대한안과학회지 2014 년제 55 권제 12 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1834-1842 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.12.1834 Original Article 특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군유무에따른수술결과 Surgical Outcomes in Epiretinal Membrane According to the Presence of Vitreomacular Traction Syndrome 문종원 장지혜 조영욱 Jong Won Moon, MD, Ji Hye Jang, MD, Young Wook Cho, MD 대구파티마병원안과 Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Purpose: To present preoperative macular structure deformities and surgical outcomes in idiopathic epiretinal membrane (ERM) patient according to the presence of vitreomacular traction syndrome (VMTS). Methods: This retrospective observational study included 54 eyes of 51 patients with idiopathic ERM, who underwent pars plana vitrectomy with ERM and internal limiting membrane (ILM) peeling, and were followed for more than 6 months. Subjects were classified into 2 groups according to the presence of VMTS using preoperative optical coherence tomography (group 1: ERM without VMTS, 29 eyes; group 2: ERM with VMTS, 22 eyes). Preoperative macular structure deformity and surgical outcomes were compared and prognostic factors were analyzed. Results: Group 1 (ERM without VMTS) included 29 eyes, and group 2 (ERM with VMTS) included 22 eyes. Group 2 had a significantly higher occurrence of lamellar macular hole and a significantly lower preoperative best-corrected visual acuity (BCVA) compared to group 1. However, final postoperative BCVAs were not significantly different between the groups because BCVA changed more in group 2. Preoperative macular structure deformities (irregular retinal surface, retinal thickening, lamellar macular hole, and cystoid macular edema) did not affect visual outcomes. The presence of photoreceptor inner segment/outer segment (IS/OS) junction disruption and preoperative BCVA were highly related with visual outcomes. Conclusions: BCVA significantly improved in idiopathic ERM patients who underwent pars plana vitrectomy with ERM and ILM peeling regardless of the presence of VMTS. There may be a stronger association of IS/OS junction disruption with visual acuity compared to VMTS in idiopathic ERM surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1834-1842 Key Words: Idiopathic epiretinal membrane, Internal limiting membrane peeling, Macular structure deformity, Vitreomacular traction syndrome 유리체망막경계면에이상이생기면뒤유리체박리시황반부위에서뒤유리체막이완전히박리되지않아지속적인 Received: 2014. 3. 28. Revised: 2014. 6. 20. Accepted: 2014. 11. 17. Address reprint requests to Ji Hye Jang, MD Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, #99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 701-724, Korea Tel: 82-53-940-7545, Fax: 82-53-954-7417 E-mail: Mjmom99@naver.com 유리체황반견인이발생하거나뒤유리체박리가일어나는과정에서뮬러세포가자극을받아신경아교증이유발되어망막표면으로세포증식이발생함으로써, 황반형태가일그러지고망막두께가변하여시력저하및변형시가일어날수있다. 특발성망막앞막과유리체황반견인증후군은이러한이상에의해발생하는질환들로, 특발성망막앞막은주로뒤유리체박리와연관되어비혈관성망막세포가증식하여수축성의막을형성함으로써주로접선방향의견인력에의해, 유리체황반견인증후군은뒤유리체박리가 c2014 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1834
- 문종원 외 : 유리체황반견인에 따른 망막앞막의 수술 - 완전히 이루어지지 않은 상태에서 황반부에 비정상적인 약 26-83% 정도 동시에 발생한다고 보고되고 있다. 유리 유리체-황반 유착 부위가 존재하여 주로 수직 방향의 견 체절제술을 통한 견인력의 제거로 약 60-85%에서 두 줄 인력에 의해 황반의 구조가 변형되는 질환이다. 이 두 질 이상의 시력을 호전을 보인다고 보고되고 있으며, 유리체 환은 기존의 콘택트렌즈를 이용한 세극등안저검사로는 절제술 시 내경계막의 제거 효과에 대해서는 아직 논란이 감별이 힘들었으나 빛간섭단층촬영의 발달로 유리체-황 있다.1-3 반 부착과 견인 상태를 자세히 관찰할 수 있게 됨에 따라 특발성 망막앞막에서 유리체황반견인이 동반되어 접선 정확한 감별 진단이 가능해졌으며, 연구에 따라 다르지만 방향의 견인력 외에 추가적인 수직 방향의 견인력이 동반 A C B D Figure 1. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) images of 2 groups. (A, B) Epiretinal membrane (ERM ) without vitreomacular traction syndrome (VM TS); hyper-reflective ERM above retinal surface and retinal thickening are seen, but posterior hyaloid is not seen. (C, D) ERM with VM TS; posterior hyaloid attached with ERM causing retinal traction and inner retinal plication are seen. 1835
- 대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호 - 될 경우 술 전 황반 형태 및 술 후 결과에 영향을 미칠 수 있다. Seo et al4은 빛간섭단층촬영을 통해 망막앞막의 형태 A 를 미만형, 낭포황반부종형, 가성층판원공형, 유리체황반견 인형 4가지로 분류하여 술 후 예후를 비교하였고, 유리체황 반견인형이 다른 형태에 비해 술 전 시력은 낮았으나, 술 후 시력 호전 정도는 제일 높았다고 보고하였으나, 너무 적 은 증례를 대상으로 한 한계가 있었다. 이에 본 연구는 특 발성 망막앞막만을 대상으로 좀 더 많은 증례에서 빛간섭 B 단층촬영을 통해 유리체황반견인증후군 유무에 따른 술 전 유리체황반구조의 변형을 분석하고, 술 후 결과를 비교해 보고자 하였다. 대상과 방법 C 2009년 1월부터 2013년 8월까지 본원에서 특발성 망막 앞막과 유리체황반견인증후군으로 진단받고 평면부 유리 체절제술을 시행 받은 148명의 의무기록을 후향적으로 분 석하였다. 그중 망막앞막 및 내경계막제거술을 시행 받은 후 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 51명 54안을 대상으로 하였다. 수술 전 다른 황반부 질환이 동반된 경우와 당뇨망 D 막병증, 망막혈관질환, 안내염증질환 및 망막박리를 동반한 경우, 외상의 병력이 있는 경우, 유리체내 약물주입술을 시 행 받은 경우, 6디옵터 이상의 고도근시 환자와 안저검사가 장애를 받을 정도로 매체혼탁이 심한 경우, 백내장 수술을 제외한 안내수술을 받은 경우는 본 연구 결과에 영향을 줄 수 있어 대상에서 제외시켰다. E 수술 전 안내수술 및 외상의 병력, 안내질환 유무를 확인 하고, 최대교정시력, 안압, 세극등현미경 및 안저검사를 시 TM 행하였고, 빛간섭단층촬영(Spectralis HRA- OCT, Heidelberg engineering, Heidelberg, Germany)을 시행하였다. 빛간섭단 층촬영상에서 망막에 얇고 반사도가 높은 막이 존재하고 망막 두께의 증가를 보이거나 황반부 오목의 소실 및 망막 내 구조의 변화가 관찰된 경우를 망막앞막으로, 뒤유리체 박리가 완전히 이루어지지 않은 상태에서 뒤유리체막과 황 반부의 유착에 의한 견인이 존재하고 망막 내 구조의 변화 가 있는 경우를 유리체황반견인증후군으로 정의하였고, 망 막앞막만 있는 경우를 1군으로, 망막앞막과 함께 유리체황 반견인증후군이 있는 경우를 2군으로 분류하였다(Fig. 1). 또한 특발성 망막앞막에 의한 접선방향의 견인력에 유리체 Figure 2. Spectral domain optical coherence tomography (SDOCT) images of preoperative macular structure deformities. (A) Inner segment/outer segment (IS/OS) junction disruption; white arrow presents hypo-reflective discontinuity in the hyper-reflective IS/OS junction. (B) Irregular retinal surface beneath hyper-reflective epiretinal membrane (ERM) is seen. (C) Diffuse retinal thickening. (D) Cystoid macular edema. (E) Lamellar macular hole at fovea. Photoreceptor layers are intact. 황반견인증후군에 의한 수직방향의 견인력이 동반될 경우 추가적으로 발생할 수 있는 황반 구조의 변형 유무를 파악 의 반사선이 저음영으로 단절되는 경우를 파열(Disrupted) 하기 위해, 술 전 빛간섭단층촬영을 이용하여 황반중심오 로 정의하였고(Fig. 2A), 불규칙한 망막표면, 망막비후, 낭 목의 시세포 내절/외절 접합부의 상태를 분석하였는데, 연 포성 황반부종, 층판황반원공 등도 확인하였다(Fig. 2B-E). 속되어야 할 시세포 내절/외절 접합부에 해당하는 고음영 또한 이러한 황반의 형태 변형들이 술 후 시력에 미치는 영 1836
- 문종원외 : 유리체황반견인에따른망막앞막의수술 - 향에대해서도조사하였다. 수술은 1명의망막전문의에의해시행되었으며, 모든환자에서 23게이지평면부유리체절제술을시행하여뒤유리체박리를일으킨후망막앞막및내경계막을제거하였고, 인공수정체안 5안을제외한모든유수정체안에서초음파수정체유화술및인공수정체삽입술을동시에시행하였다. 뒤유리체박리및망막앞막제거시트리암시놀론을이용하여염색후안내집게를사용하여제거하였고, 내경계막제거시는염색을하지않고안내집게를사용하여제거하였다. 수술중육안상망막의구조변형이심한 27안에서는액체기체교환술후 SF6 가스충전술도함께시행하였고, 약 5일정도안면하체위를유지하도록하였다. 술후 6개월이상의경과관찰을통해 3개월, 6개월, 12개월에최대교정시력을측정하였고, 최대교정시력은술후 6개월로하였으며, 12개월이상경과관찰이가능했던경우에는술후 12개월로하였다. 또한술후 6개월, 12개월에빛간섭단층촬영을시행하여중심황반두께의변화를분석하였고, 최종중심황반두께는술후 6개월로하였으며, 12개월이상경과관찰이가능했던경우에는술후 12개월로하였다. 통계분석을위하여최대교정시력은 logmar로환산하였고, 각항목의통계학적분석은두군간의비교는 Mann- Whitney test, Fisher s exact test, Chi-Square test, 술전과술 후의시력변화와중심황반두께변화의비교는 Wilcoxon signed rank test 를사용하였다. 또한예후인자분석을위해 Lee et al 5 의연구방법을참고하여술후최대교정시력이 logmar 0.3 미만인군과 logmar 0.3 이상인군으로나누어술전망막구조변형과술후최대교정시력의연관성을분석하였으며, 여러인자들이미치는영향을분석하기위해 multiple linear regression analysis를사용하였다. 통계프로그램은 STATA for windows (special edition, version 13.1, Statacorp) 로, 통계학적유의수준은 0.05 미만으로하였다. 결과 전체 51명 54안중 1군 ( 유리체황반견인을동반하지않은망막앞막군 ) 은 29명 32안, 2군 ( 유리체황반견인을동반한망막앞막군 ) 은 22명 22안이었으며, 남자와여자의비율은 1 군이 8:21, 2군이 8:14이었고, 환자들의평균나이는 1군은 69.6 ± 6.3세, 2군은 61.4 ± 11.8세로유의한차이가있었으며 (p=0.003), 평균증상기간은 10.5 ± 10.0개월이었다. 수정체안과인공수정체안의비율은 1군이 28:4, 2군은 21:1로유수정체안의경우두군모두에서초음파수정체유화술및인공수정체삽입술을동시에시행하였다. 1군에서는 10안 (31.3%), 2군에서는 17안 (77.3%) 에서액체기체교환술후 Table 1. Patient s demographic findings in 2 groups Group 1 * Group 2 Total p-value No. of eyes 32 22 54 Sex (M:F) 8:21 8:14 16:35 0.773 Age (years) 69.6 ± 6.3 61.4 ± 11.8 66.2 ± 9.7 0.003 Duration of symptom (months) 12.3 ± 11.5 7.4 ± 6.4 10.5 ± 10.0 0.248 Phakic:Pseudophakic 28:4 21:1 49:5 0.638 Surgery (%) Combined cataract surgery 28 (87.5) 21 (95.5) 49 (90.7) 0.638 PPV + ERM removal + ILM peeling 32 (100) 22 (100) 54 (100) - SF6 gas tamponade 10 (31.3) 17 (77.3) 27 (50.5) 0.002 Follow-up (months) 20.4 ± 14.6 20.9 ± 13.8 20.6 ± 14.2 0.832 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. PPV = pars plana vitrectomy; ERM = epiretinal membrane; ILM = inner limiting membrane. * Idiopathic ERM without VMTS; Idiopathic ERM with vitreomacular traction syndrome (VMTS); Fisher s exact test; Mann-Whitney test. Table 2. Comparisons of preoperative macular structure deformities by OCT in 2 groups OCT findings Group 1 * Group 2 p-value IS/OS junction disruption (%) 4/32 (12.5) 7/22 (31.8) 0.100 Presence of irregular retinal surface (%) 12/32 (37.5) 10/22 (45.5) 0.559 Increased retinal thickness (%) 28/32 (87.5) 20/22 (90.9) 0.695 Presence of cystoid macular edema (%) 5/32 (15.6) 4/22 (18.2) 0.702 Presence of lamellar macular hole (%) 2/32 (6.3) 10/22 (45.5) 0.002 OCT = optical coherence tomography; IS/OS = inner segment/outer segment. * Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); Idiopathic ERM with VMTS; Chi-Square test; Fisher s exact test. 1837
- 대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호 - Table 3. Comparisons of best corrected visual acuity in 2 groups Preoperative BCVA (log MAR) Final BCVA (log MAR) BCVA change (log MAR) p-value Group 1* 0.34 ± 0.24 0.19 ± 0.21 0.14 ± 0.13 0.001 Group 2 0.50 ± 0.24 0.23 ± 0.19 0.26 ± 0.23 0.001 p-value 0.010 0.258 0.003 Values are presented as mean ± SD. BCVA = best corrected visual acuity. * Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); Idiopathic ERM with VMTS; Mann-Whitney test; Wilcoxon signed rank test. A B Figure 3. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) image changes after surgery of the same eye as in Fig. 1; Epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS). (A) Preoperative SD-OCT images with visual acuity log MAR 0.52. (B) SD-OCT image at 12 months after operation with visual acuity log MAR 0.30. Foveal contour is not completely recovered but fovea is depressed. White arrow presents damages of nerve fiber layer and ganglion cell layer during internal limiting membrane (ILM) peeling. A B Figure 4. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) image changes after surgery of the same eye as in Fig. 1; Epiretinal membrane (ERM ) with vitreomacular traction syndrome (VM TS). (A) Preoperative SD-OCT images with visual acuity log M AR 0.70. (B) SD-OCT image at 12 months after operation with visual acuity log M AR 0.05. Inner retinal surface is still irregular, but overall retina is remarkably flattened and photoreceptor layers are intact. 가스충전술을 시행하였는데, 그 비율은 2군에서 유의하게 (31.8%), 1군에서 4/32 (12.5%)였고, 불규칙한 망막표면은 높았다(p=0.002). 평균 경과 관찰 기간은 20.6 ± 14.2개월이 2군에서 10/22 (45.5%), 1군에서 12/32 (37.5%)였으며, 망 었다(Table 1). 막비후는 2군에서 20/22 (90.9%), 1군에서 28/32 (87.5%)였 빛간섭단층촬영을 이용하여 분석한 술 전 황반 구조의 고, 낭포성 황반부종은 2군에서 4/22 (18.2%), 1군에서 5/32 변형은, 시세포 내절/외절 접합부 파열은 2군에서 7/22 (15.6%)였으며, 모두 2군에서 많았으나 통계적으로 유의하 1838
- 문종원외 : 유리체황반견인에따른망막앞막의수술 - Table 4. Comparisons of central macular thickness in 2 groups Group 1 * Group 2 p-value Preoperative CMT (μm) 418.8 ± 107 510.6 ± 144.5 0.014 Final CMT (μm) 338.0 ± 83.0 328.5 ± 85.2 0.805 CMT change (μm) 80.8 ± 75.8 182.1 ± 147.6 0.003 p-value 0.001 0.001 Values are presented as mean ± SD. CMT = central macular thickness. * Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); Idiopathic ERM with VMTS; Mann-Whitney test; Wilcoxon signed rank test. Table 5. Prognostic factors according to preoperative macular structure deformities by OCT in 2 groups OCT findings Postoperative BCVA (log MAR) 0.3 (n = 19) <0.3 (n = 35) p-value IS/OS junction disruption (%) 9/19 (47.4) 2/35 (5.7) 0.000 * Presence of irregular retinal surface (%) 7/19 (36.8) 15/35 (42.9) 0.667 Increased retinal thickness (%) 17/19 (89.5) 29/35 (82.9) 0.698 * Presence of cystoid macular edema (%) 4/19 (21.1) 4/35 (11.4) 0.431 * Presence of lamellar macular hole (%) 5/19 (26.3) 7/35 (20.0) 0.734 * OCT = optical coherence tomography; BCVA = best corrected visual acuity; IS/OS = inner segment/outer segment. * Fisher s exact test; Chi-Square test. 지는않았다 (p=0.100, 0.559, 0.695, 0.702). 층판황반원공만이 2군에서 10/22 (45.5%) 로 1군의 2/32 (6.3%) 보다통계적으로유의하게많았다 (p=0.002) (Table 2). 술전최대교정시력 (logmar) 은 1군에서는술전 0.34 ± 0.24에서술후 0.19 ± 0.21로, 2군에서는술전 0.50 ± 0.24에서술후 0.23 ± 0.19로두군에서모두유의하게호전되었다 (p=0.001, p=0.001). 시력호전정도는 1군은 0.14 ± 0.13, 2군은 0.26 ± 0.23으로 2군에서더많이호전되었고, 이는통계학적으로유의한차이를보였다 (p=0.003). 두군간의술전최대교정시력은유의한차이가있었으나 (p=0.010), 술후최대교정시력은유의한차이가없었다 (p=0.258) (Table 3, Fig. 3, 4). 중심황반두께는 1군에서는술전 418.8 ± 107.2 μm에서술후 338.0 ± 83.0 μm로, 2군에서는 510.6 ± 144.5 μm에서 328.5 ± 85.2 μm로두군에서모두유의하게호전되었다 (p=0.001, p=0.001). 중심황반두께변화정도는 1군은 80.8 ± 75.8 μm, 2군은 182.1 ± 147.6 μm로 2군에서더많이감소하였고, 이는통계학적으로유의한차이를보였다 (p=0.003). 두군간의술전중심황반두께는유의한차이가있었으나 (p=0.014), 술후중심황반두께는유의한차이가없었다 (p=0.805) (Table 4). 수술전황반구조의변형여부와술후최대교정시력과의연관성을분석하기위해술후최대교정시력을 logmar 0.3을기준으로두군으로나누었으며, logmar 0.3 미만인군은 35안, logmar 0.3 이상인군은 19안이었다. 불규칙한망막표면, 망막비후, 낭포성황반부종, 층판황반원공등은 logmar 0.3 미만의좋은시력과통계적으로유의한연관 Table 6. Prognostic factors for final BCVA Factors p-value * Age 0.220 Sex 0.564 Duration of symptom 0.422 Preoperative BCVA 0.000 Presence of VMTS 0.303 IS/OS junction disruption 0.000 Presence of irregular retinal surface 0.989 Increased retinal thickness 0.379 Presence of lamellar macular hole 0.361 Presence of cystoid macular edema 0.790 SF6 gas tamponade 0.340 BCVA = best corrected visual acuity; VMTS = vitreomacular traction syndrome; IS/OS = inner segment/outer segment. * Multiple linear regression analysis. 성을보이지않았으며 (p=0.667, 0.698, 0.431, 0.734), 시세포내절 / 외절접합부파열만이유의한연관성을보였다 (p=0.000) (Table 5). 또한여러예후인자들의영향을동시에분석한결과수술전최대교정시력 (p=0.000) 및시세포내절 / 외절접합부파열 (p=0.000) 만이술후최대교정시력에통계적으로유의한연관성을보였으며, 나이, 성별, SF6가스주입술, 증상기간, 유리체황반견인증후군, 불규칙한망막표면, 망막비후, 낭포성황반부종, 층판황반원공등의유의한연관성을보이지않았다 (Table 6). 수술중발생한합병증은없었고, 수술후안내염, 황반원공등합병증의발생도없었다. 관찰기간동안시행한 1839
- 대한안과학회지 2014 년제 55 권제 12 호 - 빛간섭단층촬영에서 1군 1안, 2군 1안에서국소적인망막앞막이보였으나, 진행하지않고최대교정시력의악화또는중심황반두께의증가는없어경과관찰하였다. 2군 1안에서는수술후 6개월에망막앞막이재발하여경과관찰하다최대교정시력의악화가있어재수술을시행하였고, 재수술시 indocyanine green을이용하여염색해보니남은내경계막이보여추가적으로내경계막제거술을시행하였다. 재수술후 12개월까지재발은되지않았으나, 최대교정시력은첫번째수술전과같았다. 고찰 본연구는특발성망막앞막에서유리체황반견인에의한추가적인수직방향의견인유무가술전황반형태및술후결과에미치는영향을많은수의증례를대상으로알아보고자하였다. 특발성망막앞막과유리체황반견인증후군은그관계및발병기전이정확히밝혀지지는않았지만, 두질환모두뒤유리체박리와관련되어발생한다는공통점이있다. Vinores et al 6 은뒤유리체박리가일어나는과정에서내경계막에작은틈이생기고, 그틈을통해망막내의섬유별아교세포및신경아교세포들이망막표면으로이동하여섬유세포성증식및세포바깥바탕질의변형을일으켜망막앞막이생긴다고하였다. 하지만최근 Kampik 2 과 Gupta et al 7 은뒤유리체박리에의해생긴내경계막의틈보다비정상적인뒤유리체박리가망막앞막의발생에더많은영향을끼친다고보고하였다. 노화의정상적인과정인유리체망막경계면유착의약화가불충분한상태에서액화된유리체가붕괴되면유리체망막경계면에견인력이생기게되고, 그힘에의해뒤유리체박리가아닌뒤유리체피질이분리되는유리체층간분리가발생하게된다. 이때분리된뒤유리체피질의일부가망막에붙어있게되는데, 뒤유리체피질내에존재하던유리체세포가망막에붙어있는뒤유리체피질에포함된채분리되게되면, 그물내피세포계 (reticulo-endothelial cell system) 의감시자역할을하는유리체세포가혈액으로부터단핵구의이동과망막내측으로부터신경아교세포의이동을촉진시켜섬유세포성증식및세포바깥바탕질의변형을유발하고, 망막에붙어있는뒤유리체피질의아교질또는망막의내경계막을발판삼아망막앞막이발생한다고보고하였다. Spaide 8 는만약중간주변부유리체층간분리가발생하고후극부에서는뒤유리체박리가일어나지않으면중간주변부에서발생한망막앞막이뒤유리체박리가일어나지않은유리체의후면아교질을발판으로자라게되고, 그로인해유리체- 망막의유착은더욱강해지고뒤유리체박리 가진행될수록망막을잡아당기게되어유리체황반견인증후군이발생한다고보고하였다. 따라서, 특발성망막앞막과유리체황반견인증후군은같은질환군의다른표현형이라고생각해볼수있다. 두질환의수술후표본을이용하여막의구성세포를연구한여러논문에서, 구성세포의비율은달라도종류는같다는것이발견되어이러한가설을더욱뒷받침해준다. 2,3,8,9 이러한두질환은단독으로또는동시에발생할수있고, 유리체황반견인이동반된경우추가적인수직방향의견인력에의해서망막구조의변형이더심하게일어나기때문에, 1,10 본연구에서는특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군의동반유무가수술전황반구조변형및수술후결과에미치는영향을알아보고자하였다. 유리체황반견인증후군에의한황반의구조변형에관해서는여러연구들이있는데, Koizumi et al 9 은유리체황반견인증후군을유리체-황반부착부위의크기에따라 2군으로나누어특발성망막앞막과비교분석한연구에서국소형유리체황반견인증후군의경우황반중심오목낭종형성이많았고, 광범위형유리체황반견인증후군의경우낭포성황반부종의발생이많다고보고하였고, Yamada and Kishi 11 는뒤유리체박리정도에따라황반중심오목의박리, 황반부종이발생한다고하였으며, Odrobina et al 12 이빛간섭단층촬영을이용하여유리체황반견인증후군의장기간의자연경과를분석한연구에서낭포성황반부종, 망막앞막, 전층및층판황반원공, 시세포내절 / 외절파열등이발생하였다고보고하였다. 그리고 Bottós et al 13 은유리체황반견인증후군에서유리체-황반부착부위가좁은경우낭포성황반부종, 황반원공, 황반중심오목의박리가발생하며, 넓은경우망막앞막과연관되어망막비후등이발생한다고보고하였다. 본연구에서특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군유무에따라술전황반구조변형을분석해본결과, 유리체황반견인증후군이동반된군에서시세포내절 / 외절접합부파열, 불규칙한망막표면, 망막비후, 낭포성황반부종이더심하였으나통계적인유의성은없었고, 층판황반원공의발생만이유의하게높았다. Kinoshita et al 14 이특발성망막앞막을미만형, 낭포황반부종형, 가성층판원공형, 유리체황반견인형 4가지로분류하여시행한연구에서유리체황반견인형이다른형태보다술전시력은낮았으나술후가장높은시력호전을보였다고보고하였고, Seo et al 4 이 Kinoshita et al 14 과같은분류를사용하여시행한연구에서도술전시력은유리체황반견인형에서가장낮았으나술후시력호전정도는가장높았다고보고하였다. 본연구에서도유리체황반견인증후군이동반된경우술전시력은낮았으나더많은시력호전 1840
- 문종원외 : 유리체황반견인에따른망막앞막의수술 - 을보였다. 하지만술후최종시력은차이를보였는데, 앞의두연구에서유리체황반견인형의경우술후최종시력이다른형태에비해좋지않았다고보고한데반해, 본연구에서는유리체황반견인증후군유무에따른술후최종시력의유의한차이는없었다. 이러한연구결과의차이가발생한이유는크게 2가지측면에서생각해볼수있다. 첫번째로연구대상의술전시력및시세포내절 / 외절파열비율의차이때문일것이다. Kinoshita et al 14 과 Seo et al 4 의연구에서유리체황반견인형의술전시력 (logmar) 은각각 0.986 ± 0.543, 1.27 ± 0.97 로본연구의 0.50 ± 0.24와많은차이가있었다. 또한 Seo et al 4 의연구에서는유리체황반견인형의경우 80% 에서시세포내절 / 외절파열이있었지만, 본연구에서는 31.8% 에서만시세포내절 / 외절파열이있어 Seo et al 4 의연구와많은차이를보였다. 이러한차이가연구결과에영향을주었을것이라생각하는이유는술전시력및시세포내절 / 외절파열여부가망막앞막에서술후시력과관련된예후인자이기때문이다. 망막앞막에서술후시력과관련된예후인자로는술전시력, 시세포내절 / 외절접합부파열여부, 중심황반두께, 이환기간, 가성층판원공및낭포성황반부종등수술전망막형태변형여부, 막의두께등다양한의견이많다. Wong et al 15 은술전시력이술후시력과상관이있으며, 성별, 나이, 이환기간, 낭포성황반부종의유무는술후시력과연관성이없다고하였고, Lee and Kim 16 은수술전시력및특발성인경우가예후인자로서중요하다고하였으며, Kim et al 17 은술전빛간섭단층촬영형태, 황반중심두께는술후시력호전정도와상관이없다고하였고, Lee et al 5 은나이, 성별, 원인, 술전중심황반두께, 가스주입술여부, 내경계막제거술여부등은술후예후와상관이없으며, 술전시력과이환기간만이예후인자로판단된다고하였다. 또한 Suh et al 18 은시세포내절 / 외절접합부파열유무는술후나쁜시력을예측할수있는예후인자로서, 시세포내절 / 외절접합부파열을막기위해조기수술이필요하다고하였다. 그리고 Seo et al 4 은술전시세포내절 / 외절접합부파열여부를예후인자로언급하면서각군에서시세포내절 / 외절접합부파열이없었던경우만을대상으로술후시력을비교하였는데, 특발성망막앞막의경우술전형태에따른술후시력의차이는없었다고보고하였다. 이는술전시세포내절 / 외절파열이적은본연구의결과와일치하며, 술전시세포내절 / 외절파열여부가연구결과에영향을줄수있다는것을나타낸다. 또한본연구에서도예후인자에관한분석을시행하였는데, logmar 0.3을기준으로술후시력이좋은군과나쁜군으로나누어, 술전의망막구조변형여부와술후좋은시력과의연관성을분석 한결과시세포내절 / 외절파열여부만이술후시력과유의한연관성을보였으며 (p=0.000), 불규칙한망막표면, 망막비후, 낭포성황반부종, 층판황반원공등은유의한연관성을보이지않았다. 또한여러인자들의연관성을동시에분석해보았는데술전시력 (p=0.000) 과시세포내절 / 외절파열여부 (p=0.000) 만이유의한연관성을보였으며, 나이, 성별, 이환기간, 가스충전술여부등은유의한연관성을보이지않았다. 이렇듯술전시력과시세포내절 / 외절파열여부는술후시력에영향을주는예후인자들로서, 이러한예후인자들의정도차이때문에연구결과의차이가발생했을것이다. 연구결과의차이가발생한두번째이유로는수술방법의차이를생각해볼수있다. Kinoshita et al 14 과 Seo et al 4 은평면부유리체절제술및망막앞막제거술만시행하였으나, 본연구에서는모든환자에서추가적인내경계막제거술을시행하였다. 시력의감소및변형시등의증상이있는망막앞막및유리체황반견인증후군의수술적효과에대해서는논란이없으나, 수술시내경계막제거술의효과에대해서는논란이있다. Ahn et al 19 은내경계막을제거하지않은경우술후시력이더좋았으며재발률은차이가없다고하였다. 하지만 Kampik 2 은투과전자현미경을통해망막앞막과유리체황반견인증후군의수술후표본을분석하여 2 가지로분류하였는데, 1형은내경계막과증식된섬유세포사이에아교질이있는경우로망막앞막만제거하는경우남아있는아교질을발판삼아재발할수있다하였고, 2형은내경계막을발판삼아섬유세포가증식한경우로내경계막을완전하게제거하지않으면남은내경계막을발판삼아재발하기때문에내경계막의제거가필수적이라하였고, Park et al 20 은내경계막을제거함으로써시력이개선되고재발이적었다고보고하였고, Sandali et al 21 은내경계막의제거가술후시력을향상시키고재발률을감소시키는유일한방법이라고하였다. Kinoshita et al 14 도유리체황반견인형의경우다른형태에비해술후시력이낮고, 재발률이높은것에대해내경계막제거술이나가스주입술등의추가적인수술방법이필요함을언급하였다. 본연구에서는모든환자에게내경계막제거술을시행하였고, 망막구조의변형이심하다고판단되는경우 SF6가스주입술을추가적으로시행하였다. 이러한수술방법의차이가연구결과에영향을미쳤을것이다. 결론적으로특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군의유무에관계없이유리체절제술, 망막앞막제거술및내경계막제거술후유의한시력호전을보였으며, 술전시세포내절 / 외절접합부의파열유무가망막앞막수술의시력회복에더의미가있는것으로생각한다. 마지막으로본연구는내경계막제거술의효과를객관적 1841
- 대한안과학회지 2014 년제 55 권제 12 호 - 으로비교해보지못한점, 비록예후인자로서의미는없었지만가스주입술및나이차이에의한영향을완전히배제하지못한한계가있다. REFERENCES 1) Wickham L, Gregor Z. Epiretinal membrane. In: Ryan SJ, ed. Retina, 5th ed. Baltimore: Elsevier, 2013; v. 3. chap. 116. 2) Kampik A. Pathology of epiretinal membrane, idiopathic macular hole, and vitreomacular traction syndrome. Retina 2012;32:S194-8; discussion S198-9. 3) Zhao F, Gandorfer A, Haritoglou C, et al. Epiretinal cell proliferation in macular pucker and vitreomacular traction syndrome: analysis of flat-mounted internal limiting membrane specimens. Retina 2013;33:77-88. 4) Seo SJ, Lee SJ, Park JM. Surgical outcome according to morphology in epiretinal membrane based on optical coherence tomography (OCT). J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:736-44. 5) Lee P, Lee TG, Kim MS, et al. Prognostic factors in vitrectomy for macular epiretinal membrane. J Korean Ophthalmol Soc 2011; 52:1302-7. 6) Vinores SA, Campochiaro PA, Conway BP. Ultrastructural and electron-immunocytochemical characterization of cells in epiretinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:14-28. 7) Gupta P, Yee KM, Garcia P, et al. Vitreoschisis in macular diseases. Br J Ophthalmol 2011;95:376-80. 8) Spaide RF. Vitreomacular traction syndrome. Retina 2012;32 Suppl 2:S187-90; discussion S190-3. 9) Koizumi H, Spaide RF, Fisher YL, et al. Three-dimensional evaluation of vitreomacular traction and epiretinal membrane using spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2008;145:509-17. 10) Sonmez K, Capone A Jr, Trese MT, Williams GA. Vitreomacular traction syndrome: impact of anatomical configuration on anatomical and visual outcomes. Retina 2008;28:1207-14. 11) Yamada N, Kishi S. Tomographic features and surgical outcomes of vitreomacular traction syndrome. Am J Ophthalmol 2005;139:112-7. 12) Odrobina D, Michalewska Z, Michalewski J, et al. Long-term evaluation of vitreomacular traction disorder in spectral-domain optical coherence tomography. Retina 2011;31:324-31. 13) Bottós JM, Elizalde J, Rodrigues EB, Maia M. Current concepts in vitreomacular traction syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2012;23: 195-201. 14) Kinoshita T, Kovacs KD, Wagley S, Arroyo JG. Morphologic differences in epiretinal membranes on ocular coherence tomography as a predictive factor for surgical outcome. Retina 2011;31:1692-8. 15) Wong JG, Sachdev N, Beaumont PE, Chang AA. Visual outcomes following vitrectomy and peeling of epiretinal membrane. Clin Experiment Ophthalmol 2005;33:373-8. 16) Lee HJ, Kim HC. The clinical outcome and prognostic factors of vitrectomy for macular epiretinal membranes. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44:857-64. 17) Kim CH, Kim JI, Cho HY, Kang SW. Correlation between preoperative OCT pattern and visual improvement in macular epiretinal membrane. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:75-82. 18) Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal. Am J Ophthalmol 2009;147: 473-80.e3. 19) Ahn SJ, Ahn J, Woo SJ, Park KH. Photoreceptor change and visual outcome after idiopathic epiretinal membrane removal with or without additional internal limiting membrane peeling. Retina 2014;34:172-81. 20) Park DW, Dugel PU, Garda J, et al. Macular pucker removal with and without internal limiting membrane peeling: pilot study. Ophthalmology 2003;110:62-4. 21) Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, et al. Epiretinal membrane recurrence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors. Retina 2013;33:2032-8. = 국문초록 = 특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군유무에따른수술결과 목적 : 특발성망막앞막에서술전유리체황반견인증후군동반유무에따른술전황반구조의변형및술후결과를알아보고자하였다. 대상과방법 : 특발성망막앞막으로유리체절제술, 망막앞막제거술및내경계막제거술을시행받은 54 안 (51 명 ) 을대상으로의무기록을후향적으로조사하였다. 술전빛간섭단층촬영으로유리체황반견인증후군동반유무에따라 2 군으로나누어술전황반형태변형을알아보고, 술후결과및예후인자를분석하였다. 결과 : 특발성망막앞막만있는군은 29 안, 유리체황반견인증후군이동반된군은 22 안이었다. 유리체황반견인증후군이동반된군에서술전층판황반원공의발생이많았으며, 술전시력도유의하게낮았다. 하지만술후시력호전정도는더커서, 술후최종시력은두군에서유의한차이가없었다. 술전불규칙한망막표면, 망막비후, 층판황반원공, 낭포성황반부종등은술후시력에영향을미치지않았으며, 술전시력및시세포내절 / 외절접합부파열여부가술후시력회복에의미가있었다. 결론 : 특발성망막앞막에서유리체황반견인증후군유무에관계없이유리체절제술, 망막앞막제거술및내경계막제거술후유의한시력호전을보였으며, 술전시세포내절 / 외절접합부의파열여부가망막앞막수술의시력회복에더의미가있는것으로생각한다. < 대한안과학회지 2014;55(12):1834-1842> 1842