우울증의 항우울제 치료

우울증의항우울제치료 홍승봉 범의료자살예방연구회회장성대의대삼성서울병원신경과

OECD 국가들의당뇨병약소비량 OECD 국가들의항우울제소비량 한국우울증치료율최저!! OECD 평균 OECD 평균

스웨덴자살코호트연구 스웨덴성인 7,140,589 명에서 8 년간자살사망조사연구 (2001 2008) 2001 년 2008 년사이에 8,721 명 (0.12%) 이자살로사망함 자살사망자들의원인질환및자살위험율조사 우울증 : 가장높은자살위험비율 (hazard ratio) 여자 : 29 배, 남자 : 20 배 불안장애 : 여자 : 16 배, 남자 : 9 배 다른신체질환의자살위험비율 암 : 1.65 배, 뇌졸중 : 1.7 배, 천식 : 1.8 배, 척추질환 : 2.4 배 당뇨병 : 1.3 배, 허혈성심장질환 : 1.15 배 Psychological Medicine (2014), 44, 279 289.

우울증진단후시기별자살위험율 우울증진단후 13 주이내 : 자살위험율 50 배높음초기대응및치료가장중요!! 항우울제투여군 : 자살유의하게감소함 (p<0.001)

자살자의심리부검메타분석 1999 년 2007 년사이에시행된 61 개연구종합 기분장애 ( 우울, 불안 ), 알코올등, 결혼상태, 직업유무, 자살기도과거력등을중심으로조사함. 알코올중독 : 자살자의 15-56% 에서발견됨 (5.2 배 ) 알코올중독 -> 우울증유발 -> 더많은술을마심 우울장애 : 자살위험율 13.4 배 (3 66 배 ) 자살과매우강한상관성보임, 특히노인, 여자에서더강함. 혼자사는것, 무직 : 자살과유의한상관성있음 (2-3 배 ) 자살시도과거력 : 자살과가장강한상관성 (370 배 ) 과거력문진에자살질문반드시들어가야 Kouichi Yoshimas, Environ Health Prev Med (2008) 13:243 256

자살경로 : 질환모델, 상호작용모델 질환모델 우울증 자살 상호작용모델 개인적요인 우울증 사회적요인무직 알코올중독 ( 약물중독 ) 혼자사는것 자살기도 자살

자살성향 (suicidality) 평가척도 10 점이상 : 응급자살예방조치필요함

J Clin Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08 미국, 영국, 일본, 중국정신과의사들이참여함 주요우울장애치료의국제적합의

모든환자들에서정기적으로우울증스크리닝을하라 우울증을진단하고우울증의 severity, 다른정신질환여부및자살사고를평가하는데도구 ( 우울척도 ) 를사용하라. 다음의경우에는정신과로의뢰 1. 양극성장애, 2. 정신병증상을보일때, 3. 자살위험, 4. 약물난치성우울증 우울증과치료에대하여환자를교육하여서치료예후를좋게하라. SSRI, SNRI, NDRI 등의항우울제단독요법을시작하라. Benzo 단독요법을피하라. 우울증이완전히소멸될때까지약물을조정하고 Remission 후경과를주의깊게감시하라.

우울장애진단시물어보아야할증상 2 major symptoms Depressive mood ( 우울감 ) Loss of pleasure ( 즐거움을느끼지못함 ) 7 minor symptoms 수면문제 ( 불면증또는수면과다증 ) 피로또는에너지상실 (fatigue or loss of energy) 집중력감소 체중또는식욕의유의한변화 Psychomotor disturbances ( 초조또는지체 ) 죄책감, 무가치한느낌 (feelings of guilt or worthlessness) 반복적인죽음또는자살에대한생각 Major 1 개 + minor 4 개 : 2 주이상지속시주요우울장 애 (Major Depressive Disorder, MDD) 로진단함.

우울증 screening 척도 # 슬프게보이는 43 세여자환자피로감을주소로방문 # 우울증의심각도총점이 16 점이므로 moderately severe depression 으로치료를요하는우울증임. 0-4 점 : 정상, 5-9 점 : 경도우울증, 10-19 점 : 중등도 20 점이상 : 심한우울증 10 점이상 : 치료가필요함 # 주요우울장애진단 1) 번또는 2) 번문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되고, 1)~9) 번문항중에 5 개이상의문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되는경우, 단 9) 번문항은배점 1 점에표기되더라도문항에포함시킴 1) 번문항 : 3 점, 1)~9) 번중 6 개문항이포함이므로 yes ( 단환자는 manic episode 의병력이없고, 신체적장애, 우울증을일으키는약물, 사별등이없어야함 ) # 기타우울증진단 1) 번또는 2) 번문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되고, 1)~9) 번문항중에 2-4 개의문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되는경우, 단 9) 번문항은배점 1 점에표기되더라도문항에포함시킴 (2016) 16

우울증의다양한신체증상들 어지럼증, 이명 입마름, 입맛의변화 목, 어깨통증 가슴이답답하고숨쉬기어렵다 관절, 팔다리통증 손, 발이따갑다 두통, 머리가무겁다, 수면장애, 만성피로, 경부이상 두근거림, 숨가쁨 식욕저하, 체중저하, 위가불편함, 구역질, 배가불룩 요통 소변을자주보거나보기어려움. 성욕감퇴

우울증의증상 * 우울증의정신증상들은대부분환자스스로호소하지않음. 의사가물어보아야함. 주요증상 환자스스로호소 % 의사가질문시만 % 신체증상 불면증만성피로목, 허리통증두통 26% 94% 58% 89% 22% 84% 23% 66% 정신증상 흥미 일, 능률우울한기분불안 4% 3% 3% 3% 58% 70% 91% 85% 0 20 40 60 80 100 %

일본에서우울증환자가처음에어느진료과를방문하나? 대부분의우울증환자들은신체증상을호소하므로내과를방문함 정형외과 2.8% ENT 3.8% Psychosomatic med. 3.8% 정신과 5.6% Other 1.4% 우울증환자들의대부분은신체증상을자주호소하므로비정신과를방문하는경우가더많음. 한국도비슷할것으로예상됨. 신경과 8.4% 산부인과 9.5% 내과 64.7% 三木治 : 心身医学 42(9) : 585, 2002[L20060620004] より改変

Mild, Moderate, and Severe Major Depressive Episode ( 주요우울삽화의중등도 )

우울증의치료 flow Mild depression (PHQ-9: 5-9 점 ) 4 주동안관찰 ( 운동, 햇빛쏘이기, 생각바꾸기 ) 증상이지속되거나악화 : CBT, 약물치료고려 Moderate to severe depression (PHQ-9 10) 약물치료추천 : SSRI 단독요법 Remission failure 시 : 약물교체, 복합요법 강화요법 (augmentation) TMS, Electroconvulsive therapy (ECT) *CBT; Cognitive Behavioral Therapy 인지행동치료

우울증의약물치료 * 꼭양극성장애가아닌것을확인한후에우울증치료를시작해야함. 정확한진단이가장중요함 단극성우울증 vs 양극성장애 (bipolar disorder) 감별해야 양극성우울증 : 조증과우울증이번갈아발생하는병으로예전에는조울증으로부름.

주요우울장애 vs 양극성장애 DSM-IV

양극성우울증 vs 단극성우울증

양극성장애의진단을위한설문지 <MDQ 진단법 > 1. 1 번문항에서 7 개이상 " 예 " 라고대답하고 2. 2 번문항에서 예 3. 3 번문항에서중등도또는심각한문제 이세가지를모두만족하면양극성장애 ( 조울병 ) 의가능성이있다고판단함. < 참고문헌 > Jon DI, Yoon BH, Jung HY, Ha KS, Shin YC, Bahk WM. A Validation Study of the Korean Version Mood Disorder Questionnaire (K- MDQ). J Korean Neuropsychiatr Assoc 2005;44(5):583-590.

감별진단후치료과정 양극성장애 (bipolar disorder) 정신과에의뢰해야 항우울제가아닌 Mood stabilizer 투여해야 Valproate, lamotrigine, lithium 등 단극성우울증 (major depressive disorder) 경도 4 주관찰 ( 운동, 긍정적생각, 즐거운일 ) 중등도또는심한우울증 항우울제치료시작

Comorbidities of depression and anxiety disorder Panic disorder, OCD, Social anxiety disorder are common comorbidities of depression. [ Comorbidity rate of depression in patients with anxiety disorder(lifetime)] 48% 1) 50~65% 2) PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) Social Anxiety Disorder Panic disorder Depression OCD 34~70% 5,6) 67% 4) GAD 8~39% 3) *SSRI: 위 6 개질환모두에효과적임 1)Kessler, R. C. et al.:arch. Gen. Psychiatry 52:1048, 1995 [L20051109028] 2)DSM-Ⅳ 3)Brawman-Mintzer. et al.:j. Clin. Psychiatry 57(Suppl. 7):3, 1996 [L20051109030] 4)Rasmussen, S. A. et al.:psychopharmacol. Bull. 24:466, 1988 [L20051109002] 5)Van Ameringen, M. et al.:j. Affect. Disord. 21:93, 1991 [L20051107012] 6)Stein, MB. et al.:am. J. Psychiatry 157:1606, 2000 [L20050425046]

단극성우울증의치료 * 단극성우울증 : 양극성장애 (Bipolar disorder) 가아닌보통우울증을뜻함. 1. Rest and exercise: mild depression 2. 심리치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) Mild, moderate, severe depression 3. 약물치료 : - Moderate to severe depression - Drug of choice: SSRI 항우울제 (SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

항우울제치료원칙 항우울제투여전에우울척도시행 PHQ-9, Beck, Hamilton 우울척도, 노인우울척도등 치죠전우울증의심한정도 (severity) 를알아야함 효과평가 우울증면담으로효과평가 ( 시간소요, 주관적, 필요함 ) 우울척도의점수변화로평가 SSRI 항우울제단독요법으로시작 저용량으로시작해야함 Lexapro (escitalopram) 5 mg/day Zoloft (sertraline) 25 mg/day 2 주간격진료받아야함 ( 자살사고있는경우는 1 주간격 ) 2 주후우울척도로약물효과를평가해야함 반응 (response) 가있으면용량그대로유지 반응 (response) 가없으면증량 Lexapro 5mg 10mg 15mg 20mg/day 식으로 Zoloft 25mg 50mg 75mg 100mg/day 식으로

항우울제급여기준의문제 안전한 SSRI 항우울제 (Lexapro, Zoloft, Paroxetine 등 ) 아래 5 개질환들이외에는 60 일투여후정신과로의뢰하여야함 ( 그냥 60 일이상투여시삭감될수있음 ). 암 (cancer) 4 대신경계질환 : 뇌전증, 치매, 뇌졸중, 파킨슨병 부작용이많고위험한 TCA (tricyclic antidepressant) 60 일제한없이투여가능 하지만치료용량 (100-200mg/day) 이부작용이많고, 한번에 1,000mg 이상먹을때사망할수있음. Non-TCA 항우울제중비정신과의사들이 60 일이상투여해도삭감되지않는항우울제 Tianeptin( 스타브론 ), Milnacipran( 익셀 ), Duloxetine( 심발타 )

렉사프로 (Lexapro, escitalopram) 적응증 우울장애 (depressive disorder) 범불안장애 (generalized anxiety disorder) 공황장애 (panic disorder) 사회불안장애 (social anxiety disorder) 대표적인 SSRI 의적응증 강박장애 (obsessive compulsive disorder) 졸로프트 (Zoloft, sertraline) 적응증 우울장애 (depressive disorder) 강박장애 공황장애 사회공포증 (social phobia) 세로자트 (Seroxat, paroxetine) 적응증 우울장애 (depressive disorder) 공황장애, 범불안장애 사회불안장애 강박장애

Efficacy and dose of SSRI, SNRI SSRI: Escitalopram, Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine SNRI: Venlafaxine, Duloxetine Start low dose 2 주후효과평가 증량여부결정 *Fluvoxamine: SSRI + α1 receptor agonist

항우울제투여후진료 항우울효과평가 No response: <25% 변화 Partial response( 부분적반응 ): 25-50% 증상개선 Response( 반응 ): 50% 이상증상개선 ( 우울척도 ) Remission( 증상소멸 ): 100% 우울증상소멸 PHQ-9 우울척도 : 4 점이하, 해밀톤우울검사 : 7 점이하 Recovery( 회복 ): remission 상태가 4-6 개월이상지속되어야 항우울제부작용평가 일반적인부작용 위장관부작용 ( 구역, 구토, 설사 ), 불면증, 성기능부작용 체중변화, serotonin 증후군 자살경향성증가 25 세미만에서위약에비하여자살충동과행동증가 25 세이상에서는증가시키지않음 65 세이상에서는위약에비하여감소함

SSRI 투여후자살성향발생수

SSRI 투여후주의점 항우울제로치료를시작한모든연령의환자는적절히모니터링되어야하며질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰되어야한다. 환자의가족이나보호자또한환자를주의깊게관찰하고필요한경우의사와연락하도록지도한다.

항우울제치료기간 우울증치료의 3단계 (Three phases) 급성기 : 6-12주 ( 우울증의관해, 소멸 ) 지속투여기 : 16-20주 (relapse 재악화예방 ) 유지기 : 6개월 - 1년이상 (recurrence 재발예방 ) Total: 약 9개월 - 1년이상투여해야 6개월 1년사이에중단시재발율 50% 이상 1년이상투여후중단시재발율 10% 로떨어짐

우울중의치료시기별구분

Treatment planning in each phase of depression Phase Period Goal Process Acute 6-8 weeks Remission *1 ( 우울증상의 완전소멸이목표 ) Therapeutic Alliance Psychosocial edu. Choosing treatmemt Evaluation of symp. Continued Post acute 16-20 weeks Relapse *2 Prevention Psychosocial edu. Mng. of side effects Rehabilitation Eval. relapse risk Maintenance >1 year Recurrence *3 Prevention Psychosocial edu. Eval. recurrence *1 Remission : No symptoms. Got beck to the normal functional level. *2 Relapse : Symptoms are apparent again. *3 Recurrence : Another depression episode occurs. 上島国利監 : 第 2 章治療計画の判定気分障害治療ガイドライン医学書院 :27 2004[L20060607045]

Remission rate 36.8% 30.6% 13.7% 13.0% 총 67%

결론 After two treatment steps, it appears that over 50% of patients will achieve remission if they stay in treatment (i.e., 36.8% step 1 plus 30.6% of the remaining 63.2% of patients). Thereafter, the chances of subsequent remission are much lower. The theoretical cumulative remission rate after four acute treatment steps was 67%. 두번의치료시기후약 50% 의환자들이 remission 에도달한다 ( 첫번째치료단계에서 36.8%, 두번째치료단계에서 30.6%). 그후 remission 율은낮아진다. 4 번의치료시기후총 remission 율은 67% 이다. *33% 가약물난치성우울증으로나타났다.

약물에대한반응 Response to pharmacotherapy in depressive disorders has been divided into three phases: (1) Response, manifested by an improvement of 50% or more in the severity of the depressive symptomatology; this is typically observed in the first 8 weeks of pharmacotherapy. 50% 이상의우울증개선이대개첫 8 주에보인다 Partial response: 25-50% 증상감소, No response: <25% (2) Remission, reflected in a complete symptom remission. Approximately 50% of patients are expected to reach remission within the first 6 months and about two thirds within 2 years of the start of pharmacotherapy. 완전관해 : 100% 증상소멸, 부분적관해 : 잔여증상이있는경우우울증상의완전소멸 (remission) 은 50% 환자는 6 개월이내에보이고, 2/3 는 2 년이내에보인다. (3) Recovery, defined as the state when remission has lasted for a period of 6 12 months. Symptom relapse is considered to occur when symptoms recur before a full remission has been achieved or before a state of remission has turned into a recovery. 우울증상의 remission 이 6-12 개월지속되면회복 (recovery) 로볼수있다.

Remission rate of antidepressant therapy (monotherapy) is about 30%. The rest of patients (70%) need further care such as follows. Remission upon monotherapy and the next step Step 1 Antidep. Monotherapy SSRI Remission Approx. 30% Did not achieve remission Approx.70% Step 2 The next rxn Maintenance therapy 다른항우울제추가 약물교체. Enhanced therapy Break It is ideal to start patients on an antidepressant that is low risk, effective, and easy to continue. The first antidepressant of monotherapy should be a medication whose dosag e can be modified easily and has lower risk of interaction with other medications.

Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. BACKGROUND: Conventional meta-analyses have shown inconsistent res ults for efficacy of second-generation antidepressants. We therefore did a multiple-treatments meta-analysis, which accounts for both direct and indi rect comparisons, to assess the effects of 12 new-generation antidepressant s on major depression. METHODS: We systematically reviewed 117 randomised controlled trials (25 928 participants) from 1991 up to Nov 30, 2007, which compared any of the following antidepressants at therapeutic dose range for the acute tre atment of unipolar major depression in adults: bupropion, citalopram, dul oxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, milnacipran, mirtazapine, paroxetine, reboxetine, sertraline, and venlafaxine. The main outcomes were the proportion of patients who responded to or dropped out of the a llocated treatment. Analysis was done on an intention-to-treat basis. Lancet. 2009 28;373(9665):746-58.

Efficacy ( ) and acceptability ( ) 순위 : 왼쪽으로갈수록좋은것 Paroxetine Sertraline Citalopram Escitalopram Fluoxetine Fluvoxamine Milnacipran Venlafaxine SSRI+α1 receptor agonist SNRI SNRI Reboxetine Bupropion Mirtazapine Duloxetine NRI NDRI NaSSA SNRI Cipriani, A. et al. : Lancet 373(9665) : 746, 2009

성인우울증의항우울제단독 (monotherapy), 복합 (c0mbination), 강화 (augmentation) 치료 근거중심한국형우울증약물학적치료지침 우울증처음치료 : SSRI 단독요법 소량으로시작 remission( 우울증소멸 ) 이될때까지증량할것 한가지 SSRI를증량해도 remission에도달하지못할때 Non-SSRI drug으로교체 (drug switch, 강력추천 ) 예 : SNRI, NaSSAs, NDRI 등으로교체후 remission에도달할때까지증량할것 Non-SSRI drug 추가 (combination) SSRI + SNRI or NDRI 식으로 SNRI + 다른항우울제또는 NDRI + 다른항우울제식으로 NaSSAs + 다른항우울제또는 SARI + 다른항우울제도가능함 Augmentation ( 강화요법 ) 기존항우울제 + lithium, benzodiazepine ( 강력추천 ) 기존항우울제 + lamotrigine, T3, atomoxetine, methylphenidate, modafinil (weakly recommended) J Korean Neuropsychiatr Assoc 2013;52:386-401

가능한위험한 Venlafaxine 사용을피할것. A cohort study in about 50 elderly patients and analysis of several hundred reported suicide attempts by venlafaxine overdose demonstrated a risk of QT interval prolongation, which can lead to torsades de pointes, an unusual and potentially fatal type of ventricular tachycardia. In practice, the data available as of mid-2015 from clinical trials and epidemiological studies confirm the harms foreseeable from venlafaxine's pharmacological properties: a higher risk of cardiovascular adverse effects and of fatal overdoses than with most SSRI antidepressants. Since venlafaxine and SSRI antidepressants have similar and limited efficacy, venlafaxine is best avoided. An SSRI anti-depressant is a more reasonable option, with the exception of citalopram and escitalopram which also expose patients to more cardiovascular adverse effects.

부작용, 특정상황에서항우울제선택 정신과전문의들의선호도조사 성기능장애적은약 : bupropion > mirtazapine *bupropion: 발작유발 졸리움, 진정작용적은약 : bupropion > escitalopram, fluoxetine 체중증가적은약 : bupropion > fluoxetine > escitalopram 수면장애 ( 불면 ) 가있을때 : mirtazapine > trazodone > paroxetine 소화기증상 ( 오심, 구토 ): mirtazapine 선호 항콜린부작용적음 : escitalopram > bupropion > sertraline 고혈압, 저혈압, 부정맥, 뇌전증 : escitalopram 선호당뇨, 갑상선, 간, 신장질활 : escitalopram > sertraline 세로토닌증후군우려시 : bupropion 선호자살사고증가우려시 : mirtazapine 선호 한국형우울장애약물치료지침서 2012

Child-adolescent depression 소아청소년우울증 different from adult depression 성인우울증과다르다

Depression in childhood and adolescence 증상표현이다름 짜증, 공격적행동, 과다활동, 가출, 무단결석, 등교거부, 성적저하, 분노발작, 공포증, 방화등 Higher rates of internalization: more difficult to recognize 예후가 worse than adult 약물에대한반응이낮고, CBT 효과도불확실함 불안장애, 반항장애가흔히동반됨 생애전반에걸쳐장기적인후유증초래할수있음 Many of neurobiological effects in brain: not fully developed Children and adolescents express depression differently Suicidality of SSRI: higher CBT is more frequently recommended. Mild to moderate depression: CBT 우선추천 Severe depression: antidepressant + CBT

SSRI 투여후자살성향발생수

1991 FDA 항우울제의사용이자살과관련이있다는경고 외국 약물단독치료에앞서심리적인치료를먼저시도해보거나 약물치료와심리치료를함께실시할것을권장함 문제점 소아청소년연령층에대한임상연구부족 판단을내릴수있는근거가현저히부족 연구마다결론이서로상이함, 국내연구는전무 2014 년보건복지부지정우울증임상연구센터 국외소아청소년우울증약물치료지침들을선별, 수용개작 ( 대한정신약물학회지 2014:25(4):175-185) 스페인, 영국, 호주, 미국의소아청소년우울증치료지침참조 658 -> 24 개문헌, 6 개의진료지침선택함

소아청소년우울증약물학적치료지침 ( 대한정신약물학회지 2014:25(4):175-185) 중등도이상우울증에서일부항우울제치료는효과있다중등도이상의소아청소년우울증환자에서 SSRI 계열항우울제를사용할수있으며, 약물치료와심리치료를병행하도록권고한다소아청소년우울증에서 Fluoxetine은효과가있으며, 사용을권고함청소년우울증에서 Sertraline은효과가있고, 사용을권고함청소년우울증에서 Escitalopram(Lexapro) 은효과가있고, 사용을권고함 Paroxetine은효과가있다는근거가부족, 사용시주의해야 Venlafaxine은효과근거가부족, 사용권고하지않음. 다른항우울제에효과가없을때에사용을고려함 TCA 항우울제의효과근거는부족하여우울증치료에사용을권고하지않음. 수면장애, 불안증상에사용을고려함

소아청소년우울증에항우울제승인현황 미국 Fluoxetine: 8-18 세우울증에승인 Escitalopram: 12-17 세우울증에승인 강박장애에대하여 fluoxetine, paroxetine 7-17 세, sertraline 6-17 세, fluvoxamine 8-17 세, clomipramine 10-17 세연령에승인됨 한국 야뇨증 : amitriptyline, imipramine 강박장애 : sertraline 6-17 세에승인됨 소아청소년우울증 : 특별한지침이없음 식약처의약품적정사용정보집 : amitriptyline, escitalopram, fluoxetine 3 종항우울제는소아에안정성과유효성이미확립되어있으나필요시주의하여사용할수있다고하고있음

소아청소년우울증에서항우울제과위약간의차이 Response rate: 유의미한차이가있으나크지않음 항우울제치료의 remission rate: 30-40% 다수 RCT 의연구들 SSRI 의 response rate: 40-70% 위약의 response rate: 30-60% (* 소아청소년 : 위약효과가큼 ) 소아청소년에서위약반응 우울증환자 : 36-71% 강박장애환자 : 21-65% 불안장애환자 : 56-78% Cochran review (2010, 2012) 소아청소년우울증에 TCA vs 위약 : 차이가없음 (odds ratio: 0.84) Fluoxetine: 일관적인효과를보임, 다른 SSRI, SNRI:?? Fluoxetine: 우선적으로처방할것을권유

소아와청소년의차이 연령대가높을수록항우울제의효과가커짐 Response rate: 소아 1.11, 소아 - 청소년 1.19, 청소년 1.27 청소년 : SSRI 다수의 RCT 에서우울증경감, 전반적기능, 삶의질개선이위약에비하여우월함 소아 : 높은위약효과로 Fluoxetine 이외의 SSRI 는위약과유의한차이가없음 NICE 5-11 세소아우울증에항우울제의효과가있다는근거없음 12-18 세청소년 : 효능이있었던항우울제에근거하여처방하되, 매우주의하여약물을사용하도록할것 나이가어릴수록위약에매우크게반응함. 동기부여, 치료적동맹등이치료결과에영향을미칠수있음.

소아청소년우울증 NICE 권고 경도의소아청소년우울증 : 약물치료근거부족 항우울제효과 : 위약에비하여청소년우울증에서는우월하였으나, 소아연령에서는입증되지않음 경도의소아청소년우울증에는항우울제사용하지않도록권장함 중등도이상의소아청소년우울증 심리치료와함께항우울제를처방하고, 부작용주의깊게감시 ( 복합치료 ) 만성적, 재발성, 자살위험, 초조, 정신병증상, 심리치료에반응하지않는우울증에는심리치료에부가또는단독으로항우울제처방을권고

SSRI (1.23) 가 TCA (1.15) 보다 response rate가높음 위약에비한효과 : SSRI ( 효과높음 ), TCA( 차이없음 ) Fluoxetine trials이다른 SSRI trials 보다효과가더큼 Fluoxetine 소아, 청소년모두에서유의한효과있음 소아청소년우울증에서항우울제들간의차이 소아청소년우울증에서우선적으로처방할수있는약 Sertraline 2개 RCT: 위약대비효과의차이없음 소폭의우울증상개선을보인연구도있음 요약 청소년우울증에서위약대비효과적 ; 소아우울증에서는확실하지않음 Fluoxetine에효과가없거나내약성이부족시 sertraline 처방고려 Escitalopram (Lexapro) 소아 (6-11세) 에서는위약대비유의한효과가없음 청소년 (12-17 세 ) 에서위약대비효과적임 Paroxetine, Venlafaxine, TCA 항우울제 : 소아청소년우울증에사용하지말것을권고 (NICE)

Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis (Lancet 2016; 388: 881 90) 34 clinical trials, 5,260 participants 14 antidepressant drugs amitriptyline, citalopram, clomipramine, desipramine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, imipramine, mirtazapine, nefazodone, nortriptyline, paroxetine, sertraline, and venlafaxine Only fluoxetine was statistically significantly more effective than placebo ( 소아, 청소년모두 ). Sertraline: 소아, 청소년모두에서유의한효과가있음 Escitalopram: 청소년에서만유의한효과가있음 (12-17 yo) Venlafaxine was found to be associated with an increased risk of suicidality in the young population. However, from a clinical perspective, children and adolescents taking antidepressant drugs should be closely monitored regardless of the treatment chosen, particularly at the beginning of treatment.

Suicidality of antidepressant vs placebo in children and adolescents Group 1: 항우울제군 Group 2: 위약군

항우울제와인지행동치료의병합치료효과 Clinical Messages from the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) 439 명청소년우울증환자대상으로 36 주치료 Fluoxetine 단독요법 인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) Fluoxetine + CBT 병합요법 F/U 기간별효과 (response rate) 12 주 : 병합치료 (71%), fluoxetine(61%), CBT(43%) 18 주 : 병합치료 (85%), fluoxetine(69%), CBT(65%) 36 주 : 병합치료 (86%), fluoxetine(81%), CBT(81%) 소아청소년우울증에서약물 + CBT 병합치료가더효과적이고, 자살생각반으로감소 자살생각발생빈도 : fluoxetine (14.7%), fluoxetine+cbt(8.4%), CBT alone:6.3% (Am J Psychiatry 2009; 166:1118 1123

소아청소년우울증치료요약 인지행동치료 (CBT) 우선적으로추천됨 증상이심해서빨리치료해야하는경우에는 CBT + Fluoxetine 복합요법으로치료 인지행동치료를할수없는환경 Fluoxetine 단독요법이 1 st choice Fluoxetine 에잘반응하지않을때 소아 : sertraline 청소년 : escitalopram, sertraline 소아청소년우울증은 close monitoring 이필수적