pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 1(4):362-369, December 2013 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362 ORIGINAL ARTICLE 소아마이코플라스마폐렴에서흉부방사선소견에따른임상양상의차이 박가영, 이영임, 신미용, 박재옥, 김창휘 순천향대학교의과대학소아과학교실 Clinical differences according to radiological patterns in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia Ga Young Park, Young Im Lee, Meeyong Shin, Jae Ock Park, Chang Hwi Kim Department of Pediatrics, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea Purpose: This study was conducted to evaluate the difference of clinical characteristics of pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae, according to their chest radiographic patterns. Methods: We analyzed medical records of 921 children who were admitted to Soonchunhyang University Buchon Hospital due to M. pneumoniae pneumonia from January 2008 to December 2011. Enrolled children were divided into 2 groups by radiological patterns: lobar/lobular pneumonia group (group 1) and broncho/interstitial pneumonia group (group 2). Results: The number of patients in group 1 was 295 (32%) and in group 2, 626 (68%). Lobar/lobular pneumonia occurred in older children compared to broncho/interstitial pneumonia (mean age, 6.4 years vs. 4.2 years; P= 0.00). Group 1 had significantly longer durations of fever and hospitalization than group 2. The frequency of pleural effusion was significantly higher in group 1. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values were higher in group 1. Coinfections with respiratory viruses were more frequent in group 2. The history of allergic diseases were more common in group 2 (P= 0.006). In 2011, lobar/lobular pneumonia was more frequent and the duration of fever was longer compared with 2008 2010. Conclusion: In M. pneumoniae pneumonia, patients with lobar/lobular pneumonia were more older and had more severe clinical features and laboratory findings. Because there was an outbreak with severe clinical course in 2011, we wonder that the outbreak was related to the macrolide resistant M. pneumoniae. Careful attention about clinical course and consequences of patients with lobar/lobular pneumonia is required. ( 2013;1:362-369) Keywords: Mycoplasma pneumoniae pneumonia, Child, Lobar pneumonia 서론 Mycoplasma pneumoniae는주로상기도및하기도를침범하는급성, 지역사회획득호흡기감염의잘알려진원인이다. 비말감염을통하여호흡기의섬모원주상피세포를침범하여주로기관지염이나폐렴을일으키며, 그밖에도인두염, 크루프, 모세기관지염등을일으키고때로는천식의유발요인이되기도한다. 마이코플라스마폐렴은주로학령기소아에서많이발생하며, 3 15세소아에서지역사회획득폐렴의 7% 30% 를차지한다고알려져있다. 1) 마이코플라스마폐렴의빈도는점점증가하고있으며, 근래조기집단생활이많아짐에따라호발연령도점차낮아지고있는실정이다. 2) 국내의역학적연구에따르면마이코플라스마폐렴은 1987년이후로약 3년마다유행하였고, 월별분포로는 8월부터증가하여 10 Correspondence to: Meeyong Shin Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea Tel: +82-32-621-5406, Fax: +82-32-621-5560, E-mail: smy0218@schmc.ac.kr Received: May 31, 2013 Revised: August 30, 2013 Accepted: September 8, 2013 2013 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). 362 http://www.aard.or.kr
박가영외 마이코플라스마폐렴의방사선소견과임상양상 월과 11월에가장많이발생하였으며최근감염발생연령이어려지는경향이있어 6세이하, 특히 3세이하의연령이차지하는비율이점차증가하고있다. 3) 마이코플라스마폐렴의흉부방사선소견은다양하여, 기관지폐렴양상이가장흔하다고알려져있다. 그러나분절성과대 소엽성폐렴도드물지않으며, 4) 최근국내연구에서대엽성폐렴으로진단받은 78명의환아의 75.6% 가마이코플라스마폐렴으로, 소아대엽성폐렴에서 M. pneumoniae가중요한원인균임을시사하였다. 5) 다른국내연구에서도소아마이코플라스마폐렴의 67.7% 가흉부방사선소견에서대엽성폐렴을나타냈다고보고하였으며, 6) 대 소엽성폐렴양상을보이는경우에는조금더심한임상경과를보이며합병증발생률이높은것으로보고되고있다. 7) 소아에서마이코플라스마폐렴은주로양성의경과를보여자연관해하거나적절한항생제치료에반응이좋다. 8) 그러나적절한항생제치료를해도심하고치명적인경과로진행하는경우가있으며, 심한폐손상은균에의한직접적인손상보다는숙주의면역반응에의할것이라고여겨진다. 9) 이러한심한마이코플라스마폐렴에서전신적스테로이드치료를통해임상적, 흉부방사선소견에호전을보인다는연구들이보고되고있다. 4) 이처럼마이코플라스마폐렴의호발연령및임상소견, 흉부방사선소견및치료에대한반응이변화하고다양한양상을보이고있다. 이에저자들은최근 4년간마이코플라스마폐렴으로입원한환자들의임상양상과, 흉부방사선소견에따른증상및검사소견, 치료결과의차이를알아보고자본연구를시행하였다. 다. 동반질환중빈혈의정의는 hemoglobin 의값이 10.0 g/dl 미만인경우로하였다. 흉부방사선검사의판독은숙련된영상의학과전문의에의해시행되었다. 대 소엽성폐렴은폐포내의삼출물로인해흉부방사선사진에서기강경결 (air space consolidation) 이대엽 (lobe) 또는소엽 (lobule) 에나타난경우로정의하였다. 기관지 / 간질성폐렴은기관, 기관지에서인접한폐포까지의감염으로인해기관지음영이증가하고기관지벽의비후소견이관찰되는기관지주위, 혈관주위침윤소견 (peribronchial, perivascular infiltration) 이관찰되는경우로정의하였다 10). 마이코플라스마감염외에호흡기바이러스감염을확인하기위해비인두분비물로 7개의바이러스 ; Respiratory sycitial virus (RSV) 와 influenza virus A, influenza virus B, parainfluenza virus, rhinovirus, aednovirus, metapneumovirus 에대한다중역전사중합효소연쇄반응검사를시행하였으며, 객담을뱉을수있었던일부큰소아에서는객담배양검사를시행하였다. 또한소변으로 Streptococcuspneumoniae 항원검사 (Streptococcus pneumoniae Antigen Card, Alere BinaxNOW, Waltham, MA, USA) 를시행하였다. 결과분석을위한통계학적검증은 SPSS ver. 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였고, 연속형변수에대해 t-test를이용하였으며범주형변수에대해 chi-square test로검정하였다. P 값이 0.05 미만인경우에통계적으로유의하다고판단하였다. 결과 대상및방법 2008년 1월부터 2011년 12월까지최근 4년간순천향대학교부천병원에서마이코플라스마폐렴으로입원치료받은 921명의환아들을대상으로하였다. 마이코플라스마폐렴을혈청학적으로진단하기위하여효소면역측정법 (enzyme immunoassay; Platelia M. pneumoniae IgM & IgG, Bio-Rad, Marnes-la-Coquette, France) 으로마이코플라스마에대한특이항체검사를실시하였다. 폐렴에합당한증상및징후 ( 발열, 기침, 객담, 청진상수포음또는천명음 ) 가있고, 흉부방사선검사에서폐렴소견을보인환자중입원당시또는추적시행한 anti-mycoplasma IgM 값이제조사의기준값에따라양성으로판정된경우 (0.80 이상 ) 마이코플라스마폐렴으로진단하였다. 진단된환아 921명의의무기록을후향적으로조사하였고, 흉부방사선소견에따라대 소엽성폐렴 (1 군 ) 과기관지 / 간질성폐렴 (2 군 ) 두군으로분류하여연도별, 월별발생빈도, 임상증상, 혈액검사소견, 치료전후발열및기침의기간, 방사선소견의호전시기등의치료에대한반응, 동반질환발생여부에대해비교분석하였 1. 발생빈도및성별, 연령별분포마이코플라스마폐렴환아 921명중 1군인대 소엽성폐렴은 295명 (32%), 2군인기관지 / 간질성폐렴은 626명 (68%) 이었다. 성별로는전체 921명중남자가 462명 (50.2%), 여자가 459명 (49.8%) 으로, 두군의남녀비는 1군에서 1:1.2, 2군에서 1:0.9로대 소엽성폐렴에서여아의비율이높았다 (P = 0.048) (Table 1). 평균연령은 1군이 6.4±3.6세, 2군이 4.2±3.1세로대 소엽성폐렴에서발생연령이더높았다 (P = 0.000). 연령별분포는전체 921명의환아의 42.8% 가 3세이하였으며, 기관지 / 간질성폐렴에서는 1 6세사이에서높은빈도를보이는반면 (71.9%) 대 소엽성폐렴에서는 3 9세사이에서골고루분포하여 (71.5%), 기관지 / 간질성폐렴이대 소엽성폐렴보다더어린연령에서호발하는양상을보였다 (Fig. 1). 2. 연간및월별분포연도별발생빈도는 2008년에 75예 (8.1%), 2009년에 87예 (9.4%), 2010년에 189예 (20.5%), 2011 년에 570예 (61.9%) 로두군모두에서 2008년 2011년사이에환자수가점점증가하여 2011년에대유행 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362 363
Park GY, et al. Clinical aspect of Mycoplasma pneumoniae pneumonia Table 1. Clinical characteristics of Mycoplasma pneumoniae pneumonia according to the radiologic patterns Clinical characteristic No. of patients 120 100 80 60 40 20 이발생하였다 (Fig. 2). 월별분포는두군에서모두 8 월에서 12 월사 이에가장많이발생하였다 (Fig. 3). 3. 임상적특징및치료경과 Lobar pneumonia (n= 295) 0 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Age (yr) Broncho-/interstitial pneumonia (n= 626) P-value Sex (male:female) 1:1.2 1:0.9 0.048 Age (yr) 6.4± 3.6 4.2± 3.1 < 0.001 Allergic disease history 42 (14.2) 137 (21.9) 0.006 Duration of fever (day) Before admission 5.0± 2.8 3.9± 3.6 < 0.001 After admission 3.2± 2.3 2.0± 1.4 < 0.001 Duration of cough (day) Before admission 6.2± 4.0 7.3± 5.2 0.023 After admission 5.4± 2.5 4.3± 1.5 < 0.001 Duration of hospitalization (day) Improvement time of radiologic findings (day) 7.1± 2.8 6.0± 1.6 < 0.001 8.0± 4.2 2.8± 2.6 0.000 Gastrointestinal symptoms 42 (14.2) 118 (18.8) 0.085 Skin rash 4 (1.4) 26 (4.2) 0.028 Urticarial rash 1 (0.3) 15 (2.4) 0.028 Pleural effusion 51 (17.3) 2 (0.3) < 0.001 Use of steroid 30 (10.2) 63 (10.1) 1.000 Use of intravenous immunoglobulin 2 (0.7) 1 (0.2) 0.242 Coinfected pathogens* 9/109 (8.3) 57/240 (23.8) 0.001 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). *Tests for other respiratory pathogens were performed in 349 among 921 patients with M. pnuemoniae pnuemonia. Lobar Broncho/Interstitial Fig. 1. Age distribution of 921 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. 입원의주증상은대 소엽성폐렴의경우발열이 67.1% 로가장많 았고, 기관지 / 간질성폐렴의경우기침이 52.1% 로가장많았다. 과거천식, 아토피피부염, 알레르기비염을진단받은경우로정의 No. of patients 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Lobar Broncho/Interstitial 2008 2009 2010 2011 Year Fig. 2. Yearly distribution of 921 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. No. of patients 120 100 80 60 40 20 0 Lobar Broncho/Interstitial 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Month Fig. 3. Monthly distribution of patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia (2008 2011). 한알레르기질환의병력은 1 군에서 42 명 (14.2%), 2 군에서는 137 명 (21.9%) 으로기관지 / 간질성폐렴의경우에서더많았다 (P = 0.006). 입원당시발열기간은 1 군에서평균 5.0±2.8 일, 2 군에서 3.9± 3.6 일로대 소엽성폐렴에서발열기간이더길었으며 (P = 0.000) (Table 1), 입원전기침의지속기간은 1 군에서평균 6.2±4.0 일, 2 군에서 7.3±5.2 일로기관지 / 간질성폐렴에서기침의지속기간이 길었다 (P = 0.037). 입원후발열의지속기간은 1 군에서 3.2±2.3 일, 2 군이 2.0±1.4 일로대 소엽성폐렴에서발열이호전되기까지 더오랜시간이소요되었으며 (P = 0.000), 입원치료시작후에기침 지속기간은 1 군에서 5.4±2.5 일, 2 군은 4.3±1.5 일로대 소엽성 폐렴에서기침이더오래지속되었다 (P = 0.000). 입원기간은 1 군 에서평균 7.1±2.8 일, 2 군에서평균 6.0±1.6 일로대 소엽성폐렴 의경우입원기간이길었다 (P = 0.000). 구토, 설사, 복통의위장관계증상은 1 군에서 42 명 (14.2%), 2 군에서 118 명 (18.8%) 에서동반되었으며두군간에차이를보이지않았다. 발진은 1 군에서 4 명 (1.4%), 2 군에서 26 명 (4.2%) 이동반되어기 관지 / 간질성폐렴의경우더많았고 (P = 0.028), 그중팽진과발적 이관찰되며가려움증을동반한두드러기는 1 군에서 1 명 (0.3%), 2 364 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362
박가영외 마이코플라스마폐렴의방사선소견과임상양상 군에서 15 명 (2.4%) 이있어기관지 / 간질성폐렴에서발진및두드러 기가많이관찰되었다 (P = 0.028). 흉수는전체환자의 53 명 (5.8%) 에서발생하였고, 그중 51 명이 1 군, 2 명이 2 군으로대부분이대 소엽성폐렴에서발생하였으며기관 지 / 간질성폐렴의경우에는흉수발생이드물었다. 방사선소견이호전된시기는 1 군에서 8.0±4.2 일, 2 군에서 2.8 ±2.6 일로대 소엽성폐렴에서호전되기까지의기간이길었다 (P = 0.000). 마크롤라이드를포함한항생제치료에도발열및임상증상의 호전이없는환아들에대해스테로이드를투여한경우는전체환 자중 93 명 (10.1%) 이었으며, 그중 30 명이대 소엽성폐렴군, 63 명이 기관지 / 간질성폐렴군으로두군간에비슷한비율을보였다. 정맥 내면역글로불린을투여한경우는 1 군에서 2 명, 2 군에서 1 명이있 었다 (Table 1). 4. 검사실소견 1) 초기혈액검사 입원당시시행한말초혈액의평균백혈구수는대 소엽성폐렴 에서더낮았으나통계적유의성은없었으며, 호중구분획은대 소 Table 2. Laboratory findings of Mycoplasma pneumoniae pneumonia according to the radiologic patterns Laboratory finding On admission Lobar pneumonia (n= 295) Broncho-/Interstitial pneumonia (n= 626) P-value Hemoglobin (g/dl) 12.1± 1.0 12.3± 1.0 0.019 Leukocyte (/μl) 8,497± 4,048 9,682± 4,070 < 0.001 Neutrophil (%) 60.0± 13.1 52.1± 17.0 < 0.001 Eosinophil (%) 2.6± 3.1 2.1± 2.4 0.008 Presence of eosinophilia* 51 (17.3) 76 (12.1) 0.040 Platelet ( 10 3 /μl) 277± 82 305± 94 < 0.001 CRP (mg/dl) 4.4± 4.1 2.2± 1.8 < 0.001 ESR (mm/hr) 39.0± 18.0 28.3± 16.9 < 0.001 AST (IU/L) 34.8± 27.8 36.0± 49.5 0.703 ALT (IU/L) 20.0± 25.8 19.5± 41.6 0.876 Anti-mycoplasma IgM (index value) Follow-up 3.6± 2.6 3.0± 2.5 < 0.001 Leukocyte (/μl) 7,393± 3,440 8,467± 4,163 0.017 Neutrophil (%) 50.4± 15.5 44.0± 18.0 0.001 Eosinophil (%) 4.9± 4.4 3.5± 4.5 0.008 Presence of eosinophilia* 62/140 (44.3) 37/155 (23.9) < 0.001 Newly occurred 39/140 (27.9) 29/155 (18.7) 0.062 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). CRP, C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase. *Eosinophilia was defined as 5% of leukocytes. Follow-up complete blood count was performed in 295 among 921 patients with M. pnuemoniae pnuemonia. 엽성폐렴에서유의하게더높았다 (P = 0.000). 호산구가백혈구수 의 5% 이상을차지하는경우로정의한호산구증가증은 1 군에서 51 명 (17.3%), 2 군에서 76 명 (12.1%) 으로대 소엽성폐렴에서더많이 관찰되었다 (P = 0.034). 혈소판의수는대 소엽성폐렴의경우에더 낮았으나 (P = 0.009), 두군에서의평균치가정상범위를벗어나지 는않았다. C-reactive protein (CRP) 의경우 1 군에서평균 4.4±4.1 mg/dl, 2 군에서평균 2.2±1.8 mg/dl 로대 소엽성폐렴에서더높았고 (P = 0.000), erythrocyte sedimentation rate (ESR) 도 1 군에서평균 39.0±18.0 mm/hr, 2 군에서평균 28.3±16.9 mm/hr 로대 소엽성 폐렴에서유의하게더높았다 (P = 0.000). Anti-Mycoplasma IgM 의평균은 1 군에서 3.6±2.6, 2 군에서 3.0 ±2.5 로대 소엽성폐렴에서더높았다 (P = 0.000) (Table 2). 2) 추적혈액검사 총 921 명의환아중 295 명에서입원후 3 5 일후에추적혈액검 사를시행하였으며, 추적시평균백혈구수와중성구의분획은두 군모두초기검사보다감소하였으나두항목모두초기와추적검 사시결과값사이의통계적유의성은보이지않았다. 추적검사시호산구증가증은 1 군의 44.3%, 2 군의 23.9% 에서관 찰되어대 소엽성폐렴에서더많았으며 (P = 0.001), 그중초기검 사시에는호산구증가증이없었으나추적검사시새롭게발생한 경우가 1 군에서 27.9%, 2 군에서 18.7% 로대 소엽성군에서더많 았으나통계적유의성은없었다 (P = 0.062) (Table 2). 5. 동반질환및동반호흡기병원체감염 빈혈이대 소엽성폐렴군에서 4 명, 기관지 / 간질성폐렴군에서 5 명동반되었으며, 가와사끼병은 1 군에서 2 명, 2 군에서 1 명이동반되 었고, 뇌수막염은 1 명 (2 군 ) 에서동반발생하였다. 폐쇄성세기관지 염 (bronchiolitis obliterans) 이대 소엽성폐렴군에서 1 명발생하 였다 (Table 3). 이환자의경우입원전 5 일간발열, 기침이있었고입 원당시우중엽의심한대엽성폐렴이관찰되어입원하여 cefotaxime, clarithromycin 투여하였으나발열이 2 주간지속되고흉부방 사선추적검사시폐렴이악화되어입원 13 일째정맥내 predniso- Table 3. Combined diseases with Mycoplasma pneumoniae pneumonia according to the radiologic patterns Combined diseases Lobar pneumonia (n= 295) Broncho-/interstitial pneumonia (n= 626) Anemia* 4 (1.4) 5 (0.8) Kawasaki disease 2 (0.7) 1 (0.2) Meningitis 0 (0) 1 (0.2) Bronchiolitis obliterans 1 (0.3) 0 (0) Values are presented as number (%). *Anemia was defined as < 10.0 g/dl of hemoglobin level. http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362 365
Park GY, et al. Clinical aspect of Mycoplasma pneumoniae pneumonia lone을투여하였으나발열지속되고흉수가발생하여입원 16일째정맥내면역글로불린을주사하였고, vancomycin 추가후입원 20 일째부터발열이호전을보이며흉부방사선소견이호전되기시작하여입원 25일째퇴원하였다. 입원당시시행했던호흡기바이러스다중역전사중합효소연쇄반응검사에서 adenovirus 동반감염소견을보였다. 퇴원후외래추적관찰시흉부방사선사진에서폐침윤소견이지속되어시행한폐전산화단층촬영에서폐쇄성세기관지염소견이관찰되었다 (Fig. 4). 921명의환아중 349명에서다른호흡기병원체에대한검사를시행하였다. 1군에서검사를시행했던 109명중 9명 (8.3%), 2군에서는 240명중 57명 (23.8%) 에서동반감염이확인되어기관지 / 간질성폐렴에서동반감염이유의하게많았다 (P = 0.001) (Table 1). 동반감염된바이러스로는 RSV, influenza virus A, adenovirus, rhinovirus, parainfluenza virus, metapneumovirus가있었으며, 1군에서는 influenza virus A가 6예로대부분을차지하였으나, 2군에서는 RSV (22예) 동반감염이가장많았으며, 다음으로 influenza virus A (17 예 ), adenovirus (8예 ), rhinovirus (7예 ), parainfluenza virus (6예) 순이었다. S. pneumoniae의동반감염은 1군에서 1명, 2군에서 2명관찰되었다. 6. 2011 년유행시기의임상양상및검사소견 (2008 2010년과비교 ) 2008년부터 2011년까지의총 921명의환자중 570명 (61.9%) 이 2011년도에발생하여, 이를 2008 2010 년과 2011년으로나누어임상양상및검사소견을비교해보았다. 두군간의평균발생연령과성별은차이를보이지않았고, 대 소엽성폐렴이 2008 2010 년에는 26.8%, 2011년에서 35.3% 로 2011년도에더많았으며, 입원전후의발열기간이 2011년에서길었다 (P = 0.000, P = 0.001). 기침의지속기간과알레르기질환의과거력, 발진은두군간의차이를보이 지않았다. 구토, 복통, 설사등의위장관계증상은 2008 2010 년에 서더많이발생하였다 (P = 0.000). 방사선소견이호전된시기또한 2008 2010 년에 3.4±3.8 일, 2011 년에 5.1±4.1 일로 2011 년도에서 더길었으며 (P = 0.000), 흉수의발생, 스테로이드의사용에있어서 는두군간의차이가없었다 (Table 4). 검사소견을비교한결과, Anti-Mycoplasma IgM 의평균값이 2008 2010 년에서 2.5±2.3, 2011 년에서 3.6±2.7 로 2011 년에더높 은결과를보였다 (P = 0.000). 백혈구수, 호중구분획, CRP, ESR 등 은두군간의차이를보이지않았다 (Table 5). Table 4. Comparison of clinical characteristics of Mycoplasma pneumoniae pneumonia between 2011 and 2008 2010 Clinical characteristic From 2008 to 2010 (n= 351) In 2011 (n= 570) P-value Sex (male:female) 1.0:1.0 1.0:1.0 0.786 Age (yr) 4.7± 3.1 4.9± 3.6 0.233 Allergic disease history 76 (21.7) 103 (18.1) 0.199 Duration of fever (day) Before admission 3.7± 3.7 4.6± 3.2 < 0.001 After admission 2.1± 2.1 2.5± 1.6 0.001 Duration of cough (day) Before admission 7.3± 8.8 6.7± 6.1 0.223 After admission 4.7± 2.2 4.7± 1.9 0.794 Duration of hospitalization (day) Improvement time of radiologic findings (day) 6.5± 2.3 6.2± 2.0 0.044 3.4± 3.8 5.1± 4.1 < 0.001 Gastrointestinal symptoms 103 (29.3) 57 (10.0) < 0.001 Skin rash 9 (2.6) 21 (3.7) 0.446 Urticarial rash 5 (1.4) 11 (1.9) 0.796 Lobar/lobular pneumonia 94 (26.8) 201 (35.3) 0.009 Pleural effusion 24 (6.8) 29 (5.1) 0.308 Use of steroid 37 (10.5) 56 (9.8) 0.736 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). A B Fig. 4. Computed tomography findings of bronchiolitis obliterans after Mycoplasma pneumoniae pneumonia. 366 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362
박가영외 마이코플라스마폐렴의방사선소견과임상양상 Table 5. Comparison of laboratory findings of Mycoplasma pneumoniae pneumonia between 2011 and 2008 2010 Laboratory finding 고찰 M. pneumoniae 는소아와청소년기의지역사회획득폐렴을일 으키는주된원인병원체로서세계적으로발병하며매 3 년에서 7 년마다유행한다고알려져있다. 11) 국내연구에서는마이코플라스 마폐렴이 1987 년, 1990 년, 1993 년, 1994 년, 1996 년, 1997 년, 2000 년, 2003 년, 2006 년에유행하였으며, 3) 2011 년도에대유행하였다고 보고하고있다. 5,12) 본연구에서도 2011 년에가장많은발생을보여 대유행을시사하였다. 마이코플라스마폐렴은학동기주로학동전기및학동기소아 에서많이발병하여학동기폐렴으로불리지만우리나라에서학동 기연령뿐만아니라발생연령이낮아지고있어, 2000 년대이전에는 국내외로 5 세이상이주를이루었지만 2005 년국내보고에의하면 3 6 세가 57.2% 를차지하였고, 13) 3 세이하의연령이차지하는비율 이점차로증가하고있어영유아호흡기감염의원인으로빈도가 늘고있다. 3,6) 본연구에서전체환자의 42.8% 가 3 세이하로, 최근 호발연령이낮아지고있는최근의연구결과들과일치하며, 이처 럼임상양상이점차변해가고있어서이에대한지속적인추적관 찰이필요할것이다. 2) From 2008 to 2010 (n= 351) M. pneumoniae 에의한호흡기감염은주로하부호흡기도가감 염의원발부위로서기관지염, 기관지폐렴을주로일으키고대개 양성경과를취하나, 호흡기합병증으로무기폐, 늑막삼출, 폐농양, 폐기종, 기관지확장증등이올수있다. 14) 본연구기간에서는늑막 삼출은비교적흔하게관찰되었으나, 1 예에서폐쇄성세기관지염이 발생한것을제외하면폐기종이나폐농양등의다른심한합병증 은발생하지않아비교적양호한경과를보였다. In 2011 (n= 570) P-value Hemoglobin (g/dl) 12.3± 1.0 12.2± 1.0 0.510 Leukocyte (/μl) 9,360± 4,023 9,267± 4,147 0.737 Neutrophil (%) 54.2± 17.2 54.9± 15.7 0.567 Eosinophil (%) 2.3± 2.7 2.2± 2.6 0.467 Presence of eosinophilia* 54 (15.4) 73 (12.8) 0.280 Platelet ( 10 3 /μl) 301± 92 293± 91 0.197 CRP (mg/dl) 2.7± 4.3 3.0± 3.6 0.406 ESR (mm/hr) 30.4± 18.9 32.5± 17.4 0.104 AST (IU/L) 35.6± 57.6 35.6± 32.7 0.990 ALT (IU/L) 18.9± 30.4 20.1± 41.0 0.876 Anti-Mycoplasma IgM (index value) 2.5± 2.3 3.6± 2.7 0.000 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). CRP, C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase. *Eosinophilia was defined as 5% of leukocytes. 마이코플라스마폐렴의흉부방사선소견은매우다양할수있으며주로폐문주위나기관지폐렴형태로나타나며특히한쪽을침범하는경향이있다. 10 42% 에서양측폐를침범하며드물게망상내지결절성폐침윤, 다분절이상, 한엽또는다엽의폐침윤, 편측폐경화, 기종등이관찰될수있으며소아에서는폐문임파선비대양상이보일수있다. 15,16) 소아마이코플라스마폐렴의방사선소견에대한한미국연구에서는 83% 가국소적폐병변 (focal raticulonodular) 의소견을보였으며, 33% 에서경화소견이보였으나세균성폐렴에서보이는진하고균일한경화 (dense homogenous consolidation) 는흔하지않다고하였다. 17) 국내연구에따르면대 소엽성폐렴의가장흔한원인이세균이아닌마이코플라스마로, 대 소엽성폐렴의원인균으로 M. pneumoniae가단독감염된경우가총 288예중 146예 (50.7%) 로가장많은원인균이었다. 18) 또한소아마이코플라스마폐렴의약 50 65% 가흉부방사선사진에서대엽성폐렴소견을보였으며, 6.7) 영유아에서도마이코플라스마폐렴중대엽성폐렴이 67.7% 로가장많았다. 6) 하지만본연구에서는마이코플라스마폐렴의흉부방사선소견에따라분석하였을때, 마이코플라스마폐렴의 32% 가대 소엽성폐렴으로나타나 2003 2007년폐렴양상을보고한두논문 6,7) 에비해대 소엽성폐렴의비율이낮게나타났다. 이것은발생양상이몇년사이에변했기때문일수도있고, 지역적인차이일수도있다고생각된다. 이번연구에서대 소엽성폐렴의경우에기관지 / 간질성폐렴에비해발생연령이더높았다. Youn 등 7) 의연구에서도분절성 / 대엽성폐렴의경우에는평균발생연령이 6.6세인데반해기관지폐렴은 4.6세로, 대엽성폐렴의경우에더큰소아에서발생하여본연구와비슷한결과를보였다. 또한이번연구에서는전체의 32% 가대 소엽성폐렴이었던것에비해, 3세이하소아의마이코플라스마폐렴을대상으로한연구 19) 에서는단지 21.6% 만이대 소엽성폐렴양상을보였던것을보면, 더큰소아에서대 소엽성폐렴이호발하고, 어린소아에서는기관지 / 간질성폐렴양상이더흔하다는것을알수있다. 이번연구에서대 소엽성폐렴에비해기관지 / 간질성폐렴에서발진및두드러기가유의하게많이관찰되었는데, 이점은주목할만한소견으로생각된다. 하지만마이코플라스마폐렴을대 소엽성폐렴과기관지 / 간질성폐렴으로나누어임상양상을비교한논문이거의없고, 이에대해연구된바가없기때문에이에대해서는앞으로추가적인연구가필요할것으로생각된다. 마이코플라스마폐렴에서진행적인폐손상을일으키는기전은명확하지않으나, 직접적인폐손상보다는세포매개면역반응이대엽성폐렴또는흉수등의폐병변과관련이있을것이라는연구들이진행되고있다. 11) 대엽성폐렴이나늑막삼출의경우심한임상경과와연관될수있고 7), 장기합병증을초래할수있다고보고되어있으며, 20,21) 이는 interleukin (IL) 8, IL-18 과같은사이토카인과 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362 367
Park GY, et al. Clinical aspect of Mycoplasma pneumoniae pneumonia 관련이있다고알려져있다. 22) 국내의한연구에서마이코플라스마폐렴시대엽성경화를보이는경우폐쇄성세기관지염의발생빈도가높았음을보고한바있어, 20) 대엽성폐렴이있을때합병증이증가함을밝혔다. 본연구에서도대 소엽성폐렴의경우에치료전발열기간이길었으며치료후발열지속기간도길었으며, 기침증상이호전될때까지더오랜시간이필요하여더심한임상양상을보였다. 대 소엽성폐렴군에서호중구와호산구수, ESR, CRP의증가등검사실소견상에서도더심한소견을보였으며흉수도대부분대 소엽성폐렴에서발생하였다. 최근보고된한논문 7) 에서도본연구결과와비슷하게분절성 / 대엽성폐렴에서기관지폐렴에비해발열지속기간및입원기간이길었으며호중구수, ESR, CRP의증가등검사실소견상에서도더심한소견을보였다. 마이코플라스마폐렴에서질환의발현양상과중증도를결정하는병리기전으로써감염된주체의면역반응또한중요한역할을하며, 나이에따라개인의면역력에차이가있기때문에어린소아보다학동전기또는학동기의소아에서심한폐렴을일으키는것으로생각된다. 5) 마이코플라스마폐렴소아의임상양상에대한국내연구에서연령에따라분류하였을때연장아그룹에서발열기간이길고 CRP 수치가높아가장심한폐렴양상을보였으며, 어린연령에비해대 소엽성폐렴의비율이높았다. 7) 이는본연구에서심한임상경과를보인대 소엽성폐렴의경우평균연령이높았던것과일치되는소견이다. M. pneumoniae 감염의진단법으로호흡기검체를이용한배양법과직접중합효소연쇄반응법, 혈청학적검사법등이사용된다. 배양법은검사소요시간이 2 3주이상으로길고민감도가낮으며, 중합효소연쇄반응법은신속하고민감하지만감염과집락형성의구분이어렵다는단점이있어주로혈청학적검사법으로진단된다. 23,24) 본연구에서사용한효소면역분석법은 IgM만선택적으로측정하여급성기혈청검체만으로도대부분의 M. pneumoniae 감염을진단할수있으며, 검사결과의해석이객관적이어서사용이증가하는추세이다. 24) Souliou 등 25) 은 M. pneumoniae의호흡기감염의진단검사법에대한연구에서이번연구에서사용한 IgM 효소면역분석법의민감도가초회검사시 66.7%, 추적검사시 100%, 특이도는 98.4%, 98.4% 로보고하였다. 국내의연구에서흉부방사선사진에서대 소엽성경화가있고항체가가높은경우에, 검사결과및임상경과가심한양상을보이고후유증발생률이높은것으로보고하고있으며, 7) 외국에서도마이코플라스마폐렴에서항체가와병의중증도가비례한다고보고된바있다. 14,20,26) 본연구에서도좀더심한임상경과를보인대 소엽성폐렴에서 IgM의평균치가더높아이전의보고들과일치하는결과를보인다. M. pneumoniae는 RSV, Chlamydia pneumoniae 등과함께천명음, 천식과의관련성으로주목을받으며기도내에서 IL-4, IL-5, IL-10 등이관여하는 T helper cell 17 (Th2) 면역반응을유발시켜천식과유사한염증을초래할수있다고알려졌고, 27) Th2 염증반응에는 IgE 생성이증가하고기도내호산구침윤및말초혈액호산구증가가나타날수있다. 27,28) Kim 등 29) 의연구에서소아마이코플라스마폐렴환자의 26.7% 에서알레르기질환을가지고있었다고보고하였으며, 마이코플라스마폐렴환아에서급성기및회복기의호산구지표를비교한국내의연구에서 M. pneumoniae 감염의급성기에 Th2 cytokine에의한 IgE 매개성호산구염증에의해호산구지표인말초혈액총호산구수와혈청호산구양이온단백 (eosinophilic cationic protein) 이증가하고회복기에감소하나, 급성기에천명음이있었던경우에는회복기에도호산구성염증이지속되었다고보고하였다. 28) 본연구에서는좀더심한임상경과를보인대 소엽성폐렴군에서급성기에말초혈액내호산구증가증를보인경우가더많아, 호산구성염증이심한경과또는대 소엽성폐렴의발생과관련이있을가능성이있으나이에대해서는추가적인연구가필요할것으로생각된다. 마이코플라스마폐렴은특별한치료없이자연관해되기도하나, 뚜렷한증상이있는경우에는대부분에서항생제치료가필요하며, 항생제치료로발열의빠른호전과심한기침및증상을덜하게한다고알려졌다. 27,30) 최근마크롤라이드에저항성을보이는 M. pneumonia 감염이증가하고있고국내에서도 2010 2011년유행이있었으며검출된병원체의 50% 이상에서저항성균주로밝혀졌다는보고가있다. 3,31) 내성균주에의한마이코플라스마폐렴의경우발열기간이길지만, 마크롤라이드치료에도불구하고폐렴이더악화되는경우는드물다고알려져있다. 32) 이번연구에서항생제에대한내성률을평가하지는않았으나, 2011년도에발생한환자군에서이전 (2008 2010 년 ) 의군보다발열기간이길고대엽성폐렴이많았던결과로미루어, 2011년도의내성균주유행과관련이있을것으로보인다. 마크롤라이드치료또는내성균주에대한다른효과적이고적절한항생제의사용에도불구하고심하고치명적인폐렴으로진행하는경우가있으며이런경우항생제치료의보조적치료로서염증조절약제를추가하는것이효과적일수있다. 33-35) 마크롤라이드에반응이없고진행하는마이코플라스마폐렴의기전은명확히알려지지않았으나, 이전의마이코플라스마감염에의해감작된 T 세포의과다면역반응에의한세포매개성면역이중요한역할을한다고여겨지고스테로이드치료의반응효과를보이는이유가될것이라고생각된다. 8,36) 결론적으로이번연구에서마이코플라스마폐렴으로입원한환자에게서흉부방사선소견상대 소엽성폐렴의양상을보인경우에기관지 / 간질성폐렴양상을보인경우보다발열및입원기간이길었으며좀더심한임상양상을보였으며, 대 소엽성폐렴은좀더큰소아에서발생하였다. 알레르기질환의병력및두드러기발생률 368 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.4.362
박가영외 마이코플라스마폐렴의방사선소견과임상양상 은기관지 / 간질성폐렴에서더많았던반면에, 호산구증가증은대 소엽성폐렴에서발생률이높았다. 따라서대 소엽성폐렴소견을 보이는소아마이코플라스마폐렴환자에서임상경과를더욱주 의해야하고, 증가추세에있는마크롤라이드내성균주에대한평 가가필요할것이다. REFERENCES 1. Powell DA. Mycoplasmal infections. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW III, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2011:1029-32. 2. Kim KW, Kim KE. Mycoplasma and chlamydia infection in Korea. Korean J Pediatr 2009;52:277-82. 3. Kim JW, Seo HK, Yoo EG, Park SJ, Yoon SH, Jung HY, et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Korean children, from 1979 to 2006-a metaanalysis. Korean J Pediatr 2009;52:315-23. 4. Youn YS, Lee KY. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Korean J Pediatr 2012;55:42-7. 5. Yang EA, Gang MH, You SY, Kim JH, Lee JH. Clinical characteristics of children with lobar pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae. Pediatr Allergy Respir Dis 2012;22:256-64. 6. Ahn YH, Park SH. 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