발간사 대한간암연구회에서는내과학, 외과학, 병리학, 영상의학분야의간세포암종진료와관계되는의료진들께도움이되고자표준화된규약을갖고간암의효율적인정보교류을위해 2001 년 6월제1 판원발성간암규약집을초기발간하여제2 판, 제3 판을개정한바있습니다. 이후의학발전에힘입어간세포암종의축적된데이터를바탕으로제4판원발성간암규약집을발간하게되었습니다. 새로개정된간암규약집은간암규약위원회의개정회의및각분과별자문교수님들의자문을거쳐공청회에서여러회원님들의참여로마련되었습니다. 대한간암연구회의간암규약집은우리나라간암분야의학문적발전을위한토대가될뿐만아니라, 국내간암의데이터축적에필요한기초가될것으로확신합니다. 앞으로도회원여러분께서보다깊은관심을가지고간암규약집개정사업에지속적으로참여하신다면틀림없이국제적인호환성과과학성을인정받는멋진간암규약으로발전할것입니다. 지난 1년동안진료와연구에바쁘신중에도제4판간암규약집개정사업을위해수고를아끼지않으신간암규약위원회의박영년위원장및여러위원분들과격려하여주신회원여러분께다시한번감사를드립니다. 회원여러분의건승을기원합니다. 2010 년 6 월 30 일 대한간암연구회회장한광협
Contents 2010 원발성간암규약집 약자표기 4 1. 해부학적사항 5 1-1. 간해부학용어의혼선 5 1-2. Brisbane 2000 용어 에따른간의해부학적분류 5 1-3. 림프절 7 1-4. 담관 8 2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 10 2-1. 간암의위험인자 10 2 2. 간기능의평가 10 2 3. 전신상태의평가 11 2 4. 식도 / 위정맥류의내시경소견 11 2 5. 종양표지자 12 3. 간암환자의병기분류 13 4. 간암의영상소견기재법 16 4-1. 전반적영상소견 (Overall imaging features) 16 4-2. 대표적인병변의영상소견 (Imaging features of representative lesions) 17 5. 간절제술기재법 24 5-1. 간절제 (Hepatic resection) 의용어 24 5-2. 림프절절제 ( 청소술 ) 25 5-3. 잔류종양 (Residual Tumor) 과근치적절제 (Curative Resection) 26 5-4. 간절제술의치유도에대한판정기준과기재 26 6. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 27 5-1. 종양의크기, 수, 점거부위에대한분류및원칙 27 6-2. 수술후절제표본의외과적기재법 27
7. 간암의병리소견기재법 30 7 1. 간암의육안소견에대한병리학적기재 30 7 2. 간암의현미경소견에대한병리학적기재 32 7 3. 간암주변간조직의병리소견 35 8. 간표본의병리학적검색방법 41 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 43 9 1. 종양반응 (objective tumor response) 평가의대상 43 9 2. 종양반응평가시확인사항 43 9 3. 종양반응평가의원칙 43 9 4. 간세포암종치료반응평가방법 48 9 5. 간세포암종임상연구시치료반응의평가를위해사용되는결과변수의정의 49 내과적소견기재표 52 영상소견기재표 53 외과소견기재표 55 병리소견기재표 56 기타간암의병기분류법 58
약자표기 Abbreviation 약자영어용어분류한글용어 A anterior section 전구역 B bile duct B0 B1 B2 B3 담관 ( 담도 ) C caudate lobe 꼬리엽 ( 미상엽 ) D 림프절제거 Eg expansive growth 팽창성증식 EV esophageal varices EV(-) EV(+) 식도정맥류 Fc formation of capsule Fc(-) Fc(+) 피막형성 Fc-Inf infiltration of capsule Fc-Inf(-) Fc-Inf(+) 피막침윤 Ig infiltrative growth 침윤성성장 IM(Im) intrahepatic metastasis 간내전이 L lateral section 외구역 Lo location 위치 M medial section 내구역 M factor metastasis factor M0 M1 M 인자 N lymph node N(-) N(+) 림프절 N factor node factor N0 N1 N 인자 Nc necrosis Nc(+) Nc(-) 괴사 Nc% necrosis percentage 괴사백분율 P posterior section 후구역 P peritoneal dissemination 복막전이 PEIT percutaneous ethanol 경피적에탄올주입요법 injection therapy RFA radiofrequency ablation 고주파열치료 S serosal infiltration 장막침윤 SM surgical margin 수술절단면 ( 침윤 ) SM(-) SM(+) Sf septal formation Sf(-) Sf(+) 중격형성 T factor tumor factor T1 T2 T3 T4 T 인자 TACE transcatheter arterial 경도관동맥화학색전술 chemoembolization V blood vessel 혈관 Va hepatic artery invasion 간동맥침습 Vp portal vein invasion 간문맥침습 Vv hepatic vein invasion 간정맥침습 4
원발성간암규약집 2010 1. 해부학적인사항 1. 해부학적사항 1-1. 간해부학용어의혼선미국의 Healey와 Schroy는담도계의해부학을중심으로간을분류하였다. 먼저 Cantlie선을기준으로두개의엽 (lobe) 으로나누었고, 이차적으로는우측엽을전분절 (anterior segment) 과후분절 (posterior segment) 로, 좌측엽은내분절 (medial segment) 과외분절 (lateral segment) 로나누었다. 삼차적분할은각분절을위아래로나누어 area 로분류하였다. 유럽의 Couinaud는간을주문맥열을기준으로일차적으로 hemiliver로나누었고, 이차적으로우간은우문맥열을기준으로 anterior sector와 posterior sector로, 좌간은좌문맥열을기준으로 medial sector와 lateral sector로각각나누었다. 삼차적으로는 8개의 segment로분류하였다. Couinaud 분류에서 left medial segment를위아래로나누지않는것이외에는 Couinaud의 8개 segment는 Healey의 area와대부분이일치한다. 그렇지만 Healey의이차분류와 Couinaud의삼차분류가같은용어 (segment) 를사용하였다. 또한 Couinaud의분류에서엽 (lobe) 은형태학적용어로서좌엽 (left liver) 은 segment 2,3번에해당하는반면 Healey의분류에서좌엽 (left lobe) 은 segment 2,3,4에해당된다. 미국은 Healey의분류법을, 유럽은 Couinaud의분류법을사용하면서이런해부학적용어의차이는간절제용어에까지혼동을초래하였다. 국제간담췌학회 (IHPBA) 에서는용어의혼선을극복하고명칭통일을위해 2000년도에 Brisbane 용어 를제시하였다. Cantlie선 을기준으로간을기능적으로좌, 우로나누는것은 lobe 보다는 hemiliver 가더좋은용어이고절제용어또한 lobectomy 보다는 hemihepatectomy 가더적당하다. 따라서 Brisbane 용어 는유럽의 Couinaud의분류와거의동일하며이차분할의명칭만 section으로변경되었다. 개정된본간암규약집에서는국제적인추세에맞추고학술교류의일관성을유지하기위해 Brisbane 용어 를사용하고자한다. 1-2. Brisbane 2000 용어 에따른간의해부학적분류 간의일차적분할 ( 담낭와와하대정맥와를가로지르는면을기준 ) 은 반간 (hemiliver) 으로통일하여우간 (right hemiliver 또는 right liver) 과좌간 (left hemiliver 5
또는 left liver) 로분류하였고, 이차적분할에서도쓰이고, 삼차적분할에도쓰이던 분절 (segment) 은삼차적분할의명칭으로통일하고, 이차적분할의명칭으로 구역 (section) 을추가하였다. 분절의번호는로마자가아닌아라비아숫자를사용하였다. Brisbane 용어 에따른각구역과분절의정의는다음의표와같다. 표 1.1. Brisbane 2000 용어 에따른간해부학의이차적분류 한글용어영어용어약자위치 (Couinaud segments) 우전구역우후구역좌외구역좌내구역미상엽 Right anterior section Right posterior section Left lateral section Left medial section caudate lobe A P L M C 우간정맥과중간정맥의사이영역 (S5,8) 우간정맥의후측면영역 (S6,7) 겸상인대 (falciform ligament) 의외측면영역 (S2,3) 겸상인대와중간정맥의사이영역 (S4) 간문부의후측면과하대정맥의전측면사이영역 (S1) 간우측면간상부면간하부면 Fig. 1.1. 간의구역에의한해부학적구분 표 1.2. Brisbane 2000 용어 에따른간해부학의삼차적분류 한글용어영어용어약자위치 미상엽좌간외상분절좌간외하분절좌간내분절우간전하분절우간후하분절우간후상분절우간전상분절 caudate lobe left lateral superior segment left lateral inferior segment left medial segment right anterior inferior segment right posterior inferior segment right posterior superior segment right anterior superior segment S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 간문부의후측면과하대정맥의전측면사이영역좌외구역에서좌간정맥의후면부영역좌외구역에서좌간정맥의전면부영역겸상인대와중간정맥의사이영역우전구역에서 Glisson 주분지의하면부영역우후구역에서 Glisson 주분지의하면부영역우후구역에서 Glisson 주분지의상면부영역우전구역에서 Glisson 주분지의상면부영역 6
원발성간암규약집 2010 1. 해부학적인사항 우간 (right hemiliver or right liver) 좌간 (left hemiliver or right liver) 우후구역 (P) 우전구역 (A) 좌내구역 (M) 좌외구역 (L) Fig. 1.2. 간의분절 (segment) 에의한해부학적구분 1-3. 림프절 Fig 1.3. 간및담도주위림프절군 7
1. 우분문림프절 (Lymph nodes in the right cardial region) 2. 좌분문림프절 (Lymph nodes in the left cardial region) 3. 소만림프절 (Lymph nodes along the lesser curvature of the stomach) 4. 대만림프절 (Lymph nodes along the greater curvature of the stomach) 5. 유문상림프절 (Lymph nodes in the suprapyloric region) 6. 유문하림프절 (Lymph nodes in the infrapyloric region) 7. 좌위동맥간림프절 (Lymph nodes along the left gastric artery) 8. 총간동맥간림프절 (Lymph nodes along the common hepatic artery) 9. 복강동맥간림프절 (Lymph nodes along the celiac artery) 10. 비문림프절 (Lymph nodes at the splenic hilum) 11. 비장동맥간림프절 (Lymph nodes along the splenic artery) 12. 간십이지장간막림프절 (Lymph nodes in the hepatoduodenal ligament) 13. 췌두부후림프절 (Lymph nodes on the posterior surface of the pancreatic head) 14. 장간막근부림프절 (Lymph nodes at the root of the mesentery) 15. 중결장혈관간림프절 (Lymph nodes along the middle colic vessels) 16. 복강동맥간림프절 (Lymph nodes along the abdominal aorta) 17. 췌장두부전림프절 (Lymph nodes on the anterior surface of the pancreatic head) 18. 췌장중앙및미측하연부위림프절 (Lymph nodes along the inferior margin of the body and tail of the pancreas) 19. 횡경막하림프절 (Infradiaphragmatic lymph nodes) 20. 횡경막식도열공부위림프절 (Lymph nodes in the esophageal hiatus of the diaphragm) 110. 흉강아래식도주위림프절 (Paraesophageal lymph nodes in the lower thorax) 111. 횡경막상림프절 (Supradiaphragmatic lymph nodes) 1-4. 담관우간관과좌간관은총간관의 1차분지로정의하고, 간내담관은담관의 2차분지부터말단부위간내담관을포함한다. 총담관은담낭관이연결되는부위보다근위부인총간관과원위부인총수담관으로구분한다. 총수담관은췌장두부상연을기준으로중부와하부담관으로나눈다. 8
원발성간암규약집 2010 1. 해부학적인사항 Fig 1.4. 담관의해부학 [ 참고문헌 ] 1. Strasberg SM. Nomeclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:351-355 2. Terminology Committee of the IHPBA. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000;2:333-339 3. Liver cancer study group of Japan. The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer. 2nd ed (English). Tokyo: Kanehara, 2003;6-10. 4. 박용현, 김선회, 이건욱, 서경석. 간담췌외과학. 2 판. 의학문화사. 2006:3-16 9
2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 2-1. 간암의위험인자간암의정확한발병기전은밝혀져있지않으나, 우리나라에서는 B형및 C형간염바이러스성과알코올등에의한만성간염및간경변증이간암의주요위험인자로알려져있다. 그외에비알콜성지방간염, 아플라톡신 B1을섭취한경우와모든원인의간경변증이간암의위험인자가될수있다. 내과적소견의기재시간암의위험인자를확인하여기록한다. 2 2. 간기능의평가 간기능은간암의병기와함께간암의치료와예후에영향을미치는중요한요소가된다. 만성간질환환자, 특히간경변환자에서간기능을평가하는기준으로널리쓰이는 Child-Pugh 분류 1,2 를구성하는요소들과혈청크레아티닌을확인하여기록한다. 간기능을평가하는다른기준으로 MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 점수 3 도쓰이고있는데, 이는선택사항으로기록할수있다. 표 2.1. Child Pugh 분류 Clinical and laboratory findings 점수 1 2 3 Serum albumin (g/dl) >3.5 2.8 3.5 <2.8 Serum bilirubin (mg/dl) <2.0 2.0 3.0 >3.0 Prothrombin time (sec. prolonged) 1 4 4 6 >6 Ascites Absent Slight Moderate Encephalopathy None 1 2 3 4 Class A 6점 Class B = 7 9점 Class C 10점 MELD score=9.57 loge(serum creatinine)+3.78 loge(serum bilirubin)+11.2 loge(inr)+6.43 - www.mayoclinic.org/gi rst/mayomodel5.html에서검사치를입력하면점수가쉽게계산되어나온다. - 최대값은 40점으로산정되며최근 7일내에 2번이상의혈액투석을받은환자인경우에는혈청크레아티닌을 4.0으로계산하며, 1.0 이하의측정치는 1.0으로산정하여계산한다. 10
원발성간암규약집 2010 2. 간암환자의내과적소견의분류및기재법 2 3. 전신상태의평가 환자의전신수행상태의평가는치료방법의선정과투약용량의조정, 보존적치료로의전환등을결정하기위하여필요한항목이다. 여러가지평가법중에서 Easter Cooperative Oncology Group (ECOG) 의점수법 4 을이용하여평가하고기록한다. 표 2.2. 환자의신체활력도평가기준 Grade 0: 무증상, 사회생활의제한없음 Grade 1: 경한증상, 육체활동의제약은있으나보행가능, 가벼운가사나앉아서하는사무가능 Grade 2: 보행및기본적인일상생활은가능하나간혹도움이필요, 하루중 50% 이하침상안정 Grade 3: 기본적인일상생활에제약이있으므로자주도움이필요. 하루중 50% 이상침상안정 Grade 4: 기본적인일상생활이안되므로항상도움이필요, 하루종일누워있어야함 2 4. 식도 / 위정맥류의내시경소견식도 위정맥류출혈은간세포암종환자의예후에영향을미치기때문에간암의치료성적을분석할때에는정맥류의동반유무와이로인한출혈의위험성을고려해야한다. 정맥류의출혈위험성은내시경소견과밀접한관련을보인다. 식도 위정맥류의내시경소견에대한기재는일본문맥압항진증연구회의기준 5 을이용해위치 (L) 와형태 (F), 발적소견 (RC) 을기재한다. 표 2.3. 식도 위정맥류의내시경소견에대한기재기준판정인자기호세분 형태 (Form) 발적소견 (Red color sign) F RC F0 : 정맥류로인정되지않는혈관확장 F1 : 직선형의가는정맥류 F2 : 염주형의중등도정맥류 F3 : 결절형또는종류형의대형정맥류 발적소견이란 red wale marking (RWM), cherry red spot (CRS), hemocystic spot (HCS) 의 3 가지를말한다. F0 라도발적소견이있으면이를기재한다. RC( ) : 발적소견이없음 RC(+) : 발적소견이있음 11
2 5. 종양표지자간암의종양표지자로알려진혈청알파태아단백 (alpha-fetoprotein, 이하 AFP) 과 des-gamma-carboxy prothrombin (DCP 또는 protein induced by vitamin K absence-ii, PIVKA-II) 을측정하여기재한다. [ 참고문헌 ] 1. Child CG TJ. Surgery and portal hypertension. Philadelphia: Saunders, 1964: 50-64. 2. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-649. 3. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D'Amico G, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470. 4. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649-655. 5. 日本門脈壓亢進症食道靜脈學會. 門脈壓亢進症取扱い規約. 東京 : 金原出版株式會社, 1996: 58-61. 12
원발성간암규약집 2010 3. 간암환자의병기분류 간암의병기분류는일본간암규약집 ( 제4판, 2000 년 ) 에서제안한 Modified UICC 의 TNM 병기를기본으로하지만, BCLC 병기와 AJCC/UICC TNM 병기도함께기재하도록한다. 표 3.1. Modified UICC staging classification 1 stage T N M I II III IV-A IV-B T1 T2 T3 T4 T1-3 T1-4 N0 N0 N0 N0 N1 N0-N1 M0 M0 M0 M0 M0 M1 T1 (3/3 만족 ) T2 (2/3 만족 ) T3 (1/3 만족 ) T4 (0/3 만족 ) 1 Number 1 2 Size < 2cm 3 Vascular invasion ( ) 13
표 3.2. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification 2 Stage PST Tumor Status Tumor Stage Okuda Stage Liver Functional Status Stage A: early HCC A1 0 Single Ⅰ No portal hypertension and normal bilirubin A2 0 Single Ⅰ Portal hypertension and normal bilirubin A3 0 Single Ⅰ Portal hypertension and abnormal bilirubin A4 0 3 tumors < 3 cm Ⅰ~Ⅱ Child Pugh A~B Stage B: intermediate HCC 0 Large multinodular Ⅰ~Ⅱ Child Pugh A~B * Vascular invasion or Stage C: advanced HCC 1~2 extrahepatic spead Ⅰ~Ⅱ Child Pugh A~B Stage D: end stage HCC 3~4 Any Ⅲ Child Pugh C Stage A and B, All criteria should be fulfilled; Stage C, At least one criteria; *, PST 1 2 or vascular invasion/extrahepatic spread; Stage D, At least one criteria;, PST 3 4 or Okuda stage Ⅲ/Child Pugh C. 표 3.3. Okuda staging system Variables Scores 0 1 Size of tumor < 50% of liver > 50% Ascites No Yes Albumin (g/dl) 3.0 < 3.0 Bilirubin (mg/dl) < 3.0 3.0 Stage Ⅰ, 0 Scores; Stage Ⅱ, 1 or 2 Scores; Stage Ⅲ, 3 or 4 scores 표 3.4. UICC TNM Classification of Primary Liver Cancer, 7th Edition (2010) 3 T1 T2 T3 T4 N1 M1 Solitary tumour without vascular invasion Solitary tumour with vascular invasion, or multiple tumours, none > 5 cm Multiple tumours, any > 5 cm, or tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) T3a Multiple tumours any more than 5cm T3b Tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) Tumour(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder, or with perforation of visceral peritoneum Regional (hilar, hepatic, periportal and those along the abdominal IVC above the renal veins) lymph node metastasis Distant metastasis 14
원발성간암규약집 2010 3. 간암환자의병기분류 Staging Stage Tumour Node Metastasis I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Any T N1 M0 IVB Any T Any N M1 [ 참고문헌 ] 1. 山崎晋, 小菅智雄, 島田和明, 山本順司. 原發性肝癌取扱い規約の問題点 - 外科系サイド. 肝膽膵 1999;39:777-785. 2. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999;19:329-338. 3. Cancer IUA. TNM classification of malignant tumours. 7th Edition ed. Chichester, West Sussex: Blackwell Publishing Ltd., 2010:110-113. 15
4. 간암의영상소견기재법 다음에기술된방식에의거하여간세포암의영상소견을기재표에기재한다. 전체종양의전반적영상소견및개별종양의영상소견을기재한다. 4-1. 전반적영상소견 (Overall imaging features) 전체종양의개수, 크기및동반된소견들을기술한다. 4-1-1. 개수 (Number) 최대직경 1cm 이상의병소의개수에따라단발성 (single) 과다발성 (multiple) 로표기하고다발성인경우병소의개수를기입한다. 6개이상인경우에는 numerous로표기한다. 4-1-2. 크기 (Size) 종양의크기는종양의최대직경과이에수직으로측정한단경을 cm로표기한다. 병변이여러개인경우큰병변에서작은병변의순서로 5개까지각병변의최대직경과단경을표기한다. 4-1-3. 미세결절들 (Tiny nodules) MDCT와 MRI 등의영상의학검사장비의성능개선으로인하여 1cm 미만의간암을의심할수있는병변도드물지않게발견되고있다. 하지만, 1cm 미만의병변을비침습적방법으로간암으로진단하는기준은아직마련되어있지않으며, 이러한병변들의조직검사역시추천되고있지는않다. 하지만, 분명히간암을의심할수있는 1cm 미만의병변이있는경우, 이에대한기술이필요하다고판단되어미세결절들이라는분류가새로추가되었다. 1cm 미만의병변중간암을시사하는영상소견을보이는병변이있을경우따로그개수를기입하며 6개이상인경우에는 numerous로표기한다. 16
원발성간암규약집 2010 4. 간암의영상소견기재법 4-1-4. 종양성동문맥단락 (Tumorous arterioportal shunt) 간암으로발생한동문맥단락의유무를평가하여표기하고, 단락의범위를분절문맥 (segmental), 좌우문맥, 주문맥 (main) 으로나누어표기한다. 간암과직접적관련이없는비종양성동문맥단락은표기대상에서제외한다. 4-1-5. 문맥침습 (Portal vein invasion) 문맥침습의유무와범위를평가하여기술한다. 문맥침습의범위는분절문맥까지만침습한경우 (segmental), 좌우간문맥까지침습한경우 (Rt/Lt), 주간문맥까지침습한경우 (main) 으로분류한다. 4-1-6. 담도침습 (Bile duct invasion) 담도침습의유무와범위를평가하여기술한다. 담도침습의범위는분절담도까지만침습한경우 (segmental), 좌우담관까지침습한경우 (Rt/Lt), 총간관혹은총담관까지침습한경우 (main) 으로분류한다. 4-1-7. 간정맥침습 (Hepatic vein invasion) 간정맥침습의유무와침습된간정맥을모두표시한다. 4-1-8. 전이 (Metastasis) 복막파종, 림프절전이, 원격장기전이로구분하여전이유무를표기한다. 림프절은편의상단축길이가 1cm 이상이거나내부에괴사가보이면전이가있는것으로한다. 전이된원격장기는괄호내에구체적으로기술한다. 4-1-9. 병기 (Stage) Modified UICC TNM staging system에따라병기를표기한다. 4-2. 대표적인병변의영상소견 (Imaging features of representative lesions) 개별종양의영상소견을기재한다. 다발성종양에서영상소견이모두유사한경우크기가가장큰종양의영상소견을기재하며, 종양들의영상소견이상이한경우최대 5개까지의병소에대해별도의표에기재할수있다. 17
4-2-1. 병소번호 (Lesion No.) 영상소견의기재대상이되는병소의번호를기재한다. 또한기재대상병소와유사한영상소견을보인병소의병소변호를괄호안에모두표기한다. 4-2-2. 위치 (Location) 종양의위치는해부학적분류방식에따라 S1-8의약자로표기한다. 종양이 2개이상의구역을차지하고있는경우종양이주로차지하고있는구역을먼저표기하고그다음많이차지하고있는구역을부등호를써서표기한다. 종양의위치가명확하지않은경우에는가능한 segment를모두표기한다. ( 예1) 종양이 segment VIII에주로있으면서 segment V도침범하는경우 : S8>5 ( 예2) 크기가작은종양이간우엽후분절에있지만 segment VI인지 VII인지구분이어려운경우 : S6/7 4-2-3. 크기 (Size) 4-1-2. 의크기표기와동일한방식으로종양의최대직경과단경을표시한다. 종양의크기가검사방법, 영상단면에따라다를경우가장크게측정된것으로하고종양의크기를측정한영상기법, 영상단면, 획득시기를기술한다. ( 예 ) CT scan 동맥기횡단면에서 5 2 cm으로측정된경우 : 5 2 cm, CT/ 동맥기 / 횡단면 4-2-4. 육안적소견에따른분류 (Gross morphology type) 간암병소의형태적분류는병리학적육안분류법에따르며병변의크기와무관하게아래와같이분류한다. 기존의 Eggel classification은본개정판 (4판) 이후에는적용하지않는다. - 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) - 팽창결절형 (expanding nodular type) - 다결절융합형 (multinodular confluent type) - 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) - 침습형 (infiltrative type) - 돌출형 (pedunculated type) - 유사경변형 (cirrhotomimetic type) 18
원발성간암규약집 2010 4. 간암의영상소견기재법 4-2-5. 경계 (Margin definition) 종양의경계의명료성에따라명료형 (well-defined), 불명료형 (poorly-defined), 혼합형 (mixed-irregular) 로구분하여표기한다. 종양의 3/4이상의경계가명확한경우명료형으로, 3/4이상의경계가불명확한경우불명료형으로분류하고, 두가지가혼재된경우혼합형으로판단한다. 4-2-6. 괴사및출혈 (Necrosis/hemorrhage) 조영증강이되지않는괴사 (necrosis) 또는출혈 (hemorrhage) 이의심되는부위의유무를기재하며, 괴사 / 출혈이존재하는경우전체종양에서괴사 / 출혈부위가차지하는크기를평가하여 <1/4, 1/4-3/4, >3/4중하나로표기한다. 4-2-7. 종양내지방변성 (Fatty metamorphosis) 종양내의지방변성의유무를기재하며, 지방변성이존재하는경우전체종양에서지방변성부위가차지하는부위를 total 혹은 partial로표기한다. 4-2-8. 조영증강양상 (Enhancement pattern) 1) 과혈관성 (arterial hypervascularity) 동맥기영상과조영전영상의종양과주변간조직의조영증강을비교하여과혈관성유무를기재한다 (+/-/?). ( 예1) MRI 검사상종양의신호강도가조영전 T1강조영상에서주변보다낮았지만동맥강조기영상에는주변간과구분이되지않는경우에는과혈관성이있는것으로판단하여 + 로표기한다. ( 예2) MRI 검사상종양의신호강도가조영전 T1강조영상에서주변보다높은경우동맥강조기영상에서주변간에비해신호강도가높더라도그정도에따라과혈관성의판정이어렵다면? 로표기한다. 2) 문맥 / 지연기의조영제씻김 (wash-out pattern) 위항목에서과혈관성이있는병소로판정한경우에한하여 wash-out pattern의유무를표기한다. 주변간조직에비해종양의감쇄밀도나신호강도가낮을때에한하여 wash-out이있다고판정한다. ( 예1) 종양이조영전영상이나동맥강조기에는보이지않았지만문맥 / 지연기저음영으로나타나는경우에는판정대상이되지않는다. 19
( 예2) 과혈관성종양이문맥 / 지연기에주변간실질과등음영으로나타날때는조영제씻김이없는것으로 - 로표기한다. 4-2-9. ( 가성 ) 피막 (Pseudocapsule or fibrotic capsule) 조영증강이있는가성피막또는섬유성피막의유무를표기한다. 피막은주관적으로 complete/partial/none의 3가지경우중하나로판단하며피막이보이는영상시기를문맥기나지연기혹은둘다로표기한다. 또한문맥기의 corona enhancement도가성피막으로간주하여동일하게표기한다. 4-2-10. 초상자성산화철조영제섭취감소의유무 (SPIO uptake) SPIO 조영제를사용후 T2혹은 T2* 강조영상과조영제사용전의영상을비교하여주변간조직에비하여조영제의섭취가감소되어있는지를판정하여기술한다. 조영제섭취가감소되어있으면 ( 주변간조직보다고신호강도를보이면 ) + 로표기하고그범위에따라 total 혹은 partial 로구분하여표기한다. 4-2-11. 간담도계조영제의섭취감소의유무 (Gd-EOB-DTPA/Gd-BOPTA defect) 간담도계조영제 (Gd-EOB-DTPA, Gd-BOPTA) 를사용한간담도기영상에서주변간조직과비교하여종양의조영제섭취가감소되어있는지를판정하여기술한다. 조영제섭취가감소되어있으면 ( 주변간조직보다저신호강도를보이면 ) + 로표기하고그범위에따라 total 혹은 partial 로구분하여표기한다. [ 참고문헌 ] 1. Imaging of multistep human hepatocarcinogenesis. Hepatology Research 2007;37:S200-S205. 2. MR imaging of hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: challenges and controversies. Radiology 2008;247:311-330. 3. Macroscopic types. In: Liver cancer study group of Japan, ed. General rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer. 2nd ed (English). Tokyo: Kanehara, 2009;15-17. 20
원발성 간암 규약집 2010 4. 간암의 영상소견 기재법 AP EP T2W Fig. 4.1. vaguely nodular =small nodular type with indistinct margin AP PP EP Fig. 4.2. "expanding nodular"=well defined/encapsulated lesion without any infiltrative growing portion 21
AP EP Fig. 4.3. multinodular confluent =multiple adjacent nodular lesions regardless of different growing patterns AP EP T2WI Fig. 4.4. nodular with perinodular extension =expanding nodular type with infiltrative growing pattern in less than 50% of the tumor margin 22
원발성 간암 규약집 2010 4. 간암의 영상소견 기재법 AP PP EP Fig. 4.5. infiltrative = infiltrative growing pattern in more than 50% of the tumor margin pre PP PP-cor PP EP Fig. 4.6. pedunculated AP Fig. 4.7. cirrhotomimetic =innumerable HCC nodules scattered in entire liver, hardly distinguished from cirrhotic background 23
5. 간절제술기재법 5-1. 간절제 (Hepatic Resection) 의용어 Brisbane 2000 용어 의제안에따라간절제용어를사용하였다 1,2. 5-1-1 해부학적간절제술간은일차적으로담낭와 (gallbladder fossa) 와하대정맥와 (fossa of IVC) 를가로지르는면 (plane) 을경계로우간과좌간으로나뉘며, 절제는각각우간절제술 (right hemihepatectomy 또는 right hepatectomy) 과좌간절제술 (left hemihepatectomy 또는 left hepatectomy) 이라한다. 이차분할의경계는좌, 우구역간면 (intersectional plane) 으로각각의절제는우전구역절제술 (right anterior sectionectomy), 우후구역절제술 (right posterior sectionectomy), 좌내구역절제술 (left medial sectionectomy), 좌외구역절제술 (left lateral sectionectomy) 이라한다. 중앙이구역절제술 (central bisectionectomy) 은우전구역 (right anterior section) 과좌내구역 (left medial section) 을동시에절제하는수술이다. 표 5.1. 간의해부학적절제용어와약어표기 절제경계 절제용어 약어표기 일차분할 우간절제술 Sg(5678) 좌간절제술 Sg(234) 우전구역절제술 Sg(58) 이차분할 우후구역절제술 Sg(67) 좌내구역절제술 * Sg(4) 좌외구역절제술 Sg(23) 삼차분할 6분절절제술 Sg(6) 미상엽절제술 Sg(1) 우삼구역절제술 Sg(45678) 기타해부학적절제 좌삼구역절제술 Sg(23458) 56이분절절제술 Sg(56) * 좌내구역절제술과 4분절절제술은같은절제범위를갖고있다. 24
원발성간암규약집 2010 5. 간절제술기재법 삼차분할의경계는분절간면 (intersegmental plane) 으로 8개의분절로절제할수있으며분절절제술 (segmentectomy, 약어표기 Sg) 이라한다. 연속된두분절의절제는이분절절제술 (bisegmentectomy) 이라한다. 4,5,6,7,8분절를절제하는것을우삼구역절제술 (right trisectionectomy) 이라하고반대로 2,3,4,5,8번을절제하는것을좌삼구역절제술 (left trisectionectomy) 이라한다. 어떠한해부학적간절제도삼차분류로표시할수있기때문에절제명은한글용어와함께약어로 Sg( 절제된분절의아라비아숫자 ) 로표시한다. ( 표 5.1. 참조 ) 5-1-2 쐐기상절제술 (Wedge resection) 한개의분절에미치지못하는절제를쐐기상절제술 (wedge resection, 약어표기 Wg) 이라하고절제된분절영역을수술명앞에위치시킨다. 약어표기는 Wg( 절제된분절의아라비아숫자 ) 로한다. 예 ) 5분절쐐기상절제술 (wedge resection of S5)-약어표기 Wg(5) 쐐기상절제의범위가두분절에걸쳐있는경우는절제된분절을모두표기한다. 예 ) 58분절쐐기상절제술 (wedge resection of S58)-약어표기 Wg(58) 5-1-3 여러절편으로간절제를시행한경우각절편에대한술식을각각기재한다. 예 ) 우간절제술및 2분절쐐기상절제술 - Sg(5678)+Wg(2) 좌내구역절제술 (4분절절제술) 및 6분절절제술 - Sg(4)+Sg(6) 좌간절제술및미상엽절제술 - Sg(234) + Sg(1) 좌외구역절제술및 5,6이분절절제술 - Sg(23) + Sg(56) 5-1-4 전간절제술간이식을위해전체간을제거하는것을전간절제술이라하고약어로는 Sg(1-8) 로표기한다. 5-2. 림프절절제 ( 청소술 ) 간세포암수술중림프절전이가의심되는경우원발병소와함께림프절동반절제를시행할수있다. 절제된림프절의상세위치는해부학적위치에따른림프절군표기법을기준으로한다. 25
D(-): 림프절절제를시행하지않음 D(+): 림프절절제를시행한경우 5-3. 잔류종양 (Residual Tumor) 과근치적절제 (Curative Resection) 절제하려고했던암종이육안적으로남는경우 R2로기재하고수술후현미경적조직검사에서절제면에암세포가노출되어있는경우 R1으로정의한다. 근치적절제는육안및현미경적소견에서절제면에암세포의침윤이없는경우 (R0) 로정의한다. R0: 육안적및현미경적으로종양을완전히제거한경우 R1: 현미경적소견에서절제면에암세포의침윤이관찰되는경우 R2: 육안적으로완전히제거할수없는종양이있는경우 5-4. 간절제술의치유도에대한판정기준과기재 간세포암종에대한수술절제의치유도는간세포암종의 UICC 병기, 종양의크기, 절제단면 (SM), 혈관침습 (Vp, Vv), 간내전이 (IM), 및잔류종양 (R) 등소견들을중심으로판정하여, 다음과같이 3가지로분류한다. 치유도 A : R0 / Vp 0, Vv 0, B 0 / IM 0, N0, M0 / SM(-) 이면서, A1 : TNM stage I ( 단결절, 종양직경 < 2 cm) 인경우 A2 : 종양최대직경이 2-5 cm인경우치유도 B : R0 이면서, A1과 A2의조건을만족하지않는경우치유도 C : R2 가확실한경우이거나, 문맥 1차분지또는하대정맥이나주요간정맥에종양이침습하거나담관 2차분지에침습이있는경우 [ 참고사항 ] 치유도 A 란수술절제에의해완치가능성이높은경우를의미한다. [ 참고사항 ] 특히, 큰맥관에종양전이존재하는경우 ( 문맥 1 차분지, 주요간정맥, 하대정맥, 담관 1 차분지 ) 종양과함께종양전을수술적으로는완전히제거하였다고하더라도 치유도 C 로판정한다. [ 참고문헌 ] 1. Strasberg SM: Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:351-355. 2. 박용현, 김선회, 이건욱, 서경석. 간담췌외과학. 2 판. 의학문화사. 2006:3-16. 26
원발성간암규약집 2010 6. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 6-1. 종양의크기, 수, 점거부위에대한분류및원칙 6-1-1. 종양의크기및개수 종양의크기는각종양의최대직경 (cm) 을기재하는것을원칙으로한다. 종양의개수는아라비아숫자로기재한다. 6-1-2. 종양의점거부위 (Tumor Location) ( 영상소견기재법에준함 ) 종양의위치는해부학적분류방식에따라 S1-8의약자로표기한다. 종양이 2개이상의분절을차지하고있는경우주로차지하고있는구역을먼저표기하고그다음많이차지하고있는구역을부등호로표기한다. ( 예 : 종양이 8분절에주로있고 5분절도침범하고있는경우 : S8>5) 종양의위치가명확하지않은경우에는가능한분절을모두표기한다. ( 예 : 크기가작은종양이우후구역에있지만 6분절인지 7분절인지구분이어려운경우 : S6/7) 6-2. 수술후절제표본의외과적기재법수술후간암및간경화증여부에대한육안적관찰소견의기재대상 7개항목및약어표기는다음과같다. 종양형태의육안적분류는병리적분류기준에따른다. 각항목의육안적소견기재예를별도로제시한다. - 발육양식 (growth type) : expansive growth (Eg) vs. infiltrative growth (Ig) - 피막형성 (formation of capsule, 약어표기 Fc) 형성및피막침윤 (Fc-infiltration, 약어표기 Fc-inf) - 장막침습 (serosa invasion, 약어표기 S) - 혈관침습 (vascular invasion, 약어표기 V) : 간문맥침습 (Vp), 간정맥침습 (Vv) - 담관침습 (bile duct invasion, 약어표기 B) - 복막파종 (peritoneal dissemination, 약어표기 P) - 암종과절단면까지최단거리 (surgical margin, 약어표기 SM) - 간경변증 ( 간의합병질환 ) 27
[ 참고사항 ] 종양전 : 혈관및담관등에암세포의침습이있는경우, 내강을채우고있는암종을의미한다. 6-2-1. 발육양식 (Growth Type) 기재법 Eg (expansive growth): 팽창성증식이관찰되는경우 Ig (infiltrative growth): 침윤성증식이관찰되는경우 6-2-2. 피막형성 (Formation of Capsule) 및피막침윤 (Infiltration of Capsule) 기재법육안적으로종양에서 - Fc(+): 피막형성이관찰되는경우 - Fc(-): 피막형성이관찰되지않는경우육안적으로피막형성이있는종양에서 - Fc-Inf(+): 피막에종양침윤이관찰되는경우 - Fc-Inf(-): 피막에종양침윤이관찰되지않는경우 6-2-3. 장막침습 (Serosal Invasion) 기재법표면에돌출한종양의경우, 육안적으로장막침습여부및상태에따라서다음과같이분류한다. S(-): 장막의침습이없는경우 S(+): 장막을포함하여그이상침범이있는경우 6-2-4. 혈관침습 (Vascular Invasion) 기재법혈관침습은침습된혈관에따라간문맥침습 (portal vein invaion), 간정맥침습 (hepatic vein invasion), 간동맥침습 (hepatic artery invasion) 으로구분하고, 혈관침습여부를먼저기술하고침습된경우그위치를아래와같이분류하여표시한다. - 간문맥침습 (Vp) Vp (-): 문맥혈관침습이육안적으로관찰되지않는경우 Vp (+): 주간문맥이나반대편간의 1차분지 / 1차분지 / 2차분지 / 3차분지이하 [ 참고사항 ] 문맥 1 차분지 (hemiliver branch): 우측의경우는공통강, 좌측의경우는횡행부문맥 2 차분지 (sectional branch): 우측의경우는구역지본간까지를일컬으며, 좌측의경우는제부까지를의미한다. 문맥 3 차분지 (segmental branch): 각분절 (segment) 에분포하는문맥 28
원발성간암규약집 2010 6. 수술소견, 절제표본소견의외과적기재법 - 간정맥침습 (Vv) Vv (-): 간정맥분지에침습이관찰되지않는경우 Vv (+): 하대정맥 / 주요간정맥 ( 우, 좌, 중간, 후하 )/ 주요간정맥보다말초분지 [ 참고사항 ] 주요간정맥 : 우간정맥 (right hepatic vein), 좌간정맥 (left hepatic vein), 중간정맥 (middle hepatic vein) 및후하간정맥 (posterior inferior hepatic vein) 을의미한다. - 간동맥침습 (Va) Va (-): 간동맥에침습이관찰되지않는경우 Va (+): 고유간동맥이나 1차분지 / 간동맥 2차분지 / 2차분지보다말초 6-2-5. 담관침습 (Bile Duct Invasion) 기재법담관침습 (B) 는간문맥침습 (Vp) 과마찬가지방법으로분지구분을정의하며, 각침습영역에대한기재는다음과같이분류한다. B (-): 담관침습이관찰되지않는경우 B (+): 총간관 / 담관 1차분지 / 담관 2차분지 / 담관 3차분지이하 6-2-6. 복막파종 (Peritoneal Dissemination) 기재법수술소견에서복막파종의여부에따라서다음과같이분류한다. P(-): 복막파종이육안적으로관찰되지않는경우 P(+): 근접및원격복막에파종이있는경우 6-2-7. 암종과수술절단면까지최단거리 (Surgical Margin) 수술절단면과암종까지최단거리를측정하여기록한다. 단위는 cm로한다. 예 ) SM(0.5) - 암종과수술절단면까지거리가 0.5cm SM(0) - 암종이수술절단면에관찰된경우 6-2-8. 간경변증 (LC) 육안적으로간경변증의소견이관찰될경우기재한다. LC(-): 육안적으로간경변증이관찰되지않을경우 LC(+): 육안적으로간경변증이관찰될경우 29
7. 간암의병리소견기재법 간암절제표본에관한육안및현미경적병리소견의기재대상은다음과같으며, 수술후외과의사가기재한사항과상호보완적관계를갖는다. 7 1. 간암의육안소견에대한병리학적기재 7-1-1. 종괴의크기 종괴의크기는 ( 가로 ) ( 세로 ) ( 높이 ) 를 cm 로기록한다. 7-1-2. 종괴의수 다발성인경우종괴의수를기록한다. 다발성 이란현미경적소견과상관없이비슷한크기의종괴가 2개이상인것을말한다. 7-1-3. 위성결절 (Satellite nodule) 위성결절의존재여부를기록한다. 위성결절은주종양에근접한작은결절로서간내전이 (intrahepatic metastasis) 또는다중심성발생결절 (multicentric occurrence) 를포함한다. 7-1-4. 종괴의육안적분류간세포암종의육안적분류는다음과같다. (Fig. 7.1. 7.10.) - 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) - 팽창결절형 (expanding nodular type) - 다결절융합형 (multinodular confluent type) - 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) - 침습형 (infiltrative type) - 특수형 (specific type): - 돌출형 (pedunculated type) - 유사경변형 (cirrhotomimetic type) 30
원발성간암규약집 2010 7. 간암의병리소견기재법 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) 팽창결절형 (expanding nodular type) 다결절융합형 (multinodular confluent type) 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) 침습형 (infiltrative type) 돌출형 (pedunculated type) 특수형 (specific type) 유사경변형 (cirrhotomimetic type) Fig. 7.1. 간세포암종의육안적분류 [ 참고사항 ] 1. 경계불명료결절형은크기가작은결절로서주변간조직과의경계가불명료한경우이다. 2. 팽창결절형은침습성성장부위가없이변연부가매끄러운경우로서일본간암규약집의 nodular 와같으나, 팽창성성장을한다는의미를보다확실하게표현하기위하여팽창성결절형으로명명한다. 3. 다결절융합형은인접한여러개의결절이성장하여서로뭉쳐진형태이다. 결절의일부가팽창성과침습성의복합된성장양식을보이더라도다결절융합형에포함한다. 4. 결절주위파급형은팽창성성장을하는종괴에서변연부의 50% 미만이주변조직으로파급하는것을말한다. 5. 침습형은종괴변연부 50% 이상이불규칙하게주변으로침습하는모습을보이는경우이다. 6. 소간세포암종 (small HCC) 과괴상형 (massive type) 은크기의개념이며, 종괴의크기를별도로기록하도록되어있으므로육안형태분류에서제외한다. 7-1-5. 종괴의괴사 (Necrosis) 종괴내의괴사의유무를기록하고, 괴사가관찰되는경우그정도 (%) 를기록한다. 31
7-1-6. 종괴의출혈 (Hemorrhage) 및자반 (Peliosis) 종괴내출혈 / 자반의유무를표시하고, 그정도 (%) 를기록한다. 7-1-7. 종괴의혈관침습 (Vascular invasion) 다음과같은종괴주위의혈관침습여부에대하여기록한다. - 문맥침윤 (portal vein invasion) - 간정맥침윤 (hepatic vein invasion) - 간동맥침윤 (hepatic artery invasion) 7-1-8. 종괴의담관침습 (Bile duct invasion) 종괴주위의담관침습여부를기록한다. 7-1-9. 간장막침습 (Serosal invasion) Glisson s capsule의침습여부를기록한다. 7-1-10. 수술절단면 (Surgical resection margin) 수술절단면의종양침윤여부를기록하며, 종양과수술절단면까지의최단거리를기록한다. 7 2. 간암의현미경소견에대한병리학적기재 7-2-1. 간세포암종의분화도 (Differentiation) 간세포암종의분화정도는 Edmondson Steiner의등급에따라 I, II, III, IV로분류한다 (Fig. 7.11. 7.15.). 분화가가장나쁜부분의등급 (worst grade) 을먼저기록하고, 뒤에가장많은부분을차지하는종양의등급 (major grade) 을표기한다. [ 조기간세포암종 (early HCC)] 육안소견상종괴의경계가불분명하며분화가좋은 (Edmondson-Steiner grade I) 간세포암종을조기간세포암종으로정의하며대부분 2cm 이하의작은크기이고, 섬유성피막의형성없이치완성성장양식 (replacing growth pattern) 을보인다. 1 7-2-2. 간세포암종의조직학적유형 (Histological type) 간세포암종의조직학적유형은다음과같이분류한다 (Fig 7.16. 7.19.). 32
원발성간암규약집 2010 7. 간암의병리소견기재법 - 육주형 (trabecular) - 거짓샘형 (pseudoglandular) - 치밀형 (compact) - 경화형 (scirrhous) - 섬유층판형 (fibrolamellar) - 육종형 (sarcomatous) - 혼합간세포 담관상피암종 (combined hepatocellular-cholangiocarcinoma) - 기타 (other type) 7-2-3. 간세포암종의세포학적유형 (Cell type) 간세포암종의세포학적유형은다음과같이분류한다 (Fig 7.20. 7.23.). - 간세포형 (hepatic, classical type) - 투명세포형 (clear cell type) - 거대세포형 (giant cell type) - 방추세포형 (spindle cell type) 7-2-4. 간세포암종의지방변화 (Fatty change) 간세포암종내지방변화의유무를기록하고, 지방변화가있는경우그정도 (%) 를기록한다 (Fig 7.24.). 7-2-5. 섬유성피막형성 (Fibrous capsule) 섬유성피막의형성여부를기록한다. No capsule: 피막형성이없는경우 Partial capsule: 피막형성이부분적으로관찰되는경우 Complete capsule: 피막형성이종양둘레의 90% 이상에서관찰되는경우 7-2-6. 종괴의피막침윤 (Capsular infiltration) 종양이섬유성피막을형성한경우에는피막침습여부를기록한다. 7-2-7. 종괴내격벽형성 (Septum formation) 종괴내부의격벽형성여부를기록한다. 33
7-2-8. 간장막침습 (Serosal invasion) No invasion: Glisson s capsule의침습이없는경우 Glisson s capsule invasion: Glisson s capsule을침습하였으나, 간외침습이없는경우 ( 간의장간막을넘지않은상태 ) Peritoneal invasion: Glisson s capsule을넘어복강으로침습한경우 Adjacent organ invasion: Glisson s capsule을넘어인접장기에침습한경우 7-2-9. 문맥침윤 (Portal vein invasion) 종괴주위의문맥침습여부를기록한다. 7-2-10. 간정맥침윤 (Hepatic vein invasion) 종괴주위의간정맥침습여부를기록한다. 7-2-11. 간동맥침윤 (Hepatic artery invasion) 종괴주위의간동맥침습여부를기록한다. 7-2-12. 미세혈관침윤 (Microvessel invasion) 종괴주위의미세혈관침습여부를기록한다. 7-2-13. 담관침습 (Bile duct invasion) 종괴주위의담관침습여부를기록한다. 7-2-14. 간내전이 (Intrahepatic metastasis) / 다중심성발생 (Multicentric occurrence) 형태학적소견만으로간내전이와다중심성발생을감별하기어려우나, 종양의간내전이 (intrahepatic metastasis) 여부와다중심성발생 (multicentric occurrence) 여부에대하여병리학적소견을가급적기록하며, 각각의병리학적구분기준은다음과같다. 1. 간내전이 (Intrahepatic metastasis) 를시사하는경우는아래와같다. (1) 문정맥의종양색전에서자라난종양 (2) 주종괴주위에서여러개의위성결절로관찰되며현미경소견상분화가좋은 (Edmondson- Steiner grade I) 간세포암종이관찰되지않는경우 (3) 주종괴주위에서단독결절로관찰되는경우에는주종괴와비슷한조직학적소견을보이며, 34
원발성간암규약집 2010 7. 간암의병리소견기재법 분화가중등도 (Edmondson-Steiner grade II) 이상으로서주종괴와유사하거나더나쁜경우 2. 다중심성발생 (Multicentric occurrence) 을시사하는경우는아래와같다. (1) 2 개이상의종괴가있을때적어도한개의종괴가전체또는부분적으로분화가좋은간세포암종 (Edmondson-Steiner grade I) 또는형성이상결절의소견을보이는경우 (2) 크기가비슷한두개이상의종괴가서로다른분절에서관찰되며, 다단계간암발생의소견이관찰되는경우 7-2-15. 수술절단면 (Surgical resection margin) 수술절단면의종양침윤여부를기록하며, 종양과수술절단면까지의최단거리를기록한다. 7-2-16. 종양의병리학적진행정도 (Pathological tumor stage, ptnm) 병리학적검색후 T 인자와 N 인자를기록한다. 7 3. 간암주변간조직의병리소견 7-3-1. 만성간염 (Chronic hepatitis) 만성간염의원인을기재하며, 활성도와간섬유화등급을기재한다. (1) 원인 Hepatitis B virus, hepatitis C virus, alcohol, 기타원인에대하여기재하며, 2개이상의원인이있는경우모두기재한다. (2) 만성간염의등급간소엽과문맥역 / 문맥주변부의간염활성도 (grade) 를 0 4등급으로나누어표기하며, 간섬유화정도 (stage) 도 0 4등급으로나누어표기한다. [ 참고사항 ] 만성간염의 grade 와 stage 는대한병리학회소화기병리연구회간염등급방법을따른다. 2 (3) 간경변증 ( 만성간염 stage 4) 간경변증이있는경우대결절형 (macronodular) 인지소결절형 (micronodular) 또는혼합형 (mixed) 인지를기재한다. 35
7-3-2. 형성이상결절 (Dysplastic nodule) 형성이상결절은형성이상의정도에따라저등도와고등도로분류한다. 단형성이상결절내부에서간세포암종이발견되는경우에는이를별도로기술한다. 형성이상결절저등도 (low grade dysplastic nodule) 형성이상결절고등도 (high grade dysplastic nodule) 형성이상결절에서발생한간세포암종 (HCC in dysplastic nodule) [ 참고사항 ] 형성이상결절의진단은 International Working Party 의진단기준을따른다. 3 7-3-3. 기타간질환기타간질환이있을경우이를기재한다. [ 참고문헌 ] 1. The International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia. Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia. Hepatology 2009;49:658 664. 2. 박영년, 김호근, 전재윤, 박재복, 손진희, 양승하, 유은실, 이미선, 장자준, 장희경, 정종재, 강대영, 김용일, 박찬일. 만성간염의등급체계 대한병리학회소화기병리연구회시안. 대한병리학회지 1999;33:337 346. 3. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;22:983 993. 36
원발성간암규약집 2010 7. 간암의병리소견기재법 Fig. 7.2. 간세포암종, 경계불명료결절형 (vaguely nodular type) Fig. 7.3. 간세포암종, 팽창결절형 (expanding nodular type) Fig. 7.4. 간세포암종, 팽창결절형 (expanding nodular type) Fig. 7.5. 간세포암종, 다결절융합형 (multinodular confluent type) Fig. 7.6. 간세포암종, 다결절융합형 (multinodular confluent type) Fig. 7.7. 간세포암종, 결절주위파급형 (nodular with perinodular extension type) 37
Fig. 7.8. 간세포암종, 침윤형 (infiltrative type) Fig. 7.9. 간세포암종, 돌출형 (pedunculated type) Fig. 7.10. 간세포암종, 유사경변형 (cirrhotomimetic type) Fig. 7.11. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade I. 얇은육주형성 Fig. 7.12. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade I. 지방변화와암종의기질침윤이보임. 38
원발성 간암 규약집 2010 7. 간암의 병리소견 기재법 Fig. 7.13. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade Fig. 7.14. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade II. 육주형. III. 거대세포로 구성되어 있음. Fig. 7.15. 간세포암종, Edmondson-Steiner grade Fig. 7.16. 간세포암종, 육주형(trabecular type) IV. (왼쪽)과 거짓샘형(pseudoglandular type) (오른쪽). Fig. 7.17. 간세포암종, 거짓샘형(pseudoglandular Fig. 7.18. 간세포암종, 치밀형(compact type). type). 답즙 형성이 관참됨 39
Fig. 7.19. 간세포암종, 경화형 (scirrhous type). Fig. 7.20. 간세포암종, 간세포형 (hepatic type). 담즙형성이보임. Fig. 7.21. 간세포암종, 투명세포형 (clear cell type). Fig. 7.22. 간세포암종, 거대세포형 (giant cell type). 거대육주형성. Fig. 7.23. 간세포암종, 방추세포형 (spindle cell type). Fig. 7.24. 간세포암종의지방변화 (fatty change). 40
원발성간암규약집 2010 7. 간표본의병리학적검색방법 8. 간표본의병리학적검색방법 1) 간조직의크기와무게를측정한다. 2) 간의외면및간피막의모양과특성을살피며, 특히종양에의한간피막의파열이있는지확인한다. 3) 절제된간의경우간종양을중심으로제일큰횡단면이나오도록 1 cm 간격으로일정하게자른다. 간조직을 10% 포르말린에잠시고정하면자르기용이하다. 부검또는간이식을위해간전체를적출한경우에는간의가장큰횡단면이나오도록 1 cm 간격으로평행하게자르며, 간문부가포함되어야한다. 4) 종양의육안소견과혈관및담관침습여부를관찰한다. 5) 큰용기에조직의 10배분량의 10% 포르말린용액을넣고, 간조직을편평하게고정한다. 6) 간조직을충분히고정한후현미경검색을위한조직편을채취한다. 간암종괴및주변조직이포함된최소 3개이상의조직편을채취하여야한다. 6-1) 육안적으로다른모습을보이는종양의부위및종양의경계부위에서조직편채취하여야하며, 혈관또는담관침습부위, 위성결절이관찰되면조직편을추가로채취한다 (Fig 8.1a). 6-2) 종괴가 결절내결절 (nodule in nodule) 의모습을보이는경우에는내결절, 외결절및종괴주변간조직이포함되도록조직편을채취한다 (Fig 8.1b). 6-3) 수술절단면및간피막의종양침윤을검색하기위하여, 수술절단면및간피막에잉크를칠하여표시한후종양에서가장가까운부위조직을채취한다. 이때종괴가수술절단면이나간피막에근접하여존재하는경우에는종괴의일부가포함되도록조직편을채취한다. 7) 간암종주변간조직의병리소견을검색하기위한조직편은가능한종괴에서가장먼부위에서채취한다. [ 참고사항 -1] 필요한경우방사선검사의방향에따라간조직을자를수있으나, 이경우에도그외의검색방법은동일하다. [ 참고사항 -2] 필요한경우고정전후에종양의외면과단면을사진촬영한다. [ 참고사항 -3] 다발성종양의경우모든종괴에서각각조직을채취한다, 41
간피막 괴사 종양 문맥침윤 수술절단면종괴주변조직 a 종양 ( 외결절 ) 종양의내결절 종괴주변간조직 b Fig. 8.1. 절제간의표본채취방법 a. 육안적으로다른모습을보이는종괴의부위, 종괴주변간조직, 간피막, 수술절단면의조직 (* 표시부분 ) 을채취한다. 필요한경우한단면의종괴와주변간조직의연속절편을채취하여계통적인관찰을할수있다. b. 종괴가 결절내결절 의모습을보이는경우에는내결절, 외결절및종괴주변간조직이포함되도록조직편을채취한다. 42
원발성간암규약집 2010 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 9 1. 종양반응 (objective tumor response) 평가의대상조직학적으로진단된간세포암종또는대한간암연구회간세포암종진료가이드라인의임상적진단기준에따라진단된간세포암종환자중근치적간절제술또는간이식이외의치료를받은환자를대상으로한다. 9 2. 종양반응평가시확인사항종양반응을평가하여보고할경우다음사항을같이확인하여기록한다. 간세포암종의진단방법 초치료또는재발치료 치료법의종류및방법 치료개시일, 종료일및치료주기 치료부작용유무 치료반응평가후재발유무, 재발시기 간외전이유무 9 3. 종양반응평가의원칙 종양반응평가는 2009년개정발표된 Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) version 1.1을따른다. 1 이기준의원칙은다음과같다. 9 3 1. 종양병변의측정종양병변의크기측정은평가기간중동일한방법으로시행되어야하며동일한기종으로영상검사를실시하는것이바람직하다. 통상역동적조영증강 CT나 MRI를촬영하는절편간격은 5 mm를넘지않도록하며영상검사를비교할때는동일한해부학적단면에서평가되어야한다. 초음파검사에의한영상자료는주관적이며측정단면의일관성을기대하기어렵기때문에역동적조영증강 CT나 MRI 에서관찰할수없는병변을제외하고는종양반응의평가도구로사용하지않도록한다. 모든측정은미터법을사용하며, 기저시점에서의모든자료는치료개시 4주이내에평가된것이라야한다. 43
종양표시자는종양반응을평가하기위해서사용할수없다. 단, 완전반응 (complete response, CR) 판정에는원칙적으로종양표시자가정상화되어야한다. 9 3 2. 기저시점에서의종양병변ㄱ ) 계측가능병변과계측불가능병변 : 기저시점에서종양병변은크기를잴수있는계측가능병변 (measurable lesion) 과크기를잴수없는계측불가능병변 (non measurable lesion) 으로구분하고, 일부특수상황의경우별도의고려가필요하다. 1 계측가능병변 역동적조영증강 CT에의해관찰되는 10 mm 이상의종양병변 림프절의경우 CT에서단경 (short axis) 이 15 mm 이상일것 2 계측불가능병변 역동적조영증강 CT에서 10 mm 미만으로측정되는종양병변 크기가 10 mm 이상, 15 mm 미만인비정상적림프절 복수및흉수, 심낭삼출액 (pericardial effusion), 림프관성폐전이 (lymphangitic involvement of lung) 와같이실제로계측이곤란한병소 3 특수상황 골전이, 낭성병변, 방사선또는국소치료술로치료받은기존병변등과같은특수한상황은다음기준에따라임상의가판단한다. * 골전이의경우골용해성 (osteolytic) 전이병변은계측가능병변에골형성성 (osteoblastic) 전이병변은계측불가능병변으로분류 * 단순낭종은평가대상에포함시키지않으나낭성변화를동반한종양병변의경우상기기준에따라계측가능또는불가능을분류 * 기존에방사선또는국소치료를받은병변의경우뚜렷한진행의소견을보이지않는한계측불가능으로판단하지만필요에따라계측가능여부를사전에정의하여분류함. ㄴ ) 표적병변과비표적병변종양병변크기의측정대상이되는병변을표적병변 (target lesion) 이라고정의한다. 표적병변선정시기저시점에서계측가능병변이한개이상존재하여야하며한장기당최대 2개, 침범된모든장기를합쳐최대 5개를크기순으로선정할 44
원발성간암규약집 2010 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 수있다. 기저시점에서의표적병변들의장경의합은향후평가의기준이된다. 단, 림프절의경우표적병변에포함되면장경이아닌단경을측정함에유의한다. 표적병변이외의모든계측가능병변과계측불가능병변을비표적병변 (non target lesion) 으로정의하고기저시점에서유무를파악하도록한다. 9 3 3. 치료후종양반응의판정 RECIST version 1.1에서는표적병변의반응과비표적병변의반응으로나누어서판정하며새로운병변의판정에대한추가적인고려를하였다. 이들을모두포함하여종합종양반응을판정한다. ㄱ ) 표적병변 1 완전반응 (complete response, CR); 모든표적병변이소실되고표적또는비표적병변에포함되었던림프절이 10 mm 미만의크기로감소할것. 2 부분반응 (partial response, PR); 표적병변직경의합이기저시점대비 30% 이상감소할것. 3 진행질환 (progressive disease, PD); 표적병변직경의합이기저시점대비 20% 이상증가하고, 이때증가한절대치가최소 5 mm 이상일것. 새로운병변이출현할경우역시진행으로판정. 4 안정질환 (stable disease, SD); 상기경우에해당되지않는경우. [ 주 ] 림프절의경우표적병변에포함되면단경이 10 mm 미만의크기로감소한경우에도평가시직경의합에포함시켜야한다. 단, 완전반응시에는 10 mm 미만으로감소되었는지여부만고려한다. ㄴ ) 비표적병변 1 완전반응 (complete response, CR); 모든비표적병변이소실되고종양표시자도정상화될것. 모든림프절은단경 10 mm 미만의크기로감소할것. 2 비완전반응 / 비진행 (non CR/non PD); 한개이상의비표적병변이지속적으로존재. 종양표시자가정상상한선을초과. 3 진행질환 (progressive disease, PD); 기존비표적병변의확연한진행소견. 한개이상의새로운병소의출현. 45
[ 주 ] 비표적병변을진행질환으로판정하는것은치료전후에확연히차이를보이는경우로한정하고일부병변의미미한변화를진행으로판정하여서는안됨. ㄷ ) 새로운병변새로운병변이발견되는경우, 표적병변및비표적병변의반응에상관없이종합종양반응 (overall tumor response) 은진행질환으로판정하게되므로판정시신중을기한다. 영상학적으로분명한새로운병변만을포함하도록하며 FDG PET 영상을새로운병변의판정에이용할수있다 ( 즉, 치료전 FDG PET에음성이었던부위가추적검사에서양성소견을보이는경우새로운병변으로판정할수있으며, 치료전 FDG PET 영상을얻지못한경우라면 FDG PET에서새로발견되는병변은 CT에서새로운병변임이확인되어야한다 ). 9 3 4. 간세포암종종양반응판정의보완기준ㄱ ) EASL (European Association for the Study of the Liver) 기준 표적병변의장축과횡축의길이를곱하여 2차원적인변화를보는 WHO 기준이과거에널리쓰였으나, 간세포암종의경우종양의광범위한괴사가반드시직경의감소와일치하지는않는다는점을감안하여, EASL에서는 WHO 의기준을근간으로하되, 3 조영증강되는부분의크기를기준으로반응여부를평가할것을제시하였다. 4 이를 RECIST version 1.1 기준과비교하면표 9.1. 과같다. ㄴ ) RECIST 기준보완안 (amendments to RECIST criteria) 2 일반적으로 RECIST 기준은종양의직경의합으로치료반응을평가한다. 5 그러나 2000년도 EASL에서종영증강되는부분을중심으로한평가기준보완안을제시하면서이러한개념을 RECIST 기준에도반영하자는제안이있었다. 즉, 미국간학회 (American Association for the Study of the Liver Diseases, AASLD) 의전문가패널은간동맥화학색전술과같은중재적시술이나표적치료제치료등에의해유발된종양의괴사를평가할때종양의조영증강되는크기를기준으로간세포암종의종양반응을평가하는 RECIST amendments 를제시하였는데, 2 이를 RECIST version 1.1 기준과비교하면표 9.1. 과같다. RECIST amendments에서간세포암종의새로운병변을다음과같이정의하였다. 46
원발성간암규약집 2010 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 표 9.1. RECIST ver 1.1 및 RECIST amendments, EASL criteria 의정의 Criterion RECIST ver 1.1 RECIST amendments EASL 계측가능병변 반응기준 계측방법 완전반응 (CR) 부분반응 (PR) 안정질환 (SD) 진행질환 (PD) 10 mm 이상의종양, 단경 15 mm 이상의림프절 계측가능병변의장경 ( 림프절은단경 ) 의합 모든표적병변이소실되고표적또는비표적병변에포함되었던림프절이 10 mm 미만의크기로감소 표적병변직경의합이 30% 이상감소 CR, PR, 또는 PD 에해당되지않는경우 모든표적병변의합이 20% 이상증가하거나새로운종양이관찰되는경우 역동증강 CT 에서직경이측정가능한동맥기조영증강되는병변 장경길이의합 모든표적병변에서의종양내조영증강되는부분의소실 동맥기조영증강되는생존종양의직경의합이 30% 이상감소 좌동 동맥기조영증강되는생존종양의직경의합이 20% 이상증가되거나새로운병변이관찰되는경우 장축과횡축을측정할수있는조영증강병변 장축과이에수직을보이는횡축길이의곱 병변내의모든조영증강부분의소실 조영증강되는종양의크기가 50% 이상감소 좌동 조영증강되는종양의크기가 25% 이상증가하거나새로운종양이관찰되는경우 Abbreviations: CR, complete response; EASL, European Association for the Study of the Liver; PD, progressive disease; PR, partial response; RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumors; SD, stable disease 1 동맥기조영증강, 문맥기조영감쇄소견을보이는 10 mm 이상의전형적인간세포암종의출현 2 10 mm 이상의크기이나간세포암종의전형적인조영증강패턴이관찰되지않는경우추적검사에서최소 1 cm 이상의크기증가가추가적으로있는경우새로운병변으로판정함. 이때최초로그병변이나타난시기를진행질환 (PD) 으로판정되는것을원칙으로함. 9 3 5. 종합종양반응 종합종양반응 (overall tumor response) 은표적병변과비표적병변의종양반응및새로나타난병변등을종합하여평가한다 ( 표 9.2). 47
표 9.2. 종합종양반응의판정기준 (RECIST ver 1.1) 표적병변비표적병변새로운병변종합종양반응 CR CR No CR CR Non CR/non PD No PR CR Not evaluated No PR PR Non PD or not all evaluated No PR SD Non PD or not all evaluated No SD Not all evaluated Non PD No NE PD Any Yes or No PD Any PD Yes or No PD Any Any Yes PD * 비표적병변의경우 CR( 모든비표적병변의소실및종양표시자의정상화, 모든림프절의크기가 10 mm 이하로작아짐. 종양표시자는정상수준이하여야함.), PD( 기존의비표적병변의명료한진행또는새로운병변의출현 ) 이외에는 Non CR/non PD 로간주 Abbreviations: CR, complete response; NE, not evaluable; PD, progressive disease; PR, partial response; SD, stable disease 9 4. 간세포암종치료반응평가방법약제를사용하며반복적으로치료하고있는경우대개치료간격의 2배에해당하는간격 ( 즉, 6 8주 ) 으로종양반응의평가를반복한다. 간동맥화학색전술이나국소치료법등의치료시행후에는임상의의판단에따라시술직후부터 4 6주전후까지의다양한시기에역동적조영증강 CT나 MRI로치료반응을평가하는데, 광범위한종양세포괴사가일어남에도종양자체의크기의변화는미미한경우가빈번하므로이를평가하는데에는종양괴사의정도를고려한기준 (EASL 또는 RECIST amendments) 을우선고려한다. 2,4 이때치료시사용되었던리피오돌이조영증강 CT 의정확성을감소시킬수있으며이런경우역동적조영증강 MRI가더판정에유리할수있다. 경동맥화학색전술및국소치료법후의영상학적치료효과판정기준을아래에표시하였다. 9 4 1. 경동맥화학색전술 (TACE) ㄱ ) 간세포암종내에리피오돌이침착된부위는괴사로간주한다. ㄴ ) 시술전동맥기 CT, MRI에서조영증강이되었던간세포암종은종양내리 48
원발성간암규약집 2010 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 피오돌의침착이없는부위가조영증강이되면생존종양으로판정한다. ㄷ ) 조영증강여부를 Hounsfield unit (HU) 로판정할때리피오돌이없는부위의 HU가조영증강전에비해조영증강후에 20 이상증가하는시기가있을때조영증강이된것으로한다. ㄹ ) HU를측정할수없는경우에는영상의학과의사의판단으로조영증강여부를판정한다. ㅁ ) 치료후, 치료된병변의내부및경계부 ( 병변에서부터 2cm 이내 ) 에생긴종양은치료후국소적으로재발된종양으로간주하기로한다. 9 4 2. 경피적에탄올주입요법 (PEIT) 과고주파열치료 (RFA) ㄱ ) 시술전동맥기 CT, MRI에서조영증강이되었던간세포암종은조영증강이되지않는저음영화된부위를괴사로간주한다. ㄴ ) 조영증강이잘되는간암에서괴사부위경계의안쪽으로국소적조영증강 (focal enhancement) 이있을때생존종양으로판정한다. ㄷ ) 괴사부위주변으로국소적조영증강이있을경우문맥기나평형기에서다음과같은조영증강양상을참고로영상의학과의사가판단한다. 생존종양 : 저음영으로보이는경우 동문맥단락 : 동등음영으로보이는경우 혈관및반응성과혈류 (Reactive hyperemia) : 고음영으로보이는경우ㄹ ) 조영증강이되지않는간세포암종은시술후저음영화된부분이간암부위를충분히포함하면생존종양이없는것으로판정한다. ㅁ ) 치료후, 치료된병변의내부및경계부 ( 병변에서부터 2cm 이내 ) 에생긴종양은치료후국소적으로재발된종양으로간주하기로한다. 9 5. 간세포암종임상연구시치료반응의평가를위해사용되는결과변수의정의 최근다양한새로운약제들이개발되면서단순히종양반응만을고려할것이아니라다양한변수를치료에대한반응을평가하는데사용하게되었다. 2 9 5 1. 일차또는이차변수 (primary and secondary endpoint) 2 전체생존율 (overall survival, OS): 치료방법이배정된시점 ( 임상연구의경우무작위배정 ) 에서사망까지의시간. 49
재발까지의시간 (time to recurrence, TTR): 치료방법이배정된시점부터암종의재발이관찰되는시점까지의시간. 재발의기준은 RECIST amendments에서정한바를따른다. 진행까지의시간 (time to progression, TTP): 치료방법이배정된후 RECIST에서정한영상학적인질환의진행이관찰되는시간. 변화를놓치지않기위해서일정주기로영상검사를반복하여야하며통상 6 8주의주기로 CT 혹은 MRI를시행하는것이적절하다. 진행의기준은 RECIST amendments에서정한바를따른다 국소재발까지의시간 (time to local recurrence, TTR): 치료방법이배정된시점부터국소적으로암종의영상학적진행이관찰되는시점까지의시간. 진행의기준은 RECIST amendments에서정한바를따른다. 9 5 2. 삼차변수혹은보조변수 (tertiary endpoint) 2 증상발생까지의시간 (time to symptomatic progression, TTSP): 치료방법이배정된시점으로부터질환과관련된증상이발생하는시점까지의시간. 무병생존 (disease free survival, DFS): 사망과재발의두가지의결과변수가합쳐진개념. 즉, 치료방법이배정된시점으로부터사망또는영상학적인재발의소견이발견될때까지의시간. 비진행생존 (progression free survival, PFS): 사망과질환진행의두가지의결과변수가합쳐진개념. 즉, 치료방법이배정된시점으로부터사망또는영상학적인질환의진행의소견이발견될때까지의시간. 반응율 (response rate, RR): 치료후종양크기의변화를평가하기위해상기한종양반응의평가방법에따른다. 반응의기준은 RECIST amendments에서정한바를따른다. [ 참고문헌 ] 1. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, Dancey J, Arbuck S, Gwyther S, Mooney M, Rubinstein L, Shankar L, Dodd L, Kaplan R, Lacombe D, Verweij J. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228 47. 2. Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, Kramer BS, Lencioni R, Zhu AX, Sherman M, Schwartz M, Lotze M, Talwalkar J, Gores GJ. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008;100:698 711. 50
원발성간암규약집 2010 9. 간암의비수술적치료후종양반응의평가 ` 3. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47:207 14. 4. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, Christensen E, Pagliaro L, Colombo M, Rodes J. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona 2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001;35:421 30. 5. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, Verweij J, Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Christian MC, Gwyther SG. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, 51
내과적소견기재표 (1) 필수기재항목 1 Risk factor HBV ( ) HCV ( ) 2 Serum albumin ( ) g/dl 3 Serum bilirubin ( ) mg/dl Alcohol ( ) NASH ( ) 기타 ( ) Unknown ( ) 4 Prothrombin time Time ( ) sec ( ) % INR ( ) 5 Ascites None ( ) Mild ( ) Moderate ( ) 6 Encephalopathy None ( ) Grade 1-2 ( ) Grade 3-4 ( ) 7 Serum creatinine ( ) mg/dl 8 Performance status ECOG score 0/1/2/3/4 9 Esophageal varix Y/N L ( ) F( ) RC ( ) 10 Gastric varix Y/N 11 AFP ( ) ng/ml 12 Platelet ( ) 10 3 / μl (2) 선택기재항목 14 MELD score ( ) 15 ICG R15 ( ) % 16 PIVKA-II ( )mau/ml 52
원발성간암규약집 2010 영상소견기재표 영상소견기재표 병원명 : Unit No: Name: Sex /Age: / Imaging modalities: 검사년월일 US (contrast + / ): Dynamic CT (2 phase / 3 phase): MRI (Gd Dyn / SPIO / BOPTA / EOB): Angiography: Confirmation method ( 년 / 월 / 일, 수술법, image방법등기재 ) Surgery: Biopsy: Non invasive Dx: Imaging findings (1) Overall imaging features 1 Number ( 1cm) single/ multiple 개 / numerous ( ) 2 Size (long x short ψ) Lesion No.1 Lesion No.2 Lesion No.3 Lesion No.4 Lesion No.5 3 Tiny nodules Number ( 개 / 6) 4 Tumorous AP shunt + / /? main / Rt / Lt / segmental이하 5 Portal vein invasion + / /? main / Rt / Lt / segmental이하 6 Bile duct invasion + / /? main / Rt / Lt / segmental이하 7 Hepatic vein invasion + / /? Rt ( ) middle ( ) Lt ( ) IVC ( ) 8 Metastasis LN / peritoneal / extrahepatic ( ) 9 Modified UICC stage T( ) N( ) M( ), I / II / III / IV-A / IV-B (2) Imaging features of representative lesion(s) 1 Lesion. No (Lesion(s) with similar features: Lesion No. ) 2 Location 3 Size (long x short ψ) cm US/CT/MRI/Angio (phase/plane: ) 53
4 Gross morphology vaguely nodular ( ) expanding nodular ( ) multinodular confluent ( ) nodular with perinodular extension ( ) infiltrative ( ) pedunculated ( ) cirrhotomimetic ( ) 5 Marginal definition well / poor / mixed irregular 6 Necrosis/hemorrhage + / <1/4, 1/4 3/4, >3/4 7 Fatty metamorphosis + / /? total / partial 8 Enhancement pattern 1)Arterial hypervascularity 2)Wash out + / /? + / /? 9 (Pseudo )capsule complete / partial / none portal ( ) equilibrium phase ( ) 10 SPIO defect + / /? total / partial 11 BOPTA/EOB defect + / /? total / partial 54
원발성간암규약집 2010 외과소견기재표 외과소견기재표 (1) 간절제술기재 1 Hepatic resection( 한글로입력 ) Sg/Wg ( ) + Sg/Wg ( ) 2 Lymph node dissection D -, + 3 Residual tumor R 0 1 2 4 Efficacy of surgical treatment A (A1 A2) B C C = 문맥 2 차분지, 하대정맥이나주요간정맥, 담관 1 차분지에종양침습 C = R2 (+) (2) 간암수술절제표본기재-1 5 Size (longest) cm 6 Number 7 Location (3) 간암수술절제표본기재 -2 8 Growth type Eg, Ig Eg : expansive growth Ig : infiltrative growth 9 Formation of capsule Fc -, + 10 Infiltration to capsule Fc-inf -, + Fc-inf (+) = invasion to capsule 11 Serosal invasion S -, + 12 Portal vein invasion Vp -, + 주문맥 or 반대 1 차 ( )/ 1 차 ( )/ 2 차 ( )/ 3 차이하 ( ) 13 Hepatic vein invasion Vv -, + 하대정맥 ( )/ 주요간정맥 ( 우, 좌, 중간, 후하 ) ( )/ 주요간정맥보다말초 ( ) 14 Hepatic artery invasion Va -, + 고유간동맥 or 1차 ( )/ 2차 ( )/ 2차이하 ( ) 15 Bile duct invasion B -, + 총간관 ( )/ 1차 ( ) / 2차 ( )/ 3차이하 ( ) 16 Peritoneal metastasis P -, + 17 Surgical margin SM ( )cm 18 Liver cirrhosis LC -, + 19 Modified UICC TNM stage 19-1 T stage T1 ( ), T2 ( ), T3 ( ), T4 ( ) 19-2 N stage N0 ( ), N1 ( ) 55
병리소견기재표 (1) Macroscopic Findings 1 Size ( ) ( ) ( ) cm 2 Number one ( ), two ( ), three ( ), four ( ), five ( ), >5( ) 3 Satellite nodule no ( ), yes ( ) 4 Gross type vaguely nodular ( ), expanding nodular ( ), multinodular confluent ( ), infiltrative ( ), nodular with perinodular extension ( ) pedunculated ( ), cirrhotomimetic ( ) 5 Tumor necrosis no ( ), yes ( ) (%) 6 Hemorrhage/peliosis no ( ), yes ( ) (%) 7 Portal vein invasion no ( ), yes ( ) 8 Bile duct invasion no ( ), yes ( ) (2) Microscopic Findings: early HCC ( ), progressed HCC ( ) 1 Differentiation I II III IV Worst ( ) ( ) ( ) ( ) Major ( ) ( ) ( ) ( ) 2 Histologic type trabecular ( ), pseudoglandular ( ), compact ( ), scirrhous ( ), fibrolamellar ( ), sarcomatous ( ), combined hepatocellular-cholangiocarcinoma ( ), other ( ) 3 Cell type hepatic ( ), clear ( ), giant ( ), spindle ( ) 4 Fatty change no ( ), yes ( ) (%) 5 Fibrous capsule no ( ), partial capsule ( ), complete capsule ( ) 6 Infiltration of capsule no ( ), yes ( ) 7 Septal formation no ( ), yes ( ) 8 Surgical margin invasion no ( ), yes ( ), safety margin ( cm) 9 Serosal invasion no ( ), Glisson s capsule ( ), peritoneal ( ), adjacent organ ( ) 56
원발성간암규약집 2010 병리소견기재표 10 Portal vein invasion no ( ), yes ( ) 11 Bile duct invasion no ( ), yes ( ) 12 Hepatic vein invasion no ( ), yes ( ) 13 Hepatic artery invasion no ( ), yes ( ) 14 Microvessel invasion no ( ), yes ( ) 15 Intrahepatic metastasis no ( ), yes ( ) 16 Multicentric occurrence no ( ), yes ( ) 17 Pathological tumor stage (ptnm) 17 1 T stage T1 ( ), T2 ( ), T3 ( ), T4 ( ) 17 2 N stage N0 ( ), N1 ( ) (3) Non tumor Liver Pathology 1 Chronic hepatitis no ( ), yes( ) 2 Etiology HBV ( ) HCV ( ) alcohol ( ) other ( ) 3 Grade, lobular none ( ), minimal ( ), mild ( ), moderate ( ), severe ( ) 4 Grade, portoperiportal none ( ), minimal ( ), mild ( ), moderate ( ), severe ( ) 5 Stage (fibrosis) no ( ), portal ( ), periportal ( ), septal ( ), cirrhosis ( ) 6 Cirrhosis no ( ), macronodular ( ), micronodular ( ), mixed ( ) 7 Dysplastic nodule no ( ), low grade ( ), high grade ( ), HCC in dysplastic nodule ( ) 8 Other liver diseases no ( ), yes ( ) 57
기타간암의병기분류법 표 1. Okuda Staging System Variables Scores 0 1 Size of tumor < 50% of liver > 50% Ascites No Yes Albumin (g/dl) 3.0 < 3.0 Bilirubin (mg/dl) < 3.0 3.0 Stage Ⅰ, 0 Scores; Stage Ⅱ, 1 or 2 Scores; Stage Ⅲ, 3 or 4 scores. 표 2. Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) scoring system Variables Scores 0 1 2 Child-Pugh stage A B C Tumor morphology Uninodular Multinodular Massive or extension and extension 50% and extension 50% > 50% AFP (ng/ml) < 400 400 Portal vein thormbosis No Yes 표 3. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification Tumor Status Stage PST Okuda Liver Functional Status Tumor Stage Stage Stage A: early HCC A1 0 Single Ⅰ No portal hypertension and normal bilirubin A2 0 Single Ⅰ Portal hypertension and normal bilirubin A3 0 Single Ⅰ Portal hypertension and abnormal bilirubin A4 0 3 tumors < 3 cm Ⅰ~Ⅱ Child-Pugh A~B Stage B: intermediate HCC 0 Large multinodular Ⅰ~Ⅱ Child-Pugh A~B Stage C: advanced HCC 1~2* Vascular invasion or Ⅰ~Ⅱ Child-Pugh A~B extrahepatic spead Stage D: end-stage HCC 3~4 Any Ⅲ Child-Pugh C Stage A and B, All criteria should be fulfilled; Stage C, At least one criteria; *, PST 1-2 or vascular invasion/extrahepatic spread; Stage D, At least one criteria;, PST 3-4 or Okuda stage Ⅲ/Child-Pugh C. 58
원발성간암규약집 2010 기타간암의병기분류법 표 4.1. TNM Stage by Liver Cancer Study Group of Japan Factors Ⅰ. Single Ⅱ. Size <2 cm Ⅲ. No vessel invasion T1 Fulfilling 3 factors T2 Fulfilling 2 factors T3 Fulfilling 1 factor T4 Fulfilling 0 factor Stage Ⅰ T1 No Mo Stage Ⅱ T2 No Mo Stage Ⅲ T3 No Mo Stage Ⅳ-A T4 NoMo or T1-T4N+Mo Stage Ⅳ-B T1-T4, No or N1, M+ 표 4.2. Japan Integrated Staging (JIS) scoring system Scores Variables 0 1 2 3 Child-Pugh Grade A B C TNM Stage by LCSGJ* Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ *LCSGJ, Liver Cancer Study Group of Japan. 표 4.3. Definition of Japan Integrated Staging (JIS) scoring system. C-P grade (Score) C (2) 2 3 4 5 B (1) 1 2 3 4 A (0) 0 1 2 3 Ⅰ(0) Ⅱ (1) Ⅲ (2) Ⅳ (3) TNM Tumor Stage (Score) The JIS score is calculated by summing the scores for the Child-Pugh classification (C-P grade) and the TNM tumor stage according to the Liver Cancer Study Group of Japan criteria 59
표 5. UICC TNM Classification of Primary Liver Cancer, 7th Edition (2010) T1 Solitary tumour without vascular invasion T2 Solitary tumour with vascular invasion, or multiple tumours, none > 5 cm T3 Multiple tumours, any > 5 cm, or tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) T3a Multiple tumours any more than 5cm T3b Tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) T4 Tumour(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder, or with perforation of visceral peritoneum N1 Regional (hilar, hepatic, periportal and those along the abdominal IVC above the renal veins) lymph node metastasis M1 Distant metastasis Staging Stage Tumour Node Metastasis I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Any T N1 M0 IVB Any T Any N M1 60
원발성간암규약집 제 4 판 인쇄일 2010년 6월 25일발행일 2010년 6월 30일발행인 한광협편집인 박영년규약제정위원회위원김자경, 김혜령 *, 박상재, 배시현, 유정식 *, 이승수, 이정민, 이준성 *, 임형준, 최기홍 *, 최준일자문위원김윤환, 김창민, 김홍진, 박중원 *, 백승운, 서경석, 성진실, 왕희정 *, 유병철, 윤승규, 이관식, 이승규, 이원재 *, 장자준, 정진욱, 최병인, 최진섭, 황재석 * 발행소 대한간암연구회 Homepage : http://www.klcsg.or.kr 인쇄소 도서출판진기획 Tel: (02) 2266-7078 ( 代 ), E-mail : jinlk@chol.net * 분과책임위원및자문위원