Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 49 No. 8 August 2006 연세대학교의과대학산부인과학교실, 부인암전문클리닉 이현철 김영태김상운 윤보성 남은지김성훈 김재훈 김재욱조남훈 * Paget s disease of the vulva Hyun Chul Lee, M.D., Young Tae Kim, M.D., Sang Wun Kim, M.D., Bo Sung Yoon, M.D., Eun Ji Nam, M.D., Sunghoon Kim, M.D., Jae Hoon Kim, M.D., Jae Wook Kim, M.D., Nam Hoon Cho, M.D.* Department of Obstetrics and Gynecology, Women s Cancer Clinic, *Department of Pathology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Objective: This study of Paget s disease of the vulva was conducted to evaluate whether the initial presenting symptoms, associated diseases and basic screening studies such as imaging studies and tumor markers could be used to predict the state of the disease, and to investigate whether the state of resection margins, bilaterality of the lesion, and the extent of the resection correlated with recurrence. Methods: This retrospective study was performed on 7 patients diagnosed as Paget s disease of the vulva from March, 1996 to April, 2006. Results: The average age of the patients was 62 year old (range, form 53 to 70). All patients had been menopaused with sustained inflammation signs, eczematoid skin lesion and pain of the external genitalia. None was related to the associated diseases. Preoperative radiologic imaging and tumor marker levels could not determine the extent of diseases. The patients were observed for a period of 31.6 months in average following surgery, during which the disease recurred in one patient. The factors such as resection margin status, bilaterality of the lesion, and the extent of the resection were not valid for indicating the recurrences. Conclusion: As we have studied, there is limits to predict the recurrence or the state of the disease. Thus leaving enough resection margins for treatment and long term close follow-up should be essential for treatment of patients with Paget s disease of the vulva. Key Words: Paget s disease, Vulva, Recurrence 서 론 (Paget s disease of the vulva) 은 흔하지않는질환으로, 파젯세포 (Paget cell) 는조직 병리학적으로세포질내에많은수의수포를포함하고, 많은양의투명한세포질을갖는크고원형또는타원 형의세포를특징으로한다. Sir James Paget 이 1874 년에최초로유방의파젯씨병을기술하였다. 1 1901 년 Dubreuilh 는백색의병변과홍반의과다각화상피세포 접수일: 2006. 5. 30. 교신저자 : 김영태 E-mail: ytkchoi@yumc.yonsei.ac.kr 피부병변을기술하였는데, 이것은의 특유소견이다. 은희귀하며악성종양 을동반할수있어특이한질환으로여겨져왔다. 2 위치 에따라서유방혹은유방외질환으로서파젯씨병을구 분하게되며, 주로파젯씨병은유방에발생하는낮은분 화도를가지는상피내암종이다. 은주로폐경여성에게나타나며, 소 양감과외음부통이내원하는주요증상이다. 이러한병 변은습진모양의형태를띠며주로외음부의모근이있 는부위에서시작된다. 유방이외의허벅지, 엉덩이, 치 구등에까지침범할수있고안검, 액와, 외이도에도발 생하며직장과질, 또는요관의점막을침범하며퍼져나 - 1667 -
대한산부회지제49권제8 호, 2006 가는경우도있다. 3 은전세계적으로수 백예만이보고되는매우드문질환으로서전체외음부 종양의약 5% 이하를차지하며, 조직발생기전은명확하 게알려진바없다. 4 은임상적으로흔히기저의선암종 (adenocarcinoma) 과관련이있으며동반된암종은자 궁경부, 대장, 방광, 담낭, 유방에서보고되었다. 따라 서, 치료전충분한기초검사를통해서가능한병변의조 사가필요하다. 의치료과정중, 가장큰문제점은 반복해서재발하는것으로, 불규칙하게발현하는다병 소의특징을가지므로, 수술중에육안적으로외과적경 계연을설정하여이에대한치료를하는것은재발을방 지하는데충분치않다. 더욱이절제연의상태는병변의 재발과관련이되어있어중요한것으로알려져있으나 명확치는않다. 5-7 본연구에서는본원에서경험한의 고찰을통해서, 어떤증상으로내원하여진단을받으며, 기저의동반질환여부와영상검사, 종양표지자검사 등을포함한기초검사를통해현재질병상태를예측할 수있는지와절제연의잔류여부, 병소의양측성여부, 외과적절제범위가재발의가능성을예측할수있는인 자가될수있는지여부를추론하고자하였다. 연구대상및방법 에게확인하였으며, 병리학적으로파젯씨병으로확 진된경우만을포함하였다. 병리학적인평가는선택 적동결절편검사와영구조직검사를시행하였고, Periodic acid-schiff stain, mucicarmine stain, hematoxylin-eosin stains 가이용되었다. 병변의양측 성여부는육안적으로판단하였으며, 외과적절제범위 는육안적검사와동결절편검사를시행하여결정하였 다. 절제된일차병변의크기는병리학교실에접수된조 직의크기로측정하였다. 영구조직병리검사로경계연 의침범여부를확인하였으며, 추적관찰기간과재발의 여부를확인하였다. 결 과 본연구의 7 명의모든환자는세균성질염, 진균성질 염, 베체트씨병, 외음부의헤르페스성감염의진단하 에개인의원에서치료를받았으나재발하는증상으로 병변부위의조직생검시행후, 파젯씨병으로진단받고 본원으로전원되었다. 7명의평균나이는 62 세 ( 범위, 53-70 세) 였으며, 모든환자는폐경된환자였다. 일차병 소에대해서본원에서수술적치료를시행받았으며, 그 검체는부인과전문병리학자에의해조직병리학적으로 파젯병으로확진되었다 (Fig. 1, 2). 외음부의파젯씨병으로 1996년 3월부터 2006년 4월 까지본원에서진단과치료를받은 7명의환자를대상 으로하였다. 본연구에서는초기의임상적인증상과 동반질환을포함한과거력, 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI), 종양표지자검사 (Scc Ag, CA 125, CA 19-9, U-polyamine 등) 를포함한기초검 사와타부위의악성종양과의연관성, 병변의양측성 여부, 수술전육안적병변의크기와외과적절제범위, 경계연의잔류소견을조사하였으며, 추적관찰시의재 발여부에중점을두었다. 모든조직학적검체는본원의부인과전문병리학자 Fig. 1. Gross finding of excisioned specimen. - 1668 -
이현철 외 8인. 외음부 파젯씨병 는 환자는 없었다. Fig. 2. Epidermis contains large pale tumor cells that form solid nests, glandular spaces, or continuous layer along the epidermal basement membrane (H&E stain, 400). Fig. 3. Gross view of the Paget s disease, right labia major: about 3 1 cm sized eczematoid lesion. 모든 환자들은 약 1년 정도의 (범위, 1-24개월) 외음 부의 소양증 등을 주로 호소하였으며 습진양 병변을 보 6명의 환자에서 수술 전 종양 표지자 (tumor 였다 (Table 1), (Fig. 3). 모든 환자에서 Papanicolaou marker) 검사 (urine-polyamine, CA-125, SCC Ag) smear 결과는 정상이었다. 7명의 환자 중 4명에서 대음 가 추적검사를 위해서 시행되었으나, 종양 표지자는 모 순 부위 (57%), 1명에서 회음부 부위 (14%), 2명 (29%) 두 정상소견을 보였다. 에서 클리토리스를 포함한 소음순 부위에 병변을 보였 기초검사의 자기공명영상 검사상, 7명 중에서 3명 다 (Table 2). 7명 중 1명 (14%)의 환자에서 육안적으로 (43%)에서 서혜부 림프절의 크기가 증가된 소견을 보였 양측성 병변의 소견을 보였으며, 2명 (29%)의 환자에서 고, 서혜부 림프절 절제술 시행 후 영구조직병리 검사결 는 중앙부에서 발생하였고, 4명 (57%)에서는 일측성 병 과 모두에서 음성의 소견을 보였다. 그 외의 기타 기초 변의 소견을 보였다. 일측성 병변을 가진 환자 4명 중 3 검사에서 파젯씨병과 연관된 의미 있는 이상소견을 보 명 (75%)에서 영구 조직검사상 경계연 양성의 소견을 이는 경우는 없었다. 보였으며, 이 3명 중 1명 (33%)에서 재발소견을 보였다. 정확한 위치와 크기의 측정을 위해서는 수술기록지와 부인과 질환과 관련된 환자는 7명 중 1명 (14%)이었 병리보고서를 참고하였다. 병변의 크기는 육안적으로 으며, 우측 난소 낭선종 (ovarian cystadenoma)이 동 평균 6.5 cm (범위, 2-9 cm)이었다. 7명 중에 3명에게 반되어 있었다. 7명의 환자 중 1명 (14%)에서 유방조영 서 동결절편검사와 영구조직 검사상 양성의 경계연 소 상 (breast mammogram)에서 좌측에 미세 석회화의 견을 보였다. 그 육안적 병변의 크기와 일차 병변의 외 소견을 보였고, 다른 1명 (14%)에서는 지방성 유방 (fatty breast)의 소견을 보였으며, 또 다른 1명 (14%) 3 cm와 6 6 cm, 5 3 cm와 9 5 cm이었으며, 영구 에서 등쪽 부위의 조직 생검상 지루각화증 (seborrheic 조직 검사상 음성의 경계연 소견을 보인 4명의 경우에 keratosis)의 소견을 보였다. 그 이외에 자궁내막, 방 3 1 cm와 4 2 cm, 7 4 cm와 9 13 cm이었다. 광, 피부, 장 등에서의 동시적인 이상소견을 보이는 과적 절제의 조직크기 는 각각 6 2 cm와 8 4 cm, 4 는 각각 3 3 cm와 5 3 cm, 2 2 cm와 9 5.5 cm, 경우는 없었으며, 파젯씨병과 연관된 침윤성 선암종 일차적인 병변의 수술적 치료 방법의 선택은 외과의 (adenocarcinoma) 등의 동시 악성 종양의 소견을 보이 사의 선호도에 따라서 결정되었다. 7명의 환자 중 2명 - 1669 -
대한산부회지제49권제8 호, 2006 Table 1. Clinical characteristics of patients No. of case Age Menopause Presenting symptoms Associated disease Tumor marker 1 65 + I 1) Seborrheic keratosis NE 3) PM 2) 2 54 + I - NE Discharge 3 64 + Pain - NE Ulceration 4 56 + I - NE Pain 5 62 + I Pneumonia NE 6 70 + I Ovarian cyst NE 7 63 + I - Not checked PM 1) 2) 3) I, itching PM, palpable mass NE, not elevated Table 2. Clinicopathological characteristics of patients No. Gross Surgical Bilaterality Name of Margin Duration of Recurrence of case Lesion site lesion lesion of the operation status follow up size 1) size 2) primary lesion (Month) (Cm) (Cm) 1 LM 3) 6x2 8x4 Left RV 4) + 52 - LA 2 Clitoris 2x2 9x5.5 Central WLE 6) - 8 - Lm 5) 3 Perineum 3x3 5x3 Central RV - 53 - LA 4 LM 4x3 6x6 Left RV + 44 + LA 5 LM 3x1 4x2 Right SV 7) - 57-6 LM 5x3 9x5 Left WLE + 4-7 LM 7x4 9x13 Bilateral RV - 3-1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) preoperative gross lesion size primary surgical lesion size LM, labia major RV, radical vulvectomy, LA, lymphadenectomy Lm, labia minor WLE, wide local excision SV, simple vulvectomy - 1670 -
이현철외 8 인. (29%) 에게는광범위국소절제술 (wide local excision) 을시행하였고, 1 명 (14%) 에서는단순외음부절제술 (simple vulvectomy) 과 4 명 (57%) 에서는근치적외음 부절제술 (radical vulvectomy) 을시행하였다. 또한근 치적외음부절제술 (radical vulvectomy) 과광범위국 소절제술 (wide local excision) 을받은각각 2명에서 피부이식술을실행하였다. 수술후외래추적관찰기간은평균 31.6 개월 ( 범위, 4-57 개월) 이며, 추적관찰기간중 7명중 1 명 (14%) 에 서재발소견을보였고, 처음수술후 1개월이내에국 소적인재발소견을보였다. 이병변의치료와검사를위 해레이저치료와생검을시행하였으며, 14개월후에 2 1.2 cm 정도의흰색플라크 (plaque) 와중앙의궤양 을갖는회색의외음부병변으로다시재발하여 local excision 을시행하였으며, 이후 30개월동안추적관찰 상재발의소견은보이지않았다 (Table 2). 고 찰 유방외은전세계적으로수백예만이 보고되었을정도의희귀한외음부의질환중의하나이 다. 대부분의환자에서소양증 (72%) 이외에작열감, 쓰 라림, 통증과종괴, 습진을주소로내원하고, 처음내원 시조직생검을시행하지않기때문에오진하는경우가 대부분이다. 8,9 스테로이드연고나항생제, 항균제등으 로대부분치료를하게된다. 평균발병연령은 60-70 세이며가임기여성에서는아주드물고현재까지보고 된가장이른경우는 24 세의흑인여성이었다. 10 파젯씨 병의진단에생검후의조직검사와 PAS, Mucicarmine, Alcian blue, CEA, Keratin, S-100, HMB45 등의면 역조직화학반응검사를시행하는것이도움이되며, urine-polyamine, CA-125, SCC Ag 등의종양표지자 검사는별다른도움이되지않는다. 이것은대부분파젯 씨병의상피내의병변이며, 느리게성장하는특징때문 으로생각된다. 유방의파젯씨병은많은경우에서피하에동반하는 유방의암종이있으나, 유방외은 4-8% 에서국소선암종을동반한다고한다. 18 직장선암종 을동반하기도하며그외에유방암, 자궁경부암, 기저 세포암, 신요로계암등이발생할수있다. 따라서파젯 씨병을치료함에앞서자기공명영상검사, 대장경검사, 유방촬영술, 방광경, Papanicolaou smear 등의기초검 사를철저히시행하는것이중요하며추적관찰하는것 이중요하다. 파젯씨병의세포병리학적인범위는상피세포내병변 의특징으로인해임상적인범위보다더넓게분포하는 것으로보고되어왔다. 11 파젯씨병의범위를결정하기 위해질확대경조준하생검 (colposcopically directed biopsy), intraoperative intravenous fluorescein with ultraviolet lighting, 동결절편검사 (frozen section) 등의많은기술들이시행되었으며, 12 이러한 기술들을통해 1982 년이후재발의비율을줄이는데는 성공적이었으나, 비교적높은위음성율로인해제한점 을가지고있다. 특히, 과거의연구에의하면경계연의 동결절편검사의 25%, 43% 정도에서높은위음성율이 보고되기도하였다. 13 본연구결과를볼때, 동결절편검사의경계연에침윤 여부와육안적인판단에의한수술적경계연을설정하 는것은육안적절제연과수술적절제연의차이와재발 의관계를살펴볼때, 재발방지의치료로서의큰의미 가없었다. 이것은경계연의상태는유방외외음부파젯 씨병의다양한기원과다중병소적인특징에기인한것 으로생각된다. Curtin 등은또한영구조직검사상경 계연의양성또는음성의여부는병의재발의예측인자 가되지못한다고하였다. 13 그러나, Baehrendtz 등은 음성경계연을가진경우 42%, 양성경계연을가진경 우 66.7% 재발하였고, 이에따라병의재발에경계연의 상태가중요함을보고하기도하였다. 14 경계연의양성을가진 음성의경계연을가진 본연구에서는 3 명중, 한명에서재발을하였고 4 명중재발은없어서, 경계연의 상태와재발과의관계가있어보이나, 그표본의수치가 적어추후더많은문헌고찰이필요하다. 본연구에서일차적병변의외과적절제범위는육안 적병변의크기보다약 2-7 cm 정도더넓게시행되었 - 1671 -
대한산부회지제49권제8 호, 2006 으며, 광범위하게제거했을경우에절제연의잔류소견 을보일가능성이적었지만, 육안적병변부위가 5 3 cm인환자에서절제범위를 9 5 cm로비교적넓게제 거한경우에도절제연의잔류소견을보였다. 본연구에서경계연에잔류소견을보인 3명의환자들 모두가일차적인병소가일측성을보였고이중 1명에서 재발의소견을보인것으로볼때, 절제연의양성소견 과재발은양측성여부보다는일차적병소를포함한충 분한외과적절제가중요할것으로생각된다. Woodruff 는악성세포는미분화된기저세포에서발 생하기때문에, 기저세포에서의악성의변화의여부를 확인하기위해서피부부속기 ( 아포크린땀샘) 를포함한 충분히깊게조직을절제할것을권고하였다. 15,16 종괴 가의심되는경우동결절편조직검사후악성세포가 확인되면서혜부림프절제거를포함한근치적외음부 절제술을시행하도록권고하고있다. 17 유방외의일차치료는외과적절제 술이며, 이전의연구결과로볼때, 만져지는심부종괴 가없으면근치적수술보다는충분한절제연을확보하 고여러군데필요한곳의동결절편검사를실시하고, 육안적병변부위보다 2 cm 이상의충분한경계부위확 보후, 표층피하지방층을포함하여충분히제거하는방 법이유리하다. 장기적인추적검사가중요하며재발율은 12-61% 정 도로보고되어있고, 대부분국소재발의형태를보이며 치료후 발이 3 년이내에재발하게되며처음치료후, 그재 15 년이후에까지발생할수있다. 18,19 절제연의양 성소견이있는경우재발기간이짧았으며대부분첫 2 년이내에발생한다고보고되었다. Bergen 등은양성과 음성경계연을가진환자에서의병의재발이처음수술 후 50 개월후에까지이를수도있음을보고하였다. 20 이와같은연구결과로볼때, 은다양 한양상의염증성질환의증상을보이며, 치료시에그 병변의정확한범위를알수없고추후에재발을예측할 수있는인자가없기때문에, 초기의정확한진단과병 변을포함한충분한깊이와넓이의국소절제술이필요 하며주기적인추적관찰이중요하다. 참고문헌 1. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St Barth Hosp Rep 1874; 10: 87-9. 2. Dubreuilh W. Paget s disease of the vulva. Brit J Dermatol 1901; 13: 407. 3. Kenneth DH, Jonathan SB. Intraepithelial disease of the cervix, vagina, and vulva. In: Jonathan SB, editors. Novak s gynecology. 13th ed. Los Angeles: Lippincott Williams and wilkins; 2002. p.498-501. 4. 김병석, 이정원, 정우길. 1 예. 대한산부회지 1999; 42: 1835-8. 5. David A, Fishman, Setsuko K, Chambers, Peter E. Extramammary Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol. 1995; 56: 266-70. 6. Gunn GA, Gallager SH. Vulvar paget s disease: A topographic study cancer. 1980; 46: 590-4. 7. Creasman WT, Gallager HS, Rutledge F. Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1975; 3: 133-48. 8. Kodama S, Kaneko T, Saito M, Yoshiya N, Honma S, Tanaka K. A clinicopathologic study of 30 patients with Paget disease of the vulva. Gynecol Oncol 1995; 56: 63-70. 9. Parker LP, Parker JR, Bodurka-Bevers D, Deavers M, Bevers MW, Shen-Gunther J, et al. Paget s disease of the vulva: Pathology, Pattern of involvement and Prognosis. Gynecol Oncol 2000; 77: 183-9. 10. Stapleton JJ. Extramammary Paget s disease of the vulva in a young, black woman. A case report with histogenic confirmation by immunostaining. J Reprod Med 1984; 29: 444-6. 11. Taylor PT, Stenwig JT, Klausen H. Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1975; 3: 46-60. 12. Misas JE, Cold CJ, Hall FW. Vulvar Paget s disease: Fluorescein-aided visualization of margins Obstet Gynecol 1991; 77: 156-9. 13. Curtin PJ, Rubin SC, Jones WB, Hoskins WJ, Lewis JL. Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1990; 39: 374-7. 14. Bahrendtz H, Einhorn N, Pettersson F, Silfversward C. Paget s disease of the vulva. Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 1-6. 15. Lloyd J, Flanagan AM. Mammary and extramammary Paget s disease. J Clin Pathol 2000; 53: 742-9. 16. Woodruff JD. Paget s disease of the vulva. Obstet Gynecol 1955; 5: 175-85. 17. Jones RE Jr, Austin C, Ackerman AB. Paget s disease. Am J Dermatopathol 1979; 1: 101-32. 18. Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget s disease of the vulva. Am J Obstet Gyncol 2002; 187: 281-3. 19. Zollo JD, Zeitouni NC. The Roswell Park cancer institute experience with extramammary Paget disease. Br J Dermatol 2000; 142: 59-65. 20. Bergen S, DiSaia PJ, Liao SY, Berman ML. Conservative management of extramammary Paget s disease of the vulva. Gynecol Oncol 1989; 33: 151-6. - 1672 -
이현철외 8 인. = 국문초록 = 목적 : 본연구의목적은의고찰을통해서, 초기증상과동반질환의종류와영상검사, 종양표지자검사등을포함한기초검사가질병의상태를예측할수있는지, 본질환의재발과관련하여절제연의잔류여부, 병소의양측성여부, 외과적절제범위가재발의예측인자가될수있는지여부를추론하기위한것이다. 연구방법 : 1986 년3월부터2006 년4월까지본원에서으로진단받은7명의환자를대상으로후향적연구를시행하였다. 결과 : 환자군의평균연령은 62 세( 범위,53-70 세) 였으며, 모두폐경기가지난환자로치료되지않는외음부염증의소견을주소로내원하였다. 모두에서동반질환과는특별한관련이없었으며, 수술전의종양표지자검사, 영상검사등의기초검사가질병의범위를예측하는데도움이되지않았다. 수술후외래추적관찰기간은평균31.6 개월( 범위,4-57 개월) 이었으며, 1 명에서재발의소견을보였으며, 재발에관련하여절제연의잔류여부, 병소의양측성여부, 병소의외과적절제범위로병소의재발을예측할수는없었다. 결론 : 은상피내병변으로다병소의특징을가지며, 서서히진행하는특징으로인해, 질병상태나재발을예측할수있는인자는제한적이다. 치료로서충분한절제연을확보하는것과장기간의지속적인추적관찰을하는것이환자의처지에있어서강조되어야하겠다. 중심단어 : 파젯씨병, 외음부, 재발 - 1673 -