실어증의정의와유형 실어증분류체계는실어증을여러가지언어처리기제의상대적장애에근거하여설명한다는점이나이러한언어문제를야기하는뇌손상영역들에대한설명이포함되어있다. 각실어증유형과뇌손상부위사이의관계가아래의분류체계에서처럼분명하지는않다. 실어증분류체계에포함되지않은뇌의다른영역들이손상되어도실어증이생길수있다. 이러한분류체계의어느유형으로도분류될수없는환자들이많다. 1. 실어증의정의 Aphasia is the loss or impairment of language caused by brain damage(benson,) Broca-대뇌좌반구전두엽뒤쪽의아래부분이라명함가. 신경계즉, 뇌의손상에기인 ( 정신적인충격으로말을못하는것은실어증아님 ) 나. 언어의문제를말함다. 후천적인병 ( 병전의언어사용능력에기인하여판단 ) 라.motor speech disorder(dysarthria & apraxia of speech) 와구별마.cognitive communication deficits 와구별 2. 실어증의유형종류- broca's aphasia, wernike's aphasia, conduction aphasia, transcortical motor aphasia, transcortical sensory aphasia global aphasia, anomic aphasia 분류기준- 말의유창성 (fluency), 언어의이해, 말의반복, 이름대기 (naming) 가. broca's aphasia 말이유창하지않고, 전보식문장을말하지만언어의이해는상대적으로양호문법적인형태소를생략하는형태로나타나는전보식문장의산출때문에실문법적 (agrammatic) 이라고기술함언어의이해에비해산출에더어려움, 뇌의좌반구전두엽에위치하여언어의산출을담당하는브로카영역이손상되었을때나타난다고봄 나. wernike's aphasia 말은유창하나내용이없고, 언어이해에있어서는문제가상대적으로더두드러짐신조어 (neologism) 를말하거나의미적착어를사용하는경향좌반구측두엽에위치하여언어의이해를담당하는베르니케영역의손상 다. conduction aphasia, 언어이해능력에는큰문제가없고다른사람이한말을반복하는데어려움이특징
말산출은유창함브로카영역과베르니케영역에는손상이없고, 이두영역을연결하는궁상다발 (arcuate fasciculus) 에손상이있을때발생한다고봄 라. transcortical motor aphasia 언어이해는양호하며, 자발적으로거의말을산출하지않음다른사람의말을반복하는능력에는거의문제가없음전두엽의앞쪽위부분 ( 의도적인활동의시작과유지기능 ) 의손상에기인 마. transcortical sensory aphasia 다른사람의말을반복하는능력에는거의문제가없음말을자발적으로산출하는데문제가없음베르니케영역을다른연합피질들로부터단절하기때문에듣거나읽고이해하는능력에상당한장애가보임 바. global aphasia 모든언어영역에서심각한문제를보임사회적으로적절하게행동하며, 과제에집중하고, 주의력이있고, 각성하고있다는점이치매환자와같은다른전반적인인지적측면에문제가있는환자와구별 사. anomic aphasia 실어증의독립적인유형으로분류할수있는지는분명치않음. 말산출을대체로대체로문법에맞고유창하며, 언어이해의문제도심각치않음적절한단어를찾아서산출하는것이어려움 실어증의평가 I. 평가의목적및절차 1. 실어증평가의목적가. 실어증의유무를진단하기위해서 -치매와같은인지장애로인한언어장애와는다름나. 언어의각영역별로장애의차이가있는지알기위해서 -듣고이해하는것은양호하나다른언어능력에서떨어질수있음다. 전체적인실어증의정도 (severity) 를판단하기위해
-mild,moderate(mild to moderate,moderate to severe)severe의 3등급 ( 또는 4등급 ) 라. 평가를기초로하여언어치료를실시할지의여부를결정하고어느수준인지판단 -평가를기초로하여치료목표및계획을수립마. 환자의예후를예측하고회복정도를파악 2. 평가절차가. 정보수집 -환자의이름, 생년월일, 나이, 성별, 학력, 직업, 우세손, 가족사항, 연락처, 병력, general medical condition, 신경학적검사 ( 지남력, 인지, 의식상태,Brain CT.MRI) 나. 평가절차 -선별검사(screening test), 본검사 -장소: 조용하고독립된방에서실시 -준비물: 검사도구, 녹음기나비디오카메라 ( 미리양해를구함 ), 초시계, 필기도구 -방법: 알고있는내용일지라도직접대답하게한다. 검사목적을반드시사전에설명한다. 필요할경우추가적인질문을하거나힌트를주고그때의반응을관찰한다. 환자의상태가불가능해보일지라도시행하도록권고한다. 다. 평가시주의사항 (guide line) -성인으로써존중해야한다. -환자에게평가에대한목적과평가할부분에대해간단히설명하고, 평가의결과나기록이의뢰자 ( 담당의사 ) 에게전달될것이며, 검사를진행하는데있어서각항목별로다양한주제가주어질것이며, 너무쉽거나혹은어려운경우도있고원한다면중단할수도있다. 라. 결과의정리 ( 보고서내용 ) -환자의개인적인정보, 진단명, 발병일, 경과일수, 언어장애의진단, 추후의권고사항 -각언어영역별, 항목별로원점수 (raw score), 검사도구에따른환산점수를기록하며, 전체적인수행수준과두드러지는언어증상등을요약. II. 평가내용 - 각영역별 ( 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 ) 로나누어서평가를실시함 - 환자의반응 : 스스로반응하는것과제시한자극을그대로따라하게하는것 - 각부분의검사 : 음절, 낱말, 문장, 담화수준으로진행
- 자극의경로 : 청각적인경로를경유한것과시각적인경로를경유한것 1. 말하기가. 스스로말하기 (spontaneous speaking) -인터뷰를하거나제시된그림자극을보고설명하게하는방법 -환자의유창성 (fluency) 과어느정도적절한정보를제공하는지평가 -유창성의요소 : 말의속도, 길이, 노력성 (effort), 조음, 운율 (prosody), 내용 (content) 착어 (paraphasia) -발화의내용전달면에서언어치료사의질문이나제시된자극에대하여어느정도즉각적이고올바르며적절한정보를, 어떤방법으로제공하는지를평가하고기록 나. 따라말하기 (repetition) -음절에서부터낱말, 문자의순서로점차길고복잡하게제시되는치료사의음성자극을듣고그대로따라하도록한다. -환자의반응은맞았는지틀렸는지에대한것외에도반응의양상과반응시간을기록 다. 이름대개 (naming) -물건이나물건의그림을보고무엇인지를말하는 confrontation naming과 -검사자가과일이나동물등과같이일정한카테고리를설정해주거나하나의음소를제시하고그에해당하는낱말을될수있는대로많이말하게하는 generative naming이대표적으로사용 -confrontation naming : 목표낱말을사용빈도나범주별로조절하여선정해야하며낱말내의음절수도고려 -generative naming : 동물이름이나가게에서살수있는물건등과같이카테고리를정해주는의미적과제와, 음소를제시하고해당하는음소로시작하는낱말을가능한많이말하도록하는음소적 (phonemic) 과제가있는데한국의경우, 문자의특성을반영하여음절을제시하는경우도있음 2. 듣기 (auditory comprehension) -낱말수준에서의이해정도를검사하기위해사물이나사물의그림들중에서검사자가말하는것을듣고가리키게하는과제가가장일반적으로사용됨 : 사용빈도나범주에따른난이도를조절하여낱말을선택하여야하며, 사물외에색깔이나숫자, 신체부위에대한낱말을포함하기도함 -문장수준 : 개인의신변에대한간단한질문이나난이도가높지않은일반상식에대해물어보고 예-아니오 로답하게하거나치료사가제시한보기중에서골라답하게 grj나, 혹은환자스스로답하게하는방법으로유도
: 여러개의그림중에서치료사가말한문장의내용을나타내는그림을가리키게하거나, 물건을여러개앞에높고치료사의지시에따라물건을조작하게하는방법 -담화능력 : 치료사가짧은이야기를읽어서들려주고그내용에대해질문을하는형식이사용 3. 읽기 (reading) -환자가문자를보고스스로소리내어읽는부분 / 문자를보고의미를파악하는부분 -각부분에대하여음절, 낱말, 문장, 담화수준에서검사하며, 각수준에맞게청각적경로와시각적인경로를통한자극으로나누어제시함 4. 쓰기 (writing) -제시된자극을보고스스로쓰는것 / 치료사가하는말을듣고받아쓰는것 / 제시된문자를보고베끼는것으로구분 -각부분은역시음절, 낱말, 문장, 담화수준에서의검사로진행 5. 기타 -계산이나구성능력, 혹은간단한비언어적지능검사를하기도함 III. 평가도구 1. 한국판웨스턴실어증검사 (K-WAB: Korean Version-Western Aphasia Battery) -Kertesz에의해 1982년제작된검사도구를번안한것으로스스로말하기, 알아듣기, 따라말하기, 이름대기부분을종합하여 AQ(aphasia quotient) 를산출하고읽기, 쓰기, 동작-실행증검사, 구성하기, 계산, RCPM(Raven's Colored Progressive Matrices) 을포함하여 CQ(Cortical Quotient) 를산출 -스스로말하기 : 인터뷰와정경화를보여주고설명하게함 -알아듣기부분 : 간단한문장을듣고 예 혹은 아니오 로반응하는것과낱말을듣고가리키기, 지시에따라신체나주어진물건들을움직이는과제 -따라말하기 : 간단한낱말에서부터복잡한문장으로진행 -이름대기 : 물건을보고이름을말하는것과주어진시간내에동물의이름을가능한많이말하기, 문장채워넣기, 설명을듣고낱말을말하는과제로구성 -읽기부분 : 문장을읽고문장내의빠진부분을채워넣는과제와쓰여진문장의내용을소리내어읽고실행에옮기는것, 낱말과사물을짝짓는것, 음성자극에해당하는낱말이나음절을주어진문자들속에서
가리키는과제 -쓰기부분 : 간단한개인의인적사항에대한것과스스로말하기에서사용된그림자극을보고글로쓰는과제, 숫자와요일의연속쓰기, 낱말과문장의스스로쓰기와받아쓰기, 보고베끼기의과제 -실행증검사 : 도구사용에대한것, 운전하기등과같은일련의행동에대한동작을시킴 -구성능력 : 그림그리기, 토막짜기, 간단한계산, RCPM... 2. 실어증감별진단검사 -Schuell에의해 1972년에제작된미네소타실어증감별진단검사 (Minnesota Test for Differntial Diagnosis of Aphasia) 를수정, 번안한것 -말하기과정 : 인터뷰, 숫자의연속세기, 다라말하기과제, 그리고고 / 저빈도낱말에대한물건이름대기와의미적 / 음소적부분을포함한동물이름대기의이름대기과제, 동작그림과정경화를보고설명하는과제로구성 -듣기과정 : 저 / 고빈도낱말을듣고제시된그림중에서가리키는과제와낱말과숫자에대한단기기억, 말하기과정에서사용된동작그림중에서치료사가말하는문장을듣고가리키는과제, 제시된물건들을지시에따라조작하는것, 짧은이야기를듣고그내용에대한질문에 예, 아니오 로답하는과제 -읽기과정 : 음절문자를듣고가리키는것과, 치료사가말한낱말이나제시된그림을보고그에해당하는한글혹은한자낱말을가리키는과제, 말하기과정에서사용된동작그림중에서제시된문장에해당되는것을가리키는것, 듣기과정에서의지시에따르는과제와이야기의이해과제의내용을문장카드로제시하여검사하는과제, 제시된음절, 낱말, 문장카드를보고소리내어읽는과제 -쓰기과정 :2초동안제시된한글 / 한자낱말을보고그대로쓰기와숫자의연속쓰기, 한글 / 한자낱말, 문장의받아쓰기, 한글 / 한자낱말, 문자의스슷로쓰기과제가있으며, 정경화를보고글로써서설명하게하는과제 3. 한국판보스톤실어증진단도구 (K-BDAE: Korean Version-Boston Diagnostic Aphasia Examination) -Goodglass 와 Kaplan에의해 1983년제작된검사를번안한것 -대화와서술부분 : 인터뷰와정경화를설명하는과제가있음.
-청각적이해력부분 : 낱말을듣고가리키는과제와치료사의지시에따라행동하기, 간단한질문이나짧은이야기를듣고 예, 아니오 로답하는과제 -말하기부분 : 언어적 / 비언어적과제를이용한조음기관의교대운동속도평가와요일, 구구단, 숫자, 한글의연속표현, 암송, 노래, 리듬의평가, 따라말하기과제, 소리내어읽기, 설명을듣고낱말말하기, 그림을보고행당하는낱말말하기와제한된시간내에동물이름을많이말하기과제 -읽기부분 : 글자의짝맞추기와치료사가말하는것을제시된낱말글자중에서가리키기, 철자를듣고전체낱말말하기, 낱말글자를보고해당하는그림가리키기, 문장을읽고빈곳을채워넣기의과제 -쓰기부분 : 개인의인적사항쓰기와문장이름쓰기, 정경화를보고글로쓰는과제, 그그림과관련된문장을듣고받아쓰는과제로구성 -> 검사후 z 점수로환산하여볼수있으며, 실어증의중증도를 rating 하여살펴볼수도있고언어표현의특성을 profile로정리할수도있음 실어증치료의기초 I. 서론 - 실어증은치료될수있는가 -자연회복의결과?( 발병후 1개월이나 6개월혹은 1년의기간동안자연회복?) -치료효과검증의연구결과 : 뇌의가소성 (plasticity) 로설명신경세포 (neuron) 와신경망 (neural network) 릐변화 PET나 fmri로뇌손상후의회복과정이입증 II. 실어증의치료 1. 치료및예후에영향을미치는요인들 -뇌손상정도, 나이, 실어증의유형과정도, 원인, 발병후경과일수, 동기, 기타.. 가. 나이 (age) -회복예측척도의중요한요인중하나나. 실어증의유형과정도 (type and severity of aphasia) -명칭실어증이나전도실어증은보다양호한예호를보이며브로카실어증은베르니케실어증이나전실어 (global) 보다예후가양호다. 원인 (etiology) -외상(trauma) 에의한실어증이뇌혈관장애실어증보다예후가양호
-뇌출혈환자가뇌경색환자보다예후가양호라. 발병후경과일수 (POT:Post Onset Time) -발병후 2개월혹은 6개월이전에치료를시작하면예후가양호마. 동기 (motivation) -초기에좌절감으로언어치료자체를거부하는경우가많음바. 기타 -성별, 우세손, 교육정도, 주의집중력, 신체조건, 가족의지지, 환경.. 2. 치료목표및방법 -실어증의치료모형 : 대체기술모형 (substitute skill mode) 과직접치료모형 (direct treatment mode) : 자극촉진모형, 언어양식모형, 언어학모형, 처리과정모형, 비우세반구중재모형, 기능적의사소통모형 가. 자극법 (stimulation approach) -'schuell': 언어란연결된감각-운동양식에의해통합된활동으로경계를지어구분할수없는것이고따라서실어증도언어의전영역에걸친장애로본다. -청각처리과정은언어를습득하고처리, 통제하는데있어서모든영역의상호작용에가장중요한역할을하는것 -적절하고풍부한재료를선택하여반복적인감각 ( 청각 ) 자극을통한언어기능의회복나. 시각-행동법 (VAT: Visual Action Therapy) -자극법과는대조적으로언어를각언어양식에따라내재되어있는것으로보며하나의양식에서손상된수행능력을다른양식을통하여재조직화하려는것 -global aphasia를위한프로그램 -초기에는그림과사물의간단한짝짓기에서부터그림과사물을연관시켜지적하거나그림을보고그기능을몸짓으로표현하도록유도 -> 물건이존재하지않는상황속에서환자가제스츄어를통하여그것을표현하도록하는것을목표할수있음다. 멜로디-억양법 (MIT: Melodic Intonation Therapy) -브로카실어증환자와같이비유창하나언어이해력은비교적좋은사람에게효과적 -정상적인언어활동에있어우세반구 ( 주로좌반구 ) 뿐만아니라비우세반구의역할의중요성을강조하는입장으로, 손상된우세반구의언어능력을심상 (imagery) 이나멜로디, 그림 (drawing) 등과같은비우세반구의기능을통해활성화하고자하는것 -멜로디가일반구어의억양 (prosody) 에기초하고있어 노래 와다른개념 @level I : 먼저허밍으로멜로디를소개하고환자는손으로맞춘다음, 같이해보는것
@level II 1단계-치료사와환자가멜로디를붙인발화를박자에맞춰함께하고 2단계-점차로환자가혼자하도록유도하고 3단계-치료사가끝나면바로따라하게하는방법이며 4단계-치료사가 뭐라고하셨죠? 라고멜로디를붙여물으면환자가같이연습했던발화를답하게하는것 @level III 1단계-2수준의 2단계와비슷 2단계-먼저멜로디를붙여말한후약1-2초후에환자가반복하게하고, 3단계-치료사가 뭐라고하셨죠? 라고멜로디를붙여물으면 1-2초후에연습했던것을환자가혼자답하게하는것 @level IV 1단계-치료사가멜로디와박자에맞춰발화를한다음잠시쉬었다가같은발화를다소과장된운율 (sprechgesang) 로박자에맞춰 2번소개하고환자와같이함 2단계-치료사가과장된운율로말한후 2-3초후에환자에게따라하게 2-3초후따라하게함 3단계-같은발화를치료사가보통의억양으로 2번시범을보인후환자에게 2-3초후따라하게함 4단계-치료사가보통억양으로 뭐라고하셨죠? 라고하면환자는보통억양으로연습한발화로답함 라. 의사소통효율촉진법 (PACE: Promoting Aphasiacs' Communicative Effectiveness) -기능적의사소통모형의대표적인방법중하나 -세세한언어의내용보다는전체적인맥락을중요시하며화용적인측면을강조 -메시지를전달하고, 전달받는동등한입장에서새로운정보의교환이라는의사소통에참여 -화자는어떠한방법이나양식을사용하건간에전달하고자하는메시지를성공적으로상대편에게표현하도록격려되며청자로부터의피드백은오직메시지의적절성에만초점이맞추어짐 -청자로부터의피드백은오직메시지의적절성에만초점이맞추어지고구어표현에서일반적으로고려되는문법성이라거나조음, 정확한어휘의선택은문제가안됨 -장벽게임 :PACE의일종으로사용되는데치료사와환자는가운데장벽을사이에두고그림카드나사물등서로똑같은재료들을가지고두대화자간의의사소통을통해무엇을어디에둘것인지등을결정하고그대로수행 -> 결과를비교하여의사소통의성공여부를판단