대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012년 10월 Korean J UTII Vol. 7, No. 2, October 2012 원저 말기암환자에서의경피적신루설치술후발생된요로감염균주의특징 제주대학교의학전문대학원가정의학교실, 1 비뇨기과학교실, 2 영상의학교실, 3 간호대학간호학과 김현주 김영주 1 김성대 1 송효정 3 김승형 2 허정식 1 [Abstract] The Characteristics of Uropathogen after Percutaneous Nephrostomy in Patients with Palliative Care Hyeon Ju Kim, Young-Joo Kim 1, Sung Dae Kim 1, Hyo Jung Song 3, Seong Hyung Kim 2, Jung-Sik Huh 1 From the Departments of Family Medicine, 1 Urology, 2 Radiology, School of Medicine, 3 Department of Nursing, College of Nursing, Jeju National University, Jeju, Korea Purpose: Obstructive uropathy due to malignant diseases is not only associated with urinary tract infection but also renal failure. Palliative decompression using either percutaneous nephrostomy tubes or internal stents improves renal function but is associated with significant morbidity and affecting quality of life. We investigated the characteristics of uropathogens related percutaneous nephrostomy with patients with terminal care. Materials and Methods: A retrospective chart review was conducted of patients who had a nephrostomy tube inserted for malignant ureteric obstruction between January 2007 and July 2012. We analyzed parameters including previous cancer, creatine before nephrostomy procedure, visual analogue scale, creatinine before procedure, and urinary tract infection after nephrostomy tube insertion including urine culture and blood culture. Results: There were 143 patients with percutaneous nephrostomy in our hospital. Of these patients, 42 had percutaneous nephrostomy for ureteral obstruction with malignancy. Tumors were of urological origin in 50% 교신저자 : 허정식, 제주대학교의과대학비뇨기과학교실제주제주시아라 1 동 1753-3 우 690-716 Tel: 064-717-1760, Fax: 064-717-1234, E-mail: urohjs@jejunu.ac.kr Received: August 30, 2012 Revised: September 11, 2012 Accepted: September 18, 2012 142
김현주외 : 말기암환자에서의경피적신루설치술후발생된요로감염균주의특징 143 of patients. Of these patients, 17 had positive urine culture results. Enterococcus faecalis was the most common bacteria grown. Conclusions: We considered that UTI was not a rare complication of palliative decompression of malignant ureteral obstruction, and resistance for antibiotics increases, especially ciprofloxacin. Identification of risk factors for UTI might further improve the safety of percutaneous nephrostomy. (Korean J UTII 2012;7:142-148) Key Words: Percutaneous nephrostomy, Urinary tract infection, Ureteral obstruction 서론정상적으로비뇨기계는균이없는상태로유지되고있다. 요로감염의경우에는상행적감염이나다른경로를통하여균이침범하게되어요에서균이증식하고, 조직에침투하는연속적인상태로서요로의어느한곳에감염이발생하게되며신장에서요도입구까지의어느한곳에감염이확산되기도한다. 요로감염은연령별남녀의차이는있을수있다. 그러나, 대부분성별에관계없이전연령층에서발생할수있으며일반적인치료받는환자의약 8-10% 정도를차지하며특히 50% 의여성의경우에는일생중에한번이상은경험하는흔한질환이다. 1,2 요로감염은그람음성균에의해발생하는것이대부분이며이중특히 E. coli에의한감염이가장많으며병원성요로감염의 50% 정도를차지하며이외에녹농균이나다른그람음성균과그람양성균에의한요로감염이증가하고있다. 이는항생제의과다사용으로인한내성의증가와환자의진단을위한전립선조직검사와치료를위한도뇨관및경피적신루설치술을비롯한다양한기구의사용, 연령의증가와암의발생과신부전, 면역기능이저하하거나당뇨등과기저질환이있거나장기간의입원비병원성세균의출현등에의한것으로알려져있다. 3-8 평균수명의증가는다양한질환의병인에대한연구와예방방법의발견, 새로운치료법의발달로기인되며이로인해만성질환자와암환자가증가되어암사망률이증가하고있으며우리나라에서도 2010년도의전체사망자수는 255,403 명이었으며조사망율인구 10만명당 512.0명이었고사망원인중 1순위는암과관련되어인구 10만명당 144.4명이다. 9 말기암의경우요로폐색을유발하는경우가많으며, 상부요로폐색은요관혹은신장종양의침범이나압박, 수술이나방사선치료이후협착, 항암치료이후발생되는결석, 혈액응고덩어리, 약물에의한후복막섬유화등이있으며, 하부요로협착의원인은방광경부의종양침범이나전립선암, 직장암, 방광내혈액응고덩어리등이있고. 요관양측이모두막힌경우에는콩팥기능상실이유발되며빠른조치가되지않으면회복이불가능한경우도발생할수있다. 10-12 비뇨기계암과타장기의암에의한전이되는경우도증가되어비뇨기과적인처치가필요한경우가많아지고있다. 항암치료와방사선치료등으로인해요관의침범혹은요관의협착을발생되거나방광이나하부요로폐색이발생되어상부요로의요로전환시술이실시되고있다. 항암치료에반응이없거나더이상의치료를할수없는환자의경우경피적신루설치술을실시하는경우가있으며암에의한요관폐색의경우예후가좋지않으며요로감염이유발되는것으로알려져있다. 13-15 이에본연구는치료에더이상반응을하지않아완화적치료방법으로경피적신루설치술을실시한환자의일반적인특징과요로감염균주의특징, 균주의감수성을알아보고자하였다. 대상및방법 2007년 1월부터 2012년 7월까지경피적신루설치
144 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012 년 10 월 술을시행한환자를후향적으로조사하였다. 총 107 명의환자에서 143회의경피적신루설치술을실시하였으며이중수술적치료, 항암치료나방사선치료등을받았고현재알려진치료로는더이상치료의효과를기대할수없어통증조절과같은증상만을향상시키기위해완화치료를하는환자로암에의한요관협착이나요도를통해도뇨관삽입이불가능한환자 42명을대상으로하였다. 통증조절이마약성진통제로조절이되지않는측와부통증과 creatinine이증가된경우신장에대한초음파검사혹은컴퓨터단층촬영을실시하였으며수신증이발견된경우에증상완화를위해경피적신루설치술을실시하였다. 경피적신루설치술은복와위자세에서수신증병변위치의피부를소독을한이후 2.5% 리도카인을국소마취한이후실시간초음파하에 21 gauze 침을삽입한이후 0.018 inch와 0.035 inch줄을순차적으로삽입하여확장한이후 8.5Fr 신루관을설치한이후피부에고정을하였다. 이후한두차례식염수 50 ml 정도로세척을하였다. 이후 3개월에한번씩신루관을실시간투시촬영기로확인을하며교환을하였으며측와부통증과열이발생하는경우입원하여신루관을막은이후요검사를실시하였으며요배양검사와혈액배양검사를실시하였 으며경험적항생제를투여하였다. 요배양의경우 5% 면양혈액한천평판과 MacConkey 한천평판에채취한요를 0.001 ml씩접종시키고 35-36 의배양기에서 48시간배양한후형성된군락을생화학적분석법으로동정하여배양균주가 10 5 cfu/ml 이상의집락이배양된경우를배양균에의한요로감염으로판정하였다. 항생제감수성검사법은디스크확산법을이용하였다. 이방법은 Kirby-Bauer법을변경한것으로현재 NCCLS법이널리사용되고있다. 그결과를내성, 중간내성및감수성으로구분판독하였다. 요배양검사에서배양된균의감수성에대하여확인하고항생제를변경하여치료하였다. 결론 42명의환자의평균연령은 66.6세로 49세부터 88 세였으며남성이 23례로여성이 19례로남성에서많았다. 경피적신루설치술을시행한위치는양측을모두시행한환자는 20명이었으며좌측만시행한경우가 12례, 우측만실시한경우가 10례였다. 시각통증척도는 7.7±0.8로통증이심하였으며. 시술전 creatinine은 3.71±3.2였다. 원발성암종으로는방광암이 17례로가장많았으며, 자궁경부암 8례, 결장 Table 1. Clinical characteristics Characteristics Mean±SD No. (%) Male 23 (54.8) Female 19 (45.2) Age (years) 66.6±12.0 Visual analogue scale (VAS) 7.7±0.8 Creatinine before PCN 3.7±3.2 PCN site both 20 (47.6) left 12 (28.6) right 10 (23.8) Primary tumor bladder tumor 17 (40.4) uterine cervix cancer 8 (19.0) colon cancer 5 (11.9) prostate cancer 3 (7.1) rectal cancer 4 (9.5) stomach cancer 4 (9.5) uterine tumor 1 (2.4) Follow up period (months) 7.8±8.7 Urinary tract infection 17 (40.4) PCN: percutaneous nephrostomy, SD: standard deviation
김현주외 : 말기암환자에서의경피적신루설치술후발생된요로감염균주의특징 145 암이 5례, 전립선암이 3례, 직장암이 4례위암이 4 례, 자궁암이 1례였다. 평균추적관찰기간은 7.8±8.7 개월이었으며이중 10례에서병원에서사망을하였다 (Table 1). 경피적신루설치술후출혈이있던경우가있었지만다른치료가필요한경우는없었으며 5례에서시술이후신루관이막히거나위치가잘못되어신루관을교체하였으며추적관찰기간중요로감염이발생된경우가 17례에서발생되었다. 환자는발열과측와부동통을호소하였으며요검사와요배양검사를실시하였으며경험적인항생제를사용하였고 17명모두입원치료를하였다. 요배양혹은혈액배양검사에서배양된균주는 Enterococcus faecalis가 5례로가장흔한균주였으며, 다음으로 E. coli가 4례, Pseudomonas aeruginosa가 3례였으며 Citobacter koseri, Pseudomonas fluorescens, Staphylococcus aureus, Staphylococcus hominis 등이각각 1례에서동정되었다. 이들균중항생제감수성에대한검사 Enterococcus faecalis에모두감수성인있는항생제는없었으며 amikacin, aztreonam, piperacillin/tazobactam 등이 80% 의감수성을보였으며 ciprofloxacin에대한감수성은 1례로 20% 정도로내성이심했다. E. coli는 amikacin, imipenem에모두감수성이있었으며 ciprofloxacin에대하여 50% 에서감수성이있었다. Peudomonas aeruginosa에서는 amikacin, gentamicin, imipenem에모두감수성이있었으며 ampicillin, cephalotin, cefepime, TMP/STX, ceftazidime에모두내성을보였다 (Table 2). 고찰생존기간이얼마남지않은악성질환의경우, 일반적인양성질환과마찬가지로신체적, 정신적고통과통증에서벗어나정상적인삶을유지할수있게하는 삶의질 ' 은질병을치료하는것에중요한요소중의하나이다. 특히완치나생명연장이어려운말기환자에서는정신적, 육체적, 영적, 경제적인문제등을해결해가는것이더욱중요할것이다. 비뇨기계통의질환에대한연구는각질환마다약간의차이는있지만질병이생기는병인론과이를통하여완치를위한연구가활발하게행하여지고있지만막상수술및항암제투여, 방사선조사등과같은치료를한이후전혀반응이없거나현재치료방법이없는경우에는완화적인치료에대하서는무관심한경우가많으며요로폐색이발생된말기암환자에대한이해와심리적육체적, 영적고통에대하여연구를하고개선을하고자하는노력이부족한것이사실일것이다. 특히골반장기나타장기의암에의해발생된요로폐색에대한연구가부족하며이해의폭이좁은경우가많다. 특히항암치료방사선치료등으로인해면역기능이저하된경우 Table 2. Antibiotics sensitivity of uropathogens (n=17) Antibiotics E. faecalis (n=5) E. coli (n=4) P. aeruginosa (n=3) C. koseri P. florescens P. mirabilis S. aureus S. hominis Ampicillin 3 0 0 0 0 0 0 0 Amoxillin/clavolanic acid 2 2 2 1 1 1 1 0 Amikacin 4 4 3 1 1 1 0 0 Aztreonam 4 2 2 1 1 1 1 1 Cephalothin 2 2 0 1 1 1 0 0 Cefepime 2 2 0 1 1 1 0 0 Gentemicin 3 3 3 1 0 0 0 0 Imipenem 3 4 3 1 1 1 0 0 TMP/SMx 0 3 0 1 0 1 1 1 Cefotaxime 2 2 0 1 1 1 0 0 Tobramycin 2 3 2 1 1 1 0 0 Piperacillin/tazobactam 4 2 2 0 1 1 1 1 Ciprofloxacin 1 2 2 1 1 1 0 0
146 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012 년 10 월 감염에노출될경우가많으며치료를하지않을경우치명적인경우도많을것이다. 경피적신루설치술은요관폐색에의한증상의완화및감염의치료의한방법으로사용되고있으며암에의한요관폐색의경우예후가좋지않으며침습적인시술로인해요로감염이유발되는것으로알려져있다. 13 요로폐색이있는환자의완화적치료를위한신루설치술은 1970년대이후실시되었으나초기에는개복수술에의한것으로 45% 정도의치료가필요한출혈과같은주된합병증발생되었으나경피적신루설치술로인해이러한합병증이줄어들었으며요로감염이 20-50% 로가장흔하였으며, 혈뇨, 관의막힘등이발생되었다. 8,16-18 본연구에서는대량의출혈이발생된례는없었으나적극적인치료가필요없이자발적으로관해되는혈뇨가있었으며 5례에서시술이후외래관찰중신루관이막히거나위치가잘못되어신루를교체하였다. 요폐증상으로인한통증은 WHO 통증조절권고안을기준으로 3단계이상으로마약성진통제가필요할정도의통증이유발되었다. 신기능에서도양측의요관폐색을일으킨경우에는 creatinine이단일요관폐색보다증가되었다. 요배양검사와혈액검사에서균이동정된요로감염은 17례에서발생되었다. 암으로인해요로폐색이발생한경우예후가좋지않은것으로알려져있으며특히알부민이 3.0g/dL 미만인경우와혈청 sodium이 135mmol/L미만인경우가평균생존기간이짧았으며전립선암이다른암에의한요로폐색보다생존이더길었다. 15,19 본연구에서는방광암과전립선암요관암등비뇨기계암에의한요로폐색환자는 21명으로약 50% 를차지하였으며다음으로는부인과적인암이 9례로약 21% 를차지하였으며요로감염은 40.4% 로높게나타났으며이는말기환자의전신상태의쇠약으로인한면역기능의저하로생각된다. 일반적인요로감염의경우 E. coli가주된원인균이나이러한침습적인시술로인하여요로감염균주가변화되어 E. coli 중심의감염에서다양한균의감염으로나타나고있다. 비뇨기과적시술로인해발생되는요로감염의주된균주는 E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella 등과같은 coilforms 이며 Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus 등 과같은혐기성균에의해발생하기도한다. 20,21 한연구에의하면 E. coli가주된균이었고, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes 등으로보고하였다. 3 국내에서도그람음성균에의한요로감염은 70-80% 정도이며이중 E. coli 에의한감염은 50% 이상이었으나 1994년부터 1998 년까지점차감소하는경향이며 pseudomonas, Serratia 등의그람음성균과그람양성균에의한요로감염은점차증가하였고경피적신루설치술과관련된연구중악성종양과관련되어동정된균은 E. coli로보고하였다. 4,5,8 본연구에서는 E. coli에의한요로감염은 4례이었으며 E. faecalis가 5례로많이균주가동정되었다. 각종감염에서항생제의오남용에의해 E. coli에대한항생제의내성이점차증가되고있으며, 제주지역에서의 E. coli에대한 ciprofloxacin에대한감수성은 2002년 78.9% 에서 2003년 76.5%, 2004년 75.4%, 2005년 70.2% 로점차감소하고있다. 22 본연구에서도 E. faecalis와 E. coli에대한 ciprofloxacin에대한내성율은각각 80% 와 50% 로신루설치술에의한요로감염의경우첫번째고려할항생제로서는부적절한것으로생각되나균이동정경우가적어내성율을비교분석하는데는제한적이다. 또한경피적신루설치술이해마다증가될것으로생각되며환자에대한신루관의관리교육이더욱더필요할것이며농뇨가발생시에는감염이발생될수있기때문에환자상태를주의깊게관찰해야하며악성종양의요관침범이있는환자에대해요관의관삽입과경피적신루설치술에대한삶의질에대한연구도필요할것이다. 결론다양한암에의해발생되는요폐는말기암환자에게통증을유발시킬뿐만아니라삶의질이현저하게저하되는것으로이를해결하기위한완화적치료방법인경피적신루설치술이시행되고있으며이러한신루설치술은요로감염의위험성이있어요로감염을예방하기위해신루관관리에더힘써야하며말기암환자의요로감염의항생제치료에대하여아직논란은있으나신루관과관련된요로
김현주외 : 말기암환자에서의경피적신루설치술후발생된요로감염균주의특징 147 감염의위험요소에대한연구와요로감염에서항생제의선택에대한연구가더필요할것으로생각된다. REFERENCES 1. Mulholland SG, Jacobs JA. Management of urinary tract infections. AUA Update Series 1982;1: 1-8 2. Kunin CM. An overview of urinary tract infection. in: Kunin CM, editor. Urinary tract infection: detection, prevention and management. 5th ed. Baltmore: Willams &Wilkins, 1998;2-21 3. Rodríguez-Baño J, López-Cerero L, Navarro MD, Díaz de Alba P, Pascual A. Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology. J Antimicrob Chemother 2008;62(5): 1142-9 4. Ko HS, Choi DY, Han YT. A study of the changes of antibiotic sensitivity to the causative organisms of urinary tract infection for recent 5 years. Korean J Urol 1999;40(7):809-16 5. Kim SW, Lee JY, Park WJ, Cho YH, Yoon MS. Antibiotic sensitivity to the causative organism of acute simple urinary tract infection. Korean J Urol 2000;41(9):1117-24 6. Kim HJ, Kim YJ, Huh JS. The risk factors of urinary tract infection with fever after transrectal ultrasonography guided biopsy of prostate. Korean J UTII 2012;7:36-42 7. The Korean Society of Infectious Diseases, The Korean Society for Chemotherapy, Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation, The Korean Society of Clinical Microbiology. Clinical guideline for diagnosis and treatment of urinary tract infections: asymptomatic bacteriuria, uncomplicated & complicated urinary tract infections, bacterial prostatitis. Infect Chemother 2011;43(1):1-25 8. Lee JW, Park SC, Seo IY. The clinical characteristic s of malignant ureteral obstruction secondary to non-genitourinary malignancy. Korean J Urol 2008;49(1):49-54 9. Korean National Statical Office. Korean social indicator. Daejeon: Korean National Statical Office; 2011:3-6 10. Kamiyama Y, Matsuura S, Kato M, Abe Y, Takyu S, Yoshikawa K, et al. Stent failure in the management of malignant extrinsic ureteral obstruction: risk factors. Int J Urol 2011;18(5): 379-82 11. Tseng TY, Stoller ML. Obstructive uropathy. Clin Geriatr Med 2009;25(3):437-43 12. Kuppusamy S, Gillatt D. Management patients with acute urinary retention. Practitioner 2011; 255(1739):21-3 13. Kouba E, Wallen EM, Pruthi RS. Management of ureteral obstrcution due to advanced malignancy: optimizing theraputic and palliative outcomes. J Urol 2008;180(2):444-50 14. Russo P. Urologic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000;27(3):284-98 15. Ishioka J, Kageyama Y, Inuoue M, Higashi Y, Kihara K. Prognostic model for predicting survival after palliative urinary diversion for ureteral obstruction: analysis of 140 cases. J Urol 2008; 180(2):618-21 16. Wong LM, Cleeve LK, Milner AD, Pitman AG. Malignant ureteral obstruction: outcomes after intervention. have things changed? J Urol 2007; 178(1):178-83 17. Gasparini M, Carroll P, Stoller M. Palliative percutaneous and endoscopic urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Urology 1991;38(5): 408-12 18. Watkinson AF, A'Hern RP, Jones A, King DM, Moskovic EC. The role of percutaneous nephrostomy in malignant urinary tract obstruction. Clin Radiol 1993;47(1):32-5 19. Lienert A, Ing A, Mark S. Prognostic factors in malignant ureteric obstrcution. BJU Int 2009; 104(7):938-41 20. Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, Hugosson J. Infection after transrectal core biopsies of the
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