Essentials of Primary Care: 소화기 무증상담낭이상소견의진단및치료 동국대학교의과대학, 동국대학교일산병원내과학교실 이준규 서론최근우리나라에서는건강검진의적극적인시행과검사방법의발달로무증상담낭이상소견이예전에비하여많이발견되고있다. 대부분은양성병변이지만일부담낭용종의경우에는진단당시에이미악성화되어있거나혹은차후에라도담낭암으로진행할수있다. 따라서자연경과및위험인자등에대한정확한이해를바탕으로하여적절한치료방침을결정하여야한다. 본고에서는우연히발견될수있는담낭이상소견에대해담낭용종을중심으로살펴보기로한다. 무증상담낭이상소견의감별진단용종은무증상상태의건강검진수진자의약 5% 에서발견될정도로흔한담낭의이상소견이다 [1]. 주로사용되는진단방법인초음파소견으로는담낭벽에고정되어있는상 태에서내강쪽으로돌출되어있으면서담낭벽과비슷한정도의음영 (echogenicity) 을가지는병변으로정의된다. 담석과는달리후방음영이동반되지않거나미미하며, 체위변화에따른이동이없다 (Fig. 1). 일반적인경복부초음파검사 (transabdominal ultrasonography) 는담석혹은담낭벽의비후로인하여담낭용종이발견되지않는경우를제외하고는 90% 이상의민감도를가지면서도비교적쉽게시행할수있는경제적인검사이므로현재가장많이이용되고있다. 최근들어서적극적으로시행되고있는내시경초음파 (endoscopic ultrasonography, EUS) 는보통의초음파검사에비하여피하지방이나장내공기에의한방해를적게받는다 (Fig. 2). 따라서담낭용종의크기와모양, 음영정도등을일반적인복부초음파검사보다정확하게관찰할수있으며, 특히담낭벽침윤여부를정밀하게평가할수있어담낭암의가능성을비교적정확하게예측할수있다. 전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 의경우과거에는초음파에비하여진단율이다소떨어지는것으로보고되었지만, 최근들어많이보급되 A B Figure 1. 담낭용종 (A) 및담낭결석 (B) 의초음파검사소견의비교. (A) 담낭용종의경우담낭벽과비슷하거나다소높은정도의초음파음영을보이며, 체위변화에따른이동이없다. (B) 담낭결석에서는특징적인후방음영이관찰된다. - 108 -
- 이준규. 무증상담낭이상소견의진단및치료 - A B C D Figure 2. 담낭용종에있어서일반적인경복부초음파검사와내시경초음파검사소견의비교. 내시경초음파검사를이용하면담낭용종의크기와모양, 음영정도등을일반적인경복부초음파검사보다정확하게관찰할수있어악성도예측에도움이된다. (A) 콜레스테롤용종의일반경복부초음파검사소견, (B) 종양성용종의경복부초음파검사소견, (C) 콜레스테롤용종의내시경초음파검사소견, (D) 종양성용종의내시경초음파검사소견. 고있는고해상도의나선형 CT의경우에는민감도가높을뿐아니라특히종양성 (neoplastic) 과비종양성 (non-neoplastic) 병변의구별에도움이된다는보고가있다. 또한자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 이나양전자단층촬영 (positron emission tomography; PET) 등을이용하여담낭용종의악성가능성을예측하려는시도들이이루어지고있다. 담낭용종과감별해야하는대표적질환은선근종증 (adenomyomatosis) 혹은선근종성증식 (adenomyomatous hyperplasia) 이다. 이러한병변은담낭내압력의증가나염증성변화에의하여점막이비정상적으로증식되고점막층이두꺼워지며, 이에동반하여평활근이증식하여발생하는양성증식성병변이다. 선근종성증식이국소형으로발생한선근종 (adenomyoma) 이가장흔하며이러한경우에증식된점막층이용종과유사한형태로나타나게되는데, 초음파상대개다발성이고특징적으로혜성의꼬리형태 (comet-tail sign) 를나타낸다 (Fig. 3). 과증식된점막층이근육층으로함몰될때발생하는담낭벽의미세한낭성 (microcystic) 구조를 Rokitansky-Aschoff sinus 라고일컫는데, 경우에따라외낭 (out-pouching) 을형성하기 Figure 3. 담낭선근종증 (adenomyomatosis) 의초음파소견. 대개다발성이며, 초음파상특징적으로혜성의꼬리형태 (comet-tail sign) 를나타낸다. 도한다. 형태에따라미만형, 분절형, 국소형으로구분되는데, 영상의학적검사에서담낭벽비후의소견으로나타날때에는담낭암과의구별이어려울수도있다. 담낭의선근종성증식에세포이형성 (dysplasia) 혹은암이동반되는경우가드 - 109 -
- 2016 년대한내과학회춘계학술대회 - Table 1. Pathologic classification of gallbladder polyps Benign neoplastic polyp Benign non-neoplastic polyp Malignant polyp Epithelial Hyperplasia Adenocarcinoma Adenoma, papillary Adenomatous Miscellaneous Adenoma, nonpapillary Adenomyomatous Mucinous cystadenoma Supporting tissues Heterotopia Squamous cell carcinoma Hemangioma Gastric mucosa Adenoacanthoma Lipoma Intestinal mucosa Leiomyoma Pancreas Granular cell tumor Liver Polyp Imflammatory Cholesterol Miscellaneous Fibroxanthogranuloma Parasitic infection Others 물지않게발생한다는보고가있어왔으나, 이는그자체가전암성병변이라기보다는동반된담석이나만성담낭염과의관련성이더큰것으로여겨지고있다. 초음파등영상의학적검사에서담낭용종으로진단되어담낭절제술이시행되었을때병리조직에서용종이발견되지않는경우가간혹있으며, 이러한위양성소견의빈도는 6-43% 로보고되고있다. 정상적점막주름 (mucosal fold), 운니 (sludge), 담석등이담낭용종과흔하게혼동되는병변들이다. 또한수술표본을처리하는과정에서작은용종들이떨어져나가는경우도있으므로, 담낭용종환자에서담낭절제술을시행하는경우에는환자들에게이러한가능성에대해미리알려두는것이좋다. 담낭용종의종류병리학적관점에서보면담낭용종의범위는양성과악성을아울러매우넓으며, 1970년대초 Christensen 과 Ishak 이제시한분류법이가장많이사용되고있다 (Table 1) [2]. 양성종양성용종 (benign neoplastic polyp) 에는상피세포에서기원하는선종 (adenoma) 과상피세포를제외한담낭내조직세포에서발생하는혈관종, 지방종, 근종등이있다. 양성비종양성용종은가성용종 (pseudotumor) 이라고도하며, 콜레스테롤용종, 염증성용종, 증식성용종등을포함한다. 구체적인 Figure 4. 콜레스테롤용종의초음파검사소견. 콜레스테롤용종은대개크기가작고, 다발성인경우가많으며, 추적관찰기간동안점차개수가늘어나는경향을보인다. 수치에는다소간의차이가있지만거의모든연구에서콜레스테롤용종이가장흔하여전체담낭용종의대략 2/3를차지하는것으로나타난다. 콜레스테롤용종은콜레스테롤증 (cholesterolosis) 의한형태로서다수의지질을포합하고있는포말양대식세포 (lipid-laden foamy macrophage) 가점막의고유층에침윤하여용종의형태를나타내게된다. 콜레스테롤증은대부분담낭벽전체에걸쳐미만형으로나타나지만일부에서는한개혹은여러개의독립적병변이점막층과가늘고약한경부로연결되어용종형태를띠게된다 (Fig. 4). - 110 -
- 이준규. 무증상담낭이상소견의진단및치료 - 콜레스테롤용종은대개크기가작고, 단발성인경우보다다발성인경우가많으며, 추적관찰기간동안점차개수가늘어나는경향을보인다. 악성화되는경우는없으며, 대다수에서증상을나타내지않지만드물게는용종이점막층에서떨어져나와작은담석과비슷한증상이나합병증을일으키기도한다. 담낭에발생하는악성용종은대부분선암종 (adenocarcinoma) 이며, 드물게편평상피암종 (squamous cell carcinoma), 점액성낭성암종 (mucinous cystadenoma), 선극세포종 (adenoacanthoma) 등이보고된다. 선종은선암종보다드물어서수술로적출된담낭의약 0.5% 정도에서발견된다. 대개단발성이고, 유경성 (pedunculated) 이며크기는 5-20 mm 정도이다. 담낭선종이담낭암의전구병변인지에대해서는아직도논란이계속되고있다. Kozuka 등 [3] 은절제된 1,605예의담낭조직중 18 예에서선종이발견되었는데, 이중 7예에서선암종이동반되었다고보고하였다. 또한 79예의침윤성선암종중 15예에 서선종이동반되어이연구는담낭선종이담낭암의전구병변임을시사하여담낭에서도선종 -선암연속체 (adenoma-carcinoma sequence) 가존재한다는주장의근거가되는가장중요한임상연구로서받아들여지고있다. 하지만침습성담낭암주변에서선종이발견되는경우가그렇지않은경우보다훨씬적고, 선종의경우담낭암보다담석증이동반되는경우가적으며, 또한발암관련유전자의발현이서로다르다는연구결과들에근거하여담낭암의발생에있어서선종의기여는크지않으며, 대부분세포이형성에서 de novo로발생하는것으로여겨진다. 하지만결국선종혹은선암종이라는병리학적진단은담낭절제술후에야내려질수있으므로위와같은논란에도불구하고임상적으로위험인자가존재하는경우에는수술의적응증이된다는데대해서는거의모든전문가가일치된견해를보이고있다. Table 2. Polyp size and malignancy (adapted from a systemic review and meta-analysis by Babu et al. [4]) Author No. of patients Cancer, >1 cm Cancer, <1 cm Cancer, <0.5 cm Potentially malignant, >1 cm Potentially malignant 0.5-1 cm Potentially malignant, <0.5 cm Yang HL 182 13 0 0 Chijiiwa K 44 12 0 0 1 2 0 Toda K 120 10 0 0 Furukawa H 20 5 0 0 4 0 0 Kuboda K 72 14 2 0 2 4 2 Furukawa H 31 14 0 0 2 0 0 Sugiyama M 65 9 3 0 3 1 0 Sugiyama M 194 8 3 0 8 3 0 Mainprize KS 34 13 0 0 2 0 0 Terzi C 100 23 3 0 Yeh CN 123 7 0 0 19 2 Huang CS 143 4 1 0 0 0 0 X-J Sun 194 18 15 Chattopadhyay D 23 3 Ansari SM 57 1 0 0 0 3 0 Cheon YK 94 2 0 0 15 19 Ito H 417 0 0 0 7 6 5 Kwon W 291 33 2 0 Park CH 87 10 0 0 9 3 French D G 56 0 0 0 3 3 0 Total (%) 2,347 199 (8.5%) 29 (1.2%) 0 (0%) 75 (3.2%) 46 (2%) 7 (0.3%) - 111 -
- 2016 년대한내과학회춘계학술대회 - 담낭용종의수술적응증 담낭용종의치료에있어서핵심은담낭암의가능성이있는병변을완전한절제가가능한초기상태에서발견하여담낭절제술을시행하는것이다. 증상이있는담석환자에서는복강경담낭절제술이선택적치료로서자리매김하고있다. 하지만무증상담낭용종환자에서수술여부는신중히결정하여야한다. 일반적으로는담낭용종중악성종양이차지하는비율은 3-8% 정도라고여겨지고있으므로수술적응증을넓게잡는것은관점에따라서는과도한치료가될수있다. 또한 0.1-0.5% 의비교적낮은확률이지만담도손상 (bile duct injury) 등의심각한수술관련합병증이발생할수있으며, 담낭암의가능성을미리예상하지못하고복강경적접근을할경우에는근치적절제가되지않거나수술과정중에포트부위 (port-site) 나복강내에전이가발생할가능성이있기때문이다. 결국임상소견및영상의학적검사소견을가지고수술여부를결정한다. 현재까지알려진악성을시사하는가장중요한소견은용종의크기이다. 많은연구들에서 10 mm 이상의용종을악성의위험인자로보고하고있는데, 최근발표된체계적문헌고찰 (systematic review) 에의하면 10 mm 이상의용종의경우 8.5% 에서악성이발견되어 6-9 mm 크기에서의 1.2% 와비교하여훨씬높았다 (Table 2) [4]. 한편 5 mm 미만의용종에서담낭암이발견된경우는없었다. 이외에도추적검사에서커지는경우, 개수가하나인경우, 50세이상의나이, 증상의동반, 무경성 (sessile) 이거나간과비교하여같거나낮은음영도를보이는경우, 담석이동반된경우등이위험인자로거론되고있다 [5,6]. 이중에서다른인자들은비교적객관적으로평가할수있지만, 증상에있어서는임상의사의주관적판단이요구된다. 현재까지담낭용종과관련있는것으로알려진증상에는복통, 구역, 구토, 복부팽만, 지방식불내성, 소화불량등이있다. 실제적으로이러한증상들이담낭용종에의한것인지판단하기는쉽지않으며, 특히담석증이동반된경우에는더욱그러하다. 따라서이러한환자에서수술을결정하기전에는내시경등의검사를통해다른원인질환을배제하는것이필수적이다. 이상을요약하면현재까지알려진가장확실한수술의적응증은 1 cm 이상의크기이며, 일반적으로 1 cm 이하의크기가작은용종에서는다른위험인자들을고려하여정기적추적검사할지혹은수술을시행할지결정한다. 추적검사의방법이나간격은아직까지 Figure 5. 담낭용종의치료지침 [7,8]. 정립되어있지않지만, 처음 1-2년동안은 3-6개월간격으로초음파검사를시행하고용종의크기에변화가없으면이후에는 1-2년마다재검사를시행하는것이일반적이다. Boulton 과 Adams 는담낭용종의치료지침을도식화하여제안하였는데 (Fig. 5) [7,8], 최근의연구결과를고려한다면위험인자에단발성용종을포함시켜야할것으로생각된다. 요약및결론 최근초음파검사를통해무증상담낭이상소견이발견되는경우가증가하고있다. 대부분은양성병변이지만일부담낭용종의경우에는진단당시에이미악성화되어있거나혹은차후에라도담낭암으로진행할수있다. 따라서자연경과나악성화을시사하는소견등에대한정확한이해를바탕으로하여적절한치료방침을결정하여야한다. 일반적으로 1 cm 이상의큰병변에서는담낭절제술이권유되고, 이보다작은병변에서는다른위험인자들을고려하여정기적으로추적할지혹은수술을시행할지를결정한다. 참고문헌 1. Lee JK, Hahn SJ, Kang HW, et al. Visceral Obesity Is Associated with Gallbladder Polyps. Gut Liver 2016;10:133-139. 2. Christensen AH, Ishak KG. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder. Report of 180 cases. Arch Pathol 1970;90:423-432. 3. Kozuka S, Tsubone N, Yasui A, Hachisuka K. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer 1982;50: 2226-2234. 4. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diag- - 112 -
- 이준규. 무증상담낭이상소견의진단및치료 - nosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg 2015;400:455-462. 5. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 2004;188:186-190. 6. Gallahan WC, Conway JD. Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am 2010;39: 359-367. 7. Boulton RA, Adams DH. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. Lancet 1997;349:817. 8. Bang S. Natural course and treatment strategy of gallbladder polyp. Korean J Gastroenterol 2009;53:336-340. - 113 -