306 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 초미숙아의수액요법과영양 Fluid Therapy and Nutrition in Micropremies 김미정충북대학교의과대학소아과학교실 Mi-Jung Kim, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea 책임저자주소 : 361-711, 충북청주시흥덕구개신동 62 충북대학교병원소아청소년과 Te: 043-269-6351, Fax: 043-264-6620 E-mail: mijung0412@chungbuk.ac.kr 투고일자 : 2009 년 9 월 14 일, 심사일자 : 2009 년 9 월 25 일, 게재확정일자 : 2009 년 10 월 5 일 Abstract As the number of survivors of extremely preterm infants increases, the study of their growth and development are now becoming a priority issue of neonatal intensive care. However, maintaining water and electrolyte balance and providing the optimal nutrition for growth and development in these infants are still challenging in modern neonatal intensive care. It is essential to define the risks and benefits of current fluid/electrolyte management and early parenteral and enteral nutrition in micropremies for better outcome. Neonatal clinicians should recognize the barriers and obstacles to the implementation of these recommendations. Key words: Fluid therapy, Nutrition, Micropremie, extrauterine growth restriction (EUGR) 서론 1990 년대들어주산기관리및처치의향상, 신생아집중 치료의발전으로초미숙아의생존율이향상되면서신생아 중환자실에서이들초미숙아를접하고치료하게될기회가 증가됨에따라이들특유의많은문제점들에종종당면하 게된다. 특히수액과영양의공급은생존율뿐만아니라장 기적인성장및발육에도영향을미치게되므로초미숙아 에대한적절한수액요법과영양관리에대한이해가신생아집중치료에필수적이라하겠다. 1-4 초미숙아는출생후세포외액의변화가현저하기때문 에수분과전해질의불균형이오기쉽다. 5 수분과전해질 균형을정상적으로유지하는것은세포와장기의기능유 지에매우중요하며, 이들의불균형은세포기능에불가역 적인장애를초래한다. 따라서관리를철저히하여생명유지에필수적인세포기능을보존해야한다. 6 한편, 대부분의미숙아들은이미출생시성장저하가있 으며, 이러한성장장애는출생후더욱심화되는경향이 있다. 출생후성장장애의대부분은부적절한영양공급에 기인한다. 심한장기적인영양부족이신생아의성장과발 달을저해시킨다는것은널리알려져있으나경한단기간 의영양부족이어느정도영향을미칠지에대해서는아직 확실히알려진바가없다. 비록영양부족의정도와기간에 따른결과의심각성은분명하지않지만미숙아, 특히극소 저출생체중아에서손상받기쉬운시기인출생초기의영 양결핍은신체성장뿐만아니라인지력과행동등의중추 신경계발달에영구적인영향을미칠수있다. 따라서이들 에대한출생후적절한영양공급은신생아실의중대한과 제중하나일것이다. 1-3, 7-9 본문에서는극소저출생체중아들의수액요법및영양에 대한경험과최근논문들의고찰을통하여이들의수액및 영양공급의목표가무엇인지, 또목표달성을위한적절한 수액요법과영양공급어떠한것인지를알아보고자하였다.
Fluid Therapy and Nutrition in Micropremies 307 6, 10 곤란해진다. 본론 1. 수액요법 태아와초미숙아는신체구성성분중수분이차지하는 비율이높으며 (90%), 체내수분의대부분이세포외액으로 혈관밖의세포간질에존재한다. 출생후에는세포외액이 감소하게되는데, 초미숙아는체표의불감수분손실과혈관 내에서세포간질로의수분이동 ( 부종 ) 등세포외액의변 화가현저하고또초기신장기능미숙으로수분과전해질 균형유지를위한자체조절능력이저하되어있으므로생 명유지에필수적인세포기능을보존하기위해서는수분과전해질관리가필수적이라하겠다. 4-6 1) 출생후수분의이동 초미숙아의출생후수분의이동은크게 1) 수분의체외 소실 -불감성수분소실, 요배설과 2) 수분의체내이동 -혈 6, 10 관내에서세포간질로의수분이동 ( 부종 ) 이다. 수분의체외소실로는우선초미숙아는피부각화미숙, 큰체표면적때문에피부를통한불감성수분손실이크며 수분손실의양은재태기간에반비례한다. 재태기간 24 주 의초저출생체중아는가습이불충분한경우출생직후의 불감성수분손실이 150~250 ml/kg/day 로순환혈액양의 2~3 배에달한다. 또한초미숙아의신장은사구체여과율이 낮지만 (10 ml/min/1.73m 2 이하 ) 출생직후증가하게되 는반면, 세뇨관의수분과나트륨의재흡수능은낮다. 따라 서요의농축력이낮아신장을통한수분및전해질 ( 나트 륨, 염기 ) 소실이많아이에적합한수분과전해질의보충 이필요하다. 이러한초기의과다한수분손실은세포외액 감소와고나트륨혈증, 상대적인슐린불감성으로인한고 혈당, 미숙한전해질균형능력으로인한고칼륩혈증을초 래하고, 그결과삼투압증가, 고장성탈수, 혈관및세포내 의수분감소, 순환혈액량의감소, 세포내탈수로인한장 5, 6, 10, 11 기기능의저하및세포사를초래하게된다. 초미숙아의출생후발생하는다량의수분의체외소실 다음으로고려해야할것은수분의체내이동이다. 초미숙 아에서는수분뿐만아니라혈장성분 ( 단백성분 ) 이혈관내 에서세포간질로누출된다. 그결과부종이발생하게되며 교질삼투압의저하되고순환혈액량감소하여혈압유지가 2) 수액요법 위에언급한초미숙아에서수분불균형으로초래되는문 제점들을해결하기위하여고도의정확하고숙련된수액치 료가동반되지않으면예후를불량하게이끌위험성이매 우높다. 초미숙아를포함한신생아에서생후첫수일간의수분과 전해질요법의목적은정상적인수분과전해질의균형유지 및환경의변화에대한성공적인전환이가능하도록돕는 데있으며, 구체적인수액요법의목표로는 1) 탈수방지, 2) 순환혈액량 ( 혈압 ) 유지, 3) 부종생성의최소화를들수있 6, 10 다. 초미숙아의수분평형상태는시시각각으로변화하므로 수분평형상태를감시하고적절하게유지하기위해서는매 6~8 시간마다상태를재검토분석하여수분과전해질요법 을재조정해주어야한다. 5, 10-14 수분균형의평가방법으로 는체중측정 (q 12~24 h), 전해질농도 (Na, K, HCO 3, Ca q 6~12 h), 심박동수, 혈압, 심장초음파, 소변량, 소변비 중 (1.008~1.015) 등이이용하며, 순환혈액량은심장초음 파에서좌심방용적, 좌심방 / 대동맥비 (LA/Ao ratio), 하대 5, 10, 11, 14 정맥직경등을측정하여평가한다. (1) 탈수방지 : 불감성수분손실의최소화 일일수분유지량 (maintenance fluid) 은불감성수분손 실량, 소변량, 소실량 ( 대변량, 기타조기손실량, 지속적손 실량 ) 과성장필요량을합한값으로, 우선탈수방지를위해 서는수액량을늘이거나불감성수분손실을줄이는방법이 있다. 조산아에서수액량을증가시키면호흡곤란증후군의 악화, 폐수종, 괴사성장염, 동맥관개존증, 심부전, 만성폐 질환의빈도가증가하므로, 수액량을늘이지않고탈수를 방지하기위해서는불감성수분손실량을감소시켜야한 6, 10, 14, 16 다. 불감성수분손실을줄이는방법으로 1) 플라스틱랩 ( 사 란랩 ), 주머니 (Polyethylene plastic bag), 드레싱 (Tegaderm or OpSite) 등은세균집락화, 피부짓무름, 고체온 둥의문제점있어사용에제약이있고, 2) 연화제 (Aquaphor) 는캔디다감염때문에사용이권장되지않으며, 3) 고가습 (high humidification) 환경이있다. 4 고가습은초저 출생체중아의불감성수분손실을억제하여체온을유지시
308 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 키는효과뿐만아니라출생후수분균형의동요를억제하 는방법으로유효한관리법이다. 일본에서 100% 에가까운 가습시불감성수분손실을 30~60% ( 약 20~30 ml/kg/ day) 로감소시킬수있다고하였으며, 따라서환경습도가 50% 면수액량을 100 ml/kg/day 로시작하고 100% 이면 50~60 ml/kg/day 로시작하도록권장하고있다. 6, 12 한편, 서구에서는 Harpin 과 Rutter (1985) 가고가습이불감성수 분손실을감소시키는효과는있으나수인성세균의원내 감염을일으킬수있다고한후감염에대한우려로사용을 권장하지않고있다가, 15 최근에는보육기내습도를 60~80% 로, 수액량은 80~100 ml/kg/day 로시작하되세 균이나진균감염이생기지않도록하기위하여연무가보 4, 17 일정도의고가습은피하도록권하고있다. (2) 순환혈액량유지및부종생성의최소화 Baumgart S 등은수액요법의원칙으로열량과전해질, 무기질등을공급하는유지수액 (maintenance fluid) 을심 혈관계 (preload infusion) 및혈액계 (transfusion of blood component) 와완전분리해서관리하도록하였다. 10 즉, 유 지수액으로 5~10% Dextrose 용액이나 TPN 을사용하여 혈중나트륨농도가 135~145 (150) meq/l 로유지될정도 의최소한의수액량을공급 (oliguric state: 40~60 ml/kg/ day, nonoliguric state: up to 80~100 ml/kg/day) 하면서, 쇼크와저혈압은전부하수액주입 (N/S, L/R, 5% albumin, 10~20 ml/kg over 20~60 min, 필요시반복 ) 으로교정하 며부종을최소화하고, 혈액계는부족한혈액성분을보충 할수있는혈액제제를선택하여수혈한다. 10 Elizabeth G 등은출생후첫 5~6 일동안 5~15% 정도의체중감소가오 도록수액량을조절하고체중의 5% 이상의세포외액의감 소분은생리식염수나 5% 알부민용액으로보충하도록하 였는데, 만성폐질환등의위험성을감안하여교질용액 (colloid) 보다는가급적결정제제 (crystalloid) 를사용하도록권장하고있다. 13 한편, 일본동경여대에서는결정제제의효과는단지급 성기혈압상승작용이며초미숙아의장기적순환혈액량유 지목적으로는알부민용액, 신선동결혈장, 정맥글로불린 등단백제제투여나수혈이효과가있다고주장하고있다. 이러한방법으로도혈압유지가안될경우에는혈관투과 성감소, 심근수축력향상, 혈관의카테콜라민감수성의 증강효과가있는하이드로콜티손 (1 mg/kg q 12 h x2) 의 6, 11, 12 투여를권장하고있다. 3) 전해질및산염기균형 (1) 나트륨균형 출생초기에는수분손실이나트륨배설양보다많아서 고나트륨혈증이잘온다. 따라서혈청나트륨이저하되는 추세가보이기까지는나트륨공급을제한하면서혈청 Na 135~145 meq/l 유지하고, l45 meq/l 이상이면수액투 여량을증량하여조절한다. 그후수분손실보다나트륨 의요배설량이많아지게되는데, 생후 2~4 일경부터소변 량이많아지면서혈청나트륨이 135~140 meq/l 이하가되면나트륨을 2~4 meq/kg/day 로투여하기시작한다. 6, 13, 14 (2) 칼슘균형 임신말기태아는모체로부터태반으로통해 150 mg/kg/ day 의칼슘을공급받는다. 분만으로인해갑자기중단된 칼슘을보충하기위해출생첫날부터수액에글루콘산칼 슘 200~400 mg/kg/day 을첨가한다. 저칼슘혈증이오면 6, 13, 14 심근수축력이저하되어심부전이오기쉽다. (3) 칼륨균형 출생직후에는체내수분의이동으로요량과관계없이 고칼륨혈증이오기쉬우므로칼륨공급을제한한다. 보통 생후 3~6 일경에소변양이늘면서혈청칼륨이 4~5 meq/l 이하가되면칼륨을 1~2 meq/kg/day 로투여하기시작한 다. 또한, 비핍뇨성고칼륨혈증 (nonoliguric hyperkalemia) 이라하여초극소저체중출생아의약 30~50% 에서출 생초기에심부전이나광범위세포괴사없이고칼륨혈증이 발생하는데, 사구체여과율감소, 알도스테론부족, 세뇨관 미성숙이원인으로생각되며심실세동, 심실성빈맥등의 부정맥이나심근수축력저하로인한심성쇼크등위험한 6, 13, 14 상황을초래할수있으므로적절한처치가필요하다. (4) 산증의보정 ph 가 7.25 이하이고 BE -10 meq/l 이하인경우 NaHCO 3 용액 (0.5 meq/ml 로희석하여사용 ) 으로 8~24 시간에걸 6, 13, 14 쳐보정한다.
Fluid Therapy and Nutrition in Micropremies 309 2. 영양관리 초미숙아의생존율이향상되면서이제성장과발육에대 한관심과연구가많다. 대부분의미숙아들은이미출생시 성장저하가있으며이러한성장장애는출생후더욱심화 되는경향이있다. 이들은만 2 세까지따라잡기성장을하 지만낮은 SD score 유지하게되며, 사춘기나성인까지장 기적인성장과신경발달의지연을초래하고예후에영향을 미치게된다. 따라서이들에대한출생후적절한영양공 급은신생아실의중대한과제중하나일것이다. 1) 영양목표 미숙아영양의목표는 정상태아의자궁내성장에부 합하는출생후성장을유지하고혈액과조직내의영양소 의농도를정상범위로유지할수있도록영양공급을하는 19, 20 것 으로이미널리인정되어있다. 그러나이러한목표에도불구하고미숙아들의출생후 성장은출생당시부터자궁내성장과차이가있다. 우선 출생초기에세포외액의감소로인한체중감소가초래되 며생후 4~6 일까지출생시체중의 15% 까지감소한후생 후 14~21 일에출생시체중을되찾게된다. 초미숙아의급 성기의영양요법은생명유지를위한영양관리로, 체단백 분해를막는최소한의에너지 (Protein sparing, REE=40~50 kcal/kg/day) 와기아반응 (starvation response) 을예방하 고체조직유지를위한최소한의질소량 (150 mg/kg/day, 단백량 =1 g/kg/day) 의공급이필요하다. 이로써출생초기 과다한체중감소를피하고생후 7~14 일까지는출생체중 13, 21 을회복하도록한다. 그후퇴원까지와퇴원후인만성기의영양요법은성장 과발육을위한영양관리이다. 자궁내성장및영양축적 자료를기준으로하여성장을평가하고영양필요량을산 출하며, 이시기에는체중 15~20 g/kg/day, 신장 1 cm/ week, 두위 0.5~1.0 cm/week 증가를목표로한다. 이를 위한필요열량은장관영양의경우최소 80~90 ( 유지 ), 100~ 120 ( 성장 ), 120~130 ( 미숙아 ) kcal/kg/day 이고정맥영양 의경우 90~110 kcal/kg/day 이며, 체단백축적을필요단 13, 21 백량은최소 3 g/kg/day 이다. 2) 정맥영양 극소저출생체중아의대부분은초기에는위장관계의미 성숙으로인하여완전장관영양이불가능하며정맥을통하 여영양공급을받게된다. 이러한정맥영양투여가위험 이따르지않는것은아니나, 위험대비이득 (risk-benefit ratio) 을볼때근래들어서의정맥영양의발달은미숙아의 영양공급과치료에괄목할성과를보이고있다. (1) 정맥영양의시작시기 : 조기정맥영양 과거에는미숙아에서확실한근거없이내성 (tolerance) 에대한우려때문에생후수일이지나서야정맥영양을시 작하는것이일반적인추세였다. 그러나근래에실시된아 미노산공급을시작하는조기정맥영양에대한여러임상연 구에서극소저출생체중아들에게서정맥영양의생후 24 시 간이내조기투여는별문제나해가없을뿐만아니라기 아반응 (starvation response) 때문에생기는당불내성 (glucose intolerance) 을감소시킬수있는것으로나타났 다. 1 따라서서구여러나라에서는이미 2002 년부터출생 후 24 시간이내에정맥영양을시작하고있으며, 이를위하 여신생아용아미노산수액과포도당혼합수액을미리준비비치해놓고항시사용할수있도록하고있다. 21 (2) 아미노산의용량 (dose of amino acids): 효능과안전성 아마노산의용량은투여시나타나는효과에따라 3 단계 로분류할수있다. 첫단계는최소정맥영양 (minimal parenteral nutrition) 으로단백질의이화작용 (catabolism) 을 방지하는용량이다. 여러연구에따르면저장단백질의용 해를방지할수있는최소아미노산정맥투여양은 1.0~1.5 g/kg/d 이다. 둘째단계는단백질의동화작용을확립하는 용량으로정맥영양섭취량이아미노산은 2 g/kg/day, 열량 은 50~60 kcal/kg/day 가되어야최소한의동화작용이일 어나게된다. 셋째단계는이상적인정맥영양 (ideal parenteral nutrition) 으로자궁내단백질축적률을성취할수있 는양으로써아미노산섭취량은재태기간 24~25, 27~28, 30~32 주에각각 4.0, 3.5~3.7, 3.3 g/kg/day 이다. 1 초미숙아는아미노산분해효소 - 특히 tyrosine aminontransferase, cystathionase 의활성이낮아메티오닌, 페닐 알라닌, 티로신의농도가상승할위험이있으며이는신경 독성및신경세포장애를초래할가능성이있다. 때문에일 본동경여대에서는정맥영양을통한아미노산투여의목적 을분지쇄아미노산에의한인슐린분비촉진과체단백전 환을위한최저한의단백질을공급하는정도로하고있다.
310 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 실제정맥영양을통한아미노산투여는생후 3 일에 0.5~1.0 g/kg/day 로시작하여최대 1~2 g/kg/day 로제한하고있 으며, 대신자궁내발육유지를위하여필요한단백투여 량 3 g/kg/day 를성취하기위하여가능한한조기경장영양을시작하도록하고있다. 6 한편, 매우적극적으로영양요법을시행하고있는일부 서구병원들에서는정맥영양첫날부터아미노산을 2.5~3.0 g/kg/day 로시작해서최대 3.5~4.0 g/kg/day 까지투여하 고있다. 아직까지극소저출생체중아에서효과적이면서도 안전한아미노산정맥투여양의상한점 (limit) 은밝혀지지 않았지만, 지금까지의연구들에서는생후첫날 3.0 g/kg/ day 용량까지는효과적이면서비교적안전한것으로보고 하고있다. 즉, 생후첫날아미노산투여용량 1 g/kg/day 와 3 g/kg/day 를비교한연구결과를보면 3 g/kg/day 를 투여한군에서더높은체내단백질평형 (protein balance) 을보였으며, 혈액요소질소와혈중아미노산의농도가증 가하긴했지만대사증산증이나고암모니아혈증, 비정상적 5, 21-23 인혈중아미노산분포등은보이지않았다. 이상의여러연구결과를종합하여아미노산투여의위 험대비이득 (risk-benefit ratio) 을고려하여볼때, 현재로 는초미숙아의정맥영양은출생첫날에시작하며아미노산 투여양은 1.0~2.0 g/kg/day 로시작하여최대 3.0~3.5 5, 13 g/kg/day 까지증량하도록권장하고있다. (3) 포도당 (Glucose) 출생즉시포도당수액을투여하는데, 목표는정상혈당 농도를유지하는것이다. 대개 5~10% 포도당수액을 GIR 4~6 mg/kg/min 로투여하기시작하며, 1~2 mg/kg/min/ day 씩최대 10~12 mg/kg/min 까지증량하여열량공급을 증가시킨다. 만약, 혈당이 150 mg/dl 이상의고혈당이발 생하면우선고혈당을초래하는요인을교정하고, 생후 1~ 2 일까지는당주입속도를줄인다. 그후에는기저당필요 량을투여하기위하여 GIR 을최소 6~8 mg/kg/min 으로 증량하는데, 이때혈당치가 250~300 mg/dl 이상이면인 슐린을투여하여 100~150 mg/dl 정도유지하도록조절한 6, 13, 14 다. (4) 지방 (Lipids) 극소저출생체중아에서정맥내지방투여는두가지역 할을한다. 하나는필수지방산과장쇄고도불포화지방산 (LC-PUFAs) 을공급하는것이고, 다른하나는열량의공급 이다. 20% 정맥용지방유탁액은 10% 에비해에너지밀도가 높은것외에도인지질함량 (per gram of triglyceride) 이 낮아서지단백지방분해효소활성 (lipoprotein lipase activity) 의저하가덜되기때문에고지혈증의빈도가낮은장 1, 6, 점이있다. 조기정맥내지방투여는빌리루빈을혈청알부민의결 합부위로부터유리시켜핵황달의위험을높이는등심각 한부작용을초래할수있으며만성폐질환, 사망률, 폐기 능저하, 패혈증을증가시키는등위험이따를수있다. 때 문에가장보수적인일본의경우생후 5~7 일경에황달이 안정되면 20% 지방유탁액을 0.5 g/kg/day 로투여하기시작하여최대 1~2 g/kg/day 까지증량하고있다. 6 그러나, Gutcher 와 Farrell 등은지방을포함하지않고 정맥영양을했을경우약 15% 의미숙아에서생후 3 일째필 수지방산결핍을보였으며, 이를예방하기위해서는생후 2 일째부터 1.0 g/kg/day 의지방을투여해야한다고하였 다. 24 따라서최근에는빠르게는출생첫날부터 0.5~1.0 g/ kg/day 로지방의정맥투여를시작하여 0.5~1 g/kg/day 씩 점차적으로증량하여최대 3.0~3.5 g/kg/day 까지투여하 며, 혈중트리글리세라이드농도를측정하여 180~250 mg/ dl 이하로유지하도록조절한다. 3, 5 이상지방투여의위험대비이득 (risk-benefit ratio) 을 고려하여볼때, 현재로는지방의정맥투여는 20% 지방유 탁액을사용하여생후 2~3 일경에 0.5~1.0 g/kg/day 로시 작하여최대 2.5~3.0 g/kg/day 까지증량하도록하고있다. 13, 14 3) 장관영양 / 경장영양 여기서는초미숙아의장관영양을시기에따라장관영양 시작에서부터확립까지를초기, 확립부터퇴원까지를중 기, 그후를퇴원후영양으로구분하고각시기의영양법 에대해정리해보았다. (1) 장관영양초기 초기장관영양은장관영양시작부터확립까지의시기로, 주로수유양을증가시키는것을목표로한다. 초미숙아에 서이시기는대개출생시부터생후 2~4 주까지가되며, 이 시기말에는수유양이 100~150 ml/kg/day 에도달하며
Fluid Therapy and Nutrition in Micropremies 311 출생체중을회복하고적절한체중증가가시작되게된다. 장관영양개시시기는빠르게는출생당일부터시작하며 대부분이전신상태가안정되는생후 1~3 일이내에시작한 다. 과거에는괴사성장염의위험을줄이기위해미숙아들 을장기간금식시켰으나, 근래에는조기장관영양이괴사성 장염의위험을증가시키지않을뿐만아니라, 장위축을예 방하고장호르몬의분비와장운동을포함한위장관의성 숙을촉진시키며, 실제로수유내성을향상시켜완전장관 영양에도달하는시간을줄이고, 체중증가를빠르게하고, 입원기간을단축시키고, 나아가신경발달학적예후를좋게 하는장점이있는것이밝혀지면서가능한조기에장관영양을시작하는추세이다. 1-3, 6 영양의종류로는모유 ( 또는증여모유 ) 나부득이한경우 미숙아분유로시작하는데, 모유는그대로사용하지만미숙 아분유는 1/4~1/2 농도로희석하여사용하기도한다. 1 회 수유양은 0.5~2 ml (1~2 ml/kg/ 회, 10~20 ml/kg/day) 을 3 (2~6) 시간간격으로시작하여, 초기수유양을일정기 간유지하기도하며 (trophic feeding), 위잔류가심하지 않는경우에는 10~20 ml/kg/day 의속도로서서히증량한 다. 수유장애가있는경우에는지속적경관주입 (continuous feeding) 을하기도하지만여러연구결과간헐적경관 수유 (intermittent/bolus feeding) 에비해장점이없는것 으로알려져있으며, 심한위잔류나다른이유로위관영양 (intragastric) 이불가능할경우경유문영양 (transpyloric) 1, 2, 13, 14 을하기도한다. (2) 장관영양중기 : 퇴원전 중기장관영양은장관영양확립부터퇴원까지로, 완전 장관영양을시행하며자궁내성장과따라잡기성장의일 부를도모하게된다. 이시기에는체중 15~20 g/kg/day, 신장 1 cm/week, 두위 0.5~1.0 cm/week 의증가를목표 로한다. 13 완전장관영양이란정맥영양없이수유만으로 영양을취하는것으로수유양이 150~180 ml/kg/day 에 달하게되며, 이시기의미숙아는 110~120 kcal/kg/day 의 열량과 3~4 g/kg/day 의단백질섭취를필요로한다. 따라 서영양의종류로는수유량이 100~150 ml/kg/day 로확립 되면모유에모유강화제를첨가하거나미숙아분유의조유 농도를 20 cal/oz 에서 24 cal/oz 로올려서사용한다. 또 한, polycose 나 MCT oil (1~3 ml/kg/day 용량을생후 2 주 이상에서황달이경감되면투여시작 ) 과같은식이보충제를 사용하여열량공급을증가시키기도하며, 종합비타민제와 6, 26 철분보충도이시기에시작한다. (3) 장관영양후기 : 퇴원후 퇴원시 ( 수태후주령 36 주 ) 에자궁내태아성장곡선의 10 percentile 미만에해당되는경우를출생후성장지연 또는자궁외성장지연 (EUGR, extrauterine growth restriction) 이라한다. 18 이는재태기간 32 주이하의미숙아에서매우높으며, 23~26 주의경우 90~100% 에달한다. 18 EUGR 의대부분은생후 4 주동안의부적절한단백영양공 급에기인하며퇴원후까지도지속된다. 이들은만 2 세까지 는체중과키가 -2~-1 표준편차범위 (SD of the reference standard for weight and height) 까지따라잡기성장을하 지만그후에도낮은 SD score 유지하게되며, 사춘기나성 인까지장기적인성장과신경발달의지연을초래하고예후 에영향을미치게된다. 따라서퇴원후영양의목표는따 라잡기성장을위한적절한영양공급을해주는것이될 18, 28 것이다. 퇴원후영양의종류로는모유, 강화모유, 일반분유, 미숙 아분유 (PTF, preterm formula), 퇴원후분유 (PDF, postdischarge formula, nutrient enriched formula after discharge) 등다양하게사용되고있는데, 여러임상연구 들에서퇴원후영양으로강화되지않는모유나일반분유 보다강화모유나미숙아분유, 퇴원후분유를 3 개월이상 사용했을때체중증가가빠르고골무기질밀도도증가하 는것으로나타났다. 한편, 퇴원후영양과잉으로너무빨 리따라잡기성장을할경우에도사춘기나성인기에비만, 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 관상동맥질환등대사나심혈관 계건강에나쁜영향을미친다는연구결과가나오고있 다. 29 이상을종합해볼때, 미숙아에서영양결핍이나영양 과잉의지나친양극단은둘다예후에좋지못함을알수 있으며, 퇴원후영양의목표는퇴원직후인영아초기에 너무빠른따라잡기성장을하는것보다는퇴원후수년에 걸쳐천천히따라잡기성장을이루도록권장되고있다. 따라서, 현재로는분유수유아의경우퇴원후영양으로 퇴원시성장지연 (EUGR) 가있는경우퇴원후분유나미 숙아분유를교정연령 3~6 개월에서길게는 1 년까지사용하 도록권장하고있으며, 모유수유아의경우에는퇴원시체 중이교정연령기준으로적정체중에속할경우가능한한 직접모유수유를하도록하고퇴원시성장지연이있을경
312 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 우에는수태후주령 40 주까지나가능하면교정연령 3 개월 까지는강화모유를사용하거나퇴원후분유나미숙아분유로영양을보충해주도록권장하고있다. 5 결론 초미숙아에서수분과전해질요법의목적은출생초기의 환경의변화에대한성공적인전환이가능하도록하고이 후의이들의불균형으로인한합병증후유증을방지함으로 써예후를향상시키는것으로정상적인수분과전해질의 균형유지를목표로하고있다. 마찬가지로영양요법의목 적은이들에서영양결핍으로인한성장및발달장애를최 소화하도록하는것으로정상태아의자궁내성장에부합 하는출생후성장을유지할수있도록영양을공급하는것 을목표로한다. 그러나현재의목표가목적에부합하는지, 또이점을최대화하고위험을최소화할수있는적절한수 액요법과영양공급이무엇인지에대해서는아직도이견 들이많으며향후더많은연구가필요할것으로사료된다. 수액요법에서불감성수분손실을방지하기위한방법으 로일본에서는 100% 에가까운고가습요법을시행함으로써 초기필요한유지수분양 (50~60 ml/kg/day) 을최소화하 여수분과전해질균형을도모하여비교적종은성과를보 이고있다. 그러나서구의관리지침에는감염등의문제점 을이유로가습을하더라도 60~80% 를넘지않게하면서 초기수액양을 80~100 ml/kg/day 로하도록되어있다, 우리나라에서는이두지침을기초로하여신생아중환자실 마다각자의관리법을사용하고있으며, 이두가지방법의 장점과단점을충분히인지하고우리실정에맞는관리지 침을수립할필요가있을것이다. 영양요법에서는서구에서는초기에자궁내성장을유 지하고따라잡기성장을하기위하여조기정맥영양을통해 필요영양을최대한공급하고자하는반면, 일본에서는초 미숙아의영양대사의특징과이에따른부작용등을고려 하여초기의정맥영양으로는최소한의필요한영양을공급 하면서부족한성장을위한영양공급은조기경관영양을 통하여최대한공급하고자하는추세이다. 특히일본에서 는조기적극적장관영양의최대문제점인괴사성장염을 최소화하기위하여적극적으로모유를활용하고출생초기 부터정장제를투여하고있으며실제괄목할만한효과가 있다고주장하고있다. 한편, 우리나라는적절한신생아용정맥용영양수액제를개발하고조제하여사용하는데에도아직많은기술적, 경제적, 제도적인문제점의해결이필요한실정이다. 한가지예로현재국내에시판사용되고있는정맥용영양수액제에첨가하는주사용종합비타민제나무기질제제는신생아나미숙아들의장기간총정맥영양을위해서는영양의조합과양이부적절하며실제로이들을공급하는제약회사에서는신생아에서이들의사용을금하거나주의하도록경고하고있다. 또한, 최근들어서는영양요법의장기적예후에대한연구결과들이발표되면서과거와는달리 The more is always not better 이라하여영양공급의목표에서부터이견들이있다. 즉지금까지자궁내성장을목표로하여출생초기체중감소를반영한출생후성장곡선과의차이를증단없는적극적인영양공급을함으로써최소화하도록하면서초미숙아의영양대사의미숙함으로인해필연적으로따르는성장저하는그후가능한빨리따라잡기성장을하도록하여왔으나, 최근에는자궁외 ( 출생후 ) 성장지연 (EUGR) 에대해서는생후 1~2 년내의빠른따라잡기성장보다는수년에걸쳐천천히따라잡기성장을하는것이대사계나심혈관계질환의위험을줄일수있다고하여이를위한영양관리를하도록권장하고있는등향후더많은연구가필요할것으로사료된다. References 1. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002; 29:225-44. 2. Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm infants Semin Neonatol 2001;6:403-5. 3. Ehrenkranz RA. Early, aggressive nutritional management of very low birth weight infants: What is the evidence? Semn Perinatol 2007;31:48-55. 4. Baumgart S. What's new from this millennium in fluids and electrolyte management for VLBW and ELBW prematures, J Neonatal-Perinatal Med 2009;2:1-9. 5. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Parenteral Nutrition Guidelines Working Group; European
Fluid Therapy and Nutrition in Micropremies 313 Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastoenterol Nutr 2005;41Suppl2:S1-87. 6. Nishida H and Kusuda S.(Kim MH) Infants born under 1,000 g-new standard of care, 3rd ed, 2006, Medical View Co., LTD, Japan 7. Pauls J, Bauer K, Versmold H. Postnatal body weight curves for infants below 1000g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr 1998;157:416-21. 8. Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol 1998;18:252-8. 9. Wilson D, Cairns P, Halliday H, Reid M, McClure G, Dodge J. Randomized controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child 1997;77:F4-11. 10. Baumgart S, Costarino AT. Water and electrolyte metabolism of the micropremie. Clin Perinatol 2000;27:131-46. 11. Seri I, Ramanathan R, Evass JR. Acid-base, fluid, and electrolyte management. In: Avery's Diseases of the Newborn (Taeush HW, Ballard RA, Gleason CA, 8th ed), 2005, 410-426, Elsevier Saunders, USA 12. Wada Masaki, Kusuda S, Takahashi N, Nishida H. Fluid and electrolyte balance in extremely preterm infants <24 weeks of gestation in the first week of life. Pediatr International 2008;50:331-6. 13. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of neonatal care, 6th ed, 2008, Lippincot Williams & Wilkins, U.S.A. 14. SY Pi. Manual of neonatal care, 2nd ed, 2008, Kwangmoon publishing Co., Korea 15. Harpin VA and Rutter A. Humidification of incubators. Arch Dis Child 1985;60:219. 16. Kang MA, Kim SS, Kim MH, Chang YS, Kim MJ, Han HK, Park WS. Effect of fluid restriction through high humidification on the management of very low birth weight infant. J Korean Soc Neonatal 2000;7:1-10. 17. Gaylord MS, Wright K, Lorch K, Lorch V, Walker E. Improved fluid management utilizing humidified incubators in extremely low birth weight infants. J Perinatol 2001; 21:438-43. 18. Sakurai M, Itabashi K, Sato Y, Hibino S, Mizuno K. Extrauterine growth restriction in preterm infants of gestational age < or =32 weeks. Pediatr Int 2008;50: 70-5. 19. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Nutritional needs of low-birth weight infants. Pediatrics 1985;75:976-86. 20. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Nutritional needs of preterm infants. In Pediatric Nutrition Handbook (Kleinman RE), 2004, 23-54, AAP, Elk Grove Village, U.S.A. 21. Denne SC and Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion. Semin Perinatol 2007;31;56-60. 22. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003 ;53:24-32. 23. te Braake FWJ, van den Akker CHP, Riedijk MA, van Goudoever JB. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:11-8. 24. Gutcher GR, Farrell PM. Intravenous infusion of lipid for prevention of essential fatty acid deficiency in premature infants. Am J Clin Nutr 1991;57:1024-8. 25. Lee HY, Lee GY, Kim MJ, Jeon GW, Shim JW, Chang YS, Park WS. The effect of early enteral trophic feeding within 24 hours after birth in extremely low birth weight infants of 26 weeks and less, and birth weight below 1,000 g. J Korean Soc Neolatol 2007;14:59-65. 26. Kashyap S. Enteral intake for very low birth weight infants: What should the composition be? Semin Peri-
314 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 4, 2009 natol 2007;31:74-82. 27. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates. Pediatrics 2003;111:986-90. 28. Ernst KD, Radmacher PG, Rafail ST, Adamkin DH. Postnatal malnutrition of extremely low birth-weight infants with catch-up growth postdischarge. J Perinatol 2003; 23:477-82. 29. Singhal A, Kattenhorn M, Cole TJ, Deanfield J, Lucas A. Preterm birth, vascular function, and risk factors for artherosclerosis. Lancet 2001;358:1159-60.