Review Article J. of Advanced Spine Surgery Volume 3, Number 1, pp 1~5 JASS Direct Lateral Interbody Fusion in the Treatment of Adult Lumbar Degenerative Scoliosis Chong-Suh Lee, M.D., Se-Jun Park, M.D., Kook-Hee Cho, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea Lumbar degenerative scoliosis (LDS) has been increased with increased aging population. The conventional surgical treatment method of LDS was posterior decompression followed by lumbar fusion. However, these surgeries usually require long-level fusion with increased risk of much bleeding and perioperative morbidity especially in old patients. The correction of sagittal or coronal imbalance is also important in the surgical treatment of LDS, thus osteotomy may be sometimes required. Direct lateral interbody fusion (DLIF) has been introduced as a part of minimally invasive surgery. With DLIF technique, the stenotic canal or foramen can be decompressed indirectly without laminectomy and the lumbar lordosis can be restored through the disc height distraction. Recently, DLIF has been also used for the surgical treatment of LDS. With use of DLIF for LDS, it has been reported that the lumbar lordosis and coronal curve angle were restored and the clinical outcome was also favorable without significant surgical morbidities. The lateral approach sometimes carries the risk of the lumbar plexus palsy or vessel injuries. DLIF can be a good alternative to the posterior fusion technique for the treatment of LDS in that it can minimize the perioperative morbidity and it can also restore the sagittal or coronal radiographic profiles effectively. Key Words: Lumbra degenerative scoliosis, Surgical treatment, DLIF Introduction 최근인구고령화에따른고령인구의증가는요추의단순퇴행성질환뿐아니라퇴행성변형의이환율을높이고있으며또한이들고령인구들의삶의질을향상시키고자하는노력은퇴행성변형의수술적치료의빈도도높이고있다. 그러나여러가지위험인자를갖고있는고령인구에서이와같은광범위한수술의시도는많은위험성을내포하고있다. 1,2) 대량출혈, 장시간의마취, 등과같은고령의환자에서매우심한위험성을내포하고있다. 이와같은전신적인위험성이외에도관상면, 시상면상균형의회복의중요성이강조되고있어이들균형의회복은숙련된기술을요하며불충분한균형회복은수술후기기파손, 불유합, 불량한결과의원인이되고있다. 3,4,5) 이들연령에서일반적으로동반되는골다공증은적합한골고정력을제공하지못하여수술후교정의소실의 위험성이있으며또한고정인접부위의압박골절에따른 시상면상균형의소실의원인으로작용하고있다. 소아의척추측만증과는달리퇴행성척추측만증은신 경공, 중심척추관의신경협착을동반하고있고각분절의 불안정을동반하고있어소아척추측만증과는수술방법 에있어서도차이가있다. 신경협착에대한감압을필요 로하며수술범위의결정에서도인접마디의불안정, 퇴행 의정도를고려해야하고동반된시상면상전만각의회 복에무엇보다도신경을써야한다. 따라서이와같은변 형의수술은후방수술만으로충분한전만각의회복을이 루기는어려우며전후방수술, 또는후방 - 전방 - 후방수술 Corresponding author: Chong-Suh Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea TEL: 82-2-3410-3503, FAX: 82-2-3410-0051 E-mail: chongsuh.lee@samsung.com Copyright 2013 Korean Society for the Advancement of Spine Surgery 1
이나척추체절골술과같은광범위한수술이필요하기때문에수술후합병증의발생위험성이높아아직까지도쉽게적용하기는어려운수술이다. 따라서수술적적응증의가장기본적인조건은이와같은광범위한수술을견딜수있는환자이어야한다. 수술후합벙증의발생율은 25-44 세사이의연령군에서는 6-17%, 45-64 세사이의연령군에서는 15-42%, 65세이상의연령군에서는 29-71% 로보고되고있다. 1) 그러나고령의환자일수록더복잡한수술이필요한경우가많고, 장애의정도가높으며, 건강이나쁘나젊은연령군보다요통장애점수나하지통증점수의호전정도가높은경향이있다. 1) 이와같이위험성이높은고령의환자에서퇴행성요추측만증과같은광범위한수술을시행하기위해서는보다덜침습적인방법으로환자의위험성을줄일수있는수술법을시행하여전통적인방법과같은효과를얻을수있다면이들방법의적극적인활용이필요할것으로생각된다. 이중측방도달법을통한척추체간유합술은안전하고최소침습적인전방추체간유합술을목적으로개발되었다. Methods PubMed/MEDLINE 에서문헌검색을하였다. XLIF, DLIF, extreme lateral interbody, direct lateral interbody, fusion 의색인단어로검색하였다. Surgical technique 5번요추와 1번요추사이는장골에가려져접근이어렵고그외의요추에적용이가능하며때로는제4-5 번요추사이도장골에가려져접근이어려울수있다. 측만증이있을때볼록한측으로접근하면추간판이넓은장점이있고, 오목한측으로접근하면작은절개부위로여러부위를수술할수있는장점이있다 (Fig. 1). 측방도달법에의한척추체간유합술은최소침습적으로환자의자세가바로되어있지않으면 cage 가바로들어가지않으므로환자의자세가중요하다. 방사선검사에전후방상척추경이대칭적으로보이게, 측방상척추경이겹쳐보이게위치하게한다. 또한, 측방통로가되는측을볼록하게만들어추간판의간격을넓힌다. 측방도달법에의한척추체간유합술은전방후복막접근법과유사하게 90도측방으로접근하게된다. 요추에서는외복사근, 내복사근, 복횡근, 후복막강을지나요근을통해서도달할수있다. 이때요근에도달하여서는확장기를통해서요근을맹검법으로분리한뒤추체간으로접근한다. 이때신경감시를통하여요근을지나는신경의손상을실시간으로감시할수있다. Fig. 1. 54 세남자환자로수년간지속되어온하부요추통증과하지방사통및파행을주소로내원하였다. 수술전방사선검사상요부변성측만증및및다분절에걸친추간공협착증소견을보였다. 우선앙와위자세로요추제 5 번 - 천추제 1 번간에전방추체간유합술을시행하였으며측와위자세로바꾸어요추제 2 번에서 4 번까지우측접근법을통한 DLIF 을시행하였다. 환자를다시복와위자세로바꾸어요추제 2 번에서천추제 1 번까지경피적척추경나사를삽입해주었고후방장골능근처에작은절개를가하여장공나사를삽입한후강봉과연결시켜주었다. 측만각은술전 23 도에서술후 3 도로교정되었고파행또한호전되었다. 2
측방도달법에의한척추체간유합술의통로는보통추체전방 1/3-1/2 에위치하는데, 신경은하방으로갈수록앞에위치하므로하위추체에서손상위험이높다. 신경총의해부학은이전에많은저자에의해보고되었으며신경손상을피하는데중요하다. 7,8,9) Cage 가들어갈부위의추간판, 연골을제거한뒤 cage trial로크기를측정한뒤실시간방사선검사를하며 cage 를삽입하게된다. 이러한술기방법은 Berjano 등이자세히묘사하였다. 6) Results Akbarnia 등은 30도이상의노인성측만증에서측방도달법에의한척추체간유합술과후방기기고정술을한 16명의환자를 2년추시관찰하였다. 평균 13% 의시상면교정을하였고, 측방유합술로 45%, 후방기기고정까지하여 64% 의측만교정을얻었다고보고하였다. 임상적결과도수술후호전되었으며, 합병증은전방대퇴통증 (50%), 이상감각 (56%), 근력약화 (19%) 가있다고보고하였으나대부분일시적이었다. 10) Tormenti 등의연구에서는측방도달법에의한다분절척추체간유합술과후방기기술을한 8명중근력약화가 2명있었고, 6명은감각저하가있었으며장천공 (1명), 감염 (1명), 폐색전증 (1명), 경막천공 (1명) 이있었다. 11) Dakwar 등은 25명의환자를대부분측방판으로고정하여기기실패 (1명), cage 침강 (1명) 을보고하였다. 일시적인전방대퇴감각이상 (12%), 근육융해증 (1명) 이있었고, 1/3의환자에서는좋은시상면균형을얻지못했다. 12) Wang 등은 23명을측방도달법에의한척추체간유합술과경피적척추경나사못고정술을시행하였다. 측만각이수술전 31도에서수술후 10도까지교정되었다. 대퇴이상감각, 통증, 근력약화는 30% 에서보였고 1명에서는영구적인근력약화를보고하였다. 13) Keshavarzi 등은 26명의환자를단계적으로측방도달법에의한척추체간유합술한뒤후방기기고정술을하였다. 평균측만각은 47도에서측방유합술후 28도, 후방기기고정술후 13도까지교정되었다. 요추 1번에서 5 번까지전만은측방유합술후 32도에서 49도까지, 후방고정후 51도까지교정되었다. 허리, 다리의 VAS 점수는 4.5점이향상되었고합병증은언급하지않았다. 14) Phillips, Kahn 은 90명을방사선학적비교를하였는데, 척추경나사못고정술을하지않은측방유합술에서척 추경나사못고정술을한것보다 9.8% 의측만각저교정을보였다. 침강역시나사못고정을안한군에서더많았고, 측만각은경피적나사못보다관혈적인방법이더많이교정할수있었다. 15) Isaacs 등은 107명의환자를대상으로전향적연구를하였는데평균술전측만각이 24도였고, 측방도달법에의한척추체간유합술 (19%), 측방판을추가한군 (6%), 후방기기고정술을한군 (75%) 이포함되었다. 2/3의환자가출혈이 100ml 이하였다. 7명의환자에서는심한근력약화를보였다. 26% 에서고관절굴곡력약화를보였고 86% 가일시적이었으며이는수술중요근의상처로인한것으로보인다고하였다. 고관절굴곡력과수술시간의상관성이있었고, 수술중한예의신장손상을보였다. 16) Discussions 퇴행성측만증의교정은전후방접근법을같이사용하거나후방접근만을사용했었다. 이러한방법이임상적인결과는좋았지만합병증의가능성이높았다. 17,18) 특히전방접근법은장천공, 혈관손상, 역행성사정이생길수있고, 19, 20, 21) 후방접근법은경막과신경을노출하여이의손상가능성이있다. Pateder 등이보고한바에따르면측만증수술에서합병증이 45% 에서발생하였다. 22) 최근의퇴행성측만층에대한연구들은측방도달법에의한척추체간유합술같은최소침습술을사용해서수술의합병증이줄었다고보고하고있다. 비대칭성 cage를사용하여더큰측만각도교정할수있다. 피가적게나면서측만각을교정할수있어노인성측만증환자에많이사용할수있을것으로기대된다. 합병증을줄일뿐아니라생물학적이점도있다. 전방, 후방, 경추간공유합술은섬유륜과, 종인대를손상시킬수밖에없는데, 측방도달법에의한척추체간유합술은전, 후방종인대를보존할수있고, 안정성을더많이유지시킬수있다. 또한, 양측섬유륜을박리해서넓은 cage 를사용할수있어침강의위험성을줄일수있다. 시상면불균형교정의방법으로 Smith-Peterson 절골술, 척추경제거절골술등이제시되어사용되어왔다. 측방유합술은요추후만증이있는환자에서전만을회복하기위한교정법으로도사용될수있다. 후방기기고정술을병행하여더많은전만과안정성을얻을수있다. 측만과동반된요추후만이있는환자에서이를복합교정하는방법으로측방도달법에의한척추체간유합술이 3
사용될수있을것이다. 이러한장점들때문에측방도달법에의한척추체간유합술이최근많이사용되고있다. 많은의사들이이술기에익숙해지고적응증도더많아지고있다. 하지만, 아직은이에대한많은, 오랜임상결과연구가필요하다고생각된다. Conclusions 측방도달법에의한척추체간유합술은퇴행성척추질환, 변형을치료할수있는최소침습적방법으로매력적이다. 기존의수술법에비해합병증이적으며수술술기도간편한장점이있다. 아직임상결과연구에대한더많은연구가필요하다. References 1. Smith JS, Shaffrey CI, Glassman SD, Berven SH, Schwab FJ, Hamill CL, Horton WC, Ondra SL, Sansur CA, Bridwell KH. Risk benefit assessment of surgery for adult scoliosis: an analysis based on patient age. Spine. 2011;1:817 24. 2. Bridwell KH, Glassman S, Horton W, Shaffrey C, Schwab F, Zebala LP, Lenke LG, Hilton JF, Shainline M, Baldus C, Wootten D. Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence- based medicine study. Spine. 2009;15:2171 8. 3. Schwab F, Patel A, Ungar B, Farcy JP, Lafage V. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine. 2010;35:2224 31. 4. Mac-Thiong JM, Transfeldt EE, Mehbod AA, Perra JH, Denis F, Garvey TA, Lonstein JE, Wu C, Dorman CW, Winter RB. Can C7 plumbline and gravity line predict health related quality of life in adult scoliosis? Spine. 2009;34:E519 27. 5. Glassman SD, Berven S, Bridwell K, Horton W, Dimar JR. Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine. 2005;30:682 8. 6. Berjano P, Lamartina C. Minimally invasive lateral transpsoas approach with advanced neurophysiologic monitoring for lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 2011;20:1584 6. 7. Benglis DM, Vanni S, Levi AD. An anatomical study of the lumbosacral plexus as related to the minimally invasive transpsoas approach to the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2009;10:139 44. 8. Moro T, Kikuchi S, Konno S, et al. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine. 2003;28:23 8. 9. Park DK, Lee MJ, Lin EL, et al. The relationship of intrapsoas nerves during a transpsoas approach to the lumbar spine: an anatomic study. J Spinal Disord Tech. 2010;23:223 8. 10. Akbarnia BA, Mundis G, Bagheri R, Kabirian N, Salari P, Pawelek J. Lateral approach for interbody fusion (LIF) is a safe and effective technique to reconstruct the anterior spinal column in complex adult spinal deformity: a minimum 2-year follow-up study. In: Proceedings of the 4th annual SOLAS (Society of Lateral Access Surgery) research meeting, 31 March 2 April, 2011, San Diego, CA. 11. Tormenti MJ, Maserati MB, Bonfield CM et al, Complications and radiographic correction in adult scoliosis following combined transpsoas extreme lateral interbody fusion and posterior pedicle screw instrumentation. Neurosurg Focus. 2010;28:E7. 12. Dakwar E, Cardona RF, Smith DA, Uribe JS. Early outcomes and safety of the minimally invasive, lateral retroperitoneal transpsoas approach for adult degenerative scoliosis. Neurosurg Focus. 2010;28:E8. 13. Wang MY, Mummaneni PV. Minimally invasive surgery for thoracolumbar spinal deformity: initial clinical experience with clinical and radiographic outcomes. Neurosurg Focus. 2010;28:E9. 14. Keshavarzi S, Mundis G, Pekmezci M, Akbarnia BA, Weber M, Ames C, Deviren V, The utility and limitations of XLIF in adult scoliosis. In: Proceedings of the 4th annual SOLAS (Society of Lateral Access Surgery) research meeting, 31 March 2 April, 2011, San Diego, CA. 15. Phillips F, Kahn S. Immediate radiographic correction achievable in adult degenerative scoliosis treated by XLIF: influence of choice of fixation. In: Proceedings of the 4th annual SOLAS (Society of Lateral Access Surgery) research meeting, March 31 April 2, 2011, San Diego, CA. 16. Isaacs RE, Hyde J, Goodrich A, Rodgers WB, Phillips FM. A prospective, nonrandomized, multicenter evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treatment of adult de- 4
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