Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 18, No. 1, 26-30, 2012 결막을통한바깥쪽아래눈꺼풀을내리는수술 ( 일명: 눈밑트임 ) 최문섭 김태형 황동연 그레이스성형외과 Transconjunctival Lowering of the Lateral Lower Eyelid by Shortening of the Posterior Lamellae Moon Seop Choi, M.D., Tae Hyung Kim, M.D., Dong Yeon Hwang, M.D. Grace Esthetic Surgery Clinic, Seoul, Korea 26 Commonly, the lateral canthus is located higher than medial canthus and many people are often shown short lateral palpebral fissure. This seemed to be shown as wild, anxious, and pierced eye. Many surgeons have made desperate efforts to improve this by anchoring lateral canthus to lower part of orbital bone. But, authors would like to show the two-third portion of the lateral lower eyelid by anchoring to capsulopalpebral fascia via transconjunctival approach. Authors performed this operation since 2009 and first named it by Nun-Mit-Teuim in Korean. Key of this operation is that anchoring of the lower tarsus and capsulopalpebral fascia via transconjunctival approach without resection of skin. It is not necessary to remove a redundant conjunctiva. Commonly, the lateral canthoplasty is performed simultaneously to descend a lower eyelid easily. After the operation, it can be observed that the lower eyelid lift up a little bit for 1 2 weeks and redundant conjunctiva will be constricted in several months. The operation is defined as anchoring the lower tarsus to capsulopalpebral fascia. The limit of the operation is it cannot change the position of the lateral canthus. Over-lowering the lower eyelid to increase palpebral fissure, results in scleral show and unfavorable line. Thus, it is important that surgeons should remind the purpose and limitation of this operation. (Archives of Aesthetic Plastic Surgery 18: 26, 2012) Key Words: Lateral canthoplasty, Reverse ptosis, Conjunctiva I. 서론 일반적으로외안각은내안각에비해대부분의경우높 이위치한것이당연하나한국인에게서외측안검의상 하폭이좁아매우답답하게보이는경우가적지않고이 러한눈매를가진환자들은사납게보인다거나치켜뜨는 인상으로날카로워보인다고하소연을한다. 이는아시 아인들의일반적인특징이라고할수있는데, 눈두덩이 가두툼하고, 쌍꺼풀이없으며, 몽고주름, 눈꼬리가올라간현상, 안검폭이좁은점들이그것이라할수있겠다. 1 그래서이러한눈매를가지고있는환자들은안검의상하폭이넓은타원형눈매를원하며, 외안각이내려간선한인상으로바뀌길원한다. 이에많은성형외과의사들이사나워보이는인상의 Received February 1, 2012 Revised February 2, 2012 Accepted February 3, 2012 Address Correspondence : Moon Seop Choi, M.D., Grace Esthetic Surgery Clinic, 616-8 Sinsadong, Gangnam-gu, Seoul 135-894, Korea. Tel: 82-2-555-8558, Fax: 82-2-556-7582, E-mail: dccent @hanmail.net * 본연구는 2011년제 69 차대한성형외과학회주제발표되었음. 최문섭약력 ( 현) 그레이스성형외과원장가톨릭대학교의과대학졸업가톨릭대학교의과대학성형외과전공의수료눈성형연구회회원
최문섭등 : 결막을통한눈밑트임 개선, 즉외안각을내리기위한노력을해왔는데, 대부분 의방법이뒷트임을병행한외안각을끌어내려안와골에 고정시키는것들이다. 이러한방법의수술중일부는과 도한뒷트임으로인해흉터가많이남는경우가있으며 외안각의상하안검판의이어짐이과도한뒷트임으로사 라져결막과피부가직접적으로봉합되는부분이많아지 게되고피부의흉터구축이발생되어외안각이둥근모양 으로변하게된다. 이러한모습은부자연스러운뒷트임의결과를초래하며, 또한안검의상하폭을넓히는데도 한계가있다. 이에저자는외안각이아닌아래눈꺼풀의바깥 2/3 부분을결막절개를통해내리는수술을시행하였으며 눈밑트임 으로명명하였고, 답답하고사나워보 이는인상을해결하는데만족할만한결과를보여발표하고자한다. 가. 대상 II. 재료및방법 2009 년부터눈꼬리가올라가서답답해보이는환자를 대상으로수술을시행하였다. 대부분의환자는여성이었고수술은뒷트임과동시에시행한경우가많았으며, 그외쌍꺼풀, 앞트임, 눈밑지방제거, 안검하수수술등과동 시에시행을한경우도있었다. 나. 수술방법 환자가누운상태에서외측동공의수직선을하안검에 표시를하고외안각과표시한외측동공의수직선의중 간에두번째표시를해서수술로내릴하안검의위치를미리정한다. 뒷트임을동시에시행할경우알맞은뒷트 임의디자인을시행한후미다졸람과케타민을이용한진정하에 1 : 100,000 의비율로에피네프린이포함된리 도카인을이용하여수술할부위의결막과외안각에골고 루주입을한다. 이때안구결막쪽에는마취용액이주입되지않게해야원할한수술이될수있겠다. 충분히혈관수축이될때까지기다린후안구에가벼운 압력을주면서손가락으로하안검을견인하여하안검을외 반시켜결막을노출한다. 고주파전기소작기 (Ellman International; NY, USA) 를이용하여하안검에표시된외측동공부터외안각까지의결막을절개한다. 시야확보를위해 안구쪽결막의절개부위를봉합사를이용하여견인한후박리해나가면안와지방을싸고있는눈확사이막 (orbital septum) 이시작되는부분이보이고이를박리하면피막안검근막(capsulopalperal fascia) 을찾을수있다. 이후하안검 판의아래부위의연부조직을약간제거한다음흡수성 27 Fig. 1. Intraoperative views of surgical procedure. (Above, left) Marking of the lateral canthus, lateral limbus of the pupil and midline. (Above, right) Transconjunctival incision using by Ellman radiosurgery device. (Center, left) Identification of the orbital fat and dissection(a is the orbital fat). (Center, right) Suture with the capsulopalpebral fascia and the lower margin of the tarsus. (Below, left) Schematic diagram of the lowering the lateral lower eyelid procedure. Posterior lamella is shortened by suturing the capsulopalpebral fascia and the lower tarsus. (b) is the capsulopalpebral fascia, (c) is the orbital fat, and (d) is the lower tarsus. (Below, right) Final suture without resection of remnant conjunctiva.
Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 18, No. 1, 2012 또는비흡수성봉합사를이용해서피막안검근막과하안검판을연결한다. 반대편에도같은방법으로수술을시 행하고환자의눈을뜨게하여양측의대칭성을확인하고결막을봉합한다. 이때남는결막은제거하지않는다 (Fig. 1). III. 결론및고찰 28 저자는 2009년부터하안검의바깥쪽을내리는수술을 시행해왔는데, 당시이수술을시행하는병원도많지않았을뿐더러공식적으로통일된수술명도없었다. 이에당시저자와근무하던병원의직원이공모하여 눈밑트 임 으로명명하였고, 눈밑에스라인, 눈밑고정술 등 으로도널리알려져있으며거의동일한목적의수술이 라고할수있겠다. 현재까지이러한수술방법에대해공 식적이거나학문적으로인정된수술명이없지만편의상이논문에서편의상 눈밑트임 으로논문에서사용할예 정이니양해를바라는바이다. 안검열의경사도가내측보다외측이올라가있는현상 은한국인을포함한아시아인들의특징이다. 이러한검열경사도는인종과나이, 성별등에따라매우다른양상 을보이게되는데, 평균적인한국인남성은 8.5 도, 여성은 8.8 도를나타내고, 나이가들어감에따라그각도가줄어 들게된다. 2,3 하지만일부환자들에게서경사도가매우커서사납거나답답하게보이기도하며, George 등 4 이언급한 Reverse ptosis 의현상을나타내기도한다. Reverse ptosis 란상안검의안검하수가하안검에나타나는현상으 로하안검판이올라가동공아래부분을과다하게가리고있는상태를말한다. 이는 lower eyelid retractor 의벌어 짐 (dehiscence) 으로인한것인데, 눈밑트임을원하는환자 가안검열경사도가크고하안검이동공을정상보다많이 가리고있다고해서모두병적인 reverse ptosis라고진단할수는없겠다. 하지만, 병적이든아니든이수술은외안 각을당겨내리는방법이아닌하안검을 lower eyelid retractor 또는피막안검근막 (capsulopalperal fascia) 방향으로당겨내리는수술이다(Figs. 2, 3). 그렇기때문에주의 해야할점들이발생하게되는데과도하게당겼을경우 sclera show ( 공막노출) 가심하게나타날수있다. 이러한 현상은안검하수의특징 5 으로수술후오히려졸려보이 는듯한모습이될수있기때문에수술전안검하수가있 는지면밀히살펴야하며경도의안검하수가있는경우 교정수술과눈밑트임을동시에시행할수있지만 (Fig. 4), 중등도이상의안검하수가있을경우동시에수술을하 Fig. 2. Postoperative (Above) and Postoperative views (Below) at 3 months follow up after the transconjunctival lowering of the lateral lower eyelids operation. Fig. 3. Postoperative (Above) and Postoperative views (Below) at 9 months follow up after the transconjunctival lowering of the lateral lower eyelids operation. Fig. 4. Postoperative (Above) and Postoperative views (Below) at 2.5 months follow up after the transconjunctival lowering of the lateral lower eyelids operation with ptosis surgery.
최문섭등 : 결막을통한눈밑트임 지않도록한다. 그이유는안검하수수술후눈밑트임을 하게되면오히려졸려보이는인상이될수있으며하안 검이내려감으로인해안검의상하폭이변하게되어안 검하수의교정정도를정확히알수없게되는문제가발생한다. 또한, 이수술은 Hirohi 와 Yoshimura 1 이발표한수술방법과달리하안검피부의제거가없다. 결국안검의후방 층판(posterior lamella) 만줄어들기때문에아래속눈썹이 수술후약간수직방향으로방향이바뀌게되므로만약 수술전아래속눈썹찔림이있는경우수술후악화될수있기때문에주의해야하며, 속눈썹찔림의교정과동시에시행할수는있겠다. 눈밑트임의수술과같이할수있는수술로눈밑지방제거를들수있겠다. 눈밑트임은가장자리의결막의절 개만을필요로하기때문에이를연장하여내측으로절개하면눈밑지방제거를할수있다(Fig. 5). 하지만안륜근 을안와연에고정하는일반적인하안검성형수술과는동 시에진행할수없으며특히안검의탄력이떨어지는경우도마찬가지로수술을시행하지않는것이좋겠다. 수술로인해안검이내려가는방향은안와골하연에수직방향이아닌안와하직근이위치한방향이다. 이는 수술로피막안검근막과하안검판이연결되기때문이며, 이방향으로하안검판이안구의표면을따라미끄러지듯내려가게되고, 눈확사이막앞쪽으로는수술부위에포 함되지않기때문에수술후안검외반이생길가능성이거의없다. 이수술후가장큰부작용이라고할수있는것은재발이다(Table I). 수술후상당히많은비율에서재발을하는 Table I. Complications Complications Relapse : most common Overcorrection Scleral show and ptotic eye Undercorrection Asymmetry Entropion Soft tissue herniation Notching on the lower eyelid 데그이유는하안검판과피막안검근막과의유착이잘 이루어지지않기때문이다. 이부위는지방과미끄러운 연부조직이많으며눈을깜빡이면서하안검의움직임이많기때문이라고생각이든다. 특히하안검판을과도하 게내린다면결막의부종이하안검판위로탈출되고하 안검판의눌림에의해탈출된결막의부종이빠지지않게 되거나(Fig. 6), 눈을감을때상하안검이완전히닫히지않아눈물흘림증 (epiphora) 등이생길수있으며, 웃거나눈 을감을때하안검판이피막안검근막과연결된부위에패임 (notching) 이생기게될수도있다. 이러한현상은모두 과도한교정으로인한것이므로결막절개를통해봉합 사나유착을풀어주면해결이된다. 결론적으로외안각을직접적으로내리지않고하안검 판의가장자리를내리는눈밑트임이라는수술은하안검 판이동공을정상보다많이가리며눈가장자리부분이 상방으로많이올라가사납고답답하게보이는인상을 29 Fig. 6. Conjunctival prolapse due to the overcorrected lowering of the lateral lower eyelid. Fig. 5. Postoperative (Above) and Postoperative views (Below) at 3 months follow up after the transconjunctival lowering of the lateral lower eyelids operation with the transconjunctival fat removal. Fig. 7. Notching was shown on the left lower eyelid in smiling.
Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 18, No. 1, 2012 가진환자에게효과적인수술이라고할수있겠다. 또한, 이수술단독만으로눈을전체적으로크고시원하게 만들지못하며안검하수나속눈썹찔림등의증상이있을때제한적으로적용할수밖에없으나, 쌍꺼풀이나앞트임과병행할때그효과가증대된다고할수있겠다. 이수술의적응증에해당되는환자에게수술의한계와목적을분명하게설명한후시행한다면, 쌍꺼풀, 앞트임, 뒷 트임과더불어좋은결과를얻을수있으리라사료된다. REFERENCES 1. Hirohi T, Yoshimura K: Vertical enlargement of the palpebral aperture by static shortening of the anterior and posterior lamellae of the lower eyelid: a cosmetic option for asian eyelids. Plast Reconstr Surg 127: 396, 2011 2. Park DM, Song JW, Han KW, Kand JS: Anthropometry of normal Korean eyelids. J Korean Soc Plast Surg 17: 822, 1990 3. Park DH: Anthropometric analysis of the slant of palpebral fissures. Plast Reconstr Surg 119: 1624, 2007 4. Bartley GB, Frueh BR, Holds JB, Linberg JV, Patel BC, Hawes MJ: Lower eyelid reverse ptosis repair. Opthal Plast Reconstr Surg 18: 79, 2002 5. Matsuo K, Kondoh S, Kitazawa T, Ishigaki Y, Kikuchi N: Pathogenesis and surgical correction of dynamic lower scleral show as a sign of disinsertion of the levator aponeurosis from the tarsus. Br J Plast Surg 58: 668, 2005 30