Gallbladder, Perihilar Bile Ducts & Distal Bile Duct 연세대학교의과대학세브란스병원외과학교실 김경식 서론암의병기결정은 1977년 1판 AJCC cancer staging 이나온이래 6 8년의주기로개정작업이시행되어왔다. 2002년개정된 6판은간문부암에대한병기가세분되어있지않았고담낭암및담도암에있어서림프절침범유무에만구분하였으나 7판에서는간문부암에대해서새로운 TNM 분류가시도되었고 5판에서와같이림프절의침범부위에따라세분화하였고이에따라병기의설정이변경되었다. 1 그러므로본란에서는새로운병기를소개하고기존의 5판, 6판과의차이 2 를비교하여임상적용의유용성을살펴보기로한다. AJCC 7 th 의병기 - 담낭암, 간문부암, 말단담도암 1. 담낭암 (1) T병기 : T병기는크게보면다음과같이구분할수있다. 즉침범부위가 perimuscular layer 이하이면 -2 및 -4로나누고다시 -2는 perimuscular layer 침범의유무에따라 과 로구분하고 -4는인접장기의침범범위에따라 2장기이상이거나혈관의침범이있는경우는 로구분한다. Primary tumor a b Description Carcinoma In situ Tumor invades lamina propria or muscle layer Tumor invades lamina propria Tumor invades muscular layer Tumor invades perimuscular connetective tissue; No extension beyond serosa or into liver Tumor perforates the serosa (visceral peritoneum) and/or directly invades the liver and/or other adjacent organ or structure such as the stomach, duodenum, colon, pancreas, omentum or extrahepatic bile ducts Tumor invades main portal vein or hepatic artery or invades two or more extrahepatic organs or structures 5
(2) N 병기 : 림프절전이는침범림프절의위치에따라림프절침범이없는경우 (), 담낭주위림프절 ( 담낭관주위, 총담관주위, 간동맥및간문맥주위 ) 에침범이있는경우 (N1) 및원격림프절 ( 대동맥주위, 대정맥주위, 상장간막동맥및복강동맥주위 ) 에침범이있는경우 (N2) 로구분된다. (3) 암의병기 : 암의병기를결정하는데있어서는원격장기로의전이혹은원격림프절의침범이있으면 stage IVB, 간동맥, 간문맥등의혈관침범혹은 2가지이상의인접장기로의침범이있으면 stage IVA, 담낭주위림프절의침범이있으면 stage IIIB로구분하고나머지병기는 T 침범순서에따라 stage 0, I, II, IIIA로구분하면비교적쉽게할수있다. Group T N M 0 I II IIIA IIIB IVA IVB -3 N1-1 N2 M1 Fig. 1. 담낭암의 AJCC 5 판, 6 판및 7 판병기분류비교. 6
(4) 기존 5판 6판 AJCC 병기와의비교 (Fig. 1): 5판에서는간의침범범위에따라 2 cm 이내는, 2 cm 이상이면 로구분하였으나 6판에서는이에대한구분이없어지고절제가능 (), 절제불가능 () 으로구분하였다. 7판역시 6판에동일하게구분하였다. 하지만림프절침범부위에따라서 5판에서는인접림프절 (N1) 와원격림프절 (N2) 로구분하였으나 6 판에서는위치에따른구분없이림프절의침범유무로구분하였으나 7판에서는다시인접림프절과원격림프절의침범부위로세분화되었다. 병기역시 6판에서는절제불가능을국소적이면 stage III, 전신적이면 stage IV로구분하고절제가능하면 stage I, II로구분하고이중림프절전이가있으면 stage IIB로구분하였으나 7판에서는 5판에서와같이절제불가능하면 stage IV ( 국소성 (IVA), 원격림프절침범혹은원격장기전이 (IVB)) 로구분하였으나 stage III에있어서는 5판과달리국소림프절전이여부에따라 Stage IIIA와 IIIB로구분하였다. 2. 간문부담관암 (Perihilar Bile Ducts) 간문부담관암에대한분류는 AJCC 7판에새롭게소개된항목으로기존의간외담관암의분류에의거하여분류하였으나 Nagoya group 에서문맥지와주위림프절침윤에대한한계를지적한바있어 3 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 에서제시한병기에근거를두고정의되었다. 4 (1) T병기 : T병기는크게보면다음과같이구분할수있다. 즉간문부주위의혈관구조로의침범여부및간문부담관의침범범위에따라 -2 및 -4로나누고다시 -2는담관내에국한된경우는, 담관바깥쪽으로침범된경우는 로구분하고 T를간실질로의파급여부에따라 a, b로세분한다. -4는간동맥과간문맥의침윤이일측성인경우는 로, 간동맥과간문맥침윤이양측성이거나 2분지담관침범이양측성이거나 2분지담관침범이일측성이지만반대편간동맥과간문맥의침윤이있으면 로구분한다. Primary Tumor a b Description Carcinoma In situ Tumor confined to the bile duct, with extension up to the muscle layer or fibrous tissue Tumor invades beyond the wall of the bile duct to surrounding adipose tissue Tumor invades adjacent hepatic parenchyma Tumor invades unilateral branches of the portal vein or hepatic artery Tumor invades main portal vein or its branches bilaterally; or the common hepatic artery or the second-order biliary radicals bilaterally; or unilateral seond-order biliary radicals with contralateral portal vein or hepatic artery artery (2) N 병기 : 림프절전이는침범림프절의위치에따라림프절침범이없는경우 (), 담낭주위림프절 ( 담낭관주위, 총담관주위, 간동맥및간문맥주위 ) 에침범이있는경우 (N1) 및원격림프절 ( 대동맥주위, 대정맥주위, 상장간막동맥및복강동맥주위 ) 에침범이있는경우 (N2) 로구분된다. (3) 암의병기 : 암의병기를결정하는데있어서는원격장기로의전이혹은원격림프절의침범이있으면 stage IVB, 담관, 간동맥, 간문맥등으로의양측성침범및일측성담관침범의경우반대편의 7
혈관침범이있으면 stage IVA, 담낭주위림프절의침범이있으면 stage IIIB로구분하고나머지병기는 T 침범순서에따라 stage 0, I, II, IIIA로구분하면비교적쉽게할수있다. Group T N M 0 I II IIIA IIIB IVA IVB a-b -3 N1-1 N2 M1 Primary tumor Description Carcinoma In situ Tumor confined to the bile duct histologically Tumor invades beyond the wall of the bile duct Tumor invades the gallbladder, pancreas, duodenum or other adjacent organs without involvement of the celiac axis, or the superior mesenteric arterty Tumor invades the celiac axis, or the superior mesenteric arterty Group T N M 0 IA IB IIA IIB III IV -3 N1 M1 3. 말단담관암 (Distal bile duct caner) (1) T 병기 : T병기는크게보면다음과같이구분할수있다. 즉침범부위가주위인접장기로의침범여부에따라 -2 및 -4로나누고다시 -2는담도벽바깥쪽으로침범의유무에따라 과 로구분하고 -4는복강동맥혹은상장간동맥으로의침범이여부에따라 와 를구분한다. 8
(2) N 병기 : 림프절전이는침범림프절의위치에따라구분하지않고림프절침범이경우 () 와림프절침범이있는경우 (N1) 로크게구별한다. (3) 암의병기 : 암의병기를결정하는데있어서는원격장기로의전이가있으면 stage IV, 복강동맥및상장간동맥으로침범이있으면림프절전이여부과관계없이 stage III, 주위림프절전이가있으면 stage IIB로구분하고나머지병기는 T 침범순서에따라 stage 0, IA, IB, IIA로구분하면비교적쉽게할수있다. (4) 기존 5판, 6판 AJCC 병기와의비교 (Fig. 2): 5판에서는담도내에서의침윤범위에따라 a (subepithelial connective tissue), b (fibromuscular layer), (peribromuscular connective tissue) 및 ( 주위장기 ( 간, 췌장, 십이지장, 담낭, 대장, 위 ) 의침범 ) 으로구분하고주위주요혈관의침범에대한언급이없었으나 6판에서는담도내에국한된경우 () 과담도벽으로나간경우 (), 주위장기에침범이있는경우를간, 담낭, 췌장의경우 () 와대장, 위, 십이지장, 복벽 () 로세분하였다. 특히주위주요혈관에침윤에있어서는 ( 간문맥지와간동맥의일측성침윤 ) 및 ( 주요간문맥지혹은간문맥지의양측성침범, 총간동맥 (common hepatic artery) 로구분하였다. 7판에서는 6판에서의분류와거의동일하나 6판에서 로구분되었던경우가 로변경되었고복강동맥혹은상장간동맥에침윤이있은경우만 로구분되었으며간문부담관암의분류가새롭게되어 중에서간으로침범이삭제되었다. Fig. 2. 담도암의 AJCC 5 판, 6 판및 7 판병기분류비교. 림프절전이범위에따라 5판에서, N1, N2로구분하였으나 6판이후에서는전이유무에따라, N1으로단순화하였으며이에따라 7판의병기는 6판과같다. 9
맺음말외과적술기의발전으로근치적술식이행하여지는경우가많아짐으로써병기결정에있어서많은변화가있었다. 특히한국인을대상으로한다기관후향적연구가시행되어그간의치료성적과치료행태에대한분석이절대적으로필요하며이에근거하여새로운병기설정에큰역할을해야할것으로생각된다. 참고문헌 1. AJCC. Cancer Staging Manual 7th 211-234p springer-verlag. New York, NY (2010). 2. AJCC. Comparison Guide; Cancer Staging Manual. 11-12p AJCC. Chicago, IL. 3.Nishio H, Nagino M, Oda K, Ebata T, Arai T, Nimura Y. TNM classification for perihilar cholangiocarcinoma: comparison between 5th and 6th editions of the AJCC/UICC staging system. Langenbecks Arch Surg 2005;390:319-27. 4. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BS J, Youssef BA M, Klimstra D, Blumgart LH. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507-17. 10