대한응급의학회지제 18 권제 2 호 Volume 18, Number 2, April, 2007 원 저 급성심근경색증과유사한임상양상을보이는급성스트레스성심근병증환자들의후향적연구 성균관대학교의과대학삼성서울병원응급의학과 조인철 송형곤 조익준 Clinical Manifestations of Novel Stressinduced Cardiomyopathy Mimicking Acute Myocardial Infarction: Single Center Emergency Department, Retrospective Study In Cheol Jo, M.D, Hyoung Gon Song, M.D., Ik Joon Jo, M.D. Purpose: Stress-induced cardiomyopathy or Takotsubo cardiomyopathy, which mimics acute myocardial infarction (AMI), has recently been reported, particularly in Japan. However, little is known about the characteristics of this syndrome. We retrospectively evaluated twenty-three cases of this novel syndrome. Methods: We analyzed twenty-three patients(7 men and 16 women) who fulfilled the following inclusion criteria: 1) age >18 years old; 2) no previous cardiac disease, especially coronary artery disease; 3) acute onset of symptoms; 4) ST segment elevation or depression and/or T-wave inversion on ECG; 5) cardiac enzyme elevation; 6) regional wall motion abnormality in the echocardiogram or left ventriculogram; 7) no significant stenosis in the coronary angiogram. Results: The most common stressful conditions that preceded the chest pain were: emotional stress (n=8, 34.8%), medical illness (n=7, 30.4%), accident (n=3, 13.1%), and recovery from surgery (n=3, 13.1%). The average initial creatinine kinase MB fraction and cardiac troponin I level were 책임저자 : 조익준서울특별시강남구일원동 50번지성균관대학교의과대학삼성서울병원응급의학과 Tel: 02) 3410-0298, Fax: 02) 3410-0012 E-mail: ikjoonjo@smc.samsung.co.kr 접수일 : 2007년 1월 18일, 1차교정일 : 2007년 1월 22일게재승인일 : 2007년 3월 12일 * 본원저는 2006 년대한응급의학회추계학술대회발표되었음. 107 32.2±51.7 ng/ml and 4.11±19.7 ng/ml, respectively. ECG changes [ST-segment elevation or depression (n=10, 43.5%) and T-wave inversion (n=19, 82.6%)] were usually found, whereas in contrast a Q wave was rarely found (n=3, 13.4%). The average left ventricular ejection fraction (LVEF) was decreased to 43.2±12.2% and regional wall motion abnormality [apex only (n=11, 47.8%), global (n=7, 30.4%)] was found on the initial echocardiograms. Upon follow-up echocardiograms, the average LVEF was improved to 60.6±5.8% and regional wall motion abnormality was normalized in all patients. Conclusion: Stress-induced cardiomyopathy, mimicking AMI, is triggered by psychologically and physically stressful events. This condition is characterized by a distinctive form of systolic dysfunction and favorable outcomes with medical therapy. Key Words: Stress, Cardiomyopathy, Electrocardiogram, Echocardiogram Department of Emergency Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea 서 응급실에내원한환자가급성흉통을호소하고심전도의변화 (ST 분절의상승또는하강, T파의역위, 비정상적인 Q파 ) 와심근효소수치상승등의소견을보이는경우급성심근경색을먼저진단할수있다 1). 그러나이러한세가지기준에맞추어급성심근경색을진단했던환자에서관상동맥조영술을시행했을때관상동맥에정상소견을보이는경우가전체의약 6% 에달하는것으로알려지고있다 2). 최근일본에서는이와같이급성심근경색증과양상이유사하지만조영술상관상동맥은정상소견을보이는일련의임상증후군을보고하였고, 이들증례에서는많은경우에심첨부의운동성이떨어지는반면기저부에는정상벽운동을보이 론
108 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 2 호 2007 는특이한좌심실조영술소견을보여 1991년 Satoh 등 3) 은그모양을문어를잡는항아리모양과유사하다고하여 Takotsuboshaped 심근병증이라하였다. 국내에소위스트레스성심근병증으로알려져있는이증후군은초기의임상양상이급성심근경색과유사하지만결국은다른질환으로여겨지고있으며, 치료시재관류요법이필요없고비교적양호한예후를보이는차이점이있다. 아직까지이질환의발생빈도, 원인과발병기전, 임상경과등에대해알려진바가많지않아저자들은응급실에서경험한이와같은환자들의검사소견과임상경과등을정리하여분석해보고자하였다. 대한치료및결과에대해조사하였다. 통계적분석은윈도우용통계프로그램 SPSS 11.5 (LEAD tech. 미국 ) 를사용하였다. 연속변수에대해서는 independent-samples T test 를이용하였고, 명목변수에대해서는 chi-square test를이용하였다. 유의수준은 p-value<0.05 로하였다. 결과 1. 인구학적통계 대상과방법 2004년 4월 1일부터 2005년 12 월 31 일까지 21 개월의기간동안본원응급실에내원한환자중다음과같은기준을모두만족하는환자를대상에포함하였다. 1) 18세이상의성인환자중 2) 기존에관상동맥질환의병력이없고 3) 흉통또는급성심부전등의급작스러운발병경과를보이며 4) 심전도상 ST분절상승또는하강, T파역위, 비정상적인 Q파를나타내고 5) 혈액검사상심장효소치의상승을동반하면서 6) 심장초음파상심근벽의운동이상, 특히심첨부의무운동을보이나 7) 응급으로시행한관상동맥조영술에서 50% 이상의유의한협착이없었던환자들을대상으로하였다. 대상환자의나이, 성별및당뇨, 고혈압, 심질환등을포함한과거병력과고지혈증, 흡연력등의동맥경화위험인자를조사하였고, 응급실내원시의생체징후, 의식상태, 혈액검사결과등을포함한 APACHE (Acute Physiolosic and Chronic Health Evaluation) II 점수를구하였다. 초기진단시호소한증상들중특히흉통과관련하여위치, 양상, 지속시간, 동반증상및흉통발생전의가능한유발인자에대해조사하였다. 초기심전도에서 ST 분절상승및하강, T파역위, 비정상적인 Q파등의이상소견을구체적으로분류하여기록하였고, 반복검사에서초기이상소견이정상화되는데까지의시간을조사하였다. 심근효소의상승은초기상승값, 최고조에이른시간, 정상화되는데까지걸리는시간에대해조사하였다. 흉부방사선촬영을모두시행하여동반된폐부종및흉막삼출여부에대해조사하였다. 심초음파검사에서는심장박출율과심근벽의운동이상, 심낭삼출유무를기록하였고, 심근벽운동이상이있는경우부위를기저부, 중간부, 심첨부로나누어기록하였다. 입원기간또는외래추적관찰기간중시행한추적검사도동일한항목으로비교하였다. 응급실에서퇴원한환자 1례를제외하고모든환자들이입원하였으며입원기간, 입원기간동안발생한새로운합병증, 이에 21 개월의연구기간중응급실에급성심근경색증과유사한흉통을주소로내원하여관상동맥조영술과심장초음파를시행한 487 명의환자중에서스트레스성심근병증의임상양상및경과를보였던환자는총 23 명이었다 (Table 1). 23명의대상환자중남자는 7명 (30.4%), 여자는 16 명 (69.6%) 이었으며평균나이는남자 56.14±17.77세, 여자 60.31±11.80세이었다. 관상동맥질환위험인자의경우고혈압이 10명 (87.0%), 당뇨병이 3명 (13.0%), 고지혈증이 4명 (17.4%), 흡연을하는환자는 7명 (30.4%) 이었으며 2가지이상의위험인자를가진환자는 7명 (30.4%) 으로조사되었다. 응급실내원시의 APACHE II 점수에서는평균 9.13±4.21, 남자 8.29±2.43, 여자 9.50±5.79 로조사되었다. 2. 흉통의특징대상환자 23 명의환자들이응급실내원시호소한흉통의특징에대해조사하였다 (Table 2). 23명의환자중대다수에서흉골하 (11명, 47.83%) 및전흉부 (9명, 39.13%) 에서흉통을호소하였고, 흉통의양상은쥐어짜는듯한특징이가장많은 11 명 (47.83%) 이었다. 동반된증상으로호흡곤란을호소한환자는 14 명 (60.87%) 이었으며, 환자들에게니트로글리세린설하투여를 20명 (86.96%) 에서시도하였고이중 8명 (40%) 에서통증이감소되었다. 흉통발생의선행인자들에대한조사에서는 23 명중 8명 (34.79%) 에서심한정신적스트레스후에흉통이발생되었고, 다른환자들의경우급성내과적질환, 신체적외상및외과적수술과동반되어흉통이발생하였다 (Table 3). 3. 심전도의변화응급실내원시모든환자에서 12 유도심전도를검사하여 ST분절변화또는 T파역위, 비정상적인 Q파에대해조사하였다 (Table 4). 8명 (34.78%) 의환자에서 ST 분절상승이보였으며, 2명 (8.70%) 에서는 V4~6에서 ST 분절하강
조인철외 : 급성심근경색증과유사한임상양상을보이는급성스트레스성심근병증환자들의후향적연구 / 109 이나타났다. T파역위는 17 명 (65.22%) 에서전흉부유도에서보였으며, 2명 (8.70%) 의환자들에서는사지유도에서보였다. 이러한 ST 분절변화를입원후추적관찰하였을때대부분의환자들에서수시간만에정상화되었고 (4시간 ~72 시간까지 ), T파역위는입원후추적관찰기간동안정상화되지않았던경우가많았으며, 퇴원후외래를통한추적관찰기간동안모든환자들에서정상화되었다 (3일 ~115일까지 ). 새롭게나타난비정상 Q파의경우는 3명 (13.04%) 이었다. 4. 심근효소심근효소의상승값과최고조에이른시간및정상화되는데까지걸리는시간을조사하였다 (Table 5). 초기심근효 Table 1. Characteristics of patients Number of patients(n=23) Mean ± SD* p-value Sex Male 7 (30.4%) Female 16 (69.6%) Age 58.23 ± 13.21 Male 56.14 ± 17.77 Female 60.31 ± 11.80 0.444 Risk factors Hypertension 10 (87.0%) Diabetes mellitus 3 (13.0%) Hyperlipidemia 4 (17.4%) Smoking 7 (30.4%) APACHE II score 9.13 ± 4.21 Male 8.29 ± 2.43 Female 9.50 ± 5.79 0.263 Risk factor (+) 14.73 ± 4.13 Risk factor (-) 9.75 ± 7.83 0.108 * SD = Standard Deviation, APACHE = Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation p-value = compare to male and female, p-value = compare to male and female, p-value = compare to risk factor Table 2. Characteristics of chest pain Number of patients (n=23) Locations Substernal area 11 Left anterial chest 5 Both anterior chest 4 Epigastric area 2 Natures Squeezing 11 Pressing 8 Burning 3 Prickling 1 Concomitant symptoms Dyspnea 14 Palpitation 4 Mental change 3 Cold sweating 2 Dizziness 2 Radiating pain Axillary area 3 Epigastric area 2 Table 3. Characteristics of stressful conditions preceding the chest pain Number of patients (n=23) Emotional stress (n=8, 34.8%) Fighting 4 Anxiety 2 Legal problem 1 Death of relatives 1 Medical illness (n=7, 30.4%) Infection 5 UGIB* 1 Hypoglycemia 1 Accident (n=3, 13.1%) Traffic accident 2 Fall down 1 Post-surgery (n=3, 13.1%) Gastrectomy 1 Open cholecystectomy 1 Whipple operation 1 * UGIB = Upper gastrointestinal bleeding
110 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 2 호 2007 소값은 CK-MB (creatine kinase MB fraction) 평균값이 32.2±51.7 ng/ml, CTnI (Cardiac troponin I) 평균값이 4.11±19.7 ng/ml 이었다. NT-proBNP (Nterminal prohormone Brain Natriuretic Peptide) 의경우평균값이 3919±1075.6 pg/ml 이었다. 이러한심근효소초기값은크게높지않았으며 CK-MB 값이최고조에이르는시간은 24 시간이내였고 72 시간이내에정상으로돌아왔으며, CTnI 값이최고조에이르는시간또한 24시간이내였고 120 시간이내에정상으로돌아왔다. 5. 심장초음파 모든환자들에서증상발생 24 시간이내에심장초음파를시행하여심장박출률과심근벽운동이상유무에대해조사하였다 (Table 6). 심장박출률에있어서는모든환자들이다소감소되어있었으며평균 43.2±12.21% 로측정되었다. 심근벽운동이상의경우 11 명 (47.82%) 의환자에서는심첨부에만국한적인운동이상을보였으며, 7명 (30.43%) 의환자에서는기저부에서심첨부에이르기까지모든심근벽운동저하소견이관찰되었다. 23명의환자중 Table 4. ECG findings Number of patients (n=23) ST elevation (n=8, 34.8%) Anterior wall 5 Lateral wall 2 Inferior wall 1 ST depression (n=2, 8.7%) 2 T-wave inversion(n=19, 82.6%) Precordial lead 17 Limb lead 2 ST elevation + T-wave inversion 7 Q-wave 3 10명에서좌심실조영술을시행했으며, 이중 3명 (13.04%) 의환자에서스트레스성심근병증을보고한여러논문들에서언급한 apical ballooning 4) 소견을관찰할수있었다. 심낭삼출을동반한환자는 2명 (8.70%) 이었다. 입원기간또는퇴원후외래를통한추적관찰기간동안모든환자 ( 입원기간중사망한환자 1례제외 ) 에서심장초음파를재검사하였으며심장박출률은평균 60.6±5.76% 로회복되었고, 심근벽운동이상을보이는환자는없었다. 6. 임상경과 23 명의환자중응급실에서 2일만에퇴원한 1례의경우를제외하고, 22명 (95.65%) 이입원하였고, 이중 10명 (43.48%) 은일반병실로, 12명 (52.17%) 은중환자실로입원하였다 (Table 7). 환자들의평균입원기간은 11.2일이었다. 23명중응급실내원시폐부종을동반했던환자는 8 명 (34.78%), 심인성쇼크상태에있었던환자는 2명이었다. 입원기간중새로발생한합병증으로는부정맥 5명, 폐 Table 5. Level of cardiac enzymes Mean±SD Initial level CK-MB*(ng/ml) 32.2 51.7 CTnI (ng/ml) 4.11 19.7 NT-pro BNP (pg/ml) 3919.0 1075.6 Peak time (hrs) CK-MB 1 hrs ~ 24 hrs CTnI 1 hrs ~ 24 hrs Normalized time (hrs) CK-MB 6 hrs ~ 72 hrs CTnI 6 hrs ~ 120 hrs * CK-MB = creatine kinase MB fraction, CTnI = cardiac troponin-i, NT-pro BNP = N-terminal prohormone Brain Natriuretic Peptide, SD = Standard Deviation Table 6. Results of 2-Dimentional echocardiogram Number of patients (n=23) Mean SD LVEF* (%) 43.2 12.21 F/U LVEF (%) 60.6 5.76 RWMA Apex 11 (47.82%) Mid-ventricle 5 (21.74%) Global 7 (30.43%) F/U LWMA 0 Left ventricular apical ballooning 3 (13.04%) Pericardial effusion 2 ( 8.70%) * LVEF = left ventricular ejection fraction, F/U = follow up, RWMA =Regional wall motion abnormalities SD = Standard Deviation
조인철외 : 급성심근경색증과유사한임상양상을보이는급성스트레스성심근병증환자들의후향적연구 / 111 렴을포함한감염증 5명이었다. 이중중환자실치료중폐혈증으로입원 13 일만에다발성장기부전에빠져사망한 1 명을제외하고는모든환자들이합병증에서회복하였다. 고찰본연구에서는응급실에급성흉통을주소로내원하여초기에는급성흉통과심전도의변화및심근효소의상승을동반하여급성심근경색증과매우유사하지만관상동맥조영술상심근경색의원인이될만한관상동맥의폐색및유의한협착이없었고심장초음파에서특징적인심첨부의무운동을보이는소위 `스트레스성심근병증` 환자들의임상적특성및경과를응급실에 2년간내원했던환자들을대상으로후향적으로조사하였다. 2년간응급실에서심근경색과유사한임상양상을보여관상동맥조영술을시행받은 487 명의환자들중 23 례에서관상동맥조영술상유의한협착이없었다. 많은경우초기에는심장기능이저하되고일부환자에서는폐부종및심인성쇽을동반하는등의심각한합병증을동반하지만대부분의환자들에서 1주일이내에임상증세는호전되고심장초음파상보였던심근벽운동이상소견도정상화되는양호한예후를보였다. 이러한특징을보이는심근병증에대해외국에서도일부증례보고를한바가있지만 5,6) 주로일본을중심으로증례및임상적특징이보고되었다 7,8). 국내에서는 2002년 18 명의환자들을대상으로한전향적연구가최초로보고되었다 9). 지금까지의연구에서보고한바에따르면이질환은특징적으로심첨부의심근벽무운동을보여좌심실조영술을 시행하면수축기에심첨부가부풀어오르는모양을보여 takotsubo cardiomyopathy 라고명명되어왔으며, 최근 Tsuchihashi 등 4) 은이질환을 transient left ventricular apical ballooning 이라고명명하였다. 88명을대상으로한이연구에서는남녀비가 12:76 이었고, 평균나이는 67 세였는데 23 명을대상으로한본연구에서는남녀비가 7:16으로여성의비율이높았으며평균나이는남자 56 세, 여자 60 세로여성에서다소높았다. 여성에서이질환의발생빈도가높다고단정지을수는없으나, 여자환자의경우남자환자보다흉통의선행인자가정신적스트레스인빈도가더높았다. Tsuchihashi 등 4) 의후향적다기관연구에서흉통의선행인자로정신적스트레스가 20%, 급성질환의발병및악화와관련된경우가 67%, 수술또는시술과관련된경우가 13% 로보고하였는데, 본연구에서는정신적스트레스이후에흉통이발생한경우가 23%, 급성내과적질환의발병또는악화와관련된경우가 39%, 사고후에발생한경우가 13%, 외과적수술후발생한경우가 13% 로조사되었다. Zachariae 등 10) 은급성흉통을호소한환자들에서정상관상동맥조영술을보인환자군과관상동맥질환이있는환자들의통증에대한여러가지반응및정신건강에대한비교를하였을때정상통증에대한역치및우울증과건강염려증등에서유의한차이를보고한바있다. 심전도의변화에대한조사에서는가장큰특징이대다수의환자에서 T파역위를보인다는것이다. 본연구에서는 83% 의환자들에서전흉부및사지유도심전도에서 T파역위가관찰되었으며 Tsuchihashi 등 4) 의연구에서는 97% 로보고하였고, Sharkey 등 5) 은대상환자중 79% 환 Table 7. Disposition, complications Number of patients (n=23) Disposition ER*-discharge 1 Admission to general ward 10 Admission to ICU 12 Complications Pulmonary edema 8 Cardiogenic shock 2 Arrythmias Ventricular tachycardia 2 3rd degree atrio-ventricular block 1 Paroxysmal supraventricular tachycardia 1 Atrial fibrillation 1 Infection Pneumonia 3 Sepsis 2 Upper gastrointestinal bleeding 1 Death (multi-organ failure due to sepsis) 1 * ER = Emergency Room, ICU = Intensive Care Units
112 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 2 호 2007 자에서 T파역위를보고하였다. ST 분절상승의경우모든환자들이 1~2 mm 이내로상승하였으며, V1에서 V3 까지상승을보인경우가가장많은 5명 (22%) 이었고 V5 에서 V6까지 ST분절의하강을보인경우가 2명이었으며 ST 분절상승및 T파역위를모두보인환자도 7명 (30.4%) 으로조사되었다. Q파의경우는 Tsuchihashi 등 4) 의연구에서는 27% 로본연구에서의 3명 (13%) 보다높게조사되었다. 이러한심전도의변화는추적관찰중에모두정상화되는것을관찰할수있었다. ST 분절변화는모든환자에서입원기간중 72 시간이내에정상화되었고, T파역위에있어서는퇴원시까지지속되는경우가많았으며, 퇴원후추적관찰기간에정상화되었고 120 일만에정상화되는경우도있었다. Q파의경우심근벽무운동영역이넓은데반하여매우드물게발생하는특징이있었다. 이러한심전도의변화를응급실에서관찰하였을때급성심근경색증과구별하기는힘들었으며추적관찰중특별한치료없이도빠르게정상화되는것이심근경색증과의차이라할수있다. 심근효소의경우는심근손상영역에비하여상대적으로상승이낮고매우빠르게최고점에도달후정상범위로떨어지는특징이있었다. 본연구에서 CK-MB의경우초기상승값이 32.2±51.7 IU/L 이었고 24 시간이내에최고조에달한후 72 시간이내에정상범위로떨어졌으며, CTnI 의경우에는초기상승값이 4.11±19.7 ng/ml 이었고 24 시간이내에최고조에달한후 120 시간이내에정상범위로떨어져 CK-MB값에비해상대적으로늦게최고조에달하는것으로조사되었다. 환자들에게동반된급성심부전에대한평가로써 NT-proBNP 값은초기상승값이 3919± 1075.6 pg/ml으로조사되었다. 심장초음파검사상초기심장박출률은평균 43.2± 12.21% 로감소되어급성심부전의소견을보였으나시간이지남에따라모든환자들에서호전되어추적검사에서평균 60.6±5.70% 로상승되었다. 심근벽운동의경우스트레스성심근병증에서보이는전형적인심첨부에만무운동을보였던환자는 11 명 (47.82%) 이었으며기존의연구와달리심첨부가아닌중벽부에서무운동을보인환자가 5명 (21.74%), 기저부에서심첨부까지모든부위의심근벽운동저하를보인환자들도 7명 (30.43%) 으로조사되었다. 또한이러한심근벽운동이상소견도수일에서수십일내에모든환자들에서정상화되어스트레스성심근병증이가역적인심근병증임을확인할수있었다. 내원당시환자들에게보였던급성폐부종 8례, 심인성쇽 2례, 입원기간중발생한부정맥 5례의경우약물치료및재세동기의적절한사용으로특별한합병증없이모두회복되었다. 다만내원시부터폐렴이동반되었던환자 1례에서는입원하여폐혈증이회복되지못하고사망하여심장기능의회복여부에대해서는알수없었다. 퇴원당시흉통및호흡곤란을호소 하는환자는없었다. 스트레스성심근병증의발생빈도및발생기전에대해서는잘밝혀져있지않다. 지금까지의연구에서도대부분증례보고에그치고있으며 Sharkey 등 5) 은 32 개월동안 22 명의환자를, Tsuchihashi 등 4) 은 9년의연구기간동안 88 명의환자에대해후향적연구결과를보고하였고, Lee 등 9) 은 46 개월의연구기간동안 18 명의환자를보고하였다. 현재까지일본을중심으로많은보고가이루어지고있으나아시아에서발병률이더높다고할수없으며, 우리나라에서도명확한진단기준이마련된다면실제로더많은수의환자가진단될것으로본다. 외과적수술후심한심장기능저하와심전도상 T파역위를보이며심근효소의상승을보이나대부분일시적이고빠르게임상소견의회복을보이며관상동맥조영술을시행했을때정상소견을보이는환자들을접하게되는데스트레스성심근병증의한형태로볼수있으며이질환은다양한원인으로인하여발생된여러질환의집합일것으로생각된다. 이와유사한임상양상을보이는급성심근염환자와의감별이필요한데다음의경우급성심근염을의심해볼수있다 11). 최근의상기도감염이나장염등의바이러스감염으로발열, 근육통, 관절통등의전구증상이있고다른원인으로설명되지않는심부전, 심근경색증, 부정맥등의심장질환이급성으로발병한경우이다. 급성심근염환자들에서심근경색증과유사한흉통및호흡곤란과심전도상 ST 분절상승을보일수있으며혈액검사에서심근효소의상승을동반하고흉부방사선검사에서심비대및폐부종등을관찰할수있다. 이러한심장질환소견은많은경우수개월에걸쳐서서히회복된다. 진단및원인규명을위해심장초음파와관상동맥조영술을시행하여다른원인에의한심부전및관상동맥질환이있는것을확인해야하며이러한검사들에서원인이불분명하고내과적치료에호전을보이지않는경우확진을위해서는심내막조직검사가필요하다 12). 조직검사상단핵세포침윤이특징적이며근세포괴사와근수축대파괴를동반한다. 최근바이러스게놈을발견하기위해 PCR (polymerase chain reaction) 방법이사용되고있다. 본연구에포함된환자들의경우급성심근염환자들에서보이는전구증상없이정신적및육체적스트레스후에급성으로발병하였으며, 보존적치료만으로도수일이내에증상및심부전소견이호전되었고급성심근염의경우심장초음파에서심근전체의심한운동저하가관찰되는경우가많은데스트레스성심근병증환자들에서보이는것처럼심첨부에국한된무운동은드물다. 정확한감별을위해서는심내막조직검사가필요하나본연구에포함된환자들에서는조직검사를한명도시행하지않아연구의제한점으로생각된다. 23 명의환자중흉통발생이전에명확한정신적스트레스가있었던환자는 8명으로조사되었다. 스트레스와심장
조인철외 : 급성심근경색증과유사한임상양상을보이는급성스트레스성심근병증환자들의후향적연구 / 113 병의관계는오래전부터많은연구가있었다 13,14). 그러나, 흉통의선행인자가급성정신적스트레스로파악되었던환자들의경우이러한스트레스가어떤기전으로심근기능에장애를일으키는지는확실하지않다. 다만, 스트레스시올라가는혈중카테콜라민이중요한역할을할것으로생각되고있으며 Wittstein 등 15) 은급작스런정신적스트레스후급성좌심실기능부전에빠진 13명의환자들과 Killip Class III 심근경색증환자 7명의혈중에피네프린수치를비교하였을때스트레스성심근병증환자에서혈중에피네프린농도가훨씬높게조사되었다고보고하였다. 또한이연구에서는스트레스성심근병증환자의심근조직검사상단핵세포침윤과수축대의괴사를보였다고보고하였다. 혈중카테콜라민이특징적으로증가하는갈색세포종환자에서카테콜라민유발심근병증이보고된바있으며 16-18) 급성뇌혈관질환에서발생하는 neurogenic stunned myocardium 환자에서도카테콜라민이관련있음이보고되어있다 19,20). 하지만이러한카테콜라민이어떻게심근손상또는기능저하를일으키는지에대해서도아직확실하지않다. Dote 등 3) 은관동맥경련이그기전임을시사하였고 Tsuchihashi 등 4) 은 transient apical ballooning을보이는환자의 21% 에서관동맥경련과관련이있음을보고하였으나, 현재까지의연구만을가지고관상동맥경련이이질환의발생기전이라고보기힘들고, Lee 등 9) 의연구결과에따르면 18 명의환자중 10 명에서관상동맥경련검사를시행하였으나경련이유발된환자는전혀없었다. 본연구에포함된환자들의경우 23 명중 7명에서만유발검사가시행되었고, 1례에서만약물에의한관상동맥경련을보였다. 후향적연구로대상환자모두에서관상동맥경련검사를시행하여관상동맥경련유, 무를조사하지못한것은연구의제한점이다. 본연구의제한점은이미진단된환자들의의무기록과검사결과를토대로이루어진후향적연구로관상동맥경련및급성심근염과의감별이부족한것과 2년간의환자를대상으로하였지만 23 명의작은대상환자군, 급성심근경색증환자와의임상경과에서어떠한차이가있었는지조사되지않았다는점, 임상양상및경과에대한조사만이루어져발생기전에대한연구가없었다는점, 정신적및육체적스트레스가직접적으로발병에영향을주었는지에대한선행관계가명확치않다는점을들수있다. 현재많은병원과연구기관에서전향적인연구및발생기전에대한연구가이루어지고있어조만간이질환의정의및발병기전에대한정확한이해를할수있을것이다. 결론급성스트레스성심근병증은다양한정신적, 육체적스트 레스및급성내과적질환, 외과적수술및시술후에발생하는심장질환증후군이며초기임상양상이급성심근경색증과매우유사하지만발생기전이전혀다르고대부분완전히회복하는양호한예후를가진심근병증으로생각된다. 앞으로더많은연구기관에서전향적연구및동물실험을통한발생기전에대한연구가진행되어야할것으로생각된다. 참고문헌 11. Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Ischemic Heart Disease. Circulation 1979;59:607-9. 12. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2005. p.1150. 13. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol 1991;21: 203-14. 14. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8. 15. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, et al. Acute and Reversible Cardiomyopathy Provoked by Stress in Women From the United States. Circulation 2005;111:472-9. 16. Pavin D, Breton HL, Daubert C. Human stress cardiomyopathy mimicking acute myocardial syndrome. Heart 1997;78:509-11. 17. Kawai S, Suzuki H, Yamaguchi H, Tanaka K, Sawada H, Aizawa T, et al. Ampulla cardiomyopathy ( Takotusbo cardiomyopathy) reversible left ventricular dysfunction with ST segment elevation. Jpn Circ J 2000;64:156-9. 18. Owa M, Aizawa K, Urasawa N, Ichinose H, Yamamoto K, Karasawa K, et al. Emotional stress-induced ampulla cardiomyopathy : discrepancy between the metabolic and sympathetic innervation imaging performed during the recovery course. Jpn Circ J 2001;65:349-52. 19. Lee HH, Gwon HC, Kim BJ, Lee KJ, Im ES, Won KH, et al. Clinical Manifestation of Novel Stress-induced Cardiomyopathy Mimicking Acute Myocardial Infarction: Single Center Prospective Registry. Korean Circulation J 2002;32:1054-63. 10. Zachariae R, Melchiorsen H, Frobert O, Bjerring P, Bagger JP. Experimental pain and psychologic status of
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