ORIGINAL ARTICLE J Sleep Med 2016;13(1):15-20 pissn 2384-2423 / eissn 2384-2431 http://dx.doi.org/10.13078/jsm.16003 for the Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Korean Children Seung Soo Kim 1,2, Kwang Ik Yang 1,3 1 Sleep Disorders Center, 2 Departments of Pediatrics and 3 Neurology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea 한국소아의중등도및중증폐쇄수면무호흡증후군진단에서 McGill 야간산소포화도점수의유용성 김승수 1,2, 양광익 1,3 순천향대학교의과대학천안병원수면장애센터, 1 소아과학교실, 2 신경과학교실 3 Received February 10, 2016 Revised February 13, 2016 Accepted February 14, 2016 Address for correspondence Kwang Ik Yang, MD, PhD Sleep Disorders Center, Department of Neurology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, 31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 31151, Korea Tel: +82-41-570-2290 Fax: +82-41-592-3810 E-mail: neurofan@schmc.ac.kr Objectives: We conducted this study to evaluate the utility of the McGill oximetry score (MOS) to rule out moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in Korean children. Methods: We performed a cross-sectional study by using medical and polysomnography (PSG) records from our sleep disorder center. We assessed 58 PSG records conducted from September 2011 to December 2015. MOS was calculated from the overnight oximetry tests performed as part of PSG. We also investigated age, gender, height z- score, weight z-score, body mass index z-score, obesity, underweight, and pediatric daytime sleepiness scale. Results: MOS revealed inconclusive (score 1) in 50 (68.2%), and abnormal (2 4) in 8 (13.8%) of PSG results. And moderate to severe OSAS were diagnosed in 20 (34.5%) records according to the apnea-hyponea index ( 5). In a multivariate logistic regression analysis, age [adjust odds ratio (OR) 0.8; p-value=0.013] and abnormal MOS (adjust OR 39.5; p-value=0.007) showed statistical significance between normal/mild OSAS group and moderate/severe OSAS group. MOS had a positive predictive value of 88%, a negative predictive value of 74%, a sensitivity of 35% and a specificity of 97% for detecting moderate/severe OSAS. Conclusions: In our small group study, MOS cannot exclude moderate to severe OSAS. Further prospective studies are needed. J Sleep Med 2016;13(1):15-20 Key Words: Obstructive sleep apnea, Oximetry, Children. 소아 폐쇄수면무호흡증후군 - 은 심혈관계 및 성장과 발달에 여러 이상을 초래할 수 있으며 의 적절한 진단 및 치료는 이러한 이상들을 호전시킬 수 있다 소아 진단의 표준 검사는 성인에서와 마찬가지로 수면다원검사이다 하지만 수면다원검사는 많은 비용이 들고 검사와 판독에 숙련된 인력이 필요하며 한정된 센터에서만 이용이 가능하다는 제한점을 가지 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 고 있다 이러한 배경에서 그동안 소아 의 선별 검사에 대해 많은 논의 및 연구가 있어 왔다 캐나다에서는 에서 까지의 척도를 가지는 산소포화도 점수 - 를 개발하여 가 의심되는 소아를 대상으로 사용하고 있다 가 인 경우 좀더 광범위한 검사를 시행하고 있으며 가 경증 인 경우 예약을 통한 편도아데노이드절제술 을 가 중등도 인 경우는 주 이내의 편도아데노이드절제술을 가 중증 인 경우는 응급 편도아데노이드절제술을 시행하고 있다고 한다 또한 수술 전후 관리에도 를 적용하여 세 미만의 소아가 인 경우 소아 중환자실이나 회복실 - Copyright 2016 Korean Sleep Research Society 15
에서 야간 집중 감시를 시행하고 있다고 한다 아직까지 국내에서는 소아 에서 야간 산소포화도 점수의 진단적 가치에 대한 연구가 없었다 이에 저자들은 한국 소아를 대상으로 가 중등도 및 중증 진단의 선별검사로서 유용성을 갖는지 알아보기 위하여 본 연구를 수행하였다 년 월부터 년 월까지 본원 수면장애센터에서 수면다원검사를 받은 환자 중 세 미만의 소아청소년을 대상으로 하였다 본 연구는 순천향대학교 천안병원 임상시험심사위원회의 승인을 받았다 환자들의 의무기록을 토대로 수면다원검사 당시의 연령 키 및 체중을 후향적으로 조사하고 신장과 체중을 이용하여 체질량지수 를 구하였다 한국 소아청소년 성장도표의 법을 이용하여 각각의 성별과 연령에 따른 표준화점수 를 구하였으며 가 성장곡선에서 퍼센타일 이상인 경우 비만 군 퍼센타일 이하인 경우 저성장 군으로 분류하였다 - (apnea-hypopnea index) 수면다원검사는 표준뇌파 안전도 근전도 심전도 산소포화도 그리고 코골이 측정을 위한 목 마이크 등을 사용하여 시행하였다 근전도는 턱밑근 과 양측 앞정강근 - 에서 기록하였다 호흡량 측정을 위해서는 입코열전대 와 코압력변환기 를 호흡노력을 측정하기 위해서는 흉곽과 복부에 교류저항 체적 변동기록법 을 사용하였다 수면단계 및 그와 연관된 사건은 미국수면학회의 규정집에 근거해서 판독하였다 무호흡은 호흡량 진폭이 이상 감소를 보이면서 기준 호흡수의 개 이상 지속되는 것으로 정의하였다 저호흡은 호흡량 진폭이 이상 감소가 기준 호흡수의 개 이상 지속되면서 뇌파에서 미세 각성 또는 산소포화도가 이상 감소되는 것으로 정의하였다 무호흡 저호흡 지수 는 시간당 무호흡 및 저호흡이 나타나는 빈도수로 정의하였다 정상은 < 로 정의하였으며 경증 는 < 로 정의하였다 통계분석시에는 이들을 정상 및 경증 군 < 군 으로 분류하였다 중등도 는 < 중증 는 으로 정의하고 이들은 중등도 및 중증 군 군 으로 분류하였다 (pediatric daytime sleepiness scale, PDSS) 주간 졸림 정도를 알아보기 위해 수면다원검사시 시행한 점수를 조사하였다 본 수면센터에서 번역한 의 가지 문항에 대해 항상 그렇다 대체로 그렇다 종종 그렇다 대체로 아니다 확실히 아니다 중 하나를 고르게 하여 점수를 합산하고 점 사이의 총점을 구하였다 국내 연구에서 연령에 따른 점수의 차이에 대한 보고가 있었지만 일부 학령기 연령 외에는 표준화 자료가 없어 본 연구에는 원점수를 그대로 분석에 사용하였다 McGill (McGill oximetry score, MOS) 는 수면다원검사에서 측정된 산소포화도 정보를 바탕으로 다음과 같은 기준으로 정하였다 탈포화 는 산소포화도 기준치 에서 이상의 감소를 보이는 경우로 정의하였다 탈포화 군집 은 분 동안 회 이상의 탈포화가 나타나는 경우로 정의하였다 양성 산소포화도 추이 그래프 > 는 회 이상의 탈포화 군집이 나타나고 이 중 회 이상이 적어도 산소포화도 미만인 경우로 정의하였다 > 군에는 다음 세 가지의 점수가 포함된다 경증 는 회 이상의 탈포화 군집 중 미만인 경우가 적어도 회 이상이고 회 이하가 미만인 경우로 정의하였다 중등도 는 회 이상의 탈포화 군집 중 미만인 경우가 적어도 회를 초과하고 회 이하가 미만인 경우로 정의하였다 중증 는 회 이상의 탈포화 군집 중 미만인 경우가 적어도 회를 초과하는 경우로 정의하였다 음성 비결정적 산소포화도 추이 그래프 - 는 탈포화 군집이 회 미만이거나 미만인 탈포화 군집이 없는 경우로 정의하였다 16
Kim SS et al. > 군과 군의 신장 체중과 그리고 각각의 점수 비만군 저성장군 해당 여부의 통계적 차이를 분석하였다 연속형 변수들은 일표본 - 검정을 사용하여 정규분포 여부를 분석하여 정규분포를 따르는 경우는 대표값을 평균 표준편차 으로 표시하고 정규분포를 따르지 않는 경우는 대표값을 중위수 최소값 최대값 로 표시하였다 정규분포를 따르는 연속형 변수들의 분석에는 독립 검정을 사용하였으며 범주형 자료들의 분석에는 의 정확한 검정을 사용하였다 중등도 및 중증 예측에 영향을 주는 요인을 분석하고자 신장 체중 및 의 와 성별 연령 및 > 군 해당 여부를 독립변수로 하고 군 해당 여부를 종속 변수로 하여 단변량 로지스틱 회귀분석 을 실시하였다 변수들 간의 상호 작용을 보정하기 위하여 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 결과를 보인 독립변수들을 선택하여 다변량 로지스틱 회귀분석 을 시행하였다 다변량 로지스틱 모델의 적합도는 와 - 검정을 통하여 검증하였다 또한 < 군과 > 군의 교차 테이블을 이용하여 중등도 및 중증 의 진단에서 의 양성예측도 음성예측도 민감도 및 특이도를 구하였다 통계분석에는 을 이용하였으며 가 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다 총 명의 대상군 중 남자가 명 여자가 명 이었다 평균 연령은 세 였다 평균 신장은 였으며 의 평균은 이었다 체중의 중위수는 이었으며 의 평균은 이었다 평균 는 였다 세 이상 명에서 구한 의 는 평균 이었으며 이 중 저성장군과 비만군은 각각 명 과 명 이었다 - (apnea-hyponea index, AHI) 의 중위수는 였으며 정상군이 명 경증 군은 명 중등도 군은 명 중증 군은 명 이었다 이들을 < 군과 군으로 나누었을 때 각각 명 과 명 이었다 (pediatric daytime sleepiness scale, PDSS) 대상군 중 명에서 검사를 시행하였으며 점수는 평 균 였다 와 연령과의 상관관계를 보기 위 해 이변량 상관분석을 시행하였으며 통계학적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다 Table 1. Demographic and clinical characteristics according to MOS MOS 1 >1 p-value Age, years 0.689* Mean 8.2 7.6 SD 3.8 4.2 n 50 8 Gender, male 0.139 % 58.0 87.5 n 29 7 Height z-score 0.398* Mean 0.1-0.8 SD 1 2.6 n 50 8 Weight z-score 0.547* Mean 0.2-0.3 SD 1.0 2.3 n 50 8 BMI z-score 0.557* Mean 0.3 0.5 SD 1.0 1.4 n 47 8 Obesity 0.382 % 4.3 12.5 n 2 1 Underweight 0.145 % 0.0 12.5 n 0 1 PDSS 0.307* Mean 12.5 9.7 SD 6.6 4.0 n 45 6 *Independent t-test, Fisher s exact test. MOS: McGill oximetry score, BMI: body mass index, PDSS: pediatric daytime sleepiness scale, SD: standard deviation http://journal.sleepnet.or.kr 17
Table 2. Estimated OR from the univariate and multivariate logistic regression model to predict moderate to severe obstructive sleep apnea Univariate Multivariate Crude OR (95% CI) p-value Adjusted OR (95% CI) p-value Age, years 0.80 (0.68 to 0.96) 0.003* 0.76 (0.61 to 0.94) 0.013 Gender, male 1.21 (0.39 to 3.73) 0.739 Height z-score 0.61 (0.38 to 0.98) 0.040* 0.56 (0.28 to 1.10) 0.094 Weight z-score 0.77 (0.49 to 1.21) 0.260 BMI z-score 1.67 (0.91 to 3.05) 0.100 Obesity 4.93 (0.42 to 58.6) 0.206 Underweight 0.00 1.000 PDSS 1.0 (0.91 to 1.09) 0.919 MOS>1 19.92 (2.23 to 177.75) 0.007* 39.50 (2.78 to 561.90) 0.007 Y variable: apnea-hyponea index 5 (0=no, 1=yes). *Multivariate unconditional logistic analysis was conducted in variables that showed a p-value<0.05, There was stastical significance between groups only in age and MOS>1, Hosmer and Lemeshow test, χ 2 =4.48 on 8 degrees of freedom, p=0.82. OR: odds ratio, CI: confidence interval, PDSS: pediatric daytime sleepiness scale, MOS>1: McGill oximetry score>1 Table 3. Apnea-hyponea index by McGill oximetry score McGill (McGill oxymetry score, MOS) 의 중위수는 이었다 군과 > 군은 각각 명 명 이었다 MOS AHI 5, % (n=20) <5, % (n=38) MOS>1 35% (7) 3% (1) MOS=1 65% (13) 97% (37) Sensitivity=35%, specificity=97%, positive predictive value=88%, negative predictive value=74%. AHI: apnea-hyponea index, MOS: McGill oximetry score 대상군을 군과 > 군으로 나누어 신장 체중과 의 비만군 및 저성장군 해당 여부의 통 계적 차이를 분석하였다 두 군 간에 모든 변수들은 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다 OSAS 군을 종속변수로 두고 시행한 단변량 로지스틱 회 귀분석 결과 연령 신장의 > 군 해당 여부는 통계적으로 유의한 관련성을 나타냈다 성별 체중 및 의 와 는 유의한 관련성을 보이지 않았 다 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 결과를 보인 연 령 신장의 연령별 표준점수 > 군 해당 여부를 독립 변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 연령 과 > 군 해당 여부만이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다 다변량 로지스틱 회귀분석의 모형은 와 검정 결과 적절한 통계적합도를 보여주었다 χ 자유도 OSAS MOS 군의 진단에 대한 의 민감도는 특이도는 양성예측도는 그리고 음성예측도는 로 나타났다 소아 폐쇄수면무호흡증후군 의 유병률은 로 일차의료 현장에서도 비교적 흔하게 접할 수 있는 질환이다 소아 의 합병증은 인지 결핍 행동 이상 주간 졸림 심혈관계 이상 성장 지연 등 광범위한 영역에서 나타날 수 있으며 이러한 이상들은 의 적절한 치료시 호전을 보일 수 있다 그러므로 소아 의 빠른 진단과 치료는 성인기 합병증을 예방하기 위한 중요한 수단이라고 할 수 있다 병력 및 진찰에 의한 소아 의 진단은 각각 와 의 양성예측도를 보이는 것으로 보고되어 있다 또한 설문지 단독으로도 소아 의 진단에 유용하지 않은 것으로 보고되어 있다 그러므로 소아 의 진단에는 객관적인 검사가 요구된다 소아 의 진단에 있어서 호흡과 수면 양상에 대한 가장 객관적이고 정량적인 평가가 가능한 수단은 검사실에서 이루어지는 야간 수면다원검사 - 이다 하지만 는 많은 시간 및 경 18
Kim SS et al. 제적인 부담이 되며 숙련된 인력이 갖추어진 일부 시설에서만 가능하다는 문제가 있다이에 대한 대안으로 그동안 야간 산소포화도검사 비디오 녹화 주간 및 이동식 등에 대한 연구가 있었다 모두 결과가 양성일 경우에는 진단에 도움이 되지만 음성일 경우 진단적 가치가 나쁘다는 한계점을 가지고 있었으며 중증도의 구분에는 도움이 되지 못한다는 단점을 가지고 있었다 주간 졸림은 소아 의 합병증 중 하나이다 와 수면잠복기반복검사 를 이용한 연구들에서 와 수면잠복기의 연관성이 보고되었다 는 소아청소년의 주간 졸림을 측정하기 위해 만들어진 설문검사로 미국 아르헨티나 대만 및 우리나라에서 청소년의 주간 졸림 검사의 유용성에 대한 보고들이 있었다 본 연구에서는 가 소아 진단의 선별검사 도구로 유용성을 보이지 않았다 이는 및 소아수면설문지 졸림 부척도 - 를 사용한 기존 연구들과 비슷한 결과이다 국내에서는 학령기 소아청소년을 대상으로 각기 자체 번역한 를 측정한 두 연구가 있었으며 한 연구에서는 학년에 따라 값이 통계적으로 유의한 차이를 보이는 것으로 나타났으며 나머지 연구에서는 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났다 본 연구에서는 값이 연령과 통계적으로 유의한 관련성을 보이지 않는 것으로 나타났다 이러한 결과는 기존 연구들과 달리 대상군의 연령이 주로 학령 전기 및 초등학교 저학년에 분포하고 있는 본 연구의 특성과도 관련이 있을 것으로 생각된다 또한 이 연령대의 수면 부족 증상은 주간 졸림보다는 주의력 결핍 및 과행동으로 나타난다는 보고들을 생각했을 때 학령 전기 및 초등학교 저학년에서 의 행동적 문제들을 살펴보기 위해서는 주간 졸림에 대한 척도와 함께 주의집중에 대한 척도를 같이 사용해야 함을 고려해야 한다 야간 산소포화도 점수를 이용한 소아 진단의 유용성에 대한 연구는 아직 많지 않다 특히 본 연구와 같이 결과와 야간 산소포화도 점수를 비교한 연구는 더욱 그 수가 많지 않다 등은 와 결과를 비교한 연구에서 결과가 양성인 경우 소아 에 진단적인 가치를 가짐을 보여주었지만 동시에 결과가 음성인 경우 결국 야간 가 필요하다는 한계를 보여주었다 또한 이들의 연구에서는 대상군 명 중 명에서 아직은 해석에 신중을 기하는 이동식 기록을 통해 및 를 구하였으며 통계분석시 성별이나 같은 위험인자에 대한 고려가 이루어지지 않았다 본 연구에서는 전체 대상군 모두 검사실 를 바탕으로 및 를 구하였으 며 통계분석시 성별과 같은 인자들의 영향을 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 최소화하고자 하였다 최근 등은 과체중 및 비만 소아를 대상으로 한 연구에서 가 의 진단에 의 민감도와 의 특이도를 가지며 양성예측도와 음성예측도는 각각 와 였다고 보고하였다과체중 및 비만 소아라는 대상군의 특성이 민감도를 비롯한 연구 결과에 영향을 주었을 가능성에 대해 등도 같은 논문에서 언급을 하였다본 연구에서는 중등도 및 중증 에 대한 비만의 영향을 평가하기 위해 및 비만군 해당 여부를 분석에 포함하였으나 유의한 차이를 보이지 않았다 이는 본 연구의 대상군에 상대적으로 비만한 소아가 적게 포함되어서 나타나는 표본의 편중 효과 때문일 가능성이 있다 또한 등의 연구에서 군과 정상군 사이에서 와 허리둘레는 유의한 차이를 보이지 않았지만 허리와 엉덩이 비율 은 유의한 차이를 보인 사실을 생각하면 가 비만의 정도를 정확히 반영하지 못한 결과일 가능성도 있다 와는 다른 야간 산소포화도 척도의 진단적 가치에 대한 연구들도 있었다 등은 명의 소아를 대상으로 자체적인 자동화된 산소포화도 분석 알고리즘을 이용해서 검사실 와 검사실 이동 산소포화도 검사를 비교한 연구를 시행하였다 이 연구에서는 이동 산소포화도 검사를 바탕으로 한 탈포화 지수와 에 의한 가 일치하지 않았으며 이동 산소포화도 검사는 중등도 > 확인에 의 민감도와 의 특이도를 보여주었다 등은 자체 개발한 야간 산소포화도 척도 두 개 이상의 탈포화 중 한 개 이상이 미만인 경우 양성으로 처리 를 와 비교한 연구에서 이 척도가 의 진단에 의 민감도와 의 특이도를 보인다고 보고하였다하지만 같은 기준의 야간 산소포화도 척도를 적용한 등의 연구에서는 와 의 민감도 및 특이도를 보였다관련된 연구들의 수가 많지는 않지만 다른 야간 산소포화도 척도들에 비해서는 가 비교적 우수한 진단적 가치를 보인다고 생각된다 하지만 소아 의 진단에 있어서 의 단독 사용은 한계를 가진다 아데노이드편도절제술의 예후 예측 및 수술 시기 결정에 대한 의 가치에 대한 연구들도 있었다 등은 전향적인 연구에서 주로 가정에서 이루어진 야간 산소포화도 검사의 가 의 및 아데노이드편도절제술 후 합병증과 통계적으로 유의한 연관성을 가진다고 보고하였다 하지만 주요 수술 후 호흡기 합병증 의 예측에 가 의 양성예측 http://journal.sleepnet.or.kr 19
도만을 가지며 명의 소아 중 가 정상 혹은 결정적이 지 못하거나 기술적으로 충족되지 못한 산소포화도 결과를 보여 결국 재검사나 를 받았다는 문제점을 보여주었다 최근 아데노이드편도절제술을 시행한 소아를 대상으로 한 후향적 연구들에서는 수술 전 가 정상 혹은 비결정적 인 군 이 기존 보고나 양성군 > 과 비 교하여 낮은 재입원율 및 수술 후 합병증을 보인다는 보고 가 있다 기존의 해외 연구들과 같이 한국 소아들을 대상으로 한 본 연구에서도 는 높은 양성예측도를 보여 결과가 양성인 경우 의 진단에 도움이 될 수 있는 것으로 나타났다 하지만 낮은 민감도를 보여 가 정상 혹은 비결정적인 경우 단독으로는 소아 환자에서 의 배제에 유용성이 없을 것으로 예상된다 추후 에서 위음성을 보인 소아 환자들을 감별 진단할 수 있는 보조적인 방법에 대한 연구가 이루어진다면 효과적인 선별 검사로 이용이 가능할 것으로 보인다 본 연구는 소규모 그룹을 이용한 후향적 단 면연구로서 한계를 가지고 있다 특히 폐쇄수면무호흡증 환 자만이 아닌 다양한 수면장애 환자군을 대상으로 한 만큼 기존 연구들에 비해 결과의 해석에 표본의 편중 효과에 대 한 충분한 고려가 필요하다 이후 연령 성별 비만 또는 발달지연이나 아데노이드 비대와 같은 기저 질환 등의 변수 에 대한 층화 분석을 염두에 두고 설계를 한 전향적 연구를 통해 특정 집단에서 를 비롯한 야간 산소포화도 점수 가 선별검사로서 유용성을 가지는지에 대해서도 연구가 필 요할 것으로 생각한다 REFERENCES 1. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012;130:e714- e755. 2. Horwood L, Brouillette RT, McGregor CD, Manoukian JJ, Constantin E. Testing for pediatric obstructive sleep apnea when health care resources are rationed. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:616-623. 3. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000;105:405-412. 4. Nixon GM, Kermack AS, Davis GM, Manoukian JJ, Brown KA, Brouillette RT. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry. Pediatrics 2004;113(1 Pt 1):e19-e25. 5. Lee TT, Lefebvre CE, Gans NE, Daniel SJ. Quantifying respiratory complications post-adenotonsillectomy in patients with normal or inconclusive overnight oximetry. J Otolaryngol Head Neck Surg 2013;42:50. 6. Kirk VG, Bohn SG, Flemons WW, Remmers JE. Comparison of home oximetry monitoring with laboratory polysomnography in children. Chest 2003;124:1702-1708. 7. Moon JS, Lee SY, Nam CM, et al. 2007 Korean National Growth Charts: review of developmental process and an outlook. Korean J Pediatr 2008; 51:1-25. 8. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, et al. The AASM manual of the scoring of sleep and association events: rules, terminology and technical specifications, version 2.0. Darien: American Academy of Sleep Medicine, 2012. 9. Drake C, Nickel C, Burduvali E, Roth T, Jefferson C, Pietro B. The Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS): sleep habits and school outcomes in middle-school children. Sleep 2003;26:455-458. 10. Rhie S, Lee S, Chae KY. Sleep patterns and school performance of Korean adolescents assessed using a Korean version of the Pediatric Daytime Sleepiness Scale. Korean J Pediatr 2011;54:29-35. 11. Chang SJ, Chae KY. Obstructive sleep apnea syndrome in children: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and sequelae. Korean J Pediatr 2010;53:863-871. 12. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995;108:610-618. 13. Constantin E, Tewfik TL, Brouillette RT. Can the OSA-18 quality-oflife questionnaire detect obstructive sleep apnea in children? Pediatrics 2010;125:e162-e168. 14. Villa MP, Pietropaoli N, Supino MC, et al. Diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea syndrome in settings with limited resources. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015;141:990-996. 15. Seneviratne U, Puvanendran K. Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea: prevalence, severity, and predictors. Sleep Med 2004;5:339-343. 16. Chervin RD, Weatherly RA, Ruzicka DL, et al. Subjective sleepiness and polysomnographic correlates in children scheduled for adenotonsillectomy vs other surgical care. Sleep 2006;29:495-503. 17. Gozal D, Wang M, Pope DW Jr. Objective sleepiness measures in pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2001;108:693-697. 18. Yang CM, Huang YS, Song YC. Clinical utility of the Chinese version of the Pediatric Daytime Sleepiness Scale in children with obstructive sleep apnea syndrome and narcolepsy. Psychiatry Clin Neurosci 2010;64:134-140. 19. Perez-Chada D, Perez-Lloret S, Videla AJ, et al. Sleep disordered breathing and daytime sleepiness are associated with poor academic performance in teenagers. A study using the Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS). Sleep 2007;30:1698-1703. 20. Kim JH, Moon HS, Lee HW. Sleep patterns of middle & high school students in Seoul and their perceptions of their own sleep. J Korean Sleep Res Soc 2014;11:21-32. 21. Van Eyck A, Lambrechts C, Vanheeswijck L, et al. The role of nocturnal pulse oximetry in the screening for obstructive sleep apnea in obese children and adolescents. Sleep Med 2015;16:1409-1412. 22. Velasco Suárez CT, Figueroa Turienzo JM, Len F, Mansilla E. Pulse oximetry recording in children with adenotonsillar hypertrophy: usefulness in the diagnostic of obstructive sleep apnea syndrome. Arch Argent Pediatr 2013;111:196-201. 20