암환자의증상관리 ( 피로, 오심, 구토 )
피로 정의 : 피로는주관적으로느끼는현상 성인 : 힘이없다, 숨쉬기힘들다, 기운이없고지친다. 아무일도하고싶지않다. 등 어린이 : 움직이는것이힘이든다, 친구와노는게힘들다. 의사전달이잘안되고눈맞춤을피한다.
1) 빈도 발생빈도 : 암환자의 72~99% 가호소 chemotherapy 환자 : 59~96%, RT 환자 : 65~100% 가발생 - 환자 : 피로가통증보다일상생활에더영향을준다. - 암전문의 : 통증이일상생활에더영향을준다. 암환자의피로는휴식을취해도완화되지않는다.
(2) 병태생리학적변화 피로의분류 :central, peripheral. Central fatigue: CNS에서기원. 근육활동자극의중추경로장애 Peripheral fatigue: 말초신경과근육수축의장애 활동시근력의소모에의함 암환자에서 cytokine과 lymphokine( 종양괴사인자 ) 의분비-> 근육단백질의소모, 근육수축-> 만성피로의원인이됨 cytokine은수면조절에도관여함
3) 원인 복합적상호작용 : 생물학적기능적 ( 질병, 치료, 증상 ), 심리적, 사회적, 직업적요소 1 Malnutrition: 종양성장의 hypermetabolism 종양의영양쟁탈 - 단백질소모, 에너지고갈 ( 간의근육에서의글리코겐소실 ) 영양섭취부족 : 식욕상실, 오심, 구토 2 적절한수면과휴식부족 : 통증, 불안, 암치료 1 신체의화학적변화 : 방사선치료, 항암화학요법, 생물학적치료, tumor necrosis 시세포파괴로인한독성대사산물의축적, 전해질불균형
4 정서장애 : 불안, 우울을동반한미래의불확실한감정. 4 산소부족 : O 2, CO 2 교환의변화 - 폐엽절제술혹은폐질환, 빈혈. 4 수술 : 스트레스에대한대사반응, 마취, 통증, 금식등 4 Deconditioning : 통증, 오심혹은그외증상과관련된장기부동은신체적활동과내구성의감소가되며불건강한신체적조건이되어피로의원인이된다.
4) 사정 1 피로의특징 지속적이고도불가항력적인에너지부족의표현 일상생활의불능 일상적일을수행하는데부가적에너지요구의인지 신체적불편감호소의증가 정서적불안정혹은예민함 집중력의장애 : 무기력, 경청력의감소 신체적육체적활동수행혹은사건에대한느낌감소 능력의감소 내적외적환경의무관심 성적무관심
2 피로의측정도구 연구목적으로사용 주로조기유방암환자에서이용 : 피로의측정도구 Rhoton fatigue scale: 피로와주관적평가 0 10
2 피로의사정 피로의양상 : 강도, 기간, 발생시간 ( 오전, 오후 ), 불편정도, 피로의감소, 증가완화시키는요인들 * 평소의활동능력관찰 * 빈혈, 호흡곤란, 동통, 빈맥, 관련된질환유무 * 수면과휴식의양상을평가 * 대처능력의관찰 * 피로를초래하는생활양식의변화, 삶의질평가
5) 간호진단과간호중재 1 활동지속성장애 r/t 암치료및활동수준증가 활동과휴식의균형 : 눕기, 앉아있기 원기회복을위한계획및수행돕기 : 균형잡힌음식섭취, 충분한휴식 정서적긴장 - 정원가꾸기, 음악듣기, 산책 규칙적인운동프로그램에참여 불편감의완화위해투약및치료 사전에정보알리기 : RT 후에피로를알려주면모르는환자보다피로가 적게인지된다.
2 영양부족 r/t 식욕상실, 오심, 구토및과대사 * 적은양을천천히자주먹는다. * 싫어하는냄새가나는곳에서식사하지않는다. * 음료는식간에조금씩나누어빨대를이용한다. * 더운음식보다찬음료나상온이하로냉장한음식. * 메쓰꺼운음식은억지로먹지않는다. * 식후 1 시간정도휴식한다. * 머리를약간높인상태에서쉬게하며입안을찬물이나구강세정제로헹군다. * 치료 1-2 시간전에는먹지않는다.
3 수면장애 r/t 정서적고통및암치료 * 규칙적인수면 * 조용한환경 * 수면전온수목욕 * 처방에의한진정제, 진통제혹은진토제투여
4 지식부족 r/t 치료부작용으로생기는피로에대한정보부족 예측된피로교육 피로의기전을설명 피로관련증상감소를위한간호를교육
5 불안 r/t 비효율적인개인의대처 * 불안의수준파악 * 불안야기시키는상황과반응의확인 * 감정처리도움 : 감정의명료화 * 관계증진, 지지망확보 * 알코올, 카페인, 니코틴을줄이거나삼가기 * 처방에의한불안을완화시키는투약 * 불안감소활동에참여 : 자기표현, 이완훈련, 지지그룹, 투약등
말기암환자에서흔히나타나는소화기증상 연하곤란 (dysphagia) 위장관출혈 (gastrointestinal bleeding) 오심과구토 (nausea & vomiting) 복통 (abdominal pain) 장폐색 (ileus & obstruction) 설사및변비 황달 (jaundice) 복수 (ascites)
오심 / 구토 (Nausea/vomiting) 오심은간혈적인증상, 구토를동반 구토보다오심이훨씬자주나타나며 환자에게는더괴롭고주관적인증상 진행성암환자가경험하는흔한증상이며 삶의질을저하시키고 좌절과분노, 암성통증, 호흡곤란을악화시킨다. 급성오심과구토 : 치료후 24 시간이내발생 지연성오심과구토 : 치료후 24 시간이상지속됨
1) 발생빈도 암치료환자의 50%, 진행성암환자의 40~70% 2) 원인 (1) 화학요법, 방사선치료, 암자체의진행, 대사성요인 (2) 뇌부종으로인한자극 : 진토제에조절이잘되며, corticosteroid 도증상완화에도움. (3) 약물성 : 마약으로오는구토가흔하며정맥, 근육투여가경구 투여보다높게나타남
(1) 화학요법 : 항암제와환자요인 함암제의구토유발성 : -복합약물치료 병합요법으로구토유발성을완화시킬수있다. Cyclophosphamide<750mg methotrexate<=50mg fluorouracil<=100mg 환자요인 : 구토정도- 가임기여성, 45~55세이하 > 남성, 노인구토조절- 과음주자 > 비음주자 차멀미, 입덧심한여성이오심, 구토를많이느낌
(2) 방사선치료 : 부위용량, 분할계획에따라다름 부위 : 상측, 중상측 - 88%, 하측 -15~17% 분할량 : 복부상위에 -50% 넓은부위 ( 신체의전체또는절반정도 ) 에 85~100% 골수이식전신방사선조사이후 고용량의화학요법자는구토심함 위배출의지연은치료 1~2 주후정상회복
3) 병태생리 1 오심 오심은복부, 상복부혹은목의등쪽에서구토하려는불편한 wave like feeling 이다. 자율신경계작용으로창백, 빈백, 식은땀동반 오심은전구토기이다.
2 구토 구토는위장관과뇌에투입된자극에의해복합적으로일어나는과정이다. 구토중추는뇌간의연수내망상조직체안에있다. 구토중추는내장구심성신경의기계자극혹은 화학수용체유도부위 (chemoreceptor triger- CTZ) 에의해자극된다.
화학수용체유도부위 (CTZ) 자극 : 화학적자극 - CTZ 는제 4 뇌실에위치하는 U 자모양의뇌실을둘러싼혈관이밀 집한기관. - 항암화학요법, 방사선조사 ( 상복부 ) -> 세포의대사산물 -> 혈액혹은 뇌척수액 -> CTZ 자극 -> 연수의구토중추자극 - 구토유발신경화학물질은 dopamine, serotonin(5- hydroxytrytamine 5-HT), histmine acetylcholine, norepinephrine, prostaglandine, glutaminate, vasoactive intestinal peptide(vip) 등이있다.
그외요인 - 변비, 위장관폐쇄, 신기능장애, 담도폐쇠 - 불안동통 - 전해질불균형, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 요독증 - 뇌내압상승, 전정장애
오심및구토의진단 병력 과거력 : 특정질환 언제유발되나? 식전 or 식후 이동할때 : 전정기관이상 특정상황 ( 불안 ) 냄새 ( 음식, 가스냄새, ) 방사선치료, 항암치료 동반증상
오심및구토의진단 병력 급성구토 (1-2일간): 감염, 약제, 독소 만성구토 (1주이상 ): 약제, 심리적요인 식사직후구토 : 위출구폐쇄, 췌장염 식사수시간후구토 : 위마비증, 소장이하부위의폐쇄 구토물 :
오심및구토의진단 진찰 : 신경학적검사, 복부진찰 혈액검사의이상 Hypokalemia, metabolic alkalosis Hypoalbuminemia 간기능의이상 Structural study 단순복부촬영 위내시경, 대장내시경 바륨촬영술 초음파, 복부 CT
오심및구토의치료 치료원칙 원인을제거혹은교정 사용할약물과투여경로를정한다. 환자의상태에대한정확하고충분한설명
오심및구토의치료 원인교정 Poor skin turgor, hypotension IV fluid 전해질의교정 장관의폐쇄 nasogastric suction 오심의자극을감소시키는치료 소량의연동식을자주투여 ( 탄수화물 ) 불쾌한냄새제거 차가운음료
오심및구토의치료 Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) Dopamine type 2(D2) Serotonin type 3 (5-HT3) Vomiting center (VC) muscarinic cholinergic histamine type 1 Serotonin type 3 (5-HT3)
오심및구토의치료 일반적인투여원칙 가능한경구투여 급성기 : 효과가빠른주사제 증상의호전이없는경우기전이다른두가지약물의병용을시도 심한구토 : 지속적인정맥주사
4) 사정 < 오심 > *Dizziness: 미주신경자극으로유도된 bradycardia 와 hypotension 때문 에오심과함께발생 *Pallor: hypotension 과함께발생 *Diaphoresis: 부교감성미주신경의자극으로발한과함께오심동반 *Tachycardia: 오심이있을때긴장반응으로교감심경자극되어발생
< 구토 > 과다타액분비 : 내장구심성미주신경의자극으로발생, 구토직전에발생 구토전심박동수증가, 구토동안심박동수감소, 구토직전의긴장은 tachycardia 의요인이되나구토와함께미주신경자극으로심박동수감소 Bradycardia with BP 감소, 호흡수증가와깊은호흡, 전신허약감
< 신체사정 > 체액부족, 구토유발악화시키는병인, 병력, 임상검사결과 : 전해질불균형, 피부긴장도, 활력징후 구토물의양상, 냄새, 색깔 : 위내용물 - 음식, 약물, 녹색의담즙액 구토로손실되는성분 : 구토와관련된대사성알칼리화와관련된체액부족의신체적상황 오심구토의일반적인독성기준
5) 증상관리 : general guidelines (1)< 비약물학적중재 > 1 2 3 4 조용한환경유지냄새와오심과관련된시각적인것을최소화시킴실내의적절한환기자극이없는조용한환경조성 5 곡반을손닿이는곳에둔다.
1 자주구강간호를한다. 2 찬음료나얼음조각혹은얼린주스를먹는다. 3 매슥매슥할때긴장을풀고천천히깊게호흡을한다. 4 식사중이나후에등을대고똑바로눕지않는다. 5 음식이나음료를강제로먹이지않는다. 식사를소량씩자주하도록한다.
11. 식이중재 - 박하혹은신맛의캔디제공 - 냄새줄이기위해실온에서혹은찹게보관한음식물제공 - 기름성혹은강한냄새가나거나향료가강한음식, 달콤하고짠음식은피한다. - 맑은고기국물, 묽은미움을제공 - 탄산음료제공 - 생강캡슐 : 오심구토줄임 - 마른토스트크래커를먹는다. - 직접음식조리하지말고가족이조리
< 위장관폐쇄 > : 비위관튜브삽입 < 약물학적중재 > 1 2 3 4 5 세로토닌길항제 : Zofran, Granisteron(Kytril), Dolasetron(Anzemet) 도파민길항제 : Mexlon, compazine, Haloperidol Cortocosteroid: Methylperdnislon Benzodiazepines: Ativan Phenothiazine, Metoclopramide, Antihistamine
3 항구토제투약시기억할점 두가지이상의항구토제사용시상승효과를인지한다.-cyclizine 과 haloperidol 서로상반되는작용을일으키는항구토제를혼합사용하지않는다. Cyclizine 과 metocloprimide 다양한수용체에작용하는약을사용함으로서약제선택을단순화한다. 부신피질홀몬제의병용투여시다른진토제의효과를높인다. 두개내압상승으로오는구토 : dexamethasone 과 ranitidine 을병용투여
장폐쇄로인한통증과구토 : buscopan, scopolamine, octreotide ( 진토작용외장에서전해질의재흡수촉진 ) Methocloprimide 와 motilium- 장폐쇄로인한구토에는사용되어서는안됨 오심구토를예방하기위해진토제투여 - 가능한예방요법으로투여 - 강한구토성항암화학요법시 PRN 이아닌 24 시간지속성약물투여 항암화학요법 30 분전에진토제투여 진토제로인한 EPS(extrapyramidal side effect) 의징후를감시
6) 간호진단과간호중재 (1) 활동의지속성장애 r/t 부적절한영양 1 치료적접근의일반적안내지침서참조 2 필요시휴식격려 3 전해질보충제투여 4 자주휴식을주기적으로격려 : 지나친피로는오심유발
(2) 불안, 개인의비효율적대처, 사회적응장애 r/t 오심 / 구토 1 치료적접근의일반적안내지침서참조 2 정신건강전문가에게의뢰 3 처방난진정제혹은수면제투여 4 지연성오심구토를위해퇴원후집에서복용할진토제제공 5 귀가후오심구토를적절히대처하는지추후간호필요
(3) 불이행과건강유지능력변화 r/t 치료의부작용 1 치료적접근의일반적안내지침서참조 2 약속된스케쥴에맞추어치료하도록개인적추후간 호제공 3 지속적치료를받을수있도록정신건강전문의에 게의뢰
(4) 체액부족 r/t 액체섭취감소와구토 1 치료적접근의일반적안내지침서참조 2 대상성알칼로시스, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증감시 3 I/O 기록 4 매일의체중측정기록 5 뇨비중측정기록 : 탈수때증가 6 탈수징후사정 : 피부긴장도, 점막의축축함 7 필요시 IV fluid와전해질제공 8 기립성 V/S 평가 : 탈수의심
(5) 영양부족 r/t 오심구토 1 치료적접근의일반적안내지침서참조 2 식사 30분전진토제복용 3 소량씩자주먹음 4 가능한 7일이상의열량계산된영양섭취 5 매주체중측정 6 저알부민혈증검사