http://dx.doi.org/10.14368/jdras.2014.30.3.231 ISSN 2233-4084 Review Article The anatomy of temporal muscle in botulinum toxin injection Won-Kang Lee, Young-Chan Choi, Jung-Hun Hong, Seong-Teak Kim* Department of Orofacial Pain and Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Republic of Korea Botulinum toxin has been used for treating chronic migraine under US Food and Drug Administration approval since 2010. However there is no definitive guideline for injection point. The aim of this study is to propose an effective and safe injection guideline by reviewing the previous studies. (J Dent Rehabil Appl Sci 2014;30(3):231-7) Key words: botulinum toxin; chronic migraine; temporal muscle; anatomic structure 서론 2010년 FDA가만성두통의치료제로보툴리눔독소의사용을승인한이후, 보툴리눔독소는비스테로이드성항염증제, 항우울제, 항경련제, 혈관확장제, 근이완제등의약물치료와더불어서만성두통치료에많이사용되고있다. 1 FDA가승인한내용에따르면최소 155 U의보툴리눔독소를 31개의주사점에자입하며, 그용량과주사부위는두경부전반에걸쳐있다 (Table 1). 2 이마부위는두통을위한보툴리눔독소의사용승인이전, 주름개선을목적으로하는성형적사용이먼저승인되었기때문에많은성형외과논문에서주변해부학적구조물에대해상세히설명하고있다. 하지만측두부는턱관절부위를제외하고는치과영역에서연구가많이이루어지지않은부위이고, 주변해부학적구조물에대해측두근주사를전제로자세히정리된자료를찾기가어렵다. 이에, 본종설을통해측두부주사시에고려해야하는중요해부학적구조물들을지금까지보고된문헌들을토대로자세히검토하고자한다. Table 1. The recommendable dose of the botulinum toxin injection for the chronic migraine Recommendable dose Head/Neck Area Total number of units (U) Corrugator 10 U (2 sites) Procerus 5 U (1 site) Frontalis 20 U (4 sites) Temoralis 40 U (8 sites) Occipitalis 30 U (6 sites) Cervical paraspinal muscle group 20 U (4 sites) Trapezius 30 U (6 sites) Total dose range 155 U 본론 1. 측두근의육안해부학 (gross anatomy of the temporalis muscle) 측두근 (temporalis muscle) 은납작한부채꼴모양의근육으로머리뼈의가쪽면에서저작을담당한다. 이부채 *Correspondence to: Seong-Taek Kim, DDS, PhD Department of Orofacial Pain and Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University, 50, Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, 120-752, Republic of Korea Tel: +82-2-2228-3110, Fax: +82-2-393-5673, E-mail: k8756050@yuhs.ac Received: June 16, 2014/Last Revision: August 11, 2014/Accepted: August 12, 2014 Copyright 2014 The Korean Academy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to Creative Commons Non-Commercial License. 231
Lee WK, Choi YC, Hong JH, Kim ST 꼴의가장자리는머리뼈의가쪽면에붙고, 부채의손잡 이부분은아래턱뼈의갈고리돌기 (coronoid process) 에 붙는다. 측두근은관자아래능선 (infratemporal crest), 관자우묵 (temporal fossa), 관자근막 (temporal fascia) 에서 1 기원하여측두근힘줄 (tendon of temporalis) 로모아져서광대활 (zygomatic arch) 과머리뼈사이의틈을지나아래로주행하여아래턱갈고리돌기에붙는다. 9 2 3 즉측두근은관자우묵에담기는형태를가지는데, 관 자우묵의경계는다음과같다. 3-5 1) 관자우묵의경계위쪽경계 : 한쌍의관자선. 윗관자선과아래관자선- 이마뼈의광대돌기에서측두골의꼭지돌기까지이어지는선 MMA 7 STA 4 5 가쪽경계 : 관자근막앞쪽경계 : 이마뼈의광대돌기후면과광대뼈의이마 6 뼈돌기부위뒤쪽경계 : 나비뼈큰날개 (greater wing of sphenoid) ZOA 의관자아래능선 MTA (f) 2) 관상면에서본측두부의층상구조측두부를관상절단면에서관찰하면얕은층에서깊은 MTA (m) DTA MTA (m) TFA 층까지피부, 피하그물모양의비정형적조직, 측두근의 앝은관자근막, 측두근의깊은관자근막, 측두근의순으로존재한다 (Fig. 1). MMA 8 3) 측두근측두근을자세히보면기능적으로앞과중간및뒷섬유로나뉘고, 형태적으로는앞쪽 1/3과뒤쪽 2/3로구분된다. 6 앞쪽 1/3의경우에는약 3 cm정도의너비를가지며, 측두골-광대뼈근막에강하게부착되어있고, 다른부위보다더검붉은색을띄고있다. 나비뼈의측두하방우묵부위에존재한다. 다른부위에비해근육두께가더두껍다. 근육의주행방향은거의수직이며아래쪽힘줄은짧고, 두껍게존재한다. 약간전-하방주행하다가아래턱뼈가지의측두능선전하방에부착된다. 뒤쪽 2/3부위는앞쪽 1/3부위보다더밝은붉은색을띠는부위로커다란부채꼴모양으로중심을향하는빗살모양의힘줄이존재한다. 이뒤쪽 2/3중전방부인가운데 1/3부위의근육은전하방으로약 45도각도를이루며주행하고, 근육사이사이에힘줄이많이존재한다. Fig. 1. Diagram of the arterial anatomy in a coronal section of the temporal region. Note the anastomoses between the temporal muscle and loose areolar fascia networks near the temporal line and the descending branches of the superficial temporal artery. (1) subcutaneous tissue, (2) superficial temporal fascia, (3) deep temporal fascia, (4) superficiallamina of the deep temporal fascia, (5) deep lamina of the deep temporal fascia, (6) superficial temporal fat pad, (7) temporal muscle, (8) deep temporal fat pad, (9) pericranium, (*) loose areolar fascia. STA, superficial temporal artery; MTA (m), muscular branch of the middle temporal artery; MTA (m) is in two places because of the plane of section, but it is the same artery; MTA (f), fascial branch of the middle temporal artery; DTA, deep temporal artery; ZOA, zygomaticoorbital artery; MMA, middle meningeal artery; TFA, transverse facial artery (Nakajima H, et al. 1995). 10 232 J Dent Rehabil Appl Sci 2014;30(3):231-7
The anatomy of temporal muscle in botulinum toxin injection 후방 1/3은근육이거의수평방향으로주행하며근육사이의힘줄이가운데 1/3보다는상대적으로적다. 근육의양은앞쪽 1/3이가장두꺼우며, 상대적으로후방부와상방부로갈수록얇아지는편이다. 6,7 이렇게기능적, 형태적으로다른특징을띠는각부위에한군데이상주사하는것이적절하므로측두근에보툴리눔독소를주사할경우, 최소 3군데이상의주사가필요할것이라고생각된다. 또한측두근은피부밖에서보이지않아촉진만으로그위치를상상해서주사해야하는데주변해부학적구조물과측두근의상대적위치관계를명확히알고있다면촉진과더불어서적절한주사점을설정하는데많은도움이될것이라생각한다. 4) 측두근의힘줄 (tendon of temporal muscle) 측두근의힘줄은측두부의해부학적구조물중에서도연구가덜되어있는부위이다. Rouviere와 Delmas는이힘줄성부착막이측두근을통과하여상방까지연장되어있다고설명했고, Bénateau의연구 8 에의하면측두근의힘줄수렴부는근육내의힘줄성부착막의두꺼워진아랫부분이라고정의하였다. 측두근은이두꺼운힘줄성부착막에의해서앝은층과깊은층으로불완전하게나뉘며, 앝은층의측두근은상대적으로아주얇으며, 깊은측두근막의내측면과힘줄성부착막의가쪽면에부착되고, 깊은측두근은더두껍고내측면으로는측두우묵에가측으로는힘줄성부착막의내측에부착된다. 이힘줄성부착막은측두근을완전히분리하지는못해서근육의상방부에는어떠한힘줄부위도없는순수근육층으로되어있다. 힘줄은하방으로주행하여아래턱갈고리돌기에부착되는데전방부는수직으로주행하다가아래턱뼈갈고리돌기내측에부착되어아래턱패임전방 1/3부위까지연장된다. 후방부는다소수평적으로주행하면서갈고리돌기의가측면에부착된다. 보툴리눔독소는신경말단에서아세틸콜린의분비를억제하여근육활성을감소시키는기능을하기때문에그효과를극대화하려면운동신경말단이많이분포된부위에주사하는것이좋다. 이러한측면에서볼때운동신경의분포가희박한힘줄부위를피해주사하는것이유리하며, 이는주사에의해발생할수있는근염의예방에도좋을것이다. 2. 측두근부위의주요혈관들 측두표피부위에서깊은층으로들어갈때만나는주 요혈관들을순서대로설명하면피부와피하지방바로 하방에얕은관자동맥 (superficial temporal artery) 이존 재하고, 아래측두근의얕은근막아래와측두근깊은근 막의사이에가운데관자정맥 (middle temporal vein) 이 광대활과평행하게주행한다. 더깊은층의측두근과측 두골의경계부위근처에깊은관자동맥 (deep temporal artery) 이존재한다 (Fig. 2). 9 1) 얕은관자동맥 얕은관자동맥은바깥목동맥에서상방으로분지되어 나오는두개의동맥중에서작은혈관이다. 주행방향으 로판단할때얕은관자동맥이바깥목동맥의연장이라 고여겨진다. 귀밑샘실질에서기시하여아래턱목의뒤 편을지나측두골의광대돌기후방부를얕게지난다. 이 돌기상방약 5 cm 부위에서이마뼈가지 (frontal branch) 와마루뼈가지 (parietal branch) 두개의분지로나뉘며 분지되기전까지는비교적굵은굵기의동맥이다. 귀앞 부분을수직방향으로지나며, 피부와피하조직바로하 방, 얕은측두근막상방, 두조직사이에아주얕게존재 한다. Fig. 2. Neuromuscular partitions of the temporalis muscle, lateral view. ADT, anterior deep temporal nerve; MDT, middle deep temporal nerve; PDT, posterior deep temporal nerve (Chang Y, et al. 2013). 13 J Dent Rehabil Appl Sci 2014;30(3):231-7 233
Lee WK, Choi YC, Hong JH, Kim ST 속관자동맥 (internal temporal artery 혹은중앙관자동맥 ) 은얕은관자동맥의분지부로서광대활근처에서분지되어나와서관자근막을뚫고귀위쪽부착부위에서측두근후방부위로들어간다. 관자우묵의후상방부위를활저럼휘면서주행하며측두근후방부위에혈액을공급한다. 얕은관자동맥의분지이지만측두근에혈액을공급하는혈관중에서가장깊이위치하여측두골에가운데관자동맥의흔적을남긴다. 평균직경은 0.8-1.54 mm이다. 9-11 2) 가운데관자정맥눈의가측각에서기시하여광대활상방을수평방향으로주행하다가얕은관자정맥과만나서아래턱뒤정맥을형성한다. 정맥은얕은관자근막아래, 깊은관자근막의얕은막과깊은막사이로주행하며, 경우에따라서는망상조직을형성할수도있다. 주행하면서거의비슷한길이의 ( 약 6 cm 정도 ) 수평과수직분절을가진다. 수평분절은광대활약 3 cm상방을수평방향으로주행하고경우에따라지류를형성하기도하며, 이때 3-4개정도의평행한혈관으로나뉘었다가 ( 보통이부분의길이는 3-4 cm 정도이다 ) 다시하나의혈관으로모이기도한다. 이러한유창혈관부분의두께는약 5 mm에달해서원래본류의두께 ( 약 2.5-2 mm 정도 ) 보다도더굵다. 수평분절은광대활의중간정도에서갑자기수직아래로방향을바꾸어서이주 (tragus) 와같은높이에있는귀밑샘실질로들어가며얕은광대정맥과만난다. 가운데관자정맥이주행하는부위는측두의머리카락이없는부분에해당되며보툴리눔독소를주사할때뿐만아니라측두부의함입시미용적목적으로필러를주입하는경우에도부작용을최소화하기위해많은고려를해야한다. 12 3) 깊은관자동맥 3가지동맥이측두근에주요혈액을공급하는데이중 2개의동맥이깊은관자동맥이다. 10 1 앞쪽깊은관자동맥갈고리돌기전방위턱뼈근처에서위턱동맥의두번째부분에서분지된다. 눈확 (orbit) 의가측앞가쪽모서리가까이주행하며, 이뼈와측두근사이로주행한다. 측두근의앞쪽 1/3에해당되는더두꺼운부위에혈액을공급한다. 평균직경은 0.75-1.35 mm이다. 2 뒤쪽깊은관자동맥갈고리돌기의후방에서위턱동맥두번째부분에서분지된다. 측두근과머리뼈의뼈막사이를주행하다가근육의중심부로들어간다. 평균직경은 0.86-1.78 mm 정도이다. 이들혈관들중에서깊은층에존재하는깊은관자동맥 ( 전방과후방 ) 과가운데관자동맥은머리뼈와측두근사이깊이존재하고직경또한 0.7-1.8 mm정도이므로보툴리눔독소를주사할때, 뼈가촉진될때까지자입한다음약 2-3 mm 정도후퇴 (set-back) 한후흡인확인 (aspiration) 하고주사액을주입하면혈관내로주사액이들어가서생기는부작용을최소화할수있을것이다. 얕은층에존재하는얕은측두동맥은분지되기전에는직경이 3 mm내외로두껍기때문에, 되도록피해서자입점을설정하는것이현명해보인다. 가운데측두정맥의경우에도평균직경이 4.5 mm정도로크고광대활 2.5-3 cm 상방에서광대활과비교적평행하게주행하므로자입점을설정할때이위치보다는상방에설정하는것이주사의부작용을줄이는데유리하다. 3. 신경조직 1) 운동신경보툴리눔독소는 bacterium clostridium Botulinum에의해서생성되는독소로치명적인마비를일으키지만, 의학적으로는독성이하용량으로사용한다. 이독소는시냅스전콜린성신경말단에작용하여먼저신경전달물질인아세틸콜린수용체와결합함으로써아세틸콜린의분비를억제하여근육의이완을유발한다. 13 따라서약제가효과적으로작용하기위해서는운동신경말단이많이분포하고있는부위에주사하는것이좋다. 측두근의운동신경을담당하고있는것은볼신경 (buccal nerve), 깨물근신경 (masseteric nerve), 깊은관자신경이다. 깊은관자신경은앞쪽, 가운데, 뒤쪽깊은관자신경으로구성되어있다. 이들신경분포로측두근은아래턱가지높이를기준으로상부와하부로나뉘고, 상부는앞쪽, 가운데, 뒤쪽깊은관자신경이담당하며, 하부는볼신경과깨물근신경이담당한다. 11,14 보툴리눔독소는주로운동신경말단에작용하여아세틸콜린의분비를억제하므로, 운동신경말단이많이분포하는부위에주사하는것이독소의효율을높이는데도움이될것이다. 234 J Dent Rehabil Appl Sci 2014;30(3):231-7
The anatomy of temporal muscle in botulinum toxin injection 1 깊은관자신경측두근의상방부위를지배하는운동신경인깊은관자신경은아래턱신경의전방줄기에서분지한다. 나비뼈의난원공 (foramen ovale) 으로나온신경이머리뼈를지나가쪽날개근의위갈래 (superior belly of lateral pterygoid muscle) 가까이의측두아래능선을가로지른다. 머리뼈의뼈막위를주행하다가근육의중앙부로들어간다. : 앞깊은관자신경, 가운데깊은관자신경, 뒤깊은관자신경이있다. 각각아래턱가지높이상방측두근의앞쪽1/3, 가운데1/3, 뒤쪽1/3의신경지배를담당한다. 2 볼신경측두근의전방으로들어가면서두개의가지를내는데상방가지가더광범위하게근육내망상형태를가지며전방근육의상방부를지배하고, 하방가지는아래턱가지하방의근육을담당한다. 3 깨물근신경근육의내측에서측두근후방으로들어간다. 아래턱목부근에서짧게근육내로주행하다가앞쪽가지와뒤쪽가지로나뉜다. 측두근의아래턱가지높이아래의근육중뒤쪽부위의신경지배를담당한다. 2) 감각신경감각신경중측두부주사시주의가필요한부위는얼굴신경 (facial nerve) 과귓바퀴관자신경 (auriculotemporal nerve) 이있다. 하지만얼굴신경은피부와피하조직바로아래아주얕은부위에서주행하므로보툴리눔독소의주사시에많은신경을기울일필요는없다. 귓바퀴관자신경은아래턱신경의하방분지인데턱관절부위뒤쪽귀밑샘에서나온후광대활의뒤쪽을가로지르며귀의앞쪽에서얕은관자동맥의뒤쪽으로동맥과함께수직축을따라주행한다. 따라서얕은관자동맥부위를피해서주사한다면부작용도함께피할수있다. 결론 두통, 혹은이갈이치료를위해보툴리눔독소를주사하는부위중, 측두근은상대적으로주요해부학적구조물이많은곳이다. 얕은층에위치하지만비교적굵은직경을가지는혈관부위는미리해부학적위치관계를주지하여, 시술시되도록이면피하는것이좋다. 깊은층에존재하는혈관들은뼈의접촉을느낄수있을때까지자입후 2-3 mm 정도후퇴한다음주사액을주입한다 면측두골바로상방에존재하는혈관들의위치를고려 할때부작용을최소화할수있을것이다. 측두부위에 존재하는얼굴신경이나귓바퀴관자신경은해부학적위 치상으로아주얕은층에위치하기때문에많은주의를 기울일필요는없다. 또한측두근의기능적, 형태적관 점을고려할때자입점은앞쪽, 가운데, 뒤쪽에총 3 군데 이상이필요하며, 그위치는보툴리눔독소의작용기전 을감안하면신경말단분포가많은부위로설정하는것 이좋고되도록이면측두근힘줄의위치는피하는등그 주변해부학적구조물의위치관계를잘고려하여결정 해야한다. References 1. Zhou JY, Wang D. An update on botuliunm toxin A injection of trigger points for myofascial pain. Curr Pain Headache Rep 2014;18:386. 2. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD, Lipton RB, Diener HC, Brin MF; PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalagia 2010;30:793-803. 3. Ko GS, Kwak HH, Kim GC, Kim MS, Kim SH, Kim HJ, Kim HJ, Park GP, Park BG, Park BS, Bae YC, Lee YH, Lee EJ, Lee HS, Jeong HS, Cho SW, Cho US, Huh GS. Textbook of the gross anatomy. 1 st ed. Seoul; Hyunmoonsa; 2007. p. 331-71. 4. Agur AM. Grant s atlas of anatomy. 9 th ed. Maryland; Williams and Wilkins; 1991. p. 494-505. 5. Abrahams PH, Marks Jr SC, Hutchings RT. Mc- Minn s colour atlas of human anatomy. 5 th ed. Edinburgh; Mosby; 2003. p. 48-57. 6. Gaudy JF, Zouaoui A, Bravetti P, Charrier JL, Laison F. Functional anatomy of the human temporal muscle. Surg Radiol Anat 2001;23:389-98. 7. Geers C, Nyssen-Behets C, Cosnard G, Lengelé B. The deep belly of the temporalis muscle: an anatomical, histological and MRI study. Surg Radiol Anat 2005;27:184-91. 8. Bénateau H, Alix T, Labbé D, Elissalde JM, Salamé E. Anatomic study of the tendinous insertion lamina of the temporalis muscle. Surg Radiol Anat J Dent Rehabil Appl Sci 2014;30(3):231-7 235
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Review Article 측두근보툴리눔독소주사시고려해야할해부학 이원강, 최영찬, 홍정훈, 김성택 * 연세대학교치과대학구강내과학교실 만성편두통치료법으로보툴리눔독소가 2010년미국 FDA에승인된이후임상에서널리사용되고있다. 그럼에도불구하고각주사점에관한확실한정의와주의사항에관한지침이없는것이현실이다. 따라서본연구는측두근주사시주의해야할해부학적구조물에대해정확한해부학적지식과안전하게주사할수있는영역에관해지금까지보고된문헌들을토대로자세히고찰하고자한다. ( 구강회복응용과학지 2014;30(3):231-7) 주요어 : 보툴리눔독소 ; 만성편두통 ; 측두근 ; 해부학적구조 * 교신저자 : 김성택 (120-752) 서울시서대문구연세로 50 연세대학교치과대학구강내과학교실 Tel: 02-2228-3110 Fax: 02-393-5673 E-mail: k8756050@yuhs.ac 접수일 : 2014 년 6 월 16 일 수정일 : 2014 년 8 월 11 일 채택일 : 2014 년 8 월 12 일 237