J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol 2018;31(1):91-105 pissn 1738-6640 eissn 2234-4020 http://www.ood.or.kr http://dx.doi.org/10.6114/jkood.2018.31.1.091 Case Report / 증례전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 김지희원광대학교한의과대학예방의학교실 A Clinical Case of Systemic Psoriasis with Korean Medical Treatment Ji-Hee Kim Department of Preventive Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University Abstract Objectives : The purpose of this study is to report the Sik-yang-seng( 食養生 ) therapy with Korean Medicine and acupuncture on a chronic psoriasis patient who is occurred to latrogenic cushing's syndrome. Methods : The patient who has been diagnosed psoriasis had symptoms with latrogenic Cushing's syndrome. The patient was treated with Sik-yang-seng( 食養生 ) therapy including Korean Medicine and acupuncture. Evaluation was done by PASI score, itching score, statistics and pictures. Results : After treatment, the PASI score of patients with Sik-yang-seng( 食養生 ) therapy including Korean Medicine and acupuncture was 1.8 which means 95.5% improvement. Conclusions : Korean medical treatment performed with Sik-yang-seng( 食養生 ) therapy can help recovery of Biwi( 脾胃 )function therefore can increase effect of the treatment of psoriasis and latrogenic Cushing s syndrome. Key words : Sik-yang-seng( 食養生 ) therapy; Latrogenic Cushing's syndrome; Systemic Psoriasis c 2018 the Society of Korean Medicine Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology This is an Open Access journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/license/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 91
Ⅰ. 서론 건선은비전염성구진인설성피부질환의하나로서크기가다양한홍반성구진및반에은백색의인설이덮이면서점차퍼져나가는형태를특징으로하며때로는전신에분포하기도한다. 두피, 사지의신측부, 무릎, 팔꿈치, 그리고천골부, 조갑등외상을받기쉬운부위에호발하며병의경과가다양하고예측하기어려우나일반적으로만성이며호전과악화를반복하며재발이빈번하다. 형태와침범한피부부위에따라형태별로는판상형, 물방울양형, 농포형, 홍피증형, 선상형, 지루성형, 습진성형으로나뉘며판상형이약 90% 로대부분을차지한다. 피부부위별로나누면구간이나사지어디에나나타나는통상적인형태와손 발바닥, 간찰부, 성기부, 점막, 손 발톱등의특수부위에나타나는형태로나눌수있다 1). 병인은아직완전하게밝혀져있지않지만과거에는건선을단순한피부표피의질환으로인식하였으나최근에는체내의생화학적, 유전적요인및진피혈관, 표피운동성이상등피부의다양한조직, 인자들이복잡하고유기적으로상호작용하여발병하는자가면역질환의일종으로보는추세이다 2). 우리나라의건선유병률은약 3% 이며점차증가하고있는추세이다 3). 모든연령에서발생할수있으나통상 20대에발생률이가장높으며 4), 30세이전발병률이 67.2% 이고그중초발연령이남자는 20대, 여자는 10대인경우가가장많다. 이질환은생명을위협하지않음에도불구하고사회적편견, 통증, 불편함, 육체적장애, 정신적스트레스등과연관되어있기때문에 5) 삶의질에대한영향은당뇨, 암또는심혈관계질환들과동등한정도라고한다 6,7). 미국 National Psoriasis Foundation에서실시한설문조사 Corresponding author : Ji-Hee Kim, Department of Preventive Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 460 Iksandaero, Iksan, Korea. Tel: 063-850-6912, E-mail address: ocice05@hanmail.net Recieved 2018/1/2 Revised 2018/2/6 Accepted 2018/2/13 에서환자의 75% 가건선이자신들의삶의질에중등도에서심한부정적영향을끼치고있다고응답했고또다른연구에의하면건선환자중 20% 가자살을시도한경험이있다고한다 8). 건선의치료는완치의개념보다재발과악화가반복되는만성질환이므로적절한치료와관리, 그리고치료중발생한부작용의해소에대한연구는이러한관점에서큰의미가있다고할수있다. 흔히알려져있는양방적치료법은크게피부도포식국소치료법, 자외선을쬐는광치료, 약물복용의전신치료법의 3가지범주로나눌수있다. 그러나기존의전신건선치료법들은안정성측면에서문제제기가되어왔다. 만성적인질환특성상장기치료가필요함에도불구하고기존요법대부분이장기사용시내부장기에누적독성을유발하여사용기간에제한을받기때문이다 9). 이중특히스테로이드제제는장기사용시의인성쿠싱증후군이발생할수있다. 의인성쿠싱증후군의임상적특징으로달덩이얼굴 (moon face), 체간비대, 고혈압, 무기력, 피로감, 무월경, 다모증, 복부선조, 부종, 당뇨, 골다공증등이나타날수있어사용에주의해야한다 10). 본논문에서는 30대에들어서초발한전신건선치료를위하여스테로이드제제를사용하다가의인성쿠싱증후군이발생한 PASI score 39.6의중증전신성건선환자를한방치료와적극적인食瀁生지도를통하여건선증상뿐만아니라쿠싱증후군으로발생한증상의치료에유의미한효과가있었기에보고하는바이다. Ⅱ. 연구대상및방법 1. 연구대상경기도김포시소재 M 한방병원에 2015년 1월 22 일부터 2015년 2월 28일, 2015년 3월 23일부터 2015 년 4월 28일, 2015년 5월 29일부터 2015년 6월 16일 92
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 까지 3차례의입원치료및각입원기간사이통원치료를 146일간장기적으로받은건선환자 1명을대상으로하였다. 2. 연구방법 1) 건선의중등도평가건선의중등도를판정하는방법은피부면적 (Body Surface Area, BSA) 과증상의심한정도를기준으로하는객관적평가방법과의사의전반적평가 (Physician s Global Assessment, PGA) 는환자의전반적평가 (Patient s Global Assessment, PtGA) 에근거한주관적평가방법이있으며임상에서널리사용되는중등도평가방법은 Fredriksson 과 Petterson 에의해고안된 PASI(Psoriasis Area Severity Index) 법으로, 건선의침범범위와병변의상태즉인설, 홍반, 병변의두께를함께고려하여평가하는방법이다. 이방법에서는두부 10%, 체간 30%, 팔 20%, 다리를 40% 로배분하고건선의침범면적에따라 10% 이하 는 1, 10-30% 미만은 2, 30-50% 미만은 3, 50-70% 미만은 4, 70-90% 미만은 5, 90-100% 는 6점을부여한다. 그리고각부위별로건선의증상인홍반, 인설, 침윤 ( 병변의두께 ) 에대해 0 없음 (none), 1 경도 (slight), 2 중등도 (moderate), 3 심함 (striking), 4 매우심함 (exceptionally striking) 의 4단계로평가하여침범면적점수와각증상별점수합을서로곱해 PASI 점수를산출한다. 이렇게산출된점수는최소 0 에서최대 72의분포를가진다. 본연구에서는건선의중등도평가에 PASI(Table 1) 를선택하였다. 2) 치료효과의판정11) 1우수 (Excellent) : PASI 산출법의변화가 70% 이상이거나완치인경우 2양호 (Good) : PASI 산출법의변화가 30~70% 이내인경우 3호전 (Fair) : PASI 산출법의변화가 10~30% 이내인경우 Table 1. PASI(Psoriasis Area and Severity Index) Calculation Plaque Characteristic Rating Score Head Body region and weighting factor Upper Limbs Trunk Lower Limbs Erythema 0=None 1=Slight Thickness 2=Moderate Scaling 3=Severe 4=Very Severe Totals Weighting Factor 0.1 0.2 0.3 0.4 Surface area totals 0=None 1=1-9% Degree of involvement as % for 2=10-29% each body region affected (score 3=30-49% each region between 0 and 6) 4=50-69% 5=70-89% 6=90-100% Surface area totals % involvement totals 93
4 불량 (Failure) : PASI 산출법의변화가 10% 이하이거나병세가더욱악화된경우 3) 소양감지수소양감정도는 VAS score 에서착안하여 0-가려움이없는상태, 10-발병이후가장소양감이극심했던상태로설정하여환자자신이느끼는소양감에점수를매기도록하여 0~10 사이로표기하였다. 4) 통계통계분석에는 R version 3.2.2 소프트웨어 12) 를사용하여실시하였다. 데이터분석은단변량분석을통한단순회귀분석을실시하였다. 결과수치는 mean ± SE 로표시하였다. 3. 치료내용및시술방법 1) 침구치료鍼은手指鍼 ( 신원메디, 0.18 8mm,Stainless) 과호침 ( 동방침구제작소, 0.2 30mm,Stainless) 을사용하여 1일 2회를원칙으로시술하고, 약 20분간留針하였으며刺針의深度는경혈의부위에따라 1-2mm 로시술하였다. 取穴은양측에舍岩五行鍼法의脾正格과大腸勝格을사용하였다. 取穴근거는 舍岩道人鍼灸要訣 의舍岩經驗例 13) 에의거하였다. Koebner 현상을우려하여건선발생부위의직접자침은피하였으며건선증상이발생하지않은수장부의혈위를적극이용하였다. 자침부위의 Koebner 현상은발생하지않았다. 2) 약물치료내원일부터환자의상태변화에따른변증에따라當歸飮子加十味敗毒散, 開鬱化痰煎, 滋燥養榮湯加十味敗毒散, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯加減, 補肝丸을아래와같은기간에복용하도록하였으며, 본약과식간약으로나누어본약은하루 2첩분을 3회에나누어, 식간약은하루 1.3첩분을 2회에나누어복용을원칙으로투약하였다. 開鬱化痰煎은 晴崗醫鑑 14) 에의거, 滋燥養榮湯加十味敗毒散은 醫方集解 15) 와 東醫寶鑑 16) 에의거, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯, 補肝丸은 東醫寶鑑 16) 에의거하여아래와같이구성하였다. 1 2015년 1월 22일 ~ 2015년 2월 10일가當歸飮子合十味敗毒散 (1일 3회식후 30분복용 ) 當歸 10g 白芍藥白蒺藜熟地黃川芎防風 6g 白何首烏荊芥黃芪桔梗生薑柴胡赤茯苓枸杞子鷄血藤 4g 獨活甘草 2g 나開鬱化痰煎 (1일 2회식간복용 ) 香附子 10g 蘿葍子生半夏神麯連翹赤茯苓枳實陳皮蒼朮厚朴 4g 木香 3g 黃芩 2g 黃連生薑 1g 2 2015년 2월 11일 ~ 2015년 2월 28일가滋燥養榮湯合十味敗毒散 (1일 3회식후 30분복용 ) 生地黃當歸 6g 生薑柴胡赤茯苓川芎桔梗 4g 熟地黃白芍藥黃芩秦芃獨活 3g 甘草荊芥防風 2g 나開鬱化痰煎 (1일 2회식간복용 ) 香附子 10g 蘿葍子生半夏神麯連翹赤茯苓枳實陳皮蒼朮厚朴 4g 木香 3g 黃芩 2g 黃連生薑 1g 3 2015년 3월 1일 ~ 2015년 4월 20일生血潤膚飮 (1일 3회식후 30분복용 ) 天門冬 6g 當歸麥門冬生地黃熟地黃黃芪 4g 桃仁升麻黃芩酒炒瓜蔞仁 2g 4 2015년 4월 21일 ~ 2015년 5월 29일香砂六君子湯加減 (1일 3회식후 30분복용 ) 白荳蔲白朮陳皮何首烏香附子厚朴生地黃當歸牧丹皮 4g 生薑 3g 木香生甘草益智仁人蔘縮砂仁大棗 2g 5 2015년 5월 30일 ~ 2015년 6월 16일 94
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 補肝丸 (1일 3회식후 30분복용 ) 熟地黃芍藥川芎當歸 6g 防風羌活 4g 3) 부항요법부항은지니부항中사이즈를사용하여복부의天樞穴, 中脘穴, 關元穴, 中府穴, 膻中穴, 膀胱經肺兪穴, 心兪穴, 肝兪穴, 膽兪穴, 脾兪穴, 胃兪穴에건부항을시행하였다. 2015년 02월 16일이전에는 Koebner 현상을우려하여시술을금하였으며 2015년 02월 16일부터퇴원시까지매일 1회씩시술하였고, 시술부의 Koebner 현상은발생하지않았다. 4) 좌훈요법좌훈은 1일 1회실시하였으며, 좌훈용옷을입고 1 회 20분간좌훈을하였다. 좌훈용옹기항아리를이용하였고, 액재는艾葉을다린물을사용하였으며처음약물온도는 55-60 사이가되도록조정하였다. 5) 식양생요법첫째, 음식을절제하도록지도하였다. 모든음식섭취는병원에서제공하는식사만하도록지도하였으며이외의간식섭취일체를제한하였다. 둘째, 규칙적인식사를하도록지도하였다. 아침 7 시 20분, 점심 12시, 저녁 5시 20분하루세번시간에맞추어일정하게식사하도록하며식사량도규칙적으로유지하도록하였다. 셋째, 충분히수분을섭취하도록지도하였다. 하루 2L 내외의미지근한물을마시도록하며, 너무차갑거나너무뜨거운물을마시지않도록하였다. 넷째, 금주및금연하도록지도하였다. 다섯째, 식사가끝나면반드시 20-30분씩천천히걸어서소화를도울수있도록지도하였다. 아울러오후에도인체조를규칙적으로 1일 1회 40분간하도록지도하였다. Ⅲ. 증례보고 1. 환자 (Patient) 박, 여성, 30세 2. 주소증두부, 체간, 상하지의전신성홍반성구진, 인설, 소양감 ( 건선 ) 3. 발병일 2011년도부터국소건선왕래로소양감, 홍반증상왕래하였으며 2014년 1월경전신으로퍼졌고 2014년 8월경홍반의분포도, 색택, 인설의상태가일상생활유지하기어려울정도로악화됨. 4. 과거력別無異常 5. 가족력父 : 위암 6. 현병력본환자는현재 30세의예민한성격과보통체격의여환으로, 영업직으로전환하면서최근운전하고앉아있는시간이길어지고스트레스많이받으며주 1 회이상과음하였으며평소경추통요통소화불량왕래하였고 1달에 1~2회가량장염상시왕래함. 2011 년복부에소양감및홍반증상초발하여당시연고치료로호전되었으나 2014년 1월복부, 배부, 두부, 상하지등전신적으로재발하여 피부과에서건선진단받고 6달간스테로이드제제병용약물치료후의인성쿠싱증후군발생하여약물전환함. 이후 2014년 08월경좌수2지일부절단되어봉합수술위해항생제 1달간복용후증상전신으로심하게퍼짐. 지속적으로약물복용하다가 2015년 1월경약물투약 95
감량중전신적으로제반건선증상심화되어 2015년 1월 22일한방치료시작. 7. 기타소화 : 식사불규칙. 하루 2끼. 식욕부진. 대변 : 1일 1회소변 : 別無異常수면 : 소양감으로천면. 설진 : 설질홍. 설하청근. 태박. 맥진 : 澁. 數 8. 치료기간 1) 입원치료 1차 : 2015년 01월 22일 - 2015년 02월 28일 (38일) 2차 : 2015년 03월 23일 - 2015년 04월 28일 (37일) 3차 : 2015년 05월 02일 - 2015년 05월 07일 (6일) 4차 : 2015년 05월 29일 - 2015년 06월 16일 (19일) 2) 통원치료 1차 : 2015년 03월 01일 - 2015년 03월 22일 2차 : 2015년 04월 29일 - 2015년 05월 01일 3차 : 2015년 05월 08일 - 2015년 05월 28일통원기간내에는 1일 3회한약복용및주 1회침치료, 부항치료진행함. 9. 혈액검사소견 1) 1차혈액검사 (2015. 1. 22) Table 2. First Blood Test Category Specimen Figure Unit Reference Value note Protein Total Serum 6.18 g/dl 6.40 ~ 8.60 Albumin Serum 4 g/dl 3.50 ~ 5.20 TG (Triglyceride ) Serum 220 mg/dl WBC WB(EDTA) 10.2 *10(3)/uL 4.00 ~ 10.00 Routine Urinalysis Blood Urine 4+ Negative Table 3. Second Blood Test Category Specimen Figure Unit Reference Value note Protein Total Serum 6.41 g/dl 6.40 ~ 8.60 Albumin Serum 4.16 g/dl 3.50 ~ 5.20 Cholesterol,Total Serum 201 mg/dl WBC WB(EDTA) 8.4 *10(3)/uL 4.00 ~ 10.00 Routine Urinalysis Blood Urine - Negative Table 4. Third Blood Test Category Specimen Figure Unit Reference Value note Hb Serum 11.8 g/dl 12.0 ~ 16.0 Hct Serum 34.6 % 36.0 ~ 47.0 RBC Serum 3.89 *10(6)/uL 4.00 ~ 6.00 Routine Urinalysis Leukocyte Urine 2+ Negative Blood Urine 2+ Negative 96
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 초기혈액검사상경계성콜레스테롤수치를보였으며, 백혈구수치가높아져있었고, 혈뇨가관찰되었으며, 총단백수치가정상보다저하되어있었음 (Table 2). 2) 2차혈액검사 (2015. 3. 24) 총단백수치및백혈구수치가정상화되었으며혈뇨가소실되었다. 총콜레스테롤수치는경계성수치지속되었다 (Table 3). 3) 3차혈액검사 (2015. 5. 30) Hb, Hct, RBC가저하되었으며 routine urinalysis에서 blood와 leukocyte가 2+ 로관찰되었다 (Table 4). 10. 방사선학적소견 Chest PA: 別無異常 C-spine: straightened C- spine (Inverted C-type) 11. 심전도검사 Head는특징적으로치료종료시점에서도모든건선현상이잔존하였다. Arm의 area, erythema, induration, desquamation 모두순차적으로꾸준히감소경향보였으며치료종료시점즈음으로건선반응소실이관찰되었다. Trunk의 area는초반에소폭상승하였으나그이후꾸준히감소하였으며 erythema, induration, desquamation 모두초반부터꾸준히감소경향보였으며치료중반이후모두건선반응소실이관찰되었다. 2월 20일경 area의소폭상승은물방울형건선이판상으로합쳐지면서영역은확장되었으나 erythema 는급격히감소하는모습이특징적으로관찰되었다. Leg의 area는치료중반이후 1회의급격한감소폭이있었으며, 이외 erythema, induration, desquamation 는모두치료과정중소폭상승거쳤으며이중 Erythema 는치료말기시점에서소실되었으나, 특징적으로그외증상모두치료말기시점까지지속적으로잔존하였다 (Fig. 1). 別無異常 12. Vital Sign (2015. 1. 22) Blood Pressure 107/80mmHg, Pulse 70 回 /min, Respiration 20 回 /min, Temperature 36.2 Ⅳ. 결과 Fig. 1. PASI Score Changes of Head, Arm, Trunk, Leg against Admission Days. 1. Head, Arm, Trunk, Leg 의 PASI score 변화 Head는 erythema가가장먼저감소하기시작하였고치료말기소폭상승하였으나반동이라고보기는어려웠다 17). Induration 과 desquamation은가장늦게감소하기시작했으며 area는꾸준히감소하여 total은 erythema 의상승으로인한소폭상승을제외하고치료일자에따라감소하는양상을보였다. Fig. 2. PASI Score Change against Admission days. 97
2. Total PASI score 변화최초 PASI score는 39.6이었으며 PASI 50은 19.8 로치료 5주 5일차인 2015년 3월 3일 18.5에도달하면서달성하였으며 PASI 75는 9.9로치료 8주 4일차인 2015년 3월 23일에 4.3에도달하였는데대략 2015년 3월 14일경달성되었을것으로추정된다. 총치료일수는 146일이었으며최종 PASI score 는 1.8 로, 약 95.5% 의호전률을보였다 (Fig. 2). 5. 상지및하지의피부상태변화약 1개월단위로촬영되었다. 초기사진은없으며왼쪽첫번째사진은 2015년 3월 22일에촬영되었다. 인설소실및홍반의색이옅어지고두께가얇아지는과정이선행되고그이후흔적양상으로남은갈색반점들이소실되는과정이진행되었다. 치료종결시까지 2-3cm 내외의물방울양건선이소량잔존하여퍼져있었다 (Fig. 5). 3. PASI score 통계분석입원일경과에따라 PASI score 는일정하게감소하였다. 치료중약 60일경과후부터는 PASI score 의변화가완만해져단순회귀분석시회귀계수는 -0.54에서 -0.36 으로변하였다 (PASI score=35.9 ±0.36days(p=0), Fig. 3). 4. Trunk 의피부상태변화약 1개월단위로촬영되었다. 초기에는홍반이판상으로합쳐져영역은넓어지지만색상은옅어지고인설이감소하는양상이특징적으로관찰되었으며, 중기에는몇몇부위에만 1-2cm 내외의작은물방울양건선이부분적으로관찰되었으며말기에는거의소실되었다 (Fig. 4). 6. 소양감지수변화 3일간격으로측정하였다. 주간의소양감은약 2월 20일경전부소실되었으며야간의소양감은약 3월 20일경전부소실되었다. 3월 20일이후치료기간중소양감은재발되지않았다. 초반에는특징적으로호전과악화가반복되었으며야간소양감이주간소양감보다대체로심하였으며치료중기에정체기가관찰되었다 (Fig. 6). 7. Buffalo Humps의변화치료전, 후로경항부의측면사진을촬영하였다. 윤상연골하에서경항부단면길이를각각측정하였으며 a는 27cm, b는 23cm로총 4cm 감소하여약 14.8% 의감소를보였다 (Fig. 7). Ⅳ. 고찰 Fig. 3. Simple Regression Analysis Chart of PASI Scores against Treatment Days until Now. 건선은비전염성만성구진인설성질환으로病因에대해서는구체적으로밝혀진바는없으나단순표피질환이아닌면역체계의이상과동반된다고추측되고있으며, 재발과악화가반복적으로일어날수있기때문에꾸준한관리가필요하다. 건선의서양의학적치료법에는스테로이드제제의국소도포, 광화학요법, 온열투석등이있다. 이중스테로이드제제는장기사용시의인성쿠싱증후군이발생할수있고, 98
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 광화학요법시에는부작용으로는색소침착, 소양증, 오심, 홍반, 위장장애및권태감등이발생할수있어주의해야한다 10,18). 한의학에서건선은癬瘡의하나다. 건선의원인에대해선행된역대문헌및임상연구한결과에따르면, 血燥肝陰虛血虛등으로보는虛證과血熱火毒 Fig. 4. Changes in Abdominal Skin Photo. a. Photo taken at 2015.1.22., b. Photo taken at 2015.2.23., c. Photo taken at 2015.3.23., d. Photo taken at 2015.4.24. Fig. 6. Chart of Pruritus Index against Admission Days within Daytime & Night. a b Fig 5. Changes in Arm Skin Photo. a. Photo taken at 2015.3.22., b. Photo taken at 2015.4.24., c. Photo taken at 2015.5.21., d. Photo taken at 2015.6.16. Fig. 7. Change in Thickness of Neck Photo. a. Photo taken at 2015.1.22., b. Photo taken at 2015.5.23. 99
瘀血風濕등으로보는實證으로나누었으며호전과악화를반복하는만성적인건선의특징을고려할때虛證이더욱중요하다고하였다. 따라서초기에건선의원인은외부六氣중風濕邪氣의침범으로인식하였으나후대로내려오면서營血이耗損되어서生風生燥하고肌膚가滋養되지못하여형성되는것으로인식된다. 이는內因이먼저존재한후에營衛가失調한것으로, 腎陰不足肺津燥血虛등의진액부족현상이근본적으로존재하는상황하에서血熱血燥血瘀風濕火毒등이肌膚에相搏하여營衛가失調되어나타난다 19). 또한최근연구에따르면권 20) 은식습관불량에서기인한소화기능이상으로형성된脾濕이건선의발병에영향을미친다고하였다. 상기환자는식습관이매우불규칙적이었으며간식섭취가잦고주 1회이상과음을반복하며직장에서스트레스를많이받고있었다. 또한밀가루류의음식섭취시건선의소양감및홍반의색이심화되는것을경험하고있었다. 초기혈액검사상경계성콜레스테롤수치를보였으며, 백혈구수치가높아져있었고, 혈뇨가관찰되었으며, 총단백수치가정상보다저하되어있었다. 이에상기환자는식습관불량으로脾虛濕盛해졌으며, 스트레스로인해心血이耗損되고, 잦은음주로肝陰虛및血熱이동반되어건선이발생한것으로판단하였다. 2015년 1월 22일부터 2015년 2월 28일사이에본증례에서사용된開鬱化痰煎은脾虛濕盛하며식욕부진한환자의상태를개선시키기위해보조적으로식간약으로활용되었다. 주처방은當歸飮子合十味敗毒散을사용하였다. 본증례의환자는건선으로인해피부의열독이심하여색이암적색에가까웠고소양감이특히밤에심하여실증의양상을나타내었지만, 1 년이상지속된만성의경과및肝血不足상황을고려하여虛實挾雜의상태로사료되었다. 또한만성적인스트레스상황에의해불면왕래하여心血의耗損이관찰되었다. 따라서피부의열독을효과적으로가라앉히기위하여補血潤燥하여피부의발적과소양감 을치료하면서心血의凝滯를풀어주는當歸飮子와實熱證의피부질환에사용되는十味敗毒散을합방하여응용하였다. 開鬱化痰煎은주로만성食滯, 즉久滯로인한呑酸, 嘈雜, 積聚, 痞滿등의증상을개선할목적으로활용된다 21). 當歸飮子는주로心血이凝滯되고안으로風熱이쌓이면피부에瘡疥가발생하며혹은붓거나소양감이있고膿水가侵淫하거나또는피부가發赤하여두드러기가생기는것을치료하는처방이다 16). 이등 22) 의연구에서加味當歸飮子의스테로이드양작용과면역증강작용이건선치료에유효하다고보고된바있다. 十味敗毒散은주로옹저와피부질환에빈용되는처방이며人蔘敗毒散의변방이며피부면에크고붉게융기되어있는蕁痲疹에주로사용한다고하였다 23). 2015년 2월 11일부터 2015년 2월 28일사이에는환자의소화불량개선을위해開鬱化痰煎을食間藥으로처방하였고, 피부의발적과소양감을해소하기위해滋燥養榮湯合十味敗毒散을主藥으로사용하였다. 滋燥養榮湯은當歸飮子와처방구성이비슷하나羌活, 防風등의透肌表邪이더많으며肝血不足과風熱을다스린다. 환자의불면증상이완화됨에따라피부의熱毒상태를빠르게개선하기위해해표에중점을둔滋燥養榮湯合十味敗毒散을主藥으로사용하였다. 2015년 2월 11일부터 2015년 2월 28일사이에는환자의소화불량개선을위해開鬱化痰煎을食間藥으로처방하였고, 피부의발적과소양감을해소하기위해滋燥養榮湯合十味敗毒散을主藥으로사용하였다. 滋燥養榮湯은當歸飮子와처방구성이비슷하나羌活, 防風등의透肌表邪이더많으며肝血不足과風熱을다스린다. 환자의불면증상이완화됨에따라피부의熱毒상태를빠르게개선하기위해해표에중점을둔滋燥養榮湯合十味敗毒散을主藥으로사용하였다. 2015년 3월 1일부터 2015년 4월 20일사이에는晝間소양감소실, 夜間소양감완화에따라風熱의해소를주목적으로하는滋燥養榮湯合十味敗毒散에서 100
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 補血潤肺하여燥症및소양감을해소하는生血潤膚飮으로主藥을변경하여투약하였다. 2015년 4월 21일부터 2015년 5월 29일사이에는香砂六君子湯加味方이主藥으로활용되었다. 스트레스로인한불면등의氣鬱증상은해소된상태에서재차식욕부진이발생하며간헐적인목통증가래호소하여補氣健脾, 理氣化痰하는香砂六君子湯을바탕으로淸熱凉血, 養陰生津 24) 하는生地黃과淸熱凉血, 活血化瘀 24) 하는牧丹皮등을가미하여투약하였다. 2015년 5월 30일부터 2015년 6월 16일사이에는補肝丸이主藥으로활용되었다. 피부소양감개선및홍반, 인설의소실진행과정중미미한어지러움지속및심한탈모관찰되었고혈액검사상가벼운빈혈관찰되어肝血虛로변증하고補血하며行血하는補肝丸을투약하였다. 또한脾虛濕盛을치료하기위해舍岩鍼法脾正格을활용하였으며肺主皮毛하는데肺와表裏관계인大腸의경락을조절하는大腸勝格을활용하였다. 건선의생활관리에있어음식에관한부분은서양의학에서도아직어떤음식이좋고나쁜지에관하여명확하게규명되어있지않으나 4), 이등 25) 은건선에있어서음식의중요성을강조하고있으므로빠른호전을보기위해서는厚膩한음식즉, 모든육류, 튀김류, 인스턴트식품등을피하는등의음식의통제가필요하다고하였다 26). 본연구에서도脾胃의調理를지속적으로주시하였으며식생활은건선의호전과악화에영향을주는것으로사료된다. 하지만건선은만성적인질환으로완치의개념보다지속적인관리가필요하므로너무많은음식을일생동안피하는것은어려우며, 대안으로서체질식이와병행한식생활습관의교정이건선의치료에긍정적인영향을줄것으로생각하여본연구에서는식이제한에있어모든厚膩한음식을피하기보다는체질에맞는식이와식생활습관의개선, 즉식양생요법을지도하여환자의脾胃調理를도왔다. 素問 上古天眞論 에서는上古之人, 其知道者, 法 於陰陽, 和於術數, 飮食有節, 起居有常, 不妄作勞, 故能形與神俱, 而盡終其天年, 度百歲乃去라고하여음식을적절하게섭취하는것이인체의건강장수에큰영향을미친다는점을시사하였다. 또한 素問 生氣通天論 에서는건강을유지하기위해서는五味를골고루섭취하여야할뿐만아니라음식을규칙적으로적절하게섭취하는것도중요하다고하였으며, 素問 痺論 에서는飮食自倍, 腸胃乃傷이라하였고 金匱要略 에서도不閑調攝, 則疾病竟起라고하여음식을제때에알맞게섭취할것을강조하였다 27). 이에의거하여식생활습관은규칙적인시간에정해진양을섭취하고, 수분을충분히섭취하며, 금주하고, 식후걷기및규칙적인운동을하는것을중점으로지도하였다. PASI 점수를기준으로중등도를나눌때에는보통 10을기준으로하게되는데이는 PASI10 이상은입원의필요성, 전신치료의사용과같이중증질환과흔히관련되어있는지표들과연관성을보인다는것이밝혀져있기때문이다 28). 최근에는임상연구및실제임상에서건선에대한일차적인치료효과를판정할때처음 PASI 점수에서의 75% 점수감소를보이는것을의미하는 PASI 75를널리사용하고있다 29). PASI 50은처음 PASI 점수에서의 50% 점수감소를보이는것을의미하는것으로치료에대한반응을평가할때많이쓰이며, PASI 75는치료의성공을평가할때많이쓰인다 30). 상기환자는 3차례의입원치료와통원치료를총 146일, 약 21주간식양생요법, 침치료, 약물치료, 부항요법, 좌훈요법을시행하였으며치료과정중 PASI score 측정을통해객관적으로건선증상이호전되었음을확인하였으며소양감지수를측정하여주관적불편감개선이뚜렷하게나타났음을확인하였다. 또한변증별투약에따라혈액검사소견역시뚜렷한개선을보였다. 5주차 5일에 PASI 50에도달하였으며, 약 30일만에주간소양감이 0까지개선되었다. 특히 2월 22일 101
이후에는빠른속도로 PASI score 가변화하기시작하였음을확인할수있다. PASI 75는대략 7주 3일차인 2015년 3월 14일경달성되었을것으로추정된다. 총치료일수는 146일이었으며초기 PASI score 는 39.6이고최종 PASI score 는 1.8로, 약 95.5% 의우수한호전률을보였다. 치료종결이후 6개월이지난시점에서치료종결시의 PASI score 는유지되었다. 본연구에서상기환자의전신건선증상은 146일동안 95.5% 의우수한호전도를보였으며초기 PASI score 39.6으로심한중증건선에속하는사례였다. 따라서식양생요법의병행은건선의한방치료효과증대에유의미한효과를보일수있는보조적수단으로추후연구에활용할가치가있다고사료된다. 스테로이드는천식, 자가면역성질환, 항암제등여러질환에서광범위하게사용되는약물로장기간사용할경우부신부전을초래할뿐만아니라의인성쿠싱증후군으로고혈압, 당뇨, 골다공증등의질병유발및 Moon face, 체간비만, Buffalo humps 등과같은체형의변형도초래할수있는데, 최근들어임상적으로암환자나면역이상및각종아토피질환외에도스테로이드제제의오남용으로인한문제가증가되고있으며그에따라부작용의빈도가높아지고있는반면이에대한한의학적증례및임상연구는부족한실정이다 31). 본연구에서환자는안면부종, 체중증가, 피로감, 월경주기이상, Buffalo humps 의관련증상을주로호소하였고脾虛濕盛과肝陰虛를바탕으로血熱양상을보이는虛實夾雜으로변증하여치료하였다. Buffalo humps 증상은치료전후로육안상 14.8% 의감소를보였다. 체중의변화는평상시 160cm 45kg, 2015년 1월 22일당시 50kg로약 5kg 가량증가한상태에서 2015년 5월 29일 43kg으로약 7kg 가량감량되면서체중증가가해소되었다. 피로감역시치료과정중개선되었으며무월경또한해소되어규칙적으로월경이진행되었다. 양등 32), 이등 33) 의논문에서모두의인성쿠싱증후군을동반한질환에대해한방적변증과치료를통해증상을효과적으로개선시킨사례를보이고있는데두연구모두痿症의범주에서쿠싱증후군을다루고있지만, 치법에있어서는양등 32) 의연구에서肺氣를견고히하고脾胃를調理하게하여氣血津液의生化에초점을두고있는것이나이등 33) 의연구에서脾胃의調理에중점을두고後天을補益하며, 陽明濕熱을淸火하고, 滋陰淸熱함으로써肺熱을除하고肝을補하는치료의대강은본연구와같은맥락에서이해된다. 최근국내에는점점건선환자가증가하는추세이며서양의학적으로원인이밝혀져있지않고스테로이드등의치료에부작용이많아한방치료가건선치료의방법으로많이알려져있다. 본연구에서는건선의발병에비위가영향을미친다는데에착안하여단순식이제한이아닌식생활습관의개선, 즉식양생이건선의한방치료효과증대에유효한효과를줄수있을것으로보았다. 본증례는식양생요법의병행이건선의한방치료치료효과의증대에유효한결과를보였다는점과의인성쿠싱증후군으로인한체형개선의적극적인치료방법으로식양생요법과한방치료를제시했다는점에서의의가있으며추후이에대해지속적인연구가필요할것으로사료된다. Ⅴ. 결론 30대에들어서초발한전신건선치료를위하여스테로이드제제를사용하다가의인성쿠싱증후군이발생한중증전신성건선환자를식양생요법을병행한한방치료를진행한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 환자는식습관불량으로脾虛濕盛해졌으며, 스트레스로인해心血이耗損되고, 잦은음주로肝陰虛 102
김지희 : 전신성건선환자의한방치료임상보고 1 례 및血熱이동반되어건선이발생한것으로변증하였다. 2. 시기별로약처방은滋燥養榮湯合十味敗毒散, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯, 補肝丸을主藥으로사용하고, 침처방은脾正格, 大腸勝格을사용하여치료효과가있음을확인하였다. 3. 총치료일수는 146일이었으며초기 PASI score 는 39.6이고최종 PASI score 는 1.8로, 약 95.5% 의호전률을보였다. 4. 중증건선에식양생요법을병행한한방치료는우수한호전도를보이는것을확인하였다. 5. 건선치료도중발생한의인성쿠싱증후군으로인한체형변화는식양생요법을병행한한방치료로개선된것을확인하였다. 이상의결과로보아한방치료에식양생요법을병행할경우비위기능의조리에도움을주어건선및의인성쿠싱증후군의치료에효과적일것으로생각되며향후보다다양한사례에대하여추가연구가필요할것으로사료된다. 윤리적승인본치험례의환자에게사진및진료기록의이용에대하여학술적인이용에한해사전에동의를받음. References 1. Yoon JI. Psoriasis. Seoul:Korea medical. 1996:15-131. 2. Han JM, Yoon HJ, Ko WS. Literature Review of the Korean Medicinal Approaches to Immunohistochemical Research on Psoriasis. J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol. 2014;27(4):87-100. 3. Yoon JI. Psoriasis in Korean. Korean Journal of Dermatology. 2012;50(5):387-402. 4. Yoon JI. Care for psoriasis : prevention and treatment. Seoul:Design meca. 2007:6-35. 5. Richards HL, Ray DW, Kirby B, Mason D, Plant D, Main CJ, et al. Response of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis to psychological stress in patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2005;153(6):1114-20. 6.De Arruda LH. The impact of psoriasis on quality of life. Br J Dermatol. 2001;144 (58):33-6. 7. Gupta MA, Gupta AK. Quality of life of psoriasis patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000;14(4):241-2. 8. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:35. 9. Papp KA, Bressinck R, Fretzin S, Goffe B, Kempers S, Gordon KB, et al. Efalizumab Study Group. Safety of efalizumab in adults with chronic moderate to severe plaque psoriasis : a phase IIIb, randomized, controlled trial. Int J Dermatol. 2006;45 (5):605-14. 10. Kim HD, Won TH, Seo PS, Yoon NH, Park SD. Suspected Case of Iatrogenic Cushing Syndrome Due to Topical Steroid. Korean Journal of Dermatology. 2007;45(9):947-50. 11.Oh EY, Park HS, Ku DM, Ji SY. Clinical report of psoriasis patients. J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol. 2001;14 (2):278-85. 12. R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R 103
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