Korean J Fam Med. 2010;31:115-123 doi:10.4082/kjfm.2010.31.2.115 일개거점병원에방문한신종인플루엔자환자의특성과진단방법의유용성 Original Article 이동훈, 김준수 1, 김찬웅, 김성은 2, 이상진 2, 박용순 2,* 중앙대학교용산병원응급의학과, 1 인제대학교의과대학부산백병원가정의학교실, 2 중앙대학교병원응급의학과 Characteristics of Diagnosed Novel Influenza A (H1N1) Cases in the Community Sentinel Hospital and Usefulness of Clinical Diagnosis Dong Hun Lee, Jun-Su Kim 1, Chan Woong Kim, Sung Eun Kim 2, Sang Jin Lee 2, Yong Soon Park 2, * Department of Emergency Medicine, Chung-Ang University Yongsan Hospital, Seoul, 1 Department of Family Medicine, Busan Paik Hospital, Inje University School of Medicine, Busan, 2 Department of Emergency Medicine, Chung-Ang University Hospital, Seoul, Korea Background: The purpose of this paper is to investigate for the epidemiologic and clinical characteristics of patients with diagnosed novel influenza A (H1N1) and to evaluate the usefulness of clinical diagnosis. Methods: Out of 696 patients who visited the community sentinel hospital for novel influenza from 27 Aug 2009 to 10 Sep 2009, 557 patients had performed the conventional RT-PCR test. Of these patients, 540 patients were enrolled to our study excluding 17 patients who had performed the test for their own request without clinical suspicion. Results: The 79 patients (14.6%) were finally diagnosed as novel influenza by conventional RT-PCR, with median age 19. Main clinical symptoms were febrile sense, cough, rhinorrhea, and sore throat. The odd ratios of the symptoms with fever, febrile sense and myalgia, acute febrile respiratory disease, influenza-likely illness, the age with 10 to 19, and students were statistically significantly higher in finally diagnosed patients group. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of rapid antigen test for influenza were 29.4%, 99.3%, 90.9%, and 85.7%, respectively. In the acute febrile respiratory disease and influenza-likely illness, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive value were 77.2%, 38.3%, 17.7%, and 90.7%, and 69.6%, 46.6%, 18.3%, and 89.9%, respectively. Conclusion: In the community sentinel hospital, the patients with novel influenza A (H1N1) present the clinical manifestations similar to the common seasonal influenza. Primary health care providers might have a lot of difficulties in differentiation and treatment necessitating consideration of a variety of diagnostic methods. Keywords: Influenza A Virus, H1N1 Subtype; RT-PCR; Rapid Antigen Test; Acute Febrile Respiratory Disease; Influenza- Likely Illness 서론 Received: November 11, 2009, Accepted: December 12, 2009 *Corresponding Author: Yong Soon Park Tel: 02-6299-1348, Fax: 02-6299-2558 E-mail: pyongs@hanmail.net Korean Journal of Family Medicine Copyright 2010 by The Korean Academy of Family Medicine 인플루엔자는지속적인항원변이에의해주기적인유행을일으키며, 유행시지역사회에서폐렴의증가와인플루엔자유사질환에의한입원및사망률등을증가시켜막대한사회경제적손실을유발하는공중보건학상중요한질병이다. 1,2) 20세기에인류는 1918년, 1957년, 1968년에발생한인플루엔자대유행을통하여그피해를경험하였다. 1997년홍콩에서조류인플루엔자 A (H5N1) 바이러스의사람감염이발생한 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 115
Dong Hun Lee, et al: Characteristics of Diagnosed Novel Influenza A (H1N1) Cases and Usefulness of Clinical Diagnosis 이후최근까지세계적으로감염자와사망자가발생하여많은전문가들은조류인플루엔자바이러스를다음인플루엔자대유행의가장유력한후보로예측하였다. 그러나 21세기첫인플루엔자대유행은 2009년 4월중순미국에서돼지유래인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에의한감염이소아환자에서확인되면서시작되었다. 3) 멕시코에서동일한돼지유래인플루엔자바이러스에의한폐렴환자와그로인한사망자가다수확인되면서 2009년 4월 24일 WHO는공식적으로사람에서신종인플루엔자 A (H1N1) 의유행을발표하였고, 6월 11일에 21 세기최초의인플루엔자대유행을선언하였다. 4) 우리나라에서도 2009년 5월 2일첫확진환자가발생한후꾸준히환자가증가하여 7월 21일공중보건위기단계를경계단계로격상시켰다. 국내첫환자가확인된이후해외유입을통한산발적환자발생, 외국인관련집단발생, 그리고지역사회집단발생등의과정을거쳐환자발생이급격히증가하는단계로진입하였다. 이후전국의료기관대상으로신종인플루엔자거점병원을지정하고확진검사없이의심환자에게항바이러스제를투약할수있도록환자관리지침을변경하는등국가적인대책마련에노력하고있다. 그러나일반시민뿐아니라일선의료인들의신종인플루엔자대유행에대한불안감에비하여임상적인관련정보제공이미흡하고일선의료기관에서공감할수있는현실적인자료축적이부족하다. 본저자들은일개지역사회신종인플루엔자거점병원을방문한환자를대상으로신종인플루엔자 A (H1N1) 확진환자의역학적, 임상적특성을알아보고, 시행되었던임상적진단방법의유용성에대하여살펴보고자하였다. 방법 1. 연구기간및대상본연구는 2009년 8월 27일부터 9월 10일까지 15일동안서울시에위치한일개신종인플루엔자거점병원진료소를방문한환자를대상으로하였다. 대상의료기관은이차의료기관의대학부속병원으로전국 455개신종인플루엔자거점병원중한곳으로지정된후신종인플루엔자의심환자의진료를위한독립된진료소를운영하였으며진료는감염내과, 응급의학과, 소아청소년과전문의에의해이루어졌다. 연구기간중진료소에내원한환자는 696명이었으며, 그중 139명은신종인플루엔자에대한검사를받지않아확진검사를받은환자는 557명이었다. 이중발열과임상증상이없고환자와의접촉력이없으나단순히환자의요청으로검사를시행하여음 성결과를확인한 17명은확진환자와의비교에서제외하였다. 질병관리본부의 신종인플루엔자 A (H1N1) 예방및환자관리지침 에따라급성열성호흡기질환 (acute febrile respiratory illness) 은 37.8 o C 이상의발열또는열감과더불어콧물혹은코막힘, 인후통, 기침중 1개이상의증상이있는경우로, 인플루엔자의사환자 (influenza-like illness, ILI) 는 37.8 o C 이상의발열또는열감과더불어인후통또는기침의증상이있는경우로정의하였다. 내원환자의역학적, 임상적특성은성별, 연령, 직업과같은기본적인인적사항과발현증상, 체온, 환자와의접촉여부와해외여행력및만성질환병력에대하여조사하였다. 자료의수집은질병관리본부홈페이지의신종인플루엔자의심환자사례조사서를이용하여필요한내용의항목을수정한뒤의료진이해당환자의진료과정을통하여작성하였다. 이후검사결과와의무기록을다시확인하여추가정보를수집하였다. 2. 신종인플루엔자검사방법신종인플루엔자의심환자에대한검사는신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사와인플루엔자신속항원검사를시행하였다. 신종인플루엔자 A (H1N1) 확진환자는신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사결과양성으로확인된경우로정의하였다. Conventional RT-PCR 검사방법은코인두또는입인두면봉법및흡인액으로부터 Viral Gene-Spin TM (Intron Biotechnology, Seoul, Korea) 키트를사용하여제조사의지침에따라 RNA를추출하였고, cdna 합성을위한역전사 (reverse transcription, RT) 는무작위시동체 (random primer) 가포함된 ReverAid TM First Strand cdna Synthesis (Fermentas, Ontario, Canada) 키트를사용하여 37 o C에서 90분간반응시킨후역전사효소의불활성화를위하여 94 o C에서 2분간반응시켰다. PCR은한염기의차이까지구별함으로매우특이하게주형 DNA에결합할수있는 Dual Priming Oligo (DPO TM, Seegene Inc., Seoul, Korea) 시동체 (primer) 를사용하여자동온도조절기 (96 well GeneAmp PCR system 9,700; Applied Biosystems, Foster city, CA, USA) 에서 94 o C에 15분간전변성시킨후, 94 o C에서 30초, 60 o C에서 1분 30초및 72 o C에서 1분 30초씩 40회증폭하고마지막으로 72 o C에서 10분동안연장반응시켰다. PCR 증폭산물은 2% 아가로오스겔에서 100 V로 40분간전기영동한후브롬화에티듐 (ethidium bromide, EtBr) 으로염색하여 Image system (ChemiDoc XRS system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, USA) 으로분절의유무와크기를확인하였다. 116 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 Korean J Fam Med
이동훈외 : 일개거점병원에방문한신종인플루엔자환자의특성과진단방법의유용성 인플루엔자신속항원검사는인플루엔자신속진단키트인 SD BIOLINE Influenza Ag (Standard Diagnostics, Inc., Yongin, Korea) 을사용하여코인두또는입인두면봉법으로검체를채취한후제조사의지침에따라검사하여 10-15분후에양성 띠유무를확인하여판정하였다. 3. 분석방법연구기간중진료소를방문한환자전체의역학적특성을조사하였다. 또한신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사결과에따라양성으로확인된환자를환자군으로, 음성으로확인된대상자를대조군으로정하여두군간의역학적, 임상적특성을비교하였다. 검사방법에대해서 conventional RT- PCR 검사를기준으로인플루엔자신속항원검사결과및급성열성호흡기질환, 인플루엔자의사환자의환례정의의민감도, 특이도, 양성예측도및음성예측도를비교하였다. 자료의분석은 SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였다. 신종인플루엔자확진환자들의특성은명목변수의경우빈도와백분율로, 연속변수의경우자료의특성상중앙값과범위로표현하였으며, 확진환자와음성결과그룹간의비교는카이제곱검정및교차비를이용하여나타내었다. 결과 Figure 1. Daily distribution by gender of individual case of novel influenza A (H1N1) infection in one community sentinel hospital. 1. 일개신종인플루엔자거점병원진료소내원환자의특성 진료소에내원한환자는총 696 명으로만 1 세부터 78 세까 지연령의중앙값은 28 세였으며, 여자는 363 명 (52.2%) 이었 다. 환자의성별에따른일별및연령별분포는각각 Figure 1 및 Figure 2 와같다. 진료의사와면담후신종인플루엔자가특별 히의심되지않아신종인플루엔자에대한 RT-PCR 검사를받 Figure 2. Distribution by age and gender of individual case of novel influenza A (H1N1) infection in one community sentinel hospital. Vol. 31, No. 2 Feb 2010 117
Dong Hun Lee, et al: Characteristics of Diagnosed Novel Influenza A (H1N1) Cases and Usefulness of Clinical Diagnosis 지않은환자는 139명으로만1세부터 77세까지연령의중앙값은 32세였고, 여자가 74명 (53.2%) 이었다. 이중 13명은환자의요구에따라인플루엔자신속항원검사를시행하여음성결과를확인하였으며, 그외 126명은검사없이진료후귀가하였다. 신종인플루엔자에대한 RT-PCR 검사를받은대상자중발열과임상증상이없고환자와의접촉력이없으나본인의요청으로검사를시행한경우는 17명으로만 5세부터 56세까지분포하였고여성이 10명 (58.8%) 이었으며, 17명모두음성결과를확인하였다. 이중 6명 (35.3%) 은인플루엔자신속항원검사를동시에시행하였고모두음성결과를확인하였다. 2. 신종인플루엔자 A (H1N1) 확진환자의특성발열또는임상증상이있거나환자와의접촉력이있어신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사를시행한 540명중확진판정을받은환자는 79명 (14.6%) 으로역학적및임상적특성은 Table 1과같다. 확진환자의연령은만1세부터 72세까지였으며중앙값은만19세였고여성은 37명 (46.8%) 이었다. 확진환자중 35명 (44.3%) 이학생이었고, 만성질환을갖고있는환자는총 9명으로만4세부터 72세까지전연령층에분포하였다. 확진환자및의심환자와의접촉이있었던환자는 13명 (16.5%) 이었고, 최근해외여행력이있는경우는 10명 (12.7%) 으로그중 7명이아시아국가에서입국하였다. 확진환자의임상양상은열감 (88.6%) 을가장많이호소하였으며, 내원시측정한체온이 37.8 o C 이상인경우는 35명 (44.3%) 이었다. 절반이상에서기침 (54.4%), 콧물 (51.9%), 인후통 (50.6%) 의증상을보였으며, 근육통 (6.3%), 두통 (3.8%), 객담 (2.5%), 설사 (1.3%) 의증상은상대적으로소수에서나타났고, 호흡곤란증상을호소하는경우는없었다. 발열이없고임상적증상도나타나지않았으나검사결과양성인환자는 1명이었는데이경우는 36세여자환자로확진환자와의밀접한접촉력이있어진료를받은경우였다. 증상발생후본진료소를방문하기까지의기간은증상발생당일부터 7일까지였고중앙값은증상발생후 1일이었다. 대상자중 43명 (8.0%) 이흉부엑스선을촬영하였으며이중 7명이확진환자였다. 확진환자 79명중 34명이인플루엔자신속항원검사를시행하였으며이중 10명이양성판정을, 24명은음성판정을받았다. 신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사결과에따라양성과음성두군간의역학적, 임상적특성을비교한결과는 Table 2와같다. 두군간의성별의차이는없었으나, 10세단위로구분한연령대간의통계적인차이가있었으며, 40세이상을기준으로 10대와 30대의교차비가통계적으로유의하게나타났다. 환자군에서연령에상관없이학생의교차비가통 Table 1. The characteristics of confirmed cases of novel influenza A (H1N1) infection in one community sentinel hospital (N = 79). Variables No. % Gender Male 42 53.2 Female 37 46.8 Age (y) Median (Range) 19 (1-72) < 5 7 8.9 50 1 1.3 Occupation Student 35 44.3 Pre-schooler 11 13.9 White-collar 9 11.4 Medical personnel 3 3.8 Others 10 12.7 Non-response 11 13.9 Chronic medical Chronic pulmonary 8 10.1 condition disease Chronic liver disease 1 1.3 Cancer 1 1.3 Pregnancy 1 1.3 Contact history Yes 13 16.5 Unknown 59 74.7 Travel history* Yes 10 12.7 Fever Body temperature 35 44.3 37.8 o C Symptoms Febrile sense 70 88.6 Cough 43 54.4 Rhinorrhea 41 51.9 Sore throat 40 50.6 Nasal obstruction 30 38.0 Myalgia 5 6.3 Headache 3 3.8 Sputum 2 2.5 Diarrhea 1 1.3 Fever (-) & symptom (-) 1 1.3 Visit time from onset (d) Median (Range) 1 (0-7) Rapid antigen test Positive/Negative 10/24 *Brazil 1, Canada 1, China 1, Europe 1, Japan 2, Mongolia 1, Myanmar 1, Singapore 1, Thailand 1. 118 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 Korean J Fam Med
이동훈외 : 일개거점병원에방문한신종인플루엔자환자의특성과진단방법의유용성 Table 2. The comparison of epidemic and clinical characteristics between case group and control group. Variable Case (N = 79) Control (N = 461) P-value* Odds ratio (95% CI) Gender Female 37 (46.8) 242 (52.5) 0.352 0.797 (0.494-1.286) Age (y) 0-9 13 (16.5) 79 (17.1) 0.005 2.633 (0.957-7.244) 10-19 27 (34.2) 82 (17.8) 5.268 (2.074-13.385) 20-29 16 (20.3) 111 (24.1) 2.306 (0.868-6.128) 30-39 17 (21.5) 93 (20.2) 2.925 (1.105-7.742) 40-49 5 (6.3) 51 (11.1) 1 50-79 1 (1.3) 45 (9.8) Occupation Student 35 (44.3) 146 (31.7) 0.219 1.838 (1.023-3.301) Pre-schooler 11 (13.9) 62 (13.4) 1.360 (0.620-2.985) White-collar 9 (11.4) 76 (16.5) 0.908 (0.397-2.076) Medical personnel 3 (3.8) 16 (3.5) 1.437 (0.386-5.351) Others 21 (26.6) 161 (34.9) 1 Chronic medical condition 9 (11.4) 55 (11.9) 0.891 0.949 (0.449-2.007) Contact history 13 (16.5) 95 (20.6) 0.394 0.759 (0.402-1.434) Travel history 10 (12.7) 58 (12.6) 0.985 0.993 (0.484-2.036) Fever (body temperature 37.8 o C) 35 (44.3) 102 (22.4) < 0.001 2.753 (1.677-4.519) Symptom Febrile sense 70 (88.6) 333 (72.4) 0.002 2.966 (1.439-6.116) Cough 43 (54.4) 219 (47.6) 0.262 1.314 (0.814-2.122) Sore throat 40 (50.6) 213 (46.3) 0.476 1.189 (0.738-1.918) Rhinorrhea 41 (51.9) 193 (42.0) 0.100 1.493 (0.925-2.409) Nasal obstruction 30 (38.0) 163 (35.4) 0.664 1.116 (0.681-1.826) Myalgia 5 (6.3) 8 (1.7) 0.014 3.818 (1.216-11.985) Fever and/or Febrile sense 72 (91.1) 340 (74.1) 0.001 3.600 (1.612-8.041) Acute febrile respiratory illness 61 (77.2) 283 (61.7) 0.008 2.108 (1.206-3.684) Acute febrile respiratory illness -1 31 (39.7) 83 (18.3) < 0.001 2.948 (1.767-4.920) Acute febrile respiratory illness -2 61 (77.2) 277 (60.2) 0.004 2.239 (1.282-3.911) Acute febrile respiratory illness -3 62 (78.5) 286 (62.3) 0.005 2.206 (1.249-3.896) Influenza-like illness 55 (69.6) 245 (53.4) 0.007 2.002 (1.198-3.345) *P-value from an χ 2 test for binary outcomes comparing a difference between 2 study groups. Body temperature 37.8 o C and/or febrile sense, and at least one of the following symptoms; cough, sore throat, rhinorrhea or nasal obstruction. Body temperature 37.8 o C, and at least one of the following symptoms; cough, sore throat, rhinorrhea or nasal obstruction. Febrile sense, and at least one of the following symptoms; cough, sore throat, rhinorrhea or nasal obstruction. Body temperature 37.8 o C and/or febrile sense, and at least one of the following symptoms; cough, sore throat, rhinorrhea or nasal obstruction, myalgia, headache, sputum. Body temperature 37.8 o C and/or febrile sense, and cough or sore throat. 계적으로유의하게나타났으나학동전기나의료인의경우 유의한차이가없었다. 만성질환동반여부나환자와의접촉 력, 해외여행력은통계적으로두군간의유의한차이가없었 다. 환자군에서내원시측정한체온이 37.8 o C 이상인경우가 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 119
Dong Hun Lee, et al: Characteristics of Diagnosed Novel Influenza A (H1N1) Cases and Usefulness of Clinical Diagnosis 더많았으며열감, 근육통외의다른증상들은두군간의통계적유의한차이가나타나지않았다. 급성열성호흡기질환및인플루엔자의사환자의환례정의에해당하는경우가환자군에서통계적으로유의하게많이나타났으며, 급성열성호흡기질환의환례정의를 37.8 o C 이상인경우나열감이있는경우로제한하거나, 또는근육통, 두통, 객담증상을추가하였을경우모두환자군에서통계적으로유의하게해당자가많은것으로나타났다. 3. 신종인플루엔자에대한임상적진단방법의평가 RT-PCR 결과를기준으로신속항원검사를실시한 175명과급성열성호흡기질환및인플루엔자의사환자환례정의정보가있는 538명에대하여민감도와특이도, 양성및음성예측도를평가하였다. RT-PCR 결과를표준으로한신속항원검사의신종인플루엔자에대한민감도와특이도는각각 29.4% 와 99.3% 였고, 양성예측도는 90.9%, 음성예측도는 85.7% 였다. 급성열성호흡기질환에대한환례정의를이용한경우신종인플루엔자에대한민감도 77.2%, 특이도 38.3% 였고, 양성및음성예측도는각각 17.7%, 90.7% 였다. 인플루엔자의사환자의환례정의를이용한경우민감도와특이도가각각 69.6%, 46.6% 였고, 양성및음성예측도는 18.3%, 89.9% 였다 (Table 3). 고찰 신종인플루엔자의가장두드러진역학적특성은대부분의환자가젊은연령층에서발생한다는것이다. 5) 본지역사회조사에서도확진환자의연령범위가영유아부터 72세노령층까지걸쳐있지만, 75% 가량이 10대-30대에분포하고있고중앙값은 19세였다. 계절인플루엔자의합병증발생고위험군인 5세미만, 65세이상대상자는각각 7명, 1명으로신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사를시행한해당연령군에서 14.6%, 7.7% 에해당하였으며 50대와 60대의환자발생은없었다. 미국에서초기에보고된신종인플루엔자 A (H1N1) 확진환자 642명의연령분포는생후 3개월부터 81세까지로 40% 가 10-18세였으며 5% 만이 51세이상이었다. 6) 미국 CDC 연구에따르면 60세이상노인의 1/3 가량이신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에대하여어느정도방어면역이있는것으로밝혀졌다. 7) 젊은연령층은신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에대한노출경험이없어면역이형성되지않아감염에취약한반면, 노령층은과거에신종인플루엔자바이러스와밀접한관련이있는인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에노출된적이있었기때문으로생각된다. 또한대유행초기에는집단생활을하는학교를중심으로환자가발생하기때문에발생연령이비교적낮지만, 점차지역사회에넓게전파되면서 Table 3. The comparison of diagnostic methods including rapid influenza antigen detection test and clinical case definition. Conventional RT-PCR test Positive Negative Total Rapid antigen test Positive 10 1 11 Negative 24 140 164 Total 34 141 175 Acute febrile respiratory illness Positive 61 283 344 Negative 18 176 194 Total 79 459 538 Influenza-like illness Positive 55 245 300 Negative 24 214 238 Total 79 459 538 Rapid antigen test Acute febrile respiratory illness Influenza-like illness Sensitivity (%) 29.4 77.2 69.6 Specificity (%) 99.3 38.3 46.6 Positive predictive value (%) 90.9 17.7 18.3 Negative predictive value (%) 85.7 90.7 89.9 120 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 Korean J Fam Med
이동훈외 : 일개거점병원에방문한신종인플루엔자환자의특성과진단방법의유용성 연령층이증가되는경향이관찰될수있다. 8) 대상자중고위험군에해당하는만성질환자는모두 64명으로 9명 (14.1%) 에서 conventional RT-PCR 검사상양성결과를확인하였다. 그중 1명은만성폐질환과함께암질환을진단받았던환자로접촉력이나해외여행력은없었고확진환자중최고령자에해당하였다. 역시고위험군에해당하는임신부는모두 3명이었는데접촉력과해외여행력없이열감과함께콧물및코막힘증상발생 2일째내원한 1명에서 RT-PCR 검사양성결과를확인하였다. 최근 2주이상프랑스에서체류하였고직장에서확진환자와의접촉력이있으며발열이나열감없이당일기침, 인후통이발생하여내원한한임신부는신속항원검사및 RT-PCR 검사모두음성으로확인되었으며, 다른임신부는 37.8 o C 이상의발열과함께인후통, 콧물및코막힘증상 1일째내원하여 RT-PCR 검사상음성결과를확인하였다. 확진환자및의심환자와의밀접한접촉이있었던 108명중 95명 (88.0%) 이 RT-PCR 검사상음성이었는데접촉여부에대한주관적인답변과함께접촉정도를정량화하기어려워두군간의비교에어려움이있었다. 최근해외여행력이있는 68명중 10명 (14.7%) 에서 RT-PCR 검사상양성결과를확인하였는데, 일본에서귀국한 11명중 2명이양성결과가나온것외에는확진환자의여행국가가모두달랐다. 일본다음으로여행자가많았던미국은 9명모두음성결과를확인하였다. 현재까지보고된신종인플루엔자환자의증상은발열, 기침, 인후통, 콧물또는코막힘, 피로감, 두통및근육통등으로나타나므로계절인플루엔자와감별이어렵다. 급성열성호흡기질환이나기존의인플루엔자의사환자와같이임상소견에의한환례정의에따른환자감별은신종인플루엔자가이전의계절인플루엔자및기타호흡기감염증상과구분이거의되지않는다는점에서어려움이있다. 본연구에서도역시민감도, 특이도, 양성및음성예측도가모두낮았다. 이는신종인플루엔자유행및기타호흡기감염으로대량의환자가발생할경우일선의료기관에서환자를진료하고치료하는데많은문제가발생할수있다. 대부분의일차의료기관인의원에서고가의검사장비를구비하는것은사실상불가능하기때문에임상증상에대한더많은정보의축적과제공이필요하며, 방법이용이하고비용이적절한검사방법의보급이요구될수있다. 단지신종인플루엔자에서는설사와구토등위장관증상이환자의 10-25% 에서발생하여계절인플루엔자와구분되는것으로알려져있다. 8,9) 본조사에서는확진환자중 1명만이설사증상을보였으며대부분급성열성호흡기질환의임상 양상을나타내어이전계절인플루엔자와의차이를보이지않았다. 다른보고와달리소화기증상이적은이유는환자의임상적경과에따라증상마다발현시기가차이가있었을것으로보이며일부는증상에따라본진료소가아닌소화기관련부서에서진료를받았을가능성도있을것이다. 일부보고에서는열이없는가벼운상부호흡기감염또는치명적인폐렴과같은양극단의임상소견이보고될정도로매우다양한임상스펙트럼을나타내고있으나, 10) 본조사기간동안해당환자에서는중증양상을나타내는경우는없어입원및사망자는발생하지않았다. 보통감염자와접촉후 1-4일이내에증상이시작되며, 현재까지신종인플루엔자환자의대부분은경증질환의경과를밟아합병증없이자연치유되는것으로알려져있다. 9) 신종인플루엔자의사망률은보통 0.2% 이하인것으로보아병독성은높지않은것으로판단되고있으나, 최근쥐와족제비를이용한동물실험에서계절인플루엔자바이러스보다폐에서더욱효과적으로증식하며더많은폐손상을초래하는것으로나타나신종인플루엔자의병독성이결코낮지않음을나타내고있다. 11) 신종인플루엔자의확진검사방법은 real-time RT-PCR 및 conventional RT-PCR, 또는바이러스배양검사가있다. 바이러스배양은적어도 2-3일이소요되기때문에현실적으로사용하기에어려움이있으며, 바이러스배양에서음성이나오더라도신종인플루엔자의진단을배제할수없다. 8) 인플루엔자바이러스에대한신속항원검사는일선진료현장에서계절인플루엔자의진단에유용하게사용되었다. 그러나신속항원검사의민감도가계절인플루엔자바이러스에서는 70-80% 이지만, 본조사의 29.4% 와같이신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에서는 9.6-51% 로비교적낮은것으로보고되고있다. 12,13) 또한인플루엔자 A형바이러스양성인경우신종인플루엔자를계절인플루엔자로부터구분하는것은불가능하다는단점이있다. 8) 하지만, 신종인플루엔자의유행시기에환자가집중되는일차의료기관에서의그유용성에대해서는그가치가달라질수있는데, 본연구에서양성예측도및음성예측도는각각 90.9%, 85.7% 로높았다. 양성예측도는해당질병의유병률과관련이있으므로, 집단발병이진행될수록점점증가할것이라예측할수있다. 신종인플루엔자의유병률을알수있다면어느시기에신속항원검사가더욱유용할지알수있겠지만, 이는향후연구를통해꼭밝혀내야할것이다. 본조사는일개지역사회이차의료기관수준의대학부속병원에서신종인플루엔자에대한대책중하나인거점병원으로지정된이후 15일동안내원한환자를대상으로이루어졌다. 일개신종인플루엔자진료소내원자를대상으로하였기 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 121
Dong Hun Lee, et al: Characteristics of Diagnosed Novel Influenza A (H1N1) Cases and Usefulness of Clinical Diagnosis 때문에전국적인신종인플루엔자의특성을반영하기에는무리가있으며, 지역사회감염중무증상감염자확인이어렵고연구대상자선택에있어서비뚤림이발생할가능성이있다. 그러나통상적으로국내인플루엔자유행양상이지역적인차이를크게보이지않았던점과대유행으로인하여조사기간전후환자들이지역적으로도대량발생한점을고려하여일개지역사회거점병원이라하더라도어느정도신종인플루엔자의특성을반영할수있었다. 연구기간이비교적짧아시간에따른유행양상의변화를살펴보기어렵다는제한이있었고, 그이유는거점병원지정과함께국가적대책수립으로인하여진료및환자관리에크고작은변화들이있어서본연구의연구기간이상으로일정한조건으로자료를수집하기가어려웠다. 본연구대상자들중신속항원반응검사의시행여부를의사의임상적인판단과, 그당시질병관리본부의지침에의거했기때문에선택비뚤림이있을수있으며, 또한이러한선택비뚤림으로검사의양성예측도가과장되었을가능성도배제할수없다. 일개지역사회거점병원을대상으로분석한결과와현재까지신종인플루엔자 A (H1N1) 대유행은통상적인계절인플루엔자와유사한임상양상을나타내며중간정도의중증도를나타내는것으로판단되고있다. 그러나주감염대상이비교적젊은연령층이며임상증상으로는계절성인플루엔자와신종인플루엔자를감별할수없다는문제점이있다. 따라서신종인플루엔자환자가증가함에따라일선의료기관에서많은환자의진료를담당하게되는가정의학과의사들은현재유행하고있는신종인플루엔자의임상적특징에대해숙지해야하며, 한편으로는유행시기에따른다양한진단적방법에대한고려가필요하다. 요약 연구배경 : 2009년 4월사람에서신종인플루엔자 A (H1N1) 의유행이확인되고, WHO는 6월 11일에 21세기최초의인플루엔자대유행을선언한바있다. 일개지역사회거점병원을방문한환자를대상으로신종인플루엔자 A (H1N1) 확진환자의역학적, 임상적특성을알아보고, 임상적진단방법의유용성에대하여살펴보고자하였다. 방법 : 2009년 8월 27일부터 9월 10일까지서울시에위치한일개신종인플루엔자거점병원진료소를방문한환자는총 696 명으로신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사를시행한 557명중단순히환자의요청으로검사를시행한 17명을제외 한 540명을대상으로하였다. 결과 : 신종인플루엔자 conventional RT-PCR 검사를시행하여확진판정을받은환자는 79명 (14.6%) 으로연령은만1세부터 72세까지로중앙값은만19세였고, 여성은 37명 (46.8%) 이었다. 주된임상양상은열감 (88.6%), 기침 (54.4%), 콧물 (51.9%), 인후통 (50.6%) 등이었으며, 음성군과의비교에서 10대, 학생, 발열, 열감, 근육통, 급성열성호흡기질환, 인플루엔자의사환자의경우교차비가통계적으로유의하게높았다. 인플루엔자신속항원검사의민감도, 특이도는 29.4%, 99.3% 였고, 양성및음성예측도는 90.9%, 85.7% 였다. 급성열성호흡기질환의경우민감도 77.2%, 특이도 38.3%, 양성및음성예측도 17.7%, 90.7% 였으며, 인플루엔자의사환자의경우민감도 69.6%, 특이도 46.6%, 양성및음성예측도 18.3%, 89.9% 였다. 결론 : 일개지역사회거점병원의신종인플루엔자 A (H1N1) 환자는통상적인계절인플루엔자와유사한임상양상을나타내고있으나, 환자의대량발생시일차의료기관에서감별과치료의어려움이있을수있어다양하게활용할수있는진단적방법에대한고려가필요하다. 중심단어 : 신종인플루엔자 ; RT-PCR; 신속항원검사 ; 급성열성호흡기질환 ; 인플루엔자의사환자 REFERENCES 1. Sullivan KM. Health impact of influenza in the United States. Pharmacoeconomics 1996;9 Suppl 3:26-33. 2. Szucs T. The socio-economic burden of influenza. J Antimicrob Chemother 1999;44 Topic B:11-5. 3. World Health Organization. Influenza-like illness in the United States and Mexico [Internet]. Geneva: World Health Organization; c2009 [cited 2009 Oct 19]. Available from: http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html. 4. World Health Organization. World now at the start of 2009 influenza pandemic [Internet]. Geneva: World Health Organization; c2009 [cited 2009 Oct 19]. Available from: http:// www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_ pandemic_phase6_20090611/en/index.html. 5. New influenza A (H1N1) virus: global epidemiological situation, June 2009. Wkly Epidemiol Rec 2009;84:249-57. 6. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) 122 Vol. 31, No. 2 Feb 2010 Korean J Fam Med
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