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동완 양
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Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Many disorders can cause either acute or chronic vomiting. However, in most cases, vomiting is self-limited.

1 Korean J Gastroenterol Vol. 70 No. 6, pissn eissn REVIEW ARTICLE 구토 김가희, 정기욱 울산대학교의과대학서울아산병원소화기내과 Vomiting Ga Hee Kim and Kee Wook Jung Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Many disorders can cause either acute or chronic vomiting. However, in most cases, vomiting is self-limited. A correct diagnosis is possible by conducting careful histories and physical examinations. In cases of severe vomiting, further testing, including laboratory studies, radiological images, endoscopic evaluation, and gastrointestinal motility tests, can also be considered. The correction of clinical consequences of vomiting should be initiated, including dehydration, electrolyte imbalances, malnutrition, and suppression of symptoms via the use empirical antiemetic treatments. Moreover, underlying disorders should be treated using dietary, pharmacological, and even surgical interventions. (Korean J Gastroenterol 2017;70: ) Key Words: Vomiting; Gastroparesis 서 본 오심 (nausea), 헛구역질 (retching) 및구토 (vomiting) 는독립적으로나타날수도있으나동시에나타날수도있다. 구토는위또는장내용물이입을통해부분적으로자발적인강한배출이일어나는것으로, 위식도역류등에서나타나는, 위내용물이식도를거쳐일부입으로올라오는역류 (regurgitation) 와는구별되어야한다. 오심은불쾌한주관적인느낌이있으면서명치나목에구토를곧할것같은느낌이드는것을말하며, 헛구역질은성문 (glottis) 이닫혀있으면서돌발적인호흡과더불어강한오심이있으나구토에는이르지못한것을말한다. 본원고에서는구토의원인과진단및치료에대하여알아보고자한다. 1. 병태생리연수 (medulla oblongata) 의네번째뇌실의바닥, 맨아래구역 (area postrema) 에위치한화학수용체방아쇠영역 (chemo-receptor trigger zone) 에서구토의조절이일어나는데, 이는혈액뇌관문 (blood-brain barrier) 의바깥에위치하고있다. 1,2 여기에서혈액또는뇌척수액을통해들어온구토를일으키는물질을감작하게되고, 정보를고립로핵 (nucleus tractus solitarius) 으로전달하게된다. 3,4 장내의유해한물질이감작되면미주신경구심로를통해고립로핵에전달되게되고, 중추신경계열에영향을미쳐여러핵에구토정보를보내게된다. 3,5 이러한기전에관여되는신경계물질에대해서는아직정확하게알려져있지는않으나연수내신경계에퍼져있는뉴런에서일어나는것으로추정하고있다. 3,4 Received November 13, Revised November 14, Accepted November 27, CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright Korean Society of Gastroenterology. 교신저자 : 정기욱, 05505, 서울시송파구올림픽로 43길 88, 울산대학교의과대학서울아산병원소화기내과 Correspondence to: Kee Wook Jung, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea. Tel , Fax , jung.keewook30@gmail.com Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 70 No. 6, December

2 284 김가희, 정기욱. 구토 2. 임상적인특징구토에동반증상이있는지여부를파악하면서신체검사를시행하는것이필요하다. 또한병력상급성인지만성인지여부를파악한다. 만약복통이동반되면서구토가있다면췌장염이나장폐색등의가능성을염두에두어야하며, 월경이사라졌다면임신초기일가능성도있을것이다. 4 흉통과같이있었다면비전형적심근경색등의가능성도염두에두어야한다. 1 두통이심하면서의식이흐려지거나기타신경학적검사에서이상소견이동반되었다면뇌압상승을일으키는뇌부종이나뇌종양등을감별해야할것이다. 4 그외현훈이동반된다면메니에르병일가능성도있다. 6 구토와동시에피를토했다면소화성궤양이나말로리바이스출혈등의가능성을내시경검사로감별하는게좋으며, 담즙을토했다면유두부이하의폐색일가능성도염두에두어야한다. 4 만약빈맥, 기립성저혈압등이있으면서피부긴장도가떨어져있다면심한탈수를의미한다. 1 장음이떨어져있거나오히려증가되어있는경우에는장폐색등을의심할수있다. 1 특히복부팽만이동반되어있다면장폐색이의심된다. 1 복부압통이나복막염증상이있다면염증이동반된것을의심할수있다. 1 본원고에서는로마기준 IV에서새롭게정의하고있는, 구토를동반한기능성소화기질병에대해서자세히기술하고자한다. 7 및내시경검사를고려한다. 복부단순촬영을통해서장폐색여부를알수있고, 소장폐색이의심된다면바륨 ( 폐색이강력히의심된다면가스트로그라핀등의사용을고려 ) 소장조영술이나전산화단층촬영소장검사또는자기공명영상소장촬영등을통해서도파악할수있다. 1,4 복부초음파검사를통해서는담관및췌장등의원인에의한구토원인을일부감별할수도있다. 상부위장관내시경검사를통해서점막등의이상소견에의한구토원인을감별할수있으며, 위출구폐쇄 (gastric outlet obstruction) 여부를파악할수있다. 4 3) 위장관기능검사위배출스캔 (gastric emptying scan) 검사를통하여위마비 (gastroparesis) 등위의기능을알수있으며, 3 위전도 (electrogastrography) 나위십이지장내압검사또는소장내압검사등을통해서위장관기능을파악하는것도진단에도움이될수있다. 3 하지만검사결과와환자의증상과의연관성이명확하지못한경우도종종있을수있어판독에주의를요한다. 4) 정신의학적검사상기검사에서특이소견이발견되지않을경우, 혹시동반된정신과적인문제는없는지의심을하고검사를하는것도고려할수있다 진단혈액검사, 영상의학적검사및내시경검사그리고필요하다면소화관기능검사등이유용하다. 만약탈수나탈영양화가심하다면진단이전에항구토제투여등으로기본적인처치이후진단에들어가는것이좋겠다. 1 1) 혈액검사대부분의급성구토는저절로호전되는경우가많으므로따로검사가필요없는경우가많다. 4 하지만증상이심각하거나주의를기울여야하는증후가있거나합병증이동반되어있다면혈액내전해질검사, 신장기능, 포도당, 헤모글로빈, 간기능및췌장효소검사등을시행하는것이좋겠다. 가임기여성에서임신가능성이있다면, 임신테스트도고려하는것이좋다. 증상이지속되고만성화추세를보인다면, 갑상선기능검사, 코르티솔검사, C-반응단백질, 적혈구침강속도등의혈액검사도고려하는것이좋다. 4 약제복용력이있는경우라면구토를일으킬수있는약제인디곡신, 테오필린등의약물농도를확인하는것도좋겠다. 4 2) 영상의학및내시경검사진단이병력과혈액검사만으로명확하지않다면, 영상의학 4. 주요한감별진단 1) 만성오심구토증후군 (chronic nausea vomiting syndrome) 로마기준 IV의만성오심구토증후군의진단기준은일상생활이힘들정도의불편한오심이 1주일에적어도 1회그리고 / 또는 1주일에 1회이상구토가있고, 스스로의식적으로구토하거나섭식장애, 구역장애등이없으면서기타구조적인질병이없는경우를말한다. 7 로마기준 III과의큰차이점은각각오심과구토로나뉘어져있던것을만성오심구토증후군으로합친것으로, 기존의기능성구토장애의경우가모호하여실제임상에서잘쓰이지않았기때문에바뀌게되었다. 7 2) 주기적구토증후군 (cyclic vomiting syndrome) 주기적구토증후군은 1주일이하기간동안지속되는특징적인구토가있으면서, 적어도지난 1년동안 3번의별개의구토에피소드가있으면서지난 6개월동안은 2회, 적어도 1주일간격으로있어야하며, 구토에피소드사이에는구토가없으나다른경한증상은있을수있다고로마기준 IV에서는정의하였다. 7 로마기준 III에비해기간은다소엄격하게정의하였으나, 에피소드사이에경도의증상이있을수도있다고 The Korean Journal of Gastroenterology

3 Kim GH and Jung KW. Vomiting 285 하여진단에있어여유를둔것이차이점이다. 7 보조진단기준으로서, 과거력에서편두통이환자본인또는환자의가족에게있을수있다. 7 전연령대에서발생이가능하나, 특히어린이에서많고고령에서는상대적으로드물다고알려져있다. 8 일부여성에서는월경주기와관련되기도한다. 8 위전도검사상, 위의빈맥 (tachygastria) 이관찰되는경우도있다고한다. 8 3) 카나비노이드구토증후군 (cannabinoid hyperemesis syndrome) 이번로마기준 IV에서새로운진단으로는서구에서문제가되고있는마리화나등대마초와관련된카나비노이드구토증후군이있는데, 이는주기적구토증후군과증상, 기간, 횟수등이유사하나, 장기간카나비스사용력이있고, 카나비스를중단하였을때구토가호전되는경우이다. 7 그외보조적인진단기준으로서샤워나목욕을오래한다는것이있다. 7 4) 되새김질증후군 (rumination syndrome) 되새김질증후군은로마기준 IV에서는방금삼킨음식을입으로되새김하여뱉거나다시씹는행위이고, 구역이선행되지않는경우이며, 로마기준 III과큰변화는없다. 7 구토전에복압증가를관찰할수있는고해상도식도내압검사및임피던스검사가진단에도움이된다. 7,9 치료는약제복용과함께횡경막호흡같은행동요법이도움이된다. 9 5) 위마비 (gastroparesis) 및기타기능성소화기질병위의운동이떨어진위마비의경우에도만성구토로발현할수있다. 위배출스캔검사에서배출기능이떨어져있는것이관찰되고, 특발성위마비의상당수는급성바이러스염증이후발생할수도있다고하며, 복통을동반한다. 10,11 거대세포바이러스 (cytomegalovirus) 나엡스타인-바바이러스 (Epstein-Barr virus) 가원인으로추정된다. 10 당뇨에의한위마비의경우에도만성구토를호소할수있으며, 역시복통을동반할수있다. 12 만성가성장폐쇄 (chronic intestinal pseudo-obstruction) 나기능성소화불량증 (functional dyspepsia) 의경우에도구토가동반될수있으므로감별진단에있어주의를요한다. 13,14 드물지만심한아칼라시아의경우에도이완되지않는위식도경계부로인하여구토와유사한증상을유발할수있으므로감별진단에유의한다. 15 6) 위출구폐쇄 (gastric outlet obstruction) 소화성궤양또는위신생물등이특히위유문륜에위치하여일부또는완전위출구폐쇄가있는경우에도구토를호소할수있다. 4 하지만내시경검진및기술의발달로인하여, 과거에비해점점더줄어드는추세이다. 7) 약제 (drugs) 항암제치료와관련된구토가가장흔하게보고되고있으며, 특히 cisplatin, cytarabine, dacarbazine, etoposide, 5-flurouracil, methotrexate, tamoxifen 등이구토부작용이있다고알려져있다. 1,6 그외에도아스피린이나기타비스테로이드항염증제제, acyclovir, erythromycin, tetracycline 같은항균제의부작용중에도구토가알려져있다. 1 파킨슨병치료에쓰이는 levodopa 같은약이나항전간제같은신경과약제도구토의부작용이보고되고있으며, 심장내과에서쓰이는베타차단제, 칼슘채널길항제, 디곡신등도구토의부작용이일부지만보고되고있다. 1 그외 azathioprine, sulfasalazine 같은소화기약제중에서도구토의부작용이일부있을수있으므로감별진단에주의를요한다. 1 최근서구에서특히사용량이늘어나고있는마약성진통제의경우에도구토의부작용이보고되고있다. 1 8) 급성위장염흔히접하는급성위염이나위장염의경우에도구토를동반할수있으며, 노로바이러스 (norovirus) 가흔한원인으로알려져있다. 1 그외 staphylococcus 같은박테리아감염후독소에의해서도발생할수있다. 1 9) 상장간동맥증후군 (superior mesenteric artery syndrome) 대동맥에서기시하는상장간동맥이십이지장을타고넘어가는데, 상장간동맥기시부의각도가정상에비해서예각이어서십이지장을압박하는경우구토등의증상으로발현할수있다. 16 특히급격하게체중이감소했다든지, 척추전만증이생겼다든지하는경우에나타날수있다고알려져있다 복부전산화단층촬영또는상부위장관바륨조영술등을통해진단이가능하다 ) 기타소화기질병그외에도급성충수염, 급성담낭염, 급성간염, 급성장간막허혈, 크병, 소화성궤양, 췌장염또는췌장암, 복막염또는복막암전이등에서도구토를동반증상으로발현할수있다. 1 11) 신경학적질병앞서언급한대로현훈, 멀미등에의해서도구토가있을수있으며, 편두통에서도나타날수있다. 1 뇌압이상승하는뇌종양이나구토중추를직접적으로압박하는뇌질환의경우에도발생할수있다. 1 Vol. 70 No. 6, December 2017

4 286 김가희, 정기욱. 구토 5. 치료 1) 보존적치료수액등으로탈수및전해질을보충하고영양을공급하는것이가장치료의기본이다. 1 그리고원인을파악하여해결하면서필요하다면약물또는수술적인치료도병행할수있다. 1 급성기에는일단내과적또는외과적응급상황이아닌지감별이필요하며, 구토의합병증인탈수등이없는지확인이필요하다. 1 다행히대부분의심하지않은구토의경우는저절로호전되는경우가많다. 1 하지만탈수가심하거나전해질이상이있는경우는입원하여수액공급등이필요할수도있고, 특히경구투여가불가능할정도로구토가심한경우에는주사제를통한수액공급이필요할수있다. 1 2) 식단변화만약정확한원인파악이어려운경우라면, 영양공급이급성기에는중요한이슈가될수도있다. 약물투입이곤란한상황이라면더욱식단변형등을통한치료가도움이될수도있다. 1 고형식을먹었을때구토가심하다면유동식이나액체류를섭취하도록하는것이도움이될수도있다. 1 또는음식을잘게쪼개소량씩섭취하도록하는것도일부도움이될수있으며, 지방이나섬유질섭취를제한하는것도하나의방법이다. 물심한경우에는수액등을통한영양공급이효과적일것이다. 1 3) 약물치료심한구토가보존적치료에듣지않는경우, 항구토제와위장운동촉진제의사용을고려한다. 6 기존에쓰이던항구토제는중추신경계에주로작용해서구토를억제하는역할을하였지만, 최근새롭게개발된항구토제중일부는미주신경구심로의말단에작용하는것도있다. 6 도파민 D2 수용체길항제의대표적인약물로서 metoclopramide가있으며, 혈관주사투여시빠르게항구토효과를얻을수있으나혈액뇌관문을통과하여중추신경에작용하여추체외로부작용을유발할수있으므로사용에주의를요한다. 19 또한노인층이나장기복용시에지연성운동장애 (tardive dyskinesia) 가부작용으로보고되고있으므로사용에주의를요한다. 19 따라서최근미국식약청에서는 3개월이상장기적으로사용하지말것을권장하고있다. 19 그외도파민길항제중에 domperidone이있으며, metoclopramide와는달리혈액뇌관문을통과하지않으나, 앞서기술한구토중추는혈액뇌관문바깥에위치하고있어항구토효과를볼수있는것으로알려져있다. 19 하지만부작용으로두통, 입마름, 설사, 불안그리고 hyperprolactinemia 등을보고하고있다. 20 또한최근보고에의하면고용량장기 투여를특히노인등의취약계층에서시행하였을때심실부정맥의치명적인부작용이보고되고있어, 주의를요하고있다. 21 그외 phenothiazine 계열약물 (chloropromazine, perphenazine, prochloroperazine, promethazine 등 ) 이나 butyrophenone 계열 (droperidol, haloperidol 등 ) 의약물도도파민 D2 수용체를차단하여항구토효과를볼수있고, 특히 phenothiazine 계열약물은무스카린 M1 수용체도동시에차단할수있다. 현훈이나멀미등으로인한구토인경우효과적이며, 항암치료또는수술후구토에도효과적이라고알려져있다. 하지만역시추체외로부작용이있을수있으므로사용에주의를요한다. 1 세로토닌 5-HT 3 수용체길항제인 ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron 등도구토중추에위치한 5-HT 3 수용체를차단하여항구토효과를볼수있다. 1 또한항구토효과외에도일부위의운동을촉진시키는효과가있다고한다. 22 따라서항암치료후구토, 방사선치료후구토등에서효과적으로쓰이고있다. 1 하지만고용량 ondansetron의경우, QT 증가를통한부정맥위험성이있으므로사용에주의를요한다. 23 Glucocorticoid의경우에도항구토효과는있으나정확한그기전은알려져있지않다. 1 Neurokinin-1 수용체길항제는 P 물질 (substance P) 과 Neurokinin-1을억제하여강력한항구토효과를볼수있으며, 대표적인약물로는 aprepitant, fosaprepitant, rolapitant 등이알려져있다. 24 위장운동촉진제는콜린성작용근 (agonism), 모틸린작용근그리고 / 또는도파민길항근을통하여위장관운동조절및항구토역할을수행하게된다. 1 Erythromycin은모틸린수용체에작용하여특히위마비에동반된구토에서효과적이라고알려져있으나단기내성 (tachyphylaxis) 때문에장기적인투여효과는기대하기어려우며, 또한 QT 증가로인한심부정맥의위험성도보고되고있으므로주의를요한다. 25 화학적으로유사한구조를가진 azythromycin도유사한효과를기대할수있으나역시심부정맥의위험성이있어사용에주의를요한다. 25 그외일부무작위연구에서삼환계항우울제가구토치료에도움이된다고하였다. 8 특히, 주기적구토증후군은급성구토기에는항구토제가도움이되고, 구토를예방하는목적으로는삼환계항우울제가일부효과가있다. 8 심한경우에는항전간제등을조심스럽게투여해볼수있다. 8 4) 수술치료자주쓰이고있지는않으나, 심한위경련이있으면서기존약제에효과가없는경우에는위루술 (gastrostomy) 내지는공장조루술 (jejunostomy) 등의수술적인치료도고려해볼수있겠다. 26 The Korean Journal of Gastroenterology

5 Kim GH and Jung KW. Vomiting 287 결 다양한질병이구토의원인이될수있으며, 식중독등가벼운위장염등으로인한대부분의구토는저절로호전되는경우가많다. 병력청취및신체검사를통한정확한진단이중요하며, 심한구토의경우라면혈액검사, 영상의학및내시경검사또는기능성소화기검사등이필요할수도있다. 심한구토의경우에는먼저탈수, 전해질등을교정부터한후정확한원인을찾아서치료하는것이중요하다. REFERENCES 1. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120: Miller AD. Central mechanisms of vomiting. Dig Dis Sci 1999; 44(8 Suppl):39S-43S. 3. Koch KL. Unexplained nausea and vomiting. Curr Treat Options Gastroenterol 2000;3: Fraga XF, Malagelada JR. Nausea and vomiting. Curr Treat Options Gastroenterol 2002;5: DiBaise JK, Brand RE, Lyden E, Tarantolo SR, Quigley EM. Gastric myoelectrical activity and its relationship to the development of nausea and vomiting after intensive chemotherapy and autologous stem cell transplantation. Am J Gastroenterol 2001;96: Malagelada JR, Camilleri M. Unexplained vomiting: a diagnostic challenge. Ann Intern Med 1984;101: Stanghellini V, Talley NJ, Chan F, et al. Rome IV - Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016 Feb 15. pii: S (16) [Epub ahead of print] 8. Abell TL, Adams KA, Boles RG, et al. Cyclic vomiting syndrome in adults. Neurogastroenterol Motil 2008;20: Absah I, Rishi A, Talley NJ, Katzka D, Halland M. Rumination syndrome: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Neurogastroenterol Motil 2017; Parkman HP, Camilleri M, Farrugia G, et al. Gastroparesis and functional dyspepsia: excerpts from the AGA/ANMS meeting. Neurogastroenterol Motil 2010;22: Tack J, Carbone F, Rotondo A. Gastroparesis. Curr Opin Gastroenterol 2015;31: Tack J. The difficult patient with gastroparesis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21: Stanghellini V, Camilleri M, Malagelada JR. Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction: clinical and intestinal manometric findings. Gut 1987;28: Tack J, Carbone F. Functional dyspepsia and gastroparesis. Curr Opin Gastroenterol 2017;33: Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA 2015;313: Li AC, Jourdan M, Thompson RP. The superior mesenteric artery syndrome; an unusual cause of vomiting. Hepatogastroenterology 2005;52: Hokama A, Tomiyama R, Kishimoto K, Kinjo F, Saito A, Matayoshi M. Chronic intermittent vomiting after scoliosis surgery. Gut 2005;54:222, Tiwari AK, Bierhals A, Wang JS. An uncommon cause of post-prandial nausea and vomiting. Superior mesenteric artery syndrome. Gastroenterology 2013;145:520, Acosta A, Camilleri M. Prokinetics in gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am 2015;44: Masaoka T, Tack J. Gastroparesis: current concepts and management. Gut Liver 2009;3: Leelakanok N, Holcombe A, Schweizer ML. Domperidone and risk of ventricular arrhythmia and cardiac death: a systematic review and meta-analysis. Clin Drug Investig 2016;36: Simmons K, Parkman HP. Granisetron transdermal system improves refractory nausea and vomiting in gastroparesis. Dig Dis Sci 2014;59: Brygger L, Herrstedt J; Academy of Geriatric Cancer Research (AgeCare). 5-Hydroxytryptamine3 receptor antagonists and cardiac side effects. Expert Opin Drug Saf 2014;13: Aapro M, Carides A, Rapoport BL, Schmoll HJ, Zhang L, Warr D. Aprepitant and fosaprepitant: a 10-year review of efficacy and safety. Oncologist 2015;20: Karamanolis G, Tack J. Promotility medications--now and in the future. Dig Dis 2006;24: Tack J, Vanormelingen C. Management of gastroparesis: beyond basics. Curr Treat Options Gastroenterol 2014;12: Vol. 70 No. 6, December 2017

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료