대한내과학회지 : 제 87 권제 1 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.1.115 건선에동반된림프부종 1 예 중앙보훈병원내과 양서영 김도영 임현정 김현목 정수철 김혜원 문경협 A Case of Lymphedema Associated with Psoriasis Seo Young Yang, Do Young Kim, Hyunjeong Im, Hyeonmok Kim, Soo Chul Jung, Hye Won Kim, and Kyoung Hyoub Moon Department of Internal Medicine, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea Lymphedema is a rare but known complication of psoriatic arthritis and other inflammatory arthritides. Only a few cases associated with psoriatic arthritis have been reported, but none showed psoriasis was the sole factor. The precise etiology is, as yet, unknown, but many different mechanisms are likely to cause lymphedema in psoriatic arthritis, such as lymphatic vascular damage and perilymphatic accumulation of inflammatory material. Various immunosuppressive drugs have been assessed in treating this condition. Here, we report the case of an 85-year-old man with psoriasis presenting with a rare complication of bilateral lymphedema in the lower extremities. Lymphedema as well as psoriasis improved with cyclosporine. (Korean J Med 2014;87:115-119) Keywords: Lymphedema, arthritis; Psoriatic; Psoriasis; Cyclosporine 서론림프부종은주로 2차적, 후천적인원인으로발생하는드문질환으로유방암이나악성흑색종등의수술및방사선치료후에주로발병하며그외에는열대지방에서흔한사상충증감염에의한경우가대부분으로알려져있다. 또한염증성관절염과동반되어보고되기도하는데, 류마티스관절염과의관련성이잘알려져있고 [1] 드물게건선성관절염과동반된림프부종도수예가보고되어있다 [2-8]. 국내에서 는없었으나해외의증례보고에의하면건선과동반되어림프부종이나타난수십개의예의환자들에서모두상지의부종을보였고건선성관절염이동반되어있었으며약 50% 의환자에서는양측성으로나타났다 [2,4]. 이에저자들은심한건선을앓고있는 85세남자환자에서하지의양측성림프부종을의심하여림프신티그라피와자기공명영상으로진단하고사이클로스포린및저용량스테로이드요법으로건선피부염과림프부종이호전된증례 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. Received: 2013. 5. 3 Revised: 2013. 9. 1 Accepted: 2013. 10. 28 Correspondence to Hye Won Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea Tel: +82-2-2225-4369, Fax: +82-2-2225-4149, E-mail: dian98@empas.com Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 115 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 1, 2014 - 증례환자 : 85세남자주소 : 양측하지함요부종및허약감현병력 : 내원 1-2개월전부터양측다리함요부종이생겼으며특별한치료없이지내던중점차보행이불가능할정도로증상이악화되어내원가족력 : 특이사항없었다. 과거력 : 30년전본원피부과에서진단된심상선건선으로수년간자외선치료및국소스테로이드와항히스타민연고치료를받았으며호전과악화를반복하였다. 고혈압과만성신부전 (4기) 으로 tanatril, thiazide 복용중이었다. 척추협착증으로만성요통이있으나특별한치료없이지냈다. 림프부종을유발할악성종양및수술병력없었다. 사회력 : 흡연력및음주력은없었다. 신체검사소견 : 입원당시혈압 147/69 mmhg, 맥박 68회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.6 였고이학적검사상만성병색을보였으며의식은명료하였다. 흉부및복부검사에서이상소견은없었다. 양측하지에함요부종이관찰되었으며비늘로뒤덮인위축성피부병변들이보였다 (Fig. 1A). 건선관절염을의심할만한소견이나관절통은호소하지않았다. 검사실소견 : 말초혈구검사에서백혈구 8,770/mm 3 ( 다핵구 71%, 임파구 18%, 단핵구 8.4%), 혈색소 10.7 g/dl, 혈소판 182,000/mm 3, 적혈구침강속도 10 mm/hr, 프로트롬빈시간은 INR 1.05, 활성화부분트롬보플라스틴시간 31.7초 ( 정상범위 28-40초 ) 이었다. 혈청생화학검사에서 AST 18 IU/L, ALT 18 IU/L, 혈청총단백질 6.3 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 크레아티닌 2.5 mg/dl였으며 C-반응성단백질은 16.24 mg/dl ( 정상범위 0-1.2 mg/dl) 였다. 류마티스인자, HLA B27, 항핵항 체는모두음성이었고, 갑상선기능검사는정상소견을보였다. 영상학적소견 : 단순흉부촬영은정상소견이었으며, 양측하지자기공명영상에서림프부종을시사하는피하연부조직의미만성부종성변화와비정상적인체액축적이관찰되었으나다른구조적인이상은관찰되지않았다. 골반자기공명영상검사에서도특이소견은관찰되지않았다. 림프관배액확인을위해림프신티그라피를시행하였으며좌측주림프관과좌측장골서혜부림프절의 Tc-99m phytate의섭취가현저히감소되어있어좌측하지의전반적인림프계기능저하를의심할수있었다. 우측하지의주림프관은잘관찰되었으나슬관절하방으로측부림프관이많이관찰되어슬관절아래부위에서부분적인림프관폐색을의심할만한소견이보였다 (Fig. 2). 양쪽하지의색도플러검사에서는우측슬와정맥에단분절심부정맥혈전증이관찰되었으 A Figure 1. (A) Initial presentation of scaly, atrophic skin changes with marked swelling in both lower limbs. (B) Significant improvement of lymphedema was seen 3 months after treatment. B Figure 2. Lymphoscintigraphy showed markedly decreased uptake in the left main lymphatic vessel and left ilioinguinal lymph nodes (arrowhead). The right main lymphatic vessel showed normal uptake but with several collateral lymphatic vessels below the knee joint (arrow). - 116 -
- Seo Young Yang, et al. Psoriasis associated lymphedema - 며양측대퇴정맥과좌측슬와정맥은정상이었다. 치료및경과 : 심부정맥혈전증에대하여저분자량헤파린을시작하였고이후와파린으로변경하였으며당시부터이뇨제 (furosemide 40 mg) 를하루 2회투여하기시작하였다. 이후로는매일환자의하지둘레를허벅지와종아리의일정한부위에표시하여측정하였으며허벅지와종아리는각각우측 45.2/36.8 cm, 좌측은 44/35 cm로관찰되었다. 혈전용해치료와이뇨제투여를시작한뒤 2주동안하지의둘레와환자의증상변화는없었다. 우측하지의림프부종은슬와정맥에생긴심부정맥혈전증에의한영향도배제할수없었으나우측슬관절근위부까지림프부종이관찰되고발병시기및양상이양측하지가동일하여양측모두건선에의한만성전신성염증반응에의해나타난것으로생각되었다. 이에면역억제제투여를결정하였다. 환자가만성신부전 4기인상태임을고려하여사이클로스포린용량을감량하여 100 mg을하루 2회로투여하고대신저용량스테로이드를하루 10 mg 추가하여유지하였다. 사이클로스포린수치는 50 ng/ml로다소낮게체크되었으나치료 2주경과후양측하지의함요부종이호전되어하지의둘레가감소하기시작했다. 면역억제제투여를시작한지한달뒤우측 ( 허벅지 / 종아리 ), 좌측 ( 허벅지 / 종아리 ) 의하지둘레는 41.5/32 cm, 43/33.3 cm였으며환자가보행이가능할정도로함요부종과건선이함께호전을보였다. 퇴원후부터스테로이드하루 5 mg으로감량하여유지하였고치료시작 3개월뒤환자의건선과부종은거의호전된상태로유지되는것을확인하였다 (Fig. 1B). 와파린은 6개월간유지후에색도플러초음파검사를시행하여심부정맥혈전증이호전된것을확인하고중단하였다. 치료 6개월시점에크레아티닌은 2.7 mg/dl였으며림프부종과건선은호전된상태로유지되고있다. 고찰림프부종은체내수분의약 25% 를차지하는간질액의순환장애에의한것으로, 간질액의생성과림프관을통한이동에불균형이생겨발생한다. 원인으로는국소염증반응, 정맥혈전증으로인한정맥압상승, 저단백혈증등으로인한간질액생성증가와종양, 수술, 방사선치료, 기생충감염, 결핵등에의한림프액배출장애가잘알려져있으며드물게류마티스관절염의관절외합병증으로도보고되고있다. 또염증성관절염중건선성관절염과동반되어발생한경우가국외에서수차례있었다 [2-8]. 건선은흔한피부병으로유전, 환경적인요인과면역시스템의이상과관련하여생기는만성재발성질환이다. 전세계인구의약 1-2% 가건선을앓고있는것으로추정되며이중 10-20% 의환자에서건선성관절염이합병된다고알려져있다. 또한대사장애와심혈관계합병증의증가, 악성종양의발생의위험이높아지는것으로알려져있으며, IgA 신증 Table 1. Clinical characteristics of patients with lymphedema associated with psoriatic arthritis or psoriasis in published cases Patient no. Age (yr) Gender Location Underlying disease Disease duration (yr) - 117 - Treatment Response to treatment 1 41 Male Both arms Psoriatic 3 cyclosporine Improved 2 2 30 Female (Rt. dominant) Both arms (Rt. dominant) arthritis Psoriatic arthritis 9 chloroquine phosphate Partially improved 3 45 Male Rt. arm Psoriatic arthritis 12 methotrexate, prednisolone Not improved 4 4 62 Female Rt. arm Psoriatic arthritis 9 gold salt, methotrexate Not improved 4 5 64 Female Lt. arm Psoriatic arthritis 6 hydroxychloroquine, d-penicillamine, upper arm exercise Improved 4 Reference 6 46 Female Rt. arm Psoriatic arthritis 20 corticosteroids Not improved 6 7 43 Male Lt. arm Psoriatic arthritis 9 etanercept, methotrexate Improved 7 8 52 Male Lt. arm Psoriatic arthritis 13 adalimumab Improved 8 9 85 Male Both legs Psoriasis 30 cyclosporine, prednisolone Improved Our patient 4
- 대한내과학회지 : 제 87 권제 1 호통권제 647 호 2014 - 과같은만성사구체신염이나크론병과같은만성염증성질환과의상관관계에대해여러보고가있었다 [9]. 한편, 유방암치료후림프부종에발생한후수년뒤에동측에건선이발생하였던국내증례를통하여건선이염증반응을유발할수있을뿐만아니라염증반응에이어건선이발생할수있음을알수있다 [10]. 건선은과거에는단순히피부표피의과도증식이라는시각이있었지만최근에는만성전신적염증반응으로이해되면서 T세포의활성과 TNF-α의작용을억제하는면역억제제및생물학적제제를심한건선치료에사용하고있다 [9,10]. 건선과관련되어나타난림프부종은그동안수십개의예 [2-8] 가보고되었고대부분의예에서상지를침범하였으며관절염이동반되어있었다. 여성이더많았고관절염의정도나유병기간과는관련이없는것으로보인다 (Table 1). 본증례에서는환자의양측하지에서림프부종을보였으며관절염의증상이없었다는것이이전보고된증례와는조금차이가있다. 림프부종의진단으로는림프관조영술과림프섬광조영술로도불리우는림프신티그라피가이용되는데, 림프관조영술은피부를절개하는침습적검사이며검사때문에림프관이추가손상을받을우려가있고림프액의흐름에는정보를줄수없다는단점때문에요즘은거의사용하지않는다. 이에반하여림프신티그라피는동위원소를발가락사이에피하주사하여시간간격을두고영상을얻는검사로비침습적으로림프관의흐름과기능을알수있어널리사용되고있다. 본증례의환자도림프관의기능을알기위하여림프신티그라피를시행하였는데우측림프관의주림프관은잘조영되어보였으나좌측의림프관은서혜부림프절과더불어잘조영되지않아림프관의기능저하를의심할수있었다 (Fig. 2). 아직까지만성염증성질환및관절염과동반되는림프부종의병리학적기전은정확히밝혀지지않았지만대부분의보고에서만성염증에의한림프관염, 림프관의기능부전과폐색을주기전으로보고있으며림프액의과다생성및염증반응을원인으로보기도한다. 이전의증례들을볼때, 림프신티그라피를시행하였던환자들에서림프관및림프절의조영이잘안되거나방사선물질이근위부로이동하지못하고말단부위에남아있는결과를보여주어림프관의기능부전을원인으로의심할수있었다. Quarta 등 [5] 이보고한 55세여자환자의증례에서는림프신티그라피결과는정상이었지만림프부종이있는손등에건초염이관찰되었다고보고하여염증으로인한비정상염증성단백물질들의축적이나림프액과다생성을림프부종의또다른원인으로도고려할수있었다. 또하지보다상지, 남자보다여자에서림프부종이호발하는것에대해아직밝혀진바는없지만림프관의직경과도관련지어생각해볼수있을것이다. 환자는우측하지의심부정맥혈전증을보여이로인한림프부종의가능성도생각해볼수있겠으나우측허벅지에도심한림프부종이관찰되었고면역억제제를사용했을때좌측하지와함께림프부종이비슷하게호전되었던것을보아심부정맥혈전증은심한림프부종에동반된 2차적인문제였을가능성이높다고생각할수있겠다. 또이전의증례보고에서는유독관절염이있는환자에서만림프부종이관찰되었는데관절염의활동성과는무관한것으로보여지나그이유에대해서도아직까지는알려진것이없다. 건선성관절염이비교적중증및유병기간이긴건선환자에서더많이발생하는것을고려할때건선의중증도와유병기간이림프부종의발생에영향을줄것으로추측할수있겠으나이를뒷받침할만한근거가없는실정이다. Kiely 등 [1] 은염증성관절염이있는환자들을대상으로부종이있는환자와없는환자로나누어림프신티그라피를시행한결과, 염증성관절염은림프관기능장애와직접적으로연관을찾을수없다는것을보여주었으며건선환자의피부에서림프관의구조적인이상에대하여언급한보고도있었다 [5]. 종합하여볼때, 건선환자에서발생하는림프부종의원인은림프관의기능이상외에도염증성반응에의해비정상단백질들이간질액에축적되고림프액의과도한생성으로상대적인림프관의기능저하를가져오는것으로생각할수있겠다. 건선에동반된림프부종의치료는아직까지정립된바가없으나국소약물치료나광선치료는효과가없고 DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs) 는과거몇몇예에서호전을보였으며 [4,8] 복합부종 (complex decongestive) 감소물리치료로도일부효과가있었다. 하지만최근에는건선의병리기전이많이밝혀지면서중증건선의치료로효과를보고있는사이클로스포린과같은전신면역억제제와 TNF-α 억제제가건선에동반된림프부종에도효과가있는것으로알려지고있다 [7,8]. 본증례에서는만성신부전 4기의환자로신독성이우려되어사이클로스포린의사용을주저하였으 - 118 -
- 양서영외 6 인. 건선동반림프부종 - 나원내에서 TNF-α 억제제의사용에제한이있어사용하게되었고일반적으로사용하는용량인 5 mg/kg보다적은용량인약 1.5 mg/kg의저용량으로도림프부종과건선의호전을보였다. 요 건선에동반된림프부종은매우드문질환으로아직까지원인과치료가명확하게제시되지않았으나건선의만성염증반응과관련되어발생하고염증반응을억제하여호전될수있는질환으로생각할수있겠다. 본증례는건선성관절염이없이건선에동반된림프부종으로는국내외로도첫증례보고로생각되며향후건선에동반된림프부종의병리기전을밝힐때중요한단서가될수있을것으로생각한다. 림프부종의진단을위하여자기공명영상검사와혈류초음파검사및림프신티그라피를시행하였고사이클로스포린을투여하여건선과림프부종이함께호전된것을경험하였기에보고한다. 중심단어 : 림프부종 ; 건선관절염 ; 건선 ; 사이클로스포린 약 REFERENCES 1. Kiely PD, Joseph AE, Mortimer PS, Bourke BE. Upper limb lymphedema associated with polyarthritis of rheumatoid type. J Rheumatol 1994;21:1043-1045. 2. Böhm M, Riemann B, Luger TA, Bonsmann G. Bilateral upper limb lymphoedema associated with psoriatic arthritis: a case report and review of the literature. Br J Dermatol 2000; 143:1297-1301. 3. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a casecontrol study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:291-296. 4. Mulherin DM, FitzGerald O, Bresnihan B. Lymphedema of the upper limb in patients with psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1993;22:350-356. 5. Quarta L, Corrado A, d'onofrio F, Maruotti N, Cantatore FP. Two cases of distal extremity swelling with pitting oedema in psoriatic arthritis: the different pathological mechanisms. Rheumatol Int 2010;30:1367-1370. 6. Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, et al. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: evidence of 2 pathological mechanisms. J Rheumatol 1999;26:1831-1834. 7. Lekpa FK, Economu-Dubosc A, Fevre C, Claudepierre P, Chevalier X. Efficacy of etanercept in lymphedema associated with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2009;36:207-208. 8. Tong D, Eather S, Manolios N. Psoriatic arthritis and chronic lymphoedema: treatment efficacy by adalimumab. Clin Rheumatol 2009;28:1349-1350. 9. Kim TW, Jung HG, Chang JH, et al. A case of membranous glomerulonephritis associated with psoriatic arthritis. Korean J Med 2008;74:S228-232. 10. Kim MJ, Jung JY, Na SY, Lee JH, Cho S. Unilateral psoriasis in a woman with ipsilateral post-mastectomy lymphedema. Ann Dermatol 2011;23(Suppl 3):S303-305. - 119 -