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대한내시경복강경외과학회지 Vol. 2. No., 29 재발성서혜부탈장에대한복강경적복막외접근탈장교정술의유용성 원저 순천향대학교의과대학외과학교실 김지선ㆍ조성우ㆍ김용진ㆍ최동호ㆍ강길호ㆍ송단ㆍ김재준ㆍ허경열 Laparoscopic Totally Extraperitoneal Herniorrhaphy: Is It Feasible for Recurrent Inguinal Hernias? Zisun Kim, M.D., Sung Woo Cho, M.D., Yong Jin Kim, M.D., Dongho Choi, M.D., Gil Ho Kang, M.D., Dan Song, M.D., Jae Joon Kim, M.D., Kyung Yul Hur, M.D. Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) herniorrhaphy is an effective surgical technique for recurrent inguinal hernia. The recent introduction of various types of prosthetic mesh and the technical improvements in laparoscopic herniorrhaphy have allowed this modality to be used for various types of recurrent inguinal hernias, although careful selection of surgical techniques is required according to the patient s condition and the type of previous surgery. Methods: One thousand and thirty cases were scheduled to undergo laparoscopic TEP herniorrhaphies from December of 2 to August of 28. We retrospectively collected and analyzed the data on the patient characteristics, the types of hernia, the number of previous recurrences, the operating technique, the operating time, the postoperative hospital stay and the postoperative complications. Results: A total of 86 herniorrhaphies were performed in 83 patients with recurrent inguinal hernias. The mean patient age was 5.4 years. The total number of recurrences among the 83 patients was 8 cases and the number of recurrences was as follows: st in 65 patients, 2nd in 2 patients, 3rd in 7 patients and 4th in 2 patients. Eighty one laparoscopic TEP herniorrhaphies were performed, and 5 cases were performed by laparoscopic transabdominal preperitoneal repair or laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair. The mean operative time was 29.9 minutes, and there was no statistical correlation between the type of prior herniorrhaphy and the operative time. The mean postoperative hospital stay was.9 days and no major complications occurred. Conclusion: Selecting the type of surgery to perform for treating recurrent inguinal hernia has become complicated due to many recent diversified techniques of herniorrhaphy. Although laparoscopic TEP herniorhaphy is effective for treating recurrent inguinal hernia, a meticulous approach and various surgical techniques are required when prosthetic mesh has been previously placed on the preperitoneal space. Key words: Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy, Recurrent inguinal hernia 중심단어 : 복강경복막외접근탈장교정술, 재발성서혜부탈장 서 서혜부탈장교정술은현재외과분야에서가장많이시행되고있는수술중하나로, 미국에서만매년 7,건이상의탈장교정술이시행되고있으며이중에서,건가량이재발성탈장에해당한다. 최초의탈장교정술후의재발율은보고하는저자에따라차이는있지만약 % 로알려져있으며, 재발성탈장에대한교정술후의재-재발율 통신저자 : 허경열, 서울시용산구한남동우편번호 :4-743 순천향대학교병원외과 Tel:2-79-9499, Fax:2-749-449 E-mail:hurusa@hanmail.net 본논문의요지는 28 년제 6 차대한외과학회학술대회에서구연되었음. 론 은 25% 까지보고되고있어, 2-4 재발성탈장에대한교정술후의높은재발율이문제가되고있다. 영국왕립외과학회회장이었던 Cecil Wakely 경은 948년에 외과의사는탈장교정술후의재발율이악성질환에대한수술후의재발율보다더낮을수있도록탈장교정술을시행했을때에더욱뛰어나다고할수있다. 고말한바가있는것처럼, 탈장교정술후의재발율은낮아야하며, 재발성탈장에대한치료는외과의사들에게과제로남아있다. 지난 5여년간탈장교정술은지속적인발전을거듭해왔으며, 다양한방법의탈장교정술이도입되었으나, 어떤방식이가장효과적인술식인가에대해서는아직까지논란의여지가있다. 최근약 2년전부터는복강경술기의발전과새로운인공막의개발에힘입어다양한수술법이개발되었으며, 이에따라재발성탈장의양상도과거와는다르게복잡하고다양하게변화하였다. 복강경적서혜부탈장 44

김지선외 7 인 : 재발성서혜부탈장에대한복강경적복막외접근탈장교정술의유용성 45 교정술중복막외접근술 (Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy, TEP) 은복벽의가장내측인복막전층 (preperitoneal space) 에인공막을넓게삽입하여복벽의결손을보강하는방법으로, 기존의전방접근에의한서혜부탈장교정술과비교하여접근법과수술방법이근본적으로다르기때문에재발성탈장의치료에효과적인것으로알려져있다. 저자들은이점에착안하여서혜부탈장으로복강경적복막외접근술을시행한경우중에서재발성탈장에해당되었던사례들을분석하여복잡하고다양한양상의재발성탈장에대한복강경적복막외접근술의적용가능성및주의사항등을알아보기위하여연구를시행하였다. 대상및방법 ) 대상 2년 2월부터 28년 8월까지 인의술자가 94명의환자를대상으로,3예의복강경적복막외접근법에의한서혜부탈장교정술을시행하였다. 이중재발성탈장으로인해수술을받았던경우에해당하면서, 최소 년이상의추적관찰이가능했던 83명의환자를대상으로시행한총 86건의복강경적탈장교정술을연구에포함시켰다. 추적관찰기간의결정에있어서저자들은기존에알려진것처럼복강경적복막외접근법에의한서혜부탈장교정술시행후재발의가장흔한원인이 technical failure이며, 따라서대부분의재발이수술후 년이내에발생한다는점을고려하여추적기간기준을수술후 년까지로결정하였다. 5-9 연구에포함된환자들의재발성탈장에대한임상양상 ( 환자의연령, 성별, 탈장의종류및탈장의기간, 이전재발횟수 ) 및수술결과 ( 결손의크기, 수술시간, 탈장낭의처리방법, 수술방법, 수술후입원기간, 수술후합병증, 재발여부 ) 를환자의의무기록및외래추적관찰결과나전화설문조사에의한자료를바탕으로후향적분석을시행하였다. 통계는 SPSS version 2.에의한 Kruskal-Wallis test를이용하여분석하였으며, p value가.5보다작은경우를통계적으로유의한것으로판단하였다. balloon은사용하지않았다. 복벽의가장자리까지박리가필요한 lateral dissection시충분한시야를얻기위하여필요할경우에는 45도 telescope 을이용하였다. 탈장낭의박리에는 peanut 모양의거즈를끝에붙인복강경시술용기구 (endo-peanut) 가필요하며이는개복수술시의 peanut dissector와비슷한용도로사용된다. 인공막을복벽에고정할때 5 mm tack을사용하여고정하였다. (2) Patient positioning, trocar placement, and space making: 앙아위에서시술하며병변의반대측에술자와조수가위치하여수술을진행하였고, 병변반대쪽의팔을몸통에밀착시켜고정하였다. 양쪽탈장의경우는양팔을모두몸통에밀착시켰으며모니터는병변쪽의환자다리근처에위치시켰다 (Fig. ). Trocar의경우먼저공간확보와카메라를위한 mm 투관침을배꼽직하방의병변쪽에삽입하고두번째 5 mm 투관침은치골직상부에병변반대쪽으로약간치우쳐삽입한후, 세번째 5 mm 투관침은두개의투관침사이에삽입하였다 (Fig. 2). Preperitoneal space를확보하기위하여 CO 2 가스를주입하며 telescope을상하, 좌우, 전후의방향으로움직이며박리하였다. (3) Medial and lateral dissection: 환자의치골결합 (pubic symphysis) 이보이는중앙에서부터 external iliac vessel 사이의공간을아래위로확장하면서 medial dissection을시행한후, 복벽의 inferior epigastric vessel이시작하는부위부터정삭 (spermatic cord) 을아래쪽으로분리하고정삭을아래쪽의 external iliac vessel로부터시야의상방으로분리하는 lateral 2) 수술방법 수술의전체적인방법은다른논문에서제시된방법들을참고하였다., () Instruments: 피부절개후 S-retractor를사용하였으며피하지방이두꺼운환자의경우, 작은피부절개를통해 anterior rectus sheath까지접근할때, 또는 rectus muscle과 posterior rectus sheath 사이의공간을확보할때용이하였다. Trocar는총 3개로, 개의 mm camera port와 2개의 5 mm working port를사용하였다. 복벽과복막의박리시에는 CO 2 가스의압력과 telescope 만을이용하여복막전층공간을확보하였고, dissecting Fig.. Operating room setup for right inguinal hernia.

46 대한내시경복강경외과학회지제 2 권제 호 29 Table. Demographics and general considerations Age Gender Male Female Number of recurrences st recurrence 2 nd recurrence 3 rd recurrence 4 th recurrence 5.4 (2 82) 79 (95.2%) 4 (4.8%) 86 65 (75.6%) 2 (4.%) 7 (8.%) 2 (2.3%) pain, inferior epigastric vessel에주의하면서 2 3개의 tack이나 staple을이용하여인공막을고정하였으며, 고정기구를사용하지않는경우도있었다. Fig. 2. Trocar placement for right inguinal hernia. 결 과 ) 환자의분포및재발성탈장의임상양상 dissection을시행하였다. (4) Sac isolation and reduction: 직접탈장의경우는탈장낭이 transversalis fascia (pseudo- sac) 와비교적쉽게분리되었으나, 간접탈장의경우에는탈장낭이정관, 고환혈관등의정삭과함께붙어박리가어려웠으며, 특히이전에수술을받았던경우에는조직유착이심하여박리도중찢어지거나출혈이발생하는경우가있었다. 탈장낭이포함된정삭을최대한복강쪽으로당겨서가장원위부 ( 고환쪽 ) 에서탈장낭을분리하는방법을사용하였으며가능하면완전히박리하려고노력하였으나, 불가능한경우결찰하거나혹은고환쪽에가까운원위부의경우는그대로절단하였다. (5) Peritonealization and parietalization: 탈장낭을정삭구조물에서복강쪽으로내리는과정을 peritonealization이라고하며이를위하여정삭구조물의 counter traction이불가피한데이때정관이나혈관을단독으로견인할경우손상이일어날가능성이높기때문에탈장낭을제외한정삭전체를견인하였다. 탈장낭을 peritonealization한뒤에는정삭구조물에서남아있던정관이나혈관이복벽에밀착되지않고떠있는현상을관찰할수있는데, 이는정삭전체를가장밖에서감싸고있는구조물인 external 혹은 superficial preperitoneal fascia가완전히분리되지않고복강쪽의복막에유착되어정삭구조물을복강쪽으로당기는현상으로이구조물을절단함으로써정관과혈관을완전히복벽에밀착시킬수있었다. (6) Mesh placement and fixation: 가능한한복막전층을광범위하게분리하고가로 3 cm, 세로 8 cm 크기의인공막을이용하였다. 필요한경우 triangle of doom, triangle of 평균연령은 5.4세 (2 82세) 로남성이 79명 (95.2%), 여성은 4명 (4.8%) 이었다. 이전탈장수술후의재발횟수는처음재발한경우가 65명 (75.6%), 두번째재발이 2명 (4.%), 3번째재발이 7명 (8.%), 4번째재발한경우도 2명 (2.3%) 있었다 (Table ). 환자의기억, 의무기록, 수술소견을토대로과거에시행받은수술법을확인하여이를분류한후이에따라수술의결과를분석하였다. 과거수술로인한전체재발건수는 8회였으며, 과거에인공막을사용하지않고봉합사만을사용한 tissue repair를시행했던것으로추정되는경우는 36예 (3.6%) 로확인되었고인공막을사용한것이확인된예는 22예 (8.6%) 로, 이중 Lichtenstein 술식 2예, plug mesh 술식 5예, TEP 술식 2예, Prolene hernia system (PHS) 술식 2예, Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair (TAPP) 술식이 예로각각확인되었으며, 6예 (5%) 는과거에시행받았던수술법을확인하기어려웠으나 tissue repair 혹은 Lichtenstein 술식으로추정하였다. 재발된탈장의종류는직접탈장이 47예 (39.9%) 로가장많았고, 간접탈장 36예 (3.6%), 대퇴탈장 2예 (.7%) 있었으며직접, 간접탈장이동반된경우가 예 (.8%) 있었다 (Table 2). 2) 수술결과수술은전예에서복막외접근이가능하였으나, 5예에서 TAPP나 laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM) 를적용하였는데 3예는과거수술에서인공막이복막전층에삽입되어있는 TEP 술식이나 plug mesh 술식을시행받았던경우로복막전층의박리가불가능하였기때문이며, 2 예는수술도중복막손상으로인한시야확보의어려움때문이었다. 전체평균수술시간은단측재발성탈장을기준을하였을때 ( 양측탈장인 3예는제외 ) 29.9분으로, 이를과

김지선외 7 인 : 재발성서혜부탈장에대한복강경적복막외접근탈장교정술의유용성 47 Table 2. Characteristics of recurrent inguinal hernia Table 4. Postoperative complication according to primary operation Total number of recurrences Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug mesh PHS TAPP Unconfirmed Direct Indirect Femoral Direct+indirect 8 36 (3.6%) 22 (8.6%) 2 5 2 2 6 (5.8%) 47 (39.9%) 36 (3.6%) 2 (.7%) (.8%) Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug PHS Unconfirmed Total Swelling Pain Recurrence 5 7 4 2 7 3 *TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; PHS = prolene hernia system. *TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; PHS = prolene hernia system; TAPP = laparoscopic transabdominal preperitoneal repair. Table 3. Operative results Type of operation TAPP IPOM Mean operative time according to primary operation Tissue repair Mesh repair Lichtenstein Plug mesh PHS Unconfirmed Mean postoperative hospital stay 8 4 29.9 minutes 32.9 minutes 26.8 minutes 24.3 minutes 44. minutes 64. minutes 27. minutes.9 day *TEP = laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; TAPP = laparoscopic transabdominal preperitoneal repair; IPOM = laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair; PHS = prolene hernia system. 거에시행했던수술별로나누어보면 tissue repair군 32.9분, 인공막을이용한경우중에서 Lichtenstein군 26.8분, plug mesh군 24.3분, TEP군 44.분, PHS군 64.분, 그리고미확인군 27.분으로과거에시행한수술의종류와수술시간사이에의미있는통계적차이는없었으며 (p=.28), 증례의수가적어 (PHS군 2예 ) 통계적의미가없었던것으로판단한다. 수술후평균입원기간은.94일이었으며 (Table 3), 수술후환자들에게서는경미한서혜부부종 ( 장액종 ) 및약한통증등의경한합병증이외에특별한문제는없었다. 재발은 예 (.4%) 에서발생하였는데, 65세남자로양측간접탈 장이었으며, 좌측은처음발생한경우였으나우측은세번째재발했던경우로양측에대하여 TEP 술식을적용하였다. 재발은수술 6개월후에발생하였는데, 우측간접탈장이었으며 IPOM 술식으로성공적인교정이가능하였다 (Table 4). 재발의원인은외하측 (inferolateral) 의인공막이완전히펴지지않고접힌상태에서 deflation되면서발생한 technical failure로추정하고있다. 고 복강경을이용한탈장교정술은일반적으로많이시행되는전방접근에의한 Tension repair, 혹은 Lichtenstein repair 와근본적으로다르다. 일반적인위암이나대장암등에대한복강경수술이질적인면에서표준개복수술의원칙과결과에근접하는것이목표라고한다면, TEP repair의경우는 Lichtenstein 수술을복강경시야에서구현하는것이아니라 Stoppa의후복벽보강술을복강경적수술로구현한것이라고할수있다. 2 이수술은 GPRVS (Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac) 이라는이름의수술로, 근본적인복벽보강을위하여커다란인공막을복벽의가장내측인복막과복벽사이에설치하여내부의높은압력을가장강력하게견딜수있는역학적으로안전한수술로인정되었다. 그러나당시는복강경수술이도입되기이전의시기였으므로복막전층에넓게인공막을설치하기위해서는복벽에또다른커다란수술상처가불가피하였기때문에가장견고하다고는하지만커다란절개창으로인한침습성문제를극복하지못하고재발성탈장, 다발성탈장, 양측의직접탈장등기존의방법으로치료가어려운경우에국한하여시행되었다. 최근눈부시게발전된복강경수술장비와수술술기는 Stoppa의복막외측보강술을커다란절개없이단지몇개의구멍을통해시술할수있게하였다. 국내에서도이와같은복강경적복막외접근탈장교정술은 995년부터꾸준히시행되어발표되어왔으나, 3-9 현재 찰

48 대한내시경복강경외과학회지제 2 권제 호 29 활발히시행되지는않는것으로보인다. 재발탈장에대한복강경탈장교정술에대한연구도발표되어왔으나 4 이는주로복강내접근을통한 TAPP 술식으로, 본연구와는차이가있다고볼수있다. 이번연구는국내에서는복막외접근술이라는단일술식을가장많은환자군에적용하여분석한결과로의미가있다고할수있다. Ferzli 등 4 은초기에 TEP 수술을시행한후에재발한경우에대해서도기술적인면이나안정성에있어서 TEP 술식의재적용이가능하다고하였다. Dulucq 등 2 도광범위전립선절제술이나이전하복부수술기왕력이있는환자에대한 TEP의안전성을보고한바있다. 그러나이와같은결과는복강경적복막외접근술에숙달된경우에가능한것으로, 본연구에서도과거복막외접근술후재발한경우에다시같은술식을적용하였으나복막전층박리의어려움으로복강내접근을통한 IPOM 술식을이용하여재발성탈장을교정하였으며, 앞으로이술식의제한적적용이복막전층의박리가어려운경우유용할것이라고생각된다. 2,22 본연구에서는몇가지제한점이있었는데, 한가지는수술후합병증에관한것이며다른한가지는추적관찰에대한것이다. 우선수술후합병증과관련하여통증및부종 ( 장액종 ) 에대한평가에있어저자들은기존의합의된기준이명확하지않아객관적평가를하는데에무리가있었다. 통증의평가에있어저자들은수술후퇴원한환자들과의전화통화에서 2회이상지속적인통증을호소했던환자들을통증이있는환자군에포함시켰다. 탈장수술후통증발생에대한분석은환자와조사자에따라그통증의정도와유병율이다양하게보고되고있어이에대한객관적이고체계적인조사가 23 중요하지만, 본연구에서는이러한객관적조사가불충분하여이에대한보완이요구된다고할수있다. 다른한가지합병증은장액종인데, 저자들의경우고환부종을호소하는환자에대하여흡인 (aspiration) 을시행했던경우를장액종으로분류하였으나이또한합병증으로판단되는장액종의기준이애매하여앞으로이에대한합의가필요하리라사료된다. 24,25 또한, 현재까지저자들이진행한추적검사는주로외래면담및전화상담으로, 재발성서혜부탈장에있어서의재-재발율은단측탈장을기준으로한본연구자료상약.4%(예 ) 로나타났지만, 이에대한 5년이상의장기추적관찰결과에관한추가연구가필요할것으로판단된다. 전세계적으로장손상, 장내유착그리고반흔탈장형성 (incisional hernia formation) 등의위험성이거의없는장점때문에 TEP를선호하는추세이다. 그러나현재까지재발성서혜부탈장의최적치료법에대한문제에있어서는일치된의견이없는실정이다. 저자들도 TEP가장점이많다고생각하고있으나, 경우에따라서는 TAPP나 IPOM 등의다양한술식을적용하는융통성을가질필요가있을것으로판단한다. 결 본연구결과재발성탈장에대한 TEP repair 후의재발율은.4%, 평균수술시간 29.9분, 평균재원일수.9일로여러문헌에언급된바와마찬가지로저자들또한재발성탈장에있어서복강경적복막외접근술이효과적으로적용될수있다고판단한다. 그러나최근재발성탈장의양상이과거와는다르게복잡하고다양하게변화하고있기때문에, 특히나과거에복막전층에인공막을설치하는술식의탈장교정술을받았을경우에는대부분복강경적복막외접근술의적용이가능하지만, 제한적으로 TAPP, IPOM 등의다양한술식의적용을고려할필요가있다고판단한다. 론 참고문헌 ) Keidar A, Kanitkar S, Szold A. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 22;6:78-72. 2) Rutkow IM, Robbins AX. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am 993;73:43-426. 3) Ha YH, Yoon JS, Chang MC, et al. Clinical analysis of recurrent inguinal hernias. J Korean Sur Soc 25;69:252-258. 4) Park CJ, Choi YB. Laparoscopic repair of recurrent groin hernias. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2;3:5-22. 5) Scheuerlein H, Schiller A, Schneider C, Scheidbach H, Tamme C, Kockerling F. Totally extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 23;7:72-76. 6) Liem MS, Graaf Y, Steensel CJ, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 997;336:54-547. 7) Rignault DP. Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet 986; 63:465-468. 8) Safadi BY, Duh QY. Minimally invasive approaches to inguinal hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2;:36-366. 9) Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 989;3:545-554. ) Smith CD. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair. J Optechgensurg 999;:85-96. ) Ramshaw B. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair. J Optechgensurg 26;8:34-44. 2) Stoppa R, Rives JL, Walamount C. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin N Am 984;64: 269-285. 3) Kim JS, Lee YC, Chung BW, Chung KS, Kim EK. Laparoscopic extraperitoneal herniorrhaphy using a peritoneal distension balloon. J Korean Sur Soc 995;48:249-254. 4) Ferzli GS, Shapiro K, DeTurris SV, et al. Totally extraperi-

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