대한임상신경생리학회지 13(1):31~37, 2011 ISSN 1229-6414 Original Article 가천의과학대학교가천의대길병원신경과 Electrophysiologic Characteristics of Combined Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome and Tarsal Tunnel Syndrome Sung-Hyouk Kim, M.D., Ji-Won Yang, M.D., Young-Hee Sung, M.D., Kee-Hyung Park, M.D., Hyeon-Mi Park, M.D., Dong-Jin Shin, M.D., Yeong-Bae Lee, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Gachon University of Medicine and Science, Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea Received 9 September 2010; received in revised form 1 November 2010; accepted 7 March 2011. Background: Carpal tunnel syndrome (CTS) and tarsal tunnel syndrome (TTS) are thought to share a similar pathophysiology, compression of the median and plantar nerve by the carpal tunnel and flexor retinaculum. A few reports introduced the relationship between idiopathic CTS and TTS without definite evidence of coexistence. The current study was designed to analyze the electrophysiologic characteristics of combined idiopathic CTS and TTS by comparing with each idiopathic CTS or TTS. Methods: We retrospectively collected patients with combined idiopathic CTS and TTS (CTS-TTS group) from June 2001 to February 2009. Patients with each idiopathic CTS or TTS were collected as controls. Electrophysiologic data of median and plantar nerves were compared between CTS-TTS group and controls. Results: CTS-TTS group was composed of 31 patients. Control group of each CTS or TTS were 50 CTS and 49 TTS patients. In comparison of median nerve conduction study between CTS-TTS group and CTS control group, decreased compound muscle action potential amplitude (p<0.001), decreased median sensory nerve action potential amplitude (p<0.001) and sensory nerve conduction velocity at finger stimulation (p=0.013) were prominent in CTS-TTS group. Decreased medial plantar sensory nerve action potential amplitude (p=0.034) was indicated when CTS-TTS groups and TTS control group were compared. Conclusions: If the electrophysiology study of patients with CTS or TTS was suggestive of severe degree of nerve injury, concerns about the possibility of combined CTS and TTS would be helpful. Key Words: Idiopathic, Carpal tunnel syndrome, Tarsal tunnel syndrome, Relationship, Combined 서 론 Address for correspondence; Yeong-Bae Lee, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3346 Fax: +82-32-460-3344 E-mail: yblee@gachon.ac.kr 포착신경병증 (entrapment neuropathy) 은말초신경의주행경로에서근처의골격구조나섬유성다발이신경을압박하여말초신경장애를초래하는현상이다. 1 주위에압박가능한구조물이있다면신체어디에서든발생할수있지만주로섬유구조물을통과하거나뼈근처를지나가는신경에서잘관찰된다. 당뇨, 결체조직질환, 갑상선질환, 혈관 Copyright 2011 by The Korean Society of Clinical Neurophysiology 31
염, 점액지질증등의기저질환과관련되어발생하기도하는데, 이는기저질환으로인해신경이주위의압박에취약해지거나신경을둘러싸는조직이쉽게비대해지기때문이다. 2,3 기저질환이나선행하는요인이없이증상이발생하는경우는특발성으로분류된다. 상지의포착신경병증에서가장흔한것은손목의수근관 (carpal tunnel) 에서정중신경이포착되어발생하는수근관증후군 (carpal tunnel syndrome, CTS) 이며, 요골신경 (radial nerve), 척골신경 (ulnar nerve), 팔신경얼기 (brachial plexus) 등에서도드물게관찰된다. 2 하지에도정강신경 (tibial nerve), 종아리신경 (peroneal nerve), 궁둥신경 (sciatic nerve), 발바닥신경 (plantar nerve) 을비롯한여러신경가지의다양한위치에서포착신경병증이관찰된다. 4 하지포착신경병증의빈도는문헌마다조금씩다르게보고되고있는데발바닥신경의포착에의한족근관증후군 (tarsal tunnel syndrome, TTS) 이가장많다는보고도있고종아리신경신경의포착이가장많다는보고도있다. 5,6 특발성 CTS와 TTS는손목과발목에서신경을둘러싸고있는섬유구조물인수근관과족근관이비대해짐으로써발생하며, 비교적흔히관찰되는포착신경병증이라는공통점을가지고있다. 섬유구조물이물리적부하에취약하여쉽게비대해지는것이신체의특정부위에국한되지않고모든관절에서공통된특징이라는가정에서, CTS로진단된환자에게 TTS의소견이있거나그반대의상태가있을가능성이제시된바있다. 7,8 하지만 CTS와 TTS가함께존재하는경우에대한연구는매우드물다. 본연구는증상과전기생리학적검사를통해 CTS와 TTS의동반이환으로진단된환자들의전기생리학적검사결과를 CTS나 TTS에단독으로이환된환자들의결과와비교하여 CTS와 TTS에동반이환환자들과각각의질환에단독이환된환자들의전기생리학적차이점을분석하고자계획되었다. 방법 1. 연구대상 2001년 6월부터 2010년 2월까지가천의과학대학교길병원신경과에방문하여전문의의병력청취와진찰을통해 CTS와 TTS의동반이환이추정되고, 신경전도검사 (nerve conduction study, NCS) 와근전도검사 (electromyography, EMG) 에서 CTS와 TTS를시사하는소견을보인환자를대상으로의무기록을검토하여임상정보를수집하였다. 다른말초신경의병변없이 CTS와 TTS만있는환자중에서 당뇨와갑상선질환을비롯한내분비질환, 고혈압, 종양성질환, 결체조직질환, 신장질환, 간질환, 알콜중독등의기저질환이있는환자를제외한나머지를특발성 CTS와 TTS에동반이환된군 ( 이하부터 CTS-TTS군 ) 으로선별하였다. 3,7 2. 대조군특발성 CTS 환자는 2009년 9월부터 2010년 2월까지, 특발성 TTS 환자는 2009년 3월부터 2010년 2월까지가천의과학대학교길병원신경과에내원하여임상소견및 NCS, EMG에서 CTS의단독이환 ( 이하부터 CTS 군 ) 이나 TTS의단독이환 ( 이하부터 TTS 군 ) 으로진단된환자들을대상으로하였다. 의무기록을검토하여정보를수집하였고, 기저질환에대해서는 CTS-TTS군과동일한제외기준을적용하였다. CTS 환자중에서 NCS와 EMG는정상이었지만주관적인하지의이상감각을호소한환자는제외하였고 TTS 환자중에서주관적인상지의이상감각을호소한환자도제외하였다. 7 3. 검사방법 NCV는 Viking IV (Nicolet Biomedical, USA) 장비를사용하여조용한근전도검사실에서 32~34 C의사지표면온도를유지한상태에서시행하였다. 정중신경, 척골신경, 안쪽발바닥신경 (medial plantar nerve), 가쪽발바닥신경 (lateral plantar nerve) 에서운동신경전도와감각신경전도를검사하였고, 정강신경과종아리신경에서운동신경전도를검사하였다. 정중신경, 척골신경, 정강신경, 종아리신경에서 F파잠복기를측정하였고, 가자미근육에서 H반사잠복기를측정하였다. 최대상자극으로 5회이상자극해도복합근활동전위 (compound muscle action potential, CMAP) 나감각신경활동전위 (sensory nerve action potential, SNAP) 가형성되지않는경우무반응으로정의하였다. 양쪽정중신경이나양쪽발바닥신경을검사한경우는증상이심한쪽의검사결과를사용하였다. 7 1) 정중신경정중신경의말단잠복기는짧은엄지벌림근 (abductor pollicis brevis, APB) 에기록전극을부착하고, 기록전극으로부터 5 cm 근위부의손목정중앙에서자극하여측정하였다. CMAP는손목과 APB 사이분절에서측정하였고최고점과기저선사이로정의하였다. 감각신경전도속도는손목정중앙에기록전극을부착하고, 기록전극에서 6 cm 원위부의손바닥과검지의손허리손가락관절 (metacarpophalangeal 32 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June 2011
joint) 을각각자극하여계산하였다. SNAP의진폭은최고점과최저점사이로정의하였다. 9 각검사항목의한계정상값은본검사실에서사용해온값을적용하여, 운동신경의말단잠복기와 CMAP는 3.9 msec와 5 mv를사용하였고, 손바닥자극과손가락자극의감각신경전도속도는 34.5 m/sec와 40.6 m/sec를각각사용하였다. 2) 발바닥신경운동신경전도는 Felsenthal 등의방법으로검사하였다. 10 안쪽발바닥신경을검사하기위해짧은엄지굽힘근 (flexor hallucis brevis) 에, 가쪽발바닥신경을검사하기위해새끼벌림근 (abductor digit minimi pedis) 에기록전극을부착하였다. 원위부자극점 (distal stimulation point) 은목말뼈 (talus) 안쪽면이발배뼈 (navicula) 의근위부와만나는지점으로설정하였다. 근위부자극점 (proximal stimulation point) 은원위부자극점을출발하여안쪽복사뼈 (medial malleolus) 와아킬레스건 (achilles tendon) 사이를통과하는가상선을그리고, 가상선을따라서원위부자극점으로부터 10 cm 위쪽지점으로설정하였다. CMAP 의진폭은근위부자극과원위부자극에서따로추출하였고최고점과최저점사이로정의하였다. 감각신경전도는 Ponsford의방법을사용하였다. 11 안쪽복사뼈뒤쪽에기록전극을붙이고, 첫번째발허리뼈 (metatarsal bone) 의가쪽을자극하여안쪽발바닥신경을검사하였고, 네번째와다섯번째발허리뼈사이를자극하여가쪽발바닥신경을검사하였다. SNAP의진폭은최고점과 최저점사이로정의하였다. 안쪽발바닥신경과가쪽발바닥신경 NCS의정상범위는이전연구에서제시된기준값을사용하였다. 9 안쪽발바닥신경운동 NCS 결과의한계정상값은말단잠복기는 5.9 msec을적용하였고, 근위부자극과원위부자극의 CMAP 진폭은각각 2.4 mv와 1.7 mv를적용하였으며, 운동신경전도속도는 38.8 m/sec를적용하였다. 안쪽발바닥신경감각 NCS 결과의한계정상값은 SNAP 진폭은 2.0 µv, 감각신경전도속도는 28.0 m/sec을적용하였다. 가쪽발바닥신경운동 NCS 결과의한계정상값은말단잠복기는 5.9 msec로하였고, 근위부자극과원위부자극의 CMAP 진폭은둘다 3.0 mv를적용하였으며, 운동신경전도속도는 40.7 m/sec을적용하였다. 가쪽발바닥신경감각 NCS 결과의한계정상값은 SNAP 진폭은 1.0 µv, 감각신경전도속도는 22.9 m/sec 를적용하였다. 4. 통계 CTS-TTS 군의정중신경 NCS 결과는운동신경의말단잠복기와 CMAP의진폭, 감각신경의 SNAP 진폭과감각신경전도속도를각각 CTS 군의정중신경 NCS 결과와비교하였다. CTS-TTS 군의발바닥신경 NCS 결과는운동신경의말단잠복기, 원위부와근위부자극으로유발된 CMAP 의진폭, 운동신경전도속도, 감각신경의 SNAP 진폭, 감각신경전도속도를 TTS 군의발바닥신경 NCS 결과와비교하였다. 비교에는각검사의실제측정된값을사용하였고, CMAP와 SNAP가형성되지않은경우는따로모아서비교 Table 1. Comparison of nerve conduction study results between combined carpal tunnel and tarsal tunnel syndrome (CTS-TTS) and carpal tunnel syndrome (CTS) CTS-TTS (n=31) CTS (n=50) p Age (years) 62.4±12.1 58.7±6.1 0.126 Sex (male/female) 9/22 13/37 0.766 Median nerve DML (ms) 4.37±1.18 4.21±1.41 0.595 CMAP amp (mv) 10.21±2.73 13.04±3.21 <0.001 SNAP amp-palm (µv) 36.18±18.65 (n=30) 66.96±38.20 (n=46) <0.001 SCV-palm (m/s) 28.91±4.60 (n=30) 31.89±5.25 (n=46) 0.063 SNAP amp-finger (µv) 16.77±8.13 (n=30) 19.86±8.63 (n=46) 0.123 SCV-finger (m/s) 34.75±4.95 (n=30) 37.17±5.79 (n=46) 0.013 Values are mean±standard deviation. CTS-TTS; combined carpal tunnel and tarsal tunnel syndrome, CTS; carpal tunnel syndrome, DML; distal motor latency, CMAP amp; compound muscle action potential amplitude, SNAP amp-palm; sensory nerve action potential amplitude from palm to wrist, SCV-palm; sensory conduction velocity from palm to wrist, SNAP amp-finger; sensory nerve action potential amplitude from second finger to wrist, SCV-finger; sensory conduction velocity from second finger to wrist. Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June, 2011 33
하였다. 나이, 정중신경의운동신경전도와감각신경전도, 발바닥신경의운동신경전도는 Student's T-test를시행하였고, 발바닥신경의감각신경전도는 Mann-Whitney U-test를시행하였다. 각군의무반응환자들의비교는 Chi-square test와 Fisher's exact test를각각도수의숫자에맞추어적용하였다. 통계적유의확률은 0.05 이하로정의하였다. 결과 1. CTS-TTS 군과 CTS 군의비교병력청취와 NCS, EMG 를통해 CTS와 TTS의동반이환으로진단한환자는 52명이었고, 그중에서기저질환이있는환자를제외한 31명이 CST-TTS 군으로선별되었다. 연구기간동안 CTS로진단된환자는총 59명이었고 CTS-TTS 군과나이가비슷한환자 50명을 CTS 군으로선별하였다. 선별된 CTS-TTS 군의평균나이는 62.4±12.1세 (39~80세) 였고, CTS 군의평균나이는 58.7±6.1세 (44~73세) 였다. 양군의나이와남녀분포는차이가없었다. 정중신 경의운동신경전도에서말단잠복기는양군에차이가없었고 CMAP 진폭은 CTS-TTS 군에서유의하게작았다. 감각신경전도는손바닥자극시의 SNAP 진폭이 CTS-TTS 군에서유의하게작았고, 손가락자극시의감각신경전도속도가 CTS-TTS 군에서유의하게감소되어있었다 (Table 1). 2. CTS-TTS 군과 TTS 군의비교연구기간동안 TTS로진단된환자는 56명이었고 CTS-TTS 군과나이가비슷한환자 49명을 TTS 군으로선별하였다. TTS 군의평균나이는 58.7±9.7세 (42~79세) 였고, 선별된 CTS-TTS 군과 TTS 군의평균나이와남녀분포는차이가없었다. NCS의결과분석에서안쪽발바닥신경과가쪽발바닥신경운동신경전도의말단잠복기와 CMAP 의진폭, 운동신경전도속도는양군에서차이가없었다. 감각신경전도는안쪽발바닥신경의 SNAP 진폭이 CTS-TTS 군에서 TTS 군보다더작았고통계적으로유의한차이였다 (Table 2). Table 2. Comparison of nerve conduction study results between combined carpal tunnel and tarsal tunnel syndrome and tarsal tunnel syndrome CTS-TTS (n=31) TTS (n=49) p Age (years) 62.4 ±12.1 58.7 ±9.7 0.137 Sex (male/female) 9/22 20/29 0.285 Medial plantar nerve DML (ms) 5.14 ±0.90 4.93 ±1.02 0.350 CMAP-p amp (mv) 6.91 ±3.85 (n=30) 7.52 ±4.27 (n=47) 0.525 CMAP-d amp (mv) 8.87 ±3.86 9.49 ±4.77 0.544 MCV (m/s) 37.78 ±7.34 (n=30) 38.26 ±6.92 (n=47) 0.774 SNAP amp (µv) 8.81 ±10.46 (n=17) 8.88 ±4.02 (n=31) 0.034 SCV (m/s) 45.90 ±7.83 (n=17) 44.37 ±8.32 (n=31) 0.470 Lateral plantar nerve DML (ms) 5.09 ±0.83 4.99 ±0.79 (n=48) 0.601 CMAP-p amp (mv) 6.34 ±2.95 (n=30) 6.58 ±3.32 (n=46) 0.750 CMAP-d amp (mv) 7.78 ±3.61 8.35 ±4.23 (n=48) 0.525 MCV (m/s) 36.54 ±4.08 (n=30) 38.30 ±5.11 (n=46) 0.119 SNAP amp (µv) 4.16 ±4.07 (n=14) 5.09 ±3.02 (n=28) 0.062 SCV (m/s) 43.61 ±7.38 (n=14) 45.29 ±7.67 (n=28) 0.708 Values are mean±standard deviation. CTS-TTS; combined carpal tunnel and tarsal tunnel syndrome, TTS; tarsal tunnel syndrome, DML; distal motor latency, CMAP-p amp; compound muscle action potential amplitude from proximal stimulation point, CMAP-d amp; compound muscle action potential amplitude from distal stimulation point, MCV; motor conduction velocity, SNAP; sensory nerve action potential, SCV; sensory conduction velocity. 34 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June 2011
Table 3. Number of patients with no compound muscle action potential and no sensory nerve action potential CTS-TTS (n=31, n (%)) CTS (n=50, n (%)) TTS (n=49, n (%)) p Median motor 0 (0) 0 (0) np na * Median sensory 1 (3.2) 4 (8) np 0.386 * MPN motor-p 1 (3.2) np 2 (4.1) 0.844 MPN motor-d 0 (0) np 0 (0) na MPN sensory 14 (45.2) np 18 (36.7) 0.454 LPN motor-p 1 (3.2) np 3 (6.1) 0.562 LPN motor-d 0 (0) np 1 (0.2) 0.423 LPN sensory 17 (55.8) np 21 (42.9) 0.296 * CTS-TTS vs. CTS, CTS-TTS vs. TTS. CTS-TTS; combined carpal tunnel and tarsal tunnel syndrome, CTS; carpal tunnel syndrome, TTS; tarsal tunnel syndrome, MPN motor-p; medial plantar nerve compound muscle action potential from proximal stimulation point, MPN motor-d; medial plantar nerve compound muscle action potential from distal stimulation point, LPN motor-p; lateral plantar nerve compound muscle action potential from proximal stimulation point, LPN motor-d; lateral plantar nerve compound muscle action potential from distal stimulation point, np; not performed, na; not available. 3. 무반응환자의비교정중신경의 SNAP 가형성되지않은환자는 CTS-TTS 군과 CTS 군에차이가없었고, 안쪽발바닥신경과가쪽발바닥신경의 CMAP와 SNAP 가형성되지않은환자도 CTS-TTS 군과 TTS 군에차이가없었다 (Table 3). 고찰본연구는특발성 CTS와 TTS에동반이환된환자들이특발성 CTS나 TTS에단독으로이환된환자들보다정중신경과발바닥신경의손상이더심함을보였다. 전기생리학적검사에서 CTS와 TTS의동반이확인된환자중에전신질환이없는환자는약 9년간 31명으로매우드물었다. CTS-TTS 군과 CTS 군의정중신경 NCS 비교에서운동신경전도의말단잠복기가 CTS-TTS군에서더증가되었고, 손바닥자극시의감각신경전도진폭과손가락자극시의감각신경전도속도가 CTS-TTS에서감소되어있었다. 손바닥자극시의감각신경전도속도와검지의손허리손가락관절자극시의감각신경전도속도는 CTS-TTS 군에서평균값이낮게측정되었으나통계적으로유의한차이는아니었다. 결과를종합하면운동신경과감각신경모두에서 CTS-TTS 군이 CTS 군보다정중신경의손상이더욱진행되어있음을추정할수있다. CTS-TTS 군과 TTS 군의비교에서안쪽발바닥신경과가쪽발바닥신경의운동신경전도는실제계측된평균값이 CTS-TTS 군에서더낮았으나통계적인차이를보이지는않았고감각신경전도는안쪽발바닥신경의 SNAP 진폭이 CTS-TTS 군에서더낮았다 (p=0.034). 발바닥신경의결과를종합하면운동신경검사는양군에서차이가없었고, 감각신경검사는 CTS-TTS 군에서 TTS 군보다더심한신경손상이있음을추정할수있었다. 발바닥신경의운동신경검사는감각신경검사보다민감도가낮기때문에, 운동신경검사결과가양군에유의한차이를보이지않았을가능성도있을것이다. 4 실제계측된수치는운동신경검사도안쪽발바닥신경과가쪽발바닥신경모두에서 CTS-TTS 군이 TTS 군보다기능이감소되어있음을보여주고있다. 세군에서 CMAP와 SNAP가형성되지않은환자들은수치의비교가불가능하기때문에평균치비교에서모두제외되었다. 하지만 CMAP와 SNAP가형성되지않은것은신경손상이더욱심함을시사하는소견이므로무반응환자들의수를각군별로분석하여비교하였는데, 무반응환자들의수는 CTS-TTS 군과 CTS 군의비교와 CTS-TTS 군과 TTS 군의비교에서차이가없었다. 하지만 CMAP와 SNAP의무반응으로비교에포함된환자의수가적었음을고려하면, 실제검사값의평균비교에서관찰되었던정중신경의운동신경및감각신경의손상과발바닥신경의감각신경손상이 CTS-TTS 군에서 TTS 군보다더심하다는결과에반하는결과는아닌것으로생각된다. 특정환자의정중신경과발바닥신경의 NCS 결과를서로비교하거나, 정중신경과발바닥신경 NCS 결과를다른신경의 NCS 결과와비교하여정중신경이나발바닥신경손상의양상을분석하는방법이없기때문에, 저자들은 CTS와 TTS에동반이환된환자의정중신경과발바닥신경 NCS 결과를각질환에단독이환된환자의 NCS 결과와비 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June, 2011 35
교하는방법을사용하였다. 연구를통해특발성 CTS와 TTS가동반이환되는빈도를밝히거나동반이환되는기전을제시하지는못하였지만, 실제로특발성 CTS와 TTS가공존하는환자들이단독으로이환된환자들과어떤차이가있는지에대해객관적근거를제시할수있었다. CTS와 TTS는떨어져있는두부위의질환이기때문에두질환의동반에대해서는기저에존재하는전신질환의결과로설명하는것이쉬운접근일것이다. 12 특발성 CTS 와 TTS는기저질환없이손목과발목의수근관과족근관이비대해져서신경손상이발생하는상태로서수근관과족근관내부의압력, 구조물의병리변화, 관의크기를비롯한병태생리에대해서는보고가있지만, 원인에대해서는관절의사용과관련될것이라는가설외에는명확하게알려지지않았다. 2,7,13 이러한특발성 CTS와 TTS의동반에대해서는 Mondelli 등이이전연구에서특발성 CTS 환자에게정강신경의손상이있고, 특발성 TTS 환자에게정중신경의손상이있음을확인한바있다. 7,8 이는 CTS와 TTS 의관련성을증명할수없지만둘의동반이환에대한전기생리학적근거를제시한연구이다. CTS가가장흔한포착신경병증인것에비해, TTS는정확한유병률이밝혀져있지않지만비교적드문포착신경병증이다. 3,5 특발성 CTS에비해 TTS가낮은빈도를보이는이유에대해서족근관의크기가수근관보다크고, 족근관의굽힘근지지띠 (flexor retinaculum) 가횡손목뼈인대 (transcarpal ligament) 보다얇다는보고가있으며, 손목움직임의범위가발목보다더넓은것도가설로제시된바있다. 7,14 특발성 CTS와 TTS의원인이밝혀지지않았기때문에둘의동반이환을매개하는인자를제시하는것은매우어렵다. 하지만관절운동에의한수근관과족근관을이루는조직의비대가현재까지가장그럴듯한원인으로알려져있으므로, 운동에대한조직의민감도가전반적으로상승되어있기때문일가능성은있을것이다. 비록상하지대부분의관절에서포착신경병증이발생할수있지만, 손목과발목이다른관절에비해넓은운동범위를가지고, 신체말단에있기때문에중력에대항하는운동을할경우다른관절보다많은체중의부하를가지므로 CTS 와 TTS의발생빈도가비교적높을것으로생각된다. 이런가정을기반으로본연구의결과를해석하면, 특발성 CTS 와 TTS가동반이환된환자의경우수근관과족근관이물리적부하에더민감하기때문에 CTS나 TTS에단독이환된환자들보다정중신경이나발바닥신경의손상이더심하게나타난것으로생각할수있다. 하지만이는수근관과족근관을이루는조직의민감도증가라는가정하에해 석한것이므로특발성 CTS와 TTS의원인과병태생리에대한추가적인연구를통한증명이필요할것이다. 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째는선택치우침의가능성이다. 전기생리학적검사에서특발성 CTS와 TTS에동반이환을보인환자는약 9년간 31명으로매우드물었지만 CTS와 TTS에단독이환된환자는훨씬많은수를보였다. 이에대해기간을한정하고, 그중에서도성별과나이가비슷한환자를추출하는과정에서선택치우침이개입되었을가능성을배제할수없다. 둘째는환자의유병기간에대한정보가불충분한것이다. 증상과전기생리학적검사가항상일치하지않으며환자의증상이발생한시점을신경손상이발생한시점으로볼수없기때문에유병기간을정확히분석하는것은매우어렵다. 3,15 셋째는후향연구로서의무기록을분석하는방법으로연구를진행하였으므로 CTS의위험인자인비만, 직업등에대한정보가충분히포함되지못한점이다. 넷째는 CTS 진단의예민도를높이기위한정중신경과척골신경, 정중신경과표면요골신경의비교검사등의방법을함께시행하지못한점이다. 3 CTS-TTS 군과 CTS 군에동일한기준으로환자를선별하였으므로두군의 CTS 진단의예민도는비슷하겠지만, 다른신경에대한정보도함께포함한다면더많은정보를얻을수있을것이다. 저자들은 CTS와 TTS에동반이환된환자들의전기생리학적검사결과를단독이환된환자들과비교하여더심한신경손상이있는것을객관적으로제시한것에본연구의의의가있다고생각한다. CTS나 TTS 환자들의전기생리학적검사결과가심한신경손상을시사할경우, CTS와 TTS의동반이환가능성에대한고려는진료에도움이될것으로생각된다. REFERENCES 1. Thompson PD, Thomas PK. Clinical patterns of peripheral neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy. 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005;1140. 2. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med 1993;329:2013-2018. 3. Stevens JC. Median neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy. 4th ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005;1435-1455. 4. Stuart JD, Morgan RF, Persing JA. Nerve compression syndromes of the lower extremity. Am Fam Physician 1989;40:101-112. 5. Katirji B, Wilbourn AJ. Mononeuropathies of the lower limb. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy. 4th ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005;1487-1510. 6. Ropper AH, Samuels MA. Adams & Victor's principles of 36 Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June 2011
neurology. 9th ed. Boston: Mc Graw Hill, 2009;1319. 7. Mondelli M, Cioni R. Electrophysiological evidence of a relationship between idiopathic carpal and tarsal tunnel syndromes. Neurophysiol Clin 1998;28:391-397. 8. Mondelli M, Giannini F, Reale F. Clinical and electrophysiological findings and follow-up in tarsal tunnel syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:418-425. 9. Oh SJ. Clinical electromyography : nerve conduction studies. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;57-58: 280-284. 10. Felsenthal G, Butler DH, Shear MS. Across-tarsal-tunnel motornerve conduction technique. Arch Phys Med Rehabil 1992;73: 64-69. 11. Ponsford SN. Sensory conduction in medial and lateral plantar nerves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:188-191. 12. Smuts I, Potgieter D, van der Westhuizen FH. Combined tarsal and carpal tunnel syndrome in mucolipidosis type III. A case study and review. Ann N Y Acad Sci 2009;1151:77-84. 13. Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K, Tanaka Y, Tamai S. Tarsal tunnel syndrome. Causes and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Br 1991;73:125-128. 14. Mahan KT, Rock JJ, Hillstrom HJ. Tarsal tunnel syndrome. A retrospective study. J Am Podiatr Med Assoc 1996;86:81-91. 15. Bickel KD. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2010; 35:147-152. Korean J Clin Neurophysiol / Volume 13 / June, 2011 37