REVIEW ARTICLE pissn 1976-3573 eissn 2284-0941 THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 고동희, 김종혁, 이진, 최호순 1 한림대학교의과대학내과학교실, 1 한양대학교의과대학내과학교실 Clinical Practice Guidelines for Acute Pancreatitis: The Diagnosis of Acute Pancreatitis Dong Hee Koh, M.D., Jong Hyeok Kim, M.D., Jin Lee, M.D., Ho Soon Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Hwaseong, Korea 1 Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea There is general acceptance that a diagnosis of acute pancreatitis requires two of the following three features: 1) abdominal pain characteristic of acute pancreatitis, 2) serum amylase and/or lipase 3 times the upper limit of normal, and 3) characteristic findings of acute pancreatitis on ultrasonography, CT or MRI. Other pancreatic diseases and acute abdomen have been ruled out are diagnosed. In pancreatic enzymes, serum lipase may be preferable because it is thought to be more sensitive and specific than serum amylase in the diagnosis of acute pancreatitis. Contrast-enhanced CT scan is the best imaging technique to exclude conditions that masquerade as acute pancreatitis, to diagnose the severity of acute pancreatitis, and to identify complications of pancreatitis. After the diagnosis of acute pancreatitis has been made, its etiology should be made clear to decide treatment policy of acute pancreatitis or to prevent the recurrence of pancreatitis. The etiology of acute pancreatitis in an emergency situation should be assessed by clinical history, laboratory tests such as serum liver function tests, measurement of serum calcium and serum triglycerides and ultrasonography. A differentiation of gallstone-induced acute pancreatitis should be given top priority in its etiologic diagnosis because it is related to the decision of treatment policy. Early ERCP should be performed in patients with gallstone pancreatitis if a complication of cholangitis and a prolonged passage disorder of the biliary tract are suspected. Cholecystectomy should be considered after recovery from an attack of gallstone pancreatitis during the same hospital stay. In severe gallstone-induced acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery. Key words: acute pancreatitis, guidelines, diagnostic criteria, gallstone pancreatitis 서론 1) 급성췌장염은췌장의가역적인염증성질환으로, 여러 Correspongding author. 고동희한림대학교동탄성심병원소화기내과경기도화성시석우동 40 (445-170) Tel : 031-8086-2450, Fax : 031-8086-2029 E-Mail : dhkoh@hallym.or.kr 원인에의해선방세포 (acinar cell) 가손상되어췌장에국소적염증이발생하여췌장주변조직과타장기까지손상을미치는질환이다. 1 급성췌장염은대부분경증으로양호한경과를보이지만, 약 15~20% 정도에서는중증으로진행되어 20% 내외의사망률이보고되기도한다. 2 그러므로, 췌장염으로인한사망률과이환율을낮추기위해전세계적으로진단과치료에대해많은연구가진행되고있다. 급성췌장염은급성의상부복통과췌장효소수치의상승, 췌장염의영상소견이있을때진단하게된다. 그러나, 4
5 전형적인증상과영상소견, 췌장효소수치의급격한상승등이쉽게나타나는경우도있지만, 검사결과가모호하거나다른복부질환과의감별이필요하여진단이어려운경우도많다. 정확한진단과원인에대한감별이되어야급성췌장염의중등도를파악하고적절한치료를할수있기때문에췌장염의치료는우선정확한진단이매우중요하다. 췌장염에대한많은연구를바탕으로세계여러나라에서이에대한가이드라인을만들어사용하고있으며그중에진단에대한기준도포함되어있다. 3-7 최근, 일본 4, 이탈리아 6, 미국 7 및영국 8 에서발표한급성췌장염의가이드라인은어느정도적절하다고평가되고있으며, 이에이들가이드라인을바탕으로진단방법과기준에대한최근연구결과등을검토및비교해보고우리나라에맞는급성췌장염의진단에대한을제시하고자한다. 본론 1. 진단기준급성췌장염의진단기준은어느나라에서나비슷하게제시하고있다. 4,5 이런진단기준은중증의급성췌장염환자가의식이없는상태에서내원하거나증상발생과내원시기에차이에따른췌장효소수치가정상인경우에도진단을내릴수있다. 그러나, 이런진단기준에부합되더라도다른급성복통을일으킬수있는질환 ( 위장관의천공, 급성담낭염, 장마비, 장간막동맥허혈혹은경색, 급성대동맥박리, 급성심근경색 ) 에대한감별은반드시필요하다. 1. 급성췌장염의진단기준은 (1) 상복부의급성복통과압통 (2) 혈액췌장효소수치의상승 ( 아밀라아제그리고 / 또는리파아제 정상상한치의 3배 ) (3) 복부초음파, 복부 CT, 혹은복부 MRI에서급성췌장염의소견위의세가지중에 2가지이상이면서다른췌장질환이나급성복통을일으키는질환이감별된다면급성췌장염으로진단할수있다. -권고등급: A -동의수준: 전적으로동의함 (79%), 대체로동의함 (19%), 일부동의함 (1%), 전적으로동의하지않음 2. 임상증상과징후급성췌장염을의심하는데있어가장중요한증상은급성췌장염에부합되는상복부의급성복통이다. 약 90% 이상의급성췌장염환자에서복통을호소하며, 40%~70% 에서는등으로방사되는전형적인복통을호소한다. 8,9 이복통의특징은시작과동시에 30분안에빠르게최고조로이르게되어참기어려울정도의통증을유발하며호전없이 24시간이상지속된다. 6 신체검사에서는복부에심한압통이있으면서때때로복부의긴장 (abdominal guarding) 이동반된다. 10 한연구에의하면통증은주로상복부에서나타나고그다음으로전반적인복통을호소하는경우가많고, 압통은주로전반적인압통을호소하며다음으로상복부나우상복부압통을호소하는경우가많았다. 11 드물지만모든환자에서복통이나타나는것은아니다. 11 중증의급성췌장염환자를분석한연구를보면, 30-40% 정도에서전형적인복통증세를나타내지않아부검으로급성췌장염이진단되었다. 이는복통이없이혼수상태나다발성장기부전상태로내원하여진단이어려웠기때문이다. 9,12 복통외에나타나는증상과징후는식욕부진, 오심과구토, 고열, 장음의감소등이있다. 8 1. 급성췌장염을의심하는데있어가장중요한임상증상과징후는급성췌장염에부합되는상복부의급성통증과압통이다 -권고등급: A -동의수준: 전적으로동의함 (57%), 대체로동의함 (37%), 일부동의함 (5%), 전적으로동의하지않음 3. 생화학적검사임상적으로급성췌장염이의심될때혈청의췌장효소상승은진단에중요한역할을한다. 췌장효소중에전세계적으로주로사용되고있는것은혈청아밀라아제검사이다. 그러나, 여러비교연구의결과를보면리파아
고동희외 3 인 6 Table 1. Causes of increased amylase and lipase levels Amylase Acute pancreatitis Lipase Acute pancreatitis Diseases that might mimic acutepancreatitis Pancreatic pseudocyst Chronic pancreatitis Pancreatic carcinoma Biliary tract disease (cholecystitis, cholangitis, choledocholithiasis) Intestinal obstruction, pseudoobstruction,ischemia, orperforation Acute appendicitis Pancreatic pseudocyst Chronic pancreatitis Pancreatic carcinoma Biliary tract disease (cholecystitis, cholangitis, choledocholithiasis) Intestinal obstruction, pseudoobstruction,ischemia, orperforation Acute appendicitis Ectopic pregnancy Other disorder Renal failure Parotitis Macroamylasemia Ovarian cyst or cystic neoplasm Carcinoma of the lung Diabetic ketoacidosis Human immunodeficiency virusinfection Head trauma with intracranialbleeding Renal failure From ref. 9 제가아밀라아제에비해민감도는비슷하지만특이도는더우월한것으로보고하고있다. 13,14 그러므로, 급성췌장염의진단을위해서는혈청아밀라아제보다리파아제가더추천된다. 4-7 (1) 혈청아밀라아제혈청아밀라아제는응급으로검사결과를확인할수있어서과거부터급성췌장염의진단에많이사용되고있다. 혈청아밀라아제의근원은췌장이약 40% 정도를차지하고있고나머지는주로침샘과다른부분이맡고있다. 그러므로, 혈청아밀라아제상승은급성췌장염이아닐수있어다른질환이나상태에대해서고려해야한다 (Table 1). 혈청아밀라아제민감도와특이도는기준에따라변하게되는데기준을정상의상한치에두면민감도는 91.7~100% 이고특이도는 71.6~97.6% 인데반하여, 기준을높여 1000 IU/L로하면특이도는 100% 까지올라가나민감도는 60.9% 까지낮아진다. 4 그러므로, 대부분의교과 서나전문가들의의견은적어도정상상한치의 3배이상을제시하고있고, 이렇게하였을때응급실에내원한 500명의환자를대상으로한전향적연구에서민감도는 85%, 특이도는 91% 였다. 15 혈청아밀라아제는급성췌장염이라도상승하지않는경우가있는데, 이는혈청아밀라아제가급성췌장염발생후바로감소하기때문에경한급성췌장염에서혈액검사시기가늦어진경우, 만성췌장염특히알코올성만성췌장염의급성악화의경우, 중성지방의상승이검사를방해하여고중성지방혈증이있는경우에는높게나오지않을수있다. 16-19 반대로혈청아밀라아제는신부전이있거나 macroamylasemia 같은췌장질환이아닌경우에도상승할수있다 (Table 2). (2) 혈청리파아제혈청리파아제는췌장염의진단에있어서혈청아밀라아제보다우수한것으로알려져있다. 왜냐하면, 특이도에
7 Table 2. Causes of acute pancreatitis Biliary Gallstones, microlithiasis, "biliary sludge" Alcohol Anatomic variants Pancreas divisum, choledochal cyst, duodenal duplication,santorinicele, duodenal diverticula Mechanical obstructions to flow of pancreatic juice Ampullary: benign and malignant tumors, stricture or dysfunctionof SOD Ductal: stones, strictures, masses(including tumors), mucus(eg, inintraductal papillary mucinous neoplasms), parasites (Ascaris) Metabolic Hypercalcemia, hypertriglyceridemia Drugs Toxins Trauma Blunt and penetrating, instrumentation(ercp, pancreatic biopsy) Ischemia Hypotension, arteritis, embolic Hypothermia Infections Viral(mumps, Coxsackie A, human immunodeficiency virus) Bacterial/other: M tuberculosis, mycoplasma Parasites(Ascaris) Venoms(spider, Gila monster) Autoimmune With or without associated autoimmune diseases(siccasyndrome, primary sclerosing cholangitis, autoimmunehepatitis, celiac disease) Genetic(familial, sporadic) Idiopathic From ref. 9 있어서혈청리파아제는췌장외에는리파아제에영향을줄다른중요한근원이되는장기가없고, 민감도에있어서혈청아밀라아제에비해더오래동안수치가상승되어있기때문이다. 20 연구에따라차이가있지만급성췌장염의진단에대한민감도는 85~100%, 특이도는 84.7~99.0% 정도로알려져있다. 13 혈청리파아제도급성췌장염이외의상태에서도상승할수있는데특히신부전이있을때아밀라아제와마찬가지로신장기능의저하에의해제거기능이감소하여수치가상승하게된다. 크레아티닌청소율이 13 ml/min ~ 39 ml/min 에서아밀라아제는반수이상, 리파아제는 1/4 정도에서증가되어있다. 21 이또한리파아제가아밀라아제보다우수한점이다. 혈청아밀라아제와리파아제를같이검사하였다고해서진단의정확도가높아진다는보고는없다. 췌장염이한번진단되면두검사를매일검사하는것은병의경과나예후를판단하는것에큰도움을주지않는다. (3) 다른췌장효소검사진단방법으로현재여러가지췌장효소검사가혈액이나소변으로측정되고있다. 이에해당하는것이아밀라아제 isoenzyme, phospholipase A 2, elastase1, anionic trypsinogen(trysinogen-2) 등이있다. 22 최근몇몇의연구에서다른췌장효소검사가좋은임상결과를보여주고있으나여전히임상적으로사용하고있지는않다. 1. 급성췌장염을진단하는데있어현재많이사용되고있는생화학적검사는혈청아밀라아제이지만, 혈청리파아제검사가더급성췌장염의진단에유용하다. -권고등급: A -동의수준: 전적으로동의함 (43%), 대체로동의함 (44%), 일부동의함 (12%), 전적으로동의하지않음
고동희외 3 인 8 4. 영상검사췌장효소검사의민감도나특이도가급성췌장염을진단하는데많은도움을주지만확진하는검사가아니므로수치가많이상승하지않는경우는진단하는데어려움이있을수있다. 이럴때영상검사, 특히복부 CT (Computed tomography) 가진단을확진하는데도움을준다. (1) 단순흉부와복부촬영단순흉부와복부촬영으로급성췌장염을진단할수는없다. 하지만, 이는소화관천공등의감별에도움을주며병의경과를판단하는데중요한검사이다. 그러므로, 모든급성췌장염이의심되는환자에서촬영하는것을추천한다. 4 하지만영국의가이드라인에서는추천하지않는다. 7 (2) 복부초음파복부초음파검사로췌장의비대, 췌장주변의염증변화, 복수등급성췌장염의소견을관찰할수있다. 23 하지만, 주변장관의공기로인해정확한검사를시행하기가어려운경우가있을수있다. 그러므로, 복부초음파검사의주요목적은급성췌장염의진단보다는담낭담석이나총담관담석에의한총담관의확장을확인하는데있다. 담석성급성췌장염환자에서복부초음파가담석을확인하는민감도는 70% 정도로좀낮지만, 회복후다시실시하면더좋아진다는보고가있다. 24,25 급성췌장염환자에서복부초음파검사는원인을밝히는데도움을줌으로검사하는것을추천한다. 4 하지만, 영국이나이태리등다른나라에서는진단에는큰도움을주지못하므로진단목적으로추천하고있진않다. 5,7 (3) 복부 CT 복부 CT는급성췌장염을확진하는데있어가장좋은검사이다. 4-7 다른복부질환들을감별할수있고, 췌장염의중증도를결정하고, 합병증을확인할수있는영상검사이다. 6,9 최근에는 multidetector CT (MDCT) 의사용으로정확도가증가하고있다. 급성췌장염을나타내는복부 CT 소견으로는췌장의비대, 췌장실질의불균질 (heterogeneity), 췌장주변의 stranding, 췌장주변의액체저류등이있으며, 조영제를사용하면췌장괴사를확인할수있다. 더욱이, 복부 CT 검사는급성췌장염의원인을확인하는데중요한단서를제공한다. 예를들면, 총담관에담석이보이거나, 만성췌장염환자에서췌장의석 회화가관찰되거나, 췌장암을시사하는종괴가관찰되는경우등이있다. 6 그러나, 일부연구에서 CT 촬영중에사용하는조영제가췌장의미세순환에영향을주어췌장염을악화시킨다는보고가있어논란이있다. 24,25 아직까지는이에대해확실하게결정되지는않았지만, 모든급성췌장염환자에서복부 CT 검사가필요하지는않고다른방법으로급성췌장염을진단하거나다른질환을배제하는데문제가없다면, 췌장염의중증도를가장정확하게알수있는발생 2-3일후에검사하는것이좋다. 5,9 그리고, 환자가장기부전이지속되거나, 폐혈증의소견을보이거나, 임상적으로악화되는경우췌장염발생 6-10일에추가적으로복부 CT를검사할수있다. 5 (4) 복부 MRI 복부 MRI (Magnetic resonance imaging) 검사는복부 CT 만큼이나진단에있어정확하고합병증이나췌장의괴사, 증증도평가에도좋은검사이다. 4-6,26 MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) 는담췌관의해부학구조를파악하고작은담관담석을확인할수있으며조영 MRI로는출혈성췌장괴사를감별하는데도유용하다. 27 하지만, 실제로중증의환자를상대로검사하기는어려운점이있다. (5) ERCP ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 는시술과관련된합병증으로인해급성췌장염의진단을목적으로시행하지않는다. 28 단, 담석성췌장염에한해서내시경치료를고려하여시행할수있다. 4 1. 급성췌장염을진단하는데있어복부초음파는진단에큰도움을주는검사는아니지만담석이나담도확장등의원인을밝히는데도움을주므로검사하는것을추천한다. -권고등급: B -동의수준: 전적으로동의함 (30%), 대체로동의함 (58%), 일부동의함 (11%), 전적으로동의하지않음 (0%).
9 2. 급성췌장염이의심되는환자에서복부 CT 검사는진단에있어서매우유용한검사이다. -권고등급: A -동의수준: 전적으로동의함 (73%), 대체로동의함 (23%), 일부동의함 (3%), 전적으로동의하지않음 3. MRI 검사는복부 CT 만큼급성췌장염의진단과중증도를평가하기에좋은검사이다. 특히담석성췌장염이나출혈성췌장괴사진단에는복부 CT보다우월하다. -권고등급: B -동의수준: 전적으로동의함 (15%), 대체로동의함 (44%), 일부동의함 (33%), 전적으로동의하지않음 (8%). 5. 원인에대한평가급성췌장염으로진단된이후에가능한빨리원인에대한평가를시작하여야한다. 4,5,6 이는급성췌장염의원인 (Table 3) 은다양하며밝혀진원인에따라치료방침이바뀔수있기때문이다. 특히담석에의한췌장염인경우는 ERCP 시행여부를결정하여야하기때문에가장우선적으로확인하여야한다. 이런원인에대한평가로는우선환자의과거력과가족력을확인하여야한다. 담석의병력, 음주력, 고지혈증, 췌장염의병력, 췌담도계수술이나 ERCP 시술여부, 약물복용력, 감염병력, 외상등에대해확인하여야하고, 대사성질환이나자가면역성질환의병력이나가족력에대해서도확인하여야한다. 4 혈액검사로빌리루빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소 (alkaline phosphatase) 등을측정하여담석성췌장염을감별해야한다. 4,5 ALT가 150 IU/L이상인경우나빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γgtp, ALT, ALT/AST중에 3 개이상증가된경우도담석성급성췌장염일가능성이높다. 29,30 중성지방이 1000 mg/dl 이상증가한경우에는고지혈증에의한췌장염가능성이높으며, 고칼슘혈증이있으면부갑성선기능항진증등도생각해보아야한다. 4,5 영상검사로는복부초음파가담낭담석이나담도확장등을확인하여원인을아는데도움을주지만주변소화관의공기로인해정확한관찰이어려우므로복부초음파에이상이없다고담석성췌장염을배제하기는어렵다. 31 복부 CT는앞에서언급한바와같이진단과동시에종양이나외상등여러가지원인에대해평가할수있지만, 담관담석의확인은민감도가 40~53% 정도로낮아서적당하지않다. 30 MRI/MRCP 는 ERCP에비해비침습적이고췌장염을악화시키지않으면서도다소조기에담관담석여부를확인할수있는좋은검사이다. 그러므로, 초음파나 CT에서담석이확인되지않지만담석성췌장염이의심될때 MRI/MRCP 검사를적극적으로고려해볼수있다. 또한이검사를통하여분할췌나담췌관합류이상같은소견도확인할수있다. 내시경초음파 (Endoscopic ultrasonography) 는총담관담석을확인하는데있어복부초음파보다우월하다. 31 내시경초음파는기존의복부초음파로총담관담석여부를확인하지못하였을때환자가안정되면검사를시행한다. 복부초음파가원인을밝히지못한경우의 59~78% 에서내시경초음파로총담관담석을진단할수있었다. 33,34 총담관담석이외에도내시경초음파는만성췌장염, 췌장암, 췌관내유두상점액종양, 담췌관합류이상, 분할췌등의진단에도도움을주며, 따라서원인을평가하는데도유용하다. 4,33,34 ERCP 는췌장염을악화시킬위험이높기때문에시행하지않는다. 하지만, 황달, 담도염등이있거나총담관담석이의심되는담석성췌장염환자에서는담석에대해치료목적으로시행할수있다. 그외에도원인을모르는재발성췌장염환자에서미세담석여부를확인하기위한담즙채취나췌장의세포진검사유두부괄약근이상여부를확인하기위한유두부압력측정 (manometry) 검사등을시행할수있으나이탈리아가이드라인에서는췌장염발생의위험성때문에추천하지않는다. 4,5,7 1. 급성췌장염으로진단되면앞으로치료계획의수립과재발방지를위해가능한빨리원인에대한평가를시작하여야한다. -권고등급: A -동의수준: 전적으로동의함 (78%), 대체로동의함 (21%), 일부동의함 (0%), 전적으로동의하지않음
고동희외 3 인 10 2. 일차적으로환자의과거력과가족력을확인하고간기능검사, 칼슘, 중성지방등의혈액검사와복부초음파검사를시행하여야한다. -권고등급: C -동의수준: 전적으로동의함 (31%), 대체로동의함 (53%), 일부동의함 (14%), 전적으로동의하지않음 6. 담석성췌장염담석성췌장염은담석에의해유두부의공통관이막혀췌장액의배출에문제가생기거나담도염과관련된염증이췌장에까지직접적으로영향을주어생긴다. 35 담석성췌장염을의심하는경우는앞에서기술한바와같이혈액검사에서 ALT가 150 IU/L 이상인경우나빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γgtp, ALT, ALT/AST 중에 3개이상증가된경우, 29,30 복부초음파나복부 CT에서담석이보이거나총담관의확장이관찰되는경우이다. 그러므로, 담석성췌장염의진단을위해서는일차적으로혈액검사와복부초음파검사를고려하여야한다. 4,35 그러나복부초음파검사는총담관담석을관찰하기어려운점이있으므로혈액검사에이상이있지만복부초음파에서총담관을자세히관찰하기어려우면, 더민감도가높은 MRCP 나 EUS 검사를시행하여야한다. 4,6 (1) 내시경치료급성췌장염환자에서담석성췌장염이의심될때조기에 ERCP를시행하는것은항상실제임상에서결정하기어려운문제이다. 대부분의가이드라인에서담석성췌장염이강력히의심되는환자가담도염이있거나, 담도폐쇄가지속되는경우조기에 ERCP 를시행할것을추천한다. 4-7 그러나, 담석성췌장염이의심되는중증의췌장염환자에대한조기 ERCP 시행은미국과영국가이드라인에서만추천하고있다. 6-7 실제로 ERCP 와유두부절개술을시행하는것이과연얼마나이로운것에대한무작위대조군연구 (randomized controlled trial) 에대한한메타분석에따르면경증의췌장염군과중증의췌장염군으로나누어분석하였을때중증의췌장염군에서사망률의감소는보이지않았으나합병증의발생을의미있게줄였다. 36 그러나다른메타분석에서는담도염이없는췌장염환자를대상으로분석하였을때조기에시행한 ERCP 와유두부절개술은중증도와 상관없이합병증발생과사망률을감소시키지못했다. 37 최근에 Cochrane library 에서발표한메타분석에따르면담석성췌장염의조기 ERCP 시행에대해각각의세부그룹으로나누어분석하였을때중증의췌장염환자에서는사망률과합병증발생률에차이가없었으나, 담도염이있는환자는사망률과합병증이, 담도폐쇄가있는환자는국소적합병증이의미있게감소하였다. 38 시술시간에대한비교연구에서는발생후 24~48 시간이내에시행한군에서 48시간이후에시행한군에비해조기합병증이낮았고, 전반적인합병증의발생도낮았다. 39 이상의연구들로볼때조기에 ERCP 와유두부절개술을시행하는것은중증의담석성췌장염이면서담도염과같은담관의폐쇄가의심되는환자에서시행하는것이유용하겠다. 담석성췌장염환자중에담낭절제술을시행하기에는고령이거나수술위험도가높은경우에유두부절개술만시행하고담낭절제술을시행하지않고관찰하는것에대한여러논의가있었다. 실제로이에대한연구들을보면, 유두부절개술만시행한군은담낭절제술을시행한군에비해담도계의합병증의발생은증가하였지만, 췌장염의발생은크게차이가없었다. 40 무작위대조군연구에서는 70 세이상의환자 ( 평균 80세 ) 에서 17개월동안관찰하였을때두군에서모두췌장염은재발하지않았다. 하지만, 담도계합병증은유두부절개술만시행한군은 21%, 담낭절제술을시행한군은 6% 로의미있게유두부절개술만시행한군에서높았다. 그러므로, 고령의나이에도담낭절제술시행이바람직하다고결론지었다. 41 또다른연구에서도 2년동안관찰하였을때췌장염의재발은없었지만, 담도계와관련된증상의재발은 47% 와 2% 로유두부절제술만시행한군에서높았다. 42 그러므로, 담낭절제술을시행하지못하는경우가아니라면 ERCP와유두부절개술만시행하는것은추천하지않는다. 4 1. 담석성췌장염이강력히의심되는환자에서담도염이있거나, 담도폐쇄가지속되는경우조기에 ERCP 를시행한다. -권고등급: B -동의수준: 전적으로동의함 (58%), 대체로동의함 (40%), 일부동의함 (1%), 전적으로동의하지않음
11 2. 담낭담석이있는담석성췌장염환자에서담낭절제술을시행하지못하는경우가아니라면 ERCP 와유두부절개술만시행하는것은추천하지않는다. -권고등급: D -동의수준: 전적으로동의함 (12%), 대체로동의함 (47%), 일부동의함 (27%), 전적으로동의하지않음 (14%). (2) 담낭절제술담석성췌장염환자는췌장염의재발을예방하기위해원인이되는담석이있는담낭을제거하여야한다. 위에서기술하였듯이담낭절제술은특별히못하는이유가없으면하는것이좋다. 하지만담낭절제술을시행하는시기에대해서는가능한빨리하자는의견과염증이해결될때까지기다렸다가하자는의견이있다. 이에대해서증상발현후 72시간이내에수술한군과 3개월이후에수술한군을비교하였을때합병증발생률과사망률에큰차이가없었다. 43 경증의담석성췌장염환자에서췌장염의복통과아밀라아제가감소하기시작하면바로복강경담낭절제술을시행한군과복통이없어지고아밀라아제가정상이되면수술을시행한군을비교하였을때합병증발생률은차이가없었고입원기간은조기에수술을시행한군이더짧았다. 44 그러나, 중등도이상의췌장염환자에서는경과를보고예정수술 (elective surgery) 로하는것이좋다. 또한수술시기는처음입원하고퇴원후에기다렸다가하는경우그사이재발할확률이높아처음입원시기에수술하는것이좋다. 45 이상의연구결과들로볼때경증의담석성췌장염의환자의경우에는증상이호전되기시작하면같은입원기간내에복강경담낭절제술을시행하는것이좋고, 중증의췌장염의경우에는염증반응이충분히해소되고임상적으로호전된후시행하는것이좋다. 3-5,7 1. 경증의담석성췌장염환자에서증상이호전되기시작하면같은입원기간내에복강경담낭절제술을시행하고, 중증의췌장염의경우에는염증반응이충분히해소되고임상적으로호전된후시행하는것을권장한다. -권고등급: B -동의수준: 전적으로동의함 (33%), 대체로동의함 (55%), 일부동의함 (10%), 전적으로동의하지않음 결론 최근생화학검사의발달과영상검사의발달은급성췌장염의진단에많은도움을주고있지만실제임상에서는아직도진단이어려운경우가있다. 앞에서기술한가이드라인이완벽하지는않지만급성췌장염의진단에도움을줄거라생각한다. 그리고, 진단과동시에원인에대한평가를적극적으로시행하는것이매우중요하고, 담석에의한췌장염인경우담도염이있거나담도폐쇄가의심된다면조기에 ERCP 를고려해보아야한다. 급성췌장염의진단과치료에있어서현재도계속해서새로운연구와발전이되고있다. 그러므로, 앞으로도계속해서새로운연구결과에따른새로운가이드라인이소개될것이므로올바른진단과치료를위해이에대한지속적인관심이필요하다. 국문초록 급성췌장염의진단에대해서는최근생화학검사의발달과영상의학의발달로조금씩변화하고있다. 일반적으로인정받는기준은 1) 상복부의급성복통과압통, 2) 혈액췌장효소수치의상승 ( 아밀라아제그리고 / 또는리파아제 정상상한치의 3배 ), 3) 복부초음파나복부 CT, 복부 MRI에서급성췌장염의소견위의세가지중에 2가지이상이면서다른췌장질환이나급성복통을질환을감별된다면급성췌장염으로진단할수있다. 급성췌장염을진단하는데있어현재많이사용되고있는생화학적검사는혈청아밀라아제이지만, 혈청리파아제검사가혈청아밀라아제검사보다특이도와민감도가높아더급성췌장염의진단에유용하다. 복부 CT는급성췌장염을확진하는데있어가장좋은검사로다른복부질환들을감별할수있고, 췌장염의중증도를결정하고, 합병증을확인할수있는영상검사이다. 급성췌장염으로진단되면앞으로치료계획의수립과재발방지를위해가능한빨리원인에대한평가를시작하여야한다. 일차적으로환자의과거력과가
고동희외 3 인 12 족력을확인하고간기능검사, 칼슘, 중성지방등의혈액검사와복부초음파검사를시행하여야한다. 담석성췌장염이강력히의심되는환자에서담도염이있거나, 담도폐쇄가지속되는경우조기에 ERCP 를시행한다. 경증의담석성췌장염환자에서증상이호전되기시작하면같은입원기간내에복강경담낭절제술을시행하고, 중증의췌장염의경우에는염증반응이충분히해소되고임상적으로호전된후시행하는것을권장한다. 색인단어 : 급성췌장염, 가이드라인, 진단기준, 담석성췌장염 참고문헌 1. Felderbauer P, M ller C, Bulut K, et al. Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis: new therapeutictargets - a ray of hope? Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005;97:342-350. 2. Bank S, Sinqh P, Pooran N, Stark B. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitisover the past 20 years. J Clin Gastroenterol 2002;35:50-60. 3. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. International Association of Pancreatology: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565 573. 4. Kiriyama S, Gabata T, Takada T et al. New diagnostic criteria of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17:24-36. 5. Pezzilli R, Zerbi A, Di Carlo V, Bassi C, Delle Fave GF. Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology 2010;10:523-535. 6. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400. 7. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl III):iii1-iii9. 8. Malfertheiner P, Kemmer TP. Clinical picture and diagnosis ofacute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1991;38:97 100. 9. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022-2044. 10. Kwon RS, Banks PA. How should acute pancreatitis bediagnosed in clinical practice? In: Dom ınguez-mu noz JE, ed. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologistsand surgeons. Malden, MA: Blackwell 2005;4:34 39. 11. Read G, Braganza JM, Howat HT. Pancreatitis: a retrospective study. Gut 1976;17:945 952. 12. Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E. Undetected fatal acutepancreatitis: why is the disease so frequently overlooked? Am J Gastroenterol 1991;86:322 326 13. Agarwal N, Pitchumoni CS, Sivaprasad AV. Evaluating tests foracute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1990;85:356 366. 14. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol 1999;25:195 210. 15. Kemppainen EA, Hedstrom JI, Puolakkainen PA, et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med 1997;337:1394 1395. 16. Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommoncombination. Ann Surg 1989;210:614 20. 17. Eckfeldt JH, Kolars JC, Elson MK, Shafer RB, Levitt MD. Serumtests for pancreatitis in patients with abdominal pain. Arch PatholLab Med 1985;109:316 319. 18. Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, et al. Serum pancreatic enzyme behavior during the course ofacute pancreatitis. Pancreas 1987;2:506 509. 19. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:783 791. 20. Gwozdz GP, Steinberg WM, Werner M, Henry JP, Pauley C. Comparative evaluation of the diagnosis of acute pancreatitis based on serum and urine enzyme assays. Clin Chim Acta 1990;187:243 254. 21. Seno T, Harada H, Ochi K, et al. Serum levels of six pancreatic enzymes as related to the degree of renal dysfunction. Am J Gastroenterol 1995;90:2002 2005. 22. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2002;97:1309 1318. 23. Jeffrey RB Jr, Laing FC, Wing VW. Extrapancreatic spread of acute pancreatitis: new observations with real-time US. Radiology 1986;159:707 711. 24. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harmful? Gastroenterology 1994;106:259 262. 25. Plock JA, Schmidt J, Anderson SE, Sarr MG, Roggo A. Contrast enhanced computed tomography in acute pancreatitis: does contrast medium worsen its course due to impaired microcirculation? Langenbecks Arch Surg
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