수도물관장이나비누물관장의부작용 : 순환과부담 (circulatory overload), 수분중독, 근육의손상과괴사, 고칼륨혈증, 부정맥 많은양의관장용액주입시 : 천공과출혈초래 위장관이나부인과수술직후관장시봉합선이터질수있다. 대장의궤양이나염증이있는경우 : saline enema 를실시한다. 소아의경우 : S-S enema 시수도물대신 saline 을사용한다. 관장용액주입시사정할내용 : 피부색깔, 발한, 호흡곤란
Nursing Intervention 분변매복의수지제거 ( manual extraction, finger enema) 지두로변을부셔서부분적으로제거 점막자극, 출혈, 미주신경자극 ( 반사적으로심박률감소 ) 장내가스제거 가스형성감소나배출을증진 복부수술후 nasogastric tube 삽입 조기이상 : 가스축적을완화시키고연동운동자극 rectal tube : 성인은 15cm (22~30 Fr), 아동은 5~10cm (14~18Fr) 로깊숙이삽입, 30분정도 64
Nursing Intervention 장훈련프로그램 p 694 매일의일과로규칙적인시간에배변 긍정적강화 시간, 끈기, 인내필요 proper diet adequate hydration scheduled elimination exercise 65
66 Nursing Intervention 장루간호 1. 장루부착주머니 : 변이모아지는주머니와피부부착기구로이루어짐 원피스형수집체계 - 주머니에피부부착기구가영구적으로부착되어있음 투피스형수집체계 - 주머니를바꾸거나비울때피부부착기구에서분리가능함
67 Nursing Intervention 장루간호 2. 장루세척 규칙적인배변습관을위해 1~2일에한번씩세척 descending, sigmoid colon에 stoma를가지고있는대상자 화학요법이나방사선요법을받는경우는금함 간격과정확한시각이중요함 관장통은어깨높이 (50~60cm) 위, 용량은개인에따라연습후 (3~5개월) 결정 : 보통 500~1,000cc stoma cone이용으로괄약근대신지지 계속적으로주머니를착용하지않아도되므로자유로워짐
장루세척 68
69 Nursing Intervention 장루간호 - 세척 3. 적응증 합병증이없음 환자가원함 세척절차를학습할수있는자 수술전배변습관이규칙적인자 4. 금기 장루탈장이나장탈출 나이가어린경우 골반이나복부에 RT 중인자 일시적인장루
70 Nursing Intervention 음식섭취 변비 : 고섬유질식이, 수분섭취 설사 : 저섬유질식이, 정맥요법 장루대상자 : 저섬유질식이 ( 변배출량감소 ) 정상식이, 수분섭취, 장루폐쇄식품과가스형성식품은피하는것이좋음 규칙적인운동증진 연동운동자극 부동상태의환자 : 가능한한빨리조기이상 p 697 운동 : 복부근육강화운동
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72 Nursing Intervention 안위증진 치질통증 - 적절한식이와수분, 규칙적인운동 - 국소적열요법 - 좌약, 직장튜브삽입시조심 장내가스 - 조기이상, 비위관또는직장튜브삽입
73 Nursing Intervention Hemorrhoid 직장내면의정맥이이완되고울혈된상태 쉽게출혈되는약한조직 원인 - 배변시의긴장이나임신, 울혈성심장질환, 만성간질환등으로인한정맥압의증가 증상 - 염증, 압통, 가려움증, 쓰린감, 출혈 구분 - 위치에따라외치질과내치질로구분 배변시통증으로변의를무시 변비를야기시킴
치질 (hemorrhoid) 74
간문맥순환 75
76 Nursing Intervention 피부통합성의유지 실금환자 - 설사나묽은변은산성이며소화효소함유, 화장지반복사용으로피부파괴악화 : 배변시중성비누와물로깨끗이닦고건조 장루환자 자아개념의증진 실금, 냄새, 장루로인해신체상변화 간호사의역할이중요 (p 698) - 두려움과관심표현할기회, 정보제공, 긍정적인피드백, 프라이버시제공, 수용과이해
77 Evaluation 부드러운형태의변을정상적으로배변하는것