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Korean J Gastroenterol Vol. 67 No. 6, 327-331 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2016.67.6.327 pissn 1598-9992 eissn 2233-6869 CASE REPORT 장게실염에동반된녹농균패혈증에의한문맥염및간농양 1 예 문윤권, 손성완, 김민아, 김인수, 김용희, 정일순 1, 고병성 1 가톨릭대학교의과대학내과학교실, 청주성모병원내과 1 A Case of Pylephlebitis with Pseudomonas aeruginosa Sepsis and Liver Abscess Secondary to Diverticulitis Yoon Gwon Mun, Seong Wan Son, Minah Kim, Insoo Kim, Yong Hee Kim, Il Soon Jung 1, and Byeong Seong Ko 1 Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Department of Internal Medicine, Cheongju St. Mary s Hospital, Cheongju 1, Korea Pylephlebitis, or suppurative thrombophlebitis of the portal venous system, is a rare condition occurring secondary to abdominal infections such as diverticulitis. Pylephlebitis can be diagnosed via ultrasonography or CT scan, and is characterized by the presence of a thrombus in the portal vein and bacteremia. However, the diagnosis may be delayed due to the vague nature of the clinical symptoms, causing morbidity and mortality due to pylephlebitis to remain high. Early diagnosis and immediate antibiotic therapy are important for favorable prognosis. Therefore, pylephlebitis should be considered in the differential diagnosis for cases of nonspecific abdominal pain and fever. We report a case of pylephlebitis secondary to diverticulitis, associated with Pseudomonas aeruginosa sepsis. Such cases have not been widely reported. (Korean J Gastroenterol 2016;67:327-331) Key Words: Thrombophlebitis; Diverticulitis; Sepsis; Liver abscess 서론 문맥염은매우드문질환으로장간막정맥환류를제공하는장관의감염에의해이차적으로발생하는간문맥과그분지에발생하는패혈성정맥혈전염이다. 문맥염을일으키는복강내질환의원인으로충수돌기염, 대장게실염, 담낭염, 염증성장질환, 화농성췌장염, 악성종양등이있다. 증상이다양하고비특이적이어서진단이어려우며, 현대방사선학적영상기법의보조와항생제치료의진전에도불구하고높은치사율을보이고있어조기진단과적절한치료가요구된다. 1 문맥염의혈액배양에서흔히동정되는균은 streptococci, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis 등이있다. 2 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 은병원내감염및원내감 염의주요균주로폐렴, 요로감염, 연조직감염및패혈증등중증감염을일으키며이환율과치사율이높다. 3 저자들은장게실염에동반된녹농균패혈증에의하여문맥염및간농양이발생한, 세계적으로보고된적없는증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 42세남자환자가내원 5일전부터시작된복부통증및설사를주소로내원하였다. 환자당뇨, 결핵, 간염등의과거력은없었으며이전수술력도없었다. 하루소주 1병씩주 2 회 20여년간마신음주력이있으며흡연력은없었다. 내원시활력징후는혈압 126/64 mmhg, 맥박수 142회 / 분, 호흡수 Received March 9, 2016. Revised April 18, 2016. Accepted May 3, 2016. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2016. Korean Society of Gastroenterology. 교신저자 : 정일순, 28323, 청주시청원구주성로 173-19, 청주성모병원내과 Correspondence to: Il Soon Jung, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Cheongju St. Mary s Hospital, 173-19 Juseong-ro, Cheongwon-gu, Cheongju 28323, Korea. Tel: +82-43-219-8076, Fax: +82-43-219-9030, E-mail: isle2001@gmail.com Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 67 No. 6, June 2016 www.kjg.or.kr

328 문윤권등. 장게실염에동반된문맥염 22회 / 분, 체온 39.1 o C였으며, 의식은명료하였고급성병색소견을보였다. 신체검진에서심음및호흡음은정상이었다. 복부는유연하고평탄하였으며복부전반의압통이관찰되었으나반발통은없었다. 간이나비장은만져지지않았고, 늑척추각압통은없었다. 말초혈액검사에서백혈구수 19,050/mm 3 ( 호중구 91.2%, 림프구 4.8%), 혈색소 15.5 g/dl, 헤마토크리트 42.9%, 혈소판 96,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서혈액요소질소 41.0 mg/dl, 크레아티닌 1.8 mg/dl, 알부민 2.6 g/dl, 총빌리루빈 2.2 mg/dl, AST 234 IU/L, ALT 305 IU/L, 젖산탈수소효소 264 U/L, C-반응성단백질 159.4 mg/l ( 정상범위 : <5.0 mg/l), 총콜레스테롤 256 mg/dl, 트리글리세라이드 461 mg/dl, 고밀도지질단백 34 mg/dl, 저밀도지질단백 129 mg/dl로측정되었다. 요검사에서 ph 5.0, 요비중 1.019, 단백뇨 4+, 혈색소뇨 2+, 적혈구 5-10/HPF, 백혈구 3-5/HPF, 아질산염음성이었다. 프로트롬빈시간과활성부분프로트롬 빈시간은각각 13.2초, 30.4초로모두정상범위였다. B형간염표지자, C형간염표지자, anti-hiv 항체모두음성이었다. 흉부및복부엑스선검사에서이상소견은없었다. 감염성대장염이의심되어내원당일부터경험적항생제치료로 ciprofloxacin (400 mg/ 회, 1일 1회 ) 을정주하였다. 입원당일시행한복부전산화단층촬영에서말단회장부, 맹장및상행결장의벽의비후가있으며맹장및상행결장의게실이관찰되어감염성장염, 게실염, 염증성장질환, 허혈성장염등이의심되었다 (Fig. 1A). 이와함께우문맥 (Fig. 1B) 및상장간막정맥의혈전증이관찰되었으며, 간우엽에경계가모호한저음영의병변이관찰되고간실질가장자리의둔감 (blunting) 및비장비대소견으로간농양과만성간질환이의심되었다 (Fig. 1A). 응고장애감별을위해시행한 lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody, antinuclear antibody 모두음성이었으며, C 단백활성도 60% ( 정상범위 : 73-142%), S 단백활성도 57% ( 정상범위 : 60-140%) 였다. 혈 Fig. 1. (A) Contrast-enhanced abdominal and pelvic CT scans taken at admission. Low attenuation thrombi are visible in the superior mesenteric vein (white arrow). There is diffuse thickening of the cecum and ascending colon walls, associated with inflammation in the diverticula and pericolic fat. Diverticulitis can be seen at the black arrow and an ill-defined low density lesion is in the right liver parenchyma (arrowhead). (B) Low attenuation thrombi are visible in the right portal vein (white arrow). Fig. 2. (A) Abdominal and pelvic CT scans, seven days after admission. Multiple thrombi are visible in the ileocolic vein and in the superior mesenteric vein (white arrows). The intensity of the inflammation in the cecum and the ascending colon has increased (black arrow), while the size of the low-density lesion in the right liver parenchyma has decreased (arrowhead). (B) Multiple thrombi are visible in the right portal vein (white arrow). The Korean Journal of Gastroenterology

Mun YG, et al. A Case of Pylephlebitis Secondary to Diverticulitis 329 전증에대해저분자량헤파린을피하주사하여 (1 mg/kg, 1일 2회 ) 항응고치료를시작하였다. 입원 7병일째발열이지속되어시행한추적복부전산화단층촬영에서말단회장부, 맹장 Fig. 3. Colonoscopic findings, 14 days after admission. Multiple diverticuli with erythematous mucosal changes around appendiceal orifice (white arrow) and adjacent mucosal erosions are visible in the cecum. 및상행결장의염증의악화, 염증부위에서시작되어정맥환류를따라회결장정맥부터상장간막정맥 (Fig. 2A) 및우문맥까지혈전증이관찰되었다 (Fig. 2B). 간우엽의저음영의병변은항생제투여후크기가감소되어간농양이호전된것으로생각되었다 (Fig. 2A). 염증성장질환등의감별을위해대장내시경을시행하였으며맹장및상행결장의다발성게실과함께게실입구주변의발적및인접한대장점막의미란이관찰되어게실염이의심되었다 (Fig. 3). 입원당일에시행하였던혈액배양검사 2쌍에서모두녹농균이배양되어 piperacillin-tazobactam (4.5 g/ 회, 1일 3회 ) 으로변경하였고, 심장초음파검사에서증식 (vegetation) 은보이지않았다. 녹농균은대부분면역저하자에서기회감염또는병원내감염을일으키는것으로알려져있으며, 3 이번증례에서는알코올남용에의한알코올성간질환및입원시시행한당화혈색소 9.2% 로새롭게진단된조절되지않은당뇨병으로인하여녹농균에의한감염이발생하였을것으로생각하였다. 녹농균균혈증의원인으로는복강내감염을의심하였고, 입원이후시행한복부전산화단층촬영및대장내시경에서보인게실염이원인일것으로판단하였다. 환자는 piperacillin-tazobatam 투여이후발열의감소를보였고, 투여 5일이후부터는발열은완전소실되었다. 이후 Fig. 4. (A) Abdominal and pelvic CT scans, 28 days after discharge. The CT scans show no significant change in the right portal vein thrombi (white arrow). (B) Some resolution of thrombosis in the superior mesenteric vein was noted (white arrow). (C) There is improvement of the diverticulitis of the cecum and ascending colon (black arrow) and only minor signs of liver abscess (arrowhead). Vol. 67 No. 6, June 2016

330 문윤권등. 장게실염에동반된문맥염 지속적으로발열이없어항생제단독요법만유지하였고, 내원 5병일째와 10병일째시행한추적혈액배양검사에서균은음전되었다. 입원 23병일째시행한추적혈액검사에서백혈구수 9,220/mm 3 ( 호중구 49.1%, 림프구 33.9%), 혈색소 13.3 g/dl, 헤마토크리트 37.8%, 혈소판 354,000/mm 3, 혈액요소질소 19.0 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl, 알부민 3.7 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 27 IU/L, ALT 42 IU/L, C-반응성단백질 3.4 mg/l로이전보다호전상태를보였다. 2주간의항생제정주요법후경구 ciprofloxacin으로교체하였고 (500 mg/ 회, 1일 2회 ), 저분자량헤파린은와파린 (3 mg/ 회, 1일 1회 ) 으로교체하였다. 입원 23병일째에외래에서추적관찰하기로하고퇴원하였다. 퇴원 4주째시행한추적복부전산화단층촬영에서우문맥의혈전은이전과비슷하였으나 (Fig. 4A) 상장간정맥혈전증은부분적으로감소되었고 (Fig. 4B), 이전에보였던맹장및상행결장의게실염및간농양은호전되었다 (Fig. 4C). 환자는경구항생제요법및경구와파린을유지한채외래추적관찰중이다. 고찰 이번증례는발열, 복통, 설사주소로내원하여시행한복부전산화단층촬영에서대장게실염과우문맥및상장간막정맥의혈전증이발견되어항생제요법및항응고치료를받고호전된예이다. Hwang과 Kim 2 의보고에따르면국내에서증례보고된문맥염에서균혈증의빈도는 60% 로높다. 국내외문헌고찰에의하면흔히동정되는균으로 streptococci, K. pneumoniae, B. fragilis, Escherichia coli 등이보고되고있으며, 1,2,4-9 이번증례에서는 2쌍의혈액배양에서녹농균이동정되었다. 녹농균은낭성섬유증, 기관지확장증, 호중구감소증, 후천성면역결핍층후군, 혈액질환, 악성질환이있는환자에서기회감염및원내감염의원인균으로폐렴, 요로감염, 연조직감염및패혈증등다양한질환을일으킬수있다. 3 항생제내성률이높아치료가어렵고패혈증으로인한치사율이 18-61% 로높게보고되고있다. 10 이번증례에서는대장게실염에동반된녹농균에의한균혈증으로인하여문맥염이발생한예로, 이는아직까지세계적으로보고된적이없다. 간문맥과장간막정맥혈전증은간경변및간암, 악성종양및골수증식성질환, 복강내감염, 췌장염, 혈액응고인자결핍성질환, 염증성장질환등의다양한원인에의해서발생할수있다. 문맥염은복강내염증성질환에의해문맥계에발생하는정맥혈전염으로전체간문맥혈전증원인의약 10-25% 를차지한다. 11 흔한복강내감염질환으로는충수돌기염, 게실염, 담낭염등이있다. 12 외국에서는항생제의발전과함께충수돌기염에의한문맥염이가장흔한원인이나, 외 국과달리국내에서는아직까지충수돌기염이가장흔한원인이다. 2 이같은복강내감염질환이외에도염증성장질환, 괴사성또는화농성췌장염, 장천공, 감염성총담관결석증, 베체트병, 아메바큰창자염, 위궤양, 치핵등다양한질환이문맥염을유발하거나촉진한다고보고되었다. 2 이번증례에서는균혈증이동반된간문맥혈전증의원인규명을위해시행한혈액응고검사에서특이소견을보이지않았고혈액질환, 악성질환등과같은다른이차성원인이될만한검사소견과특이병력이관찰되지않았다. 따라서이번증례에서는환자의장기간의알코올섭취로인한만성간염과조절되지않았던혈당에의한면역저하상태에서게실염이발생하였고, 이후질병이조절되지않아문맥염및녹농균에의한패혈증으로까지질병이진행한것으로생각할수있었다. 문맥염의임상양상은발열, 오한, 복통, 식욕부진과체중감소와같이비특이적이고다양하다. 감염된혈전이문맥계를통해간으로유입되면간농양이동반될수있으며이경우황달이나타날수있다. 1 이번증례에서는발열및비특이적인복통이있었으며간농양이동반되었으나황달은보이지않았다. 이와같이비특이적인증상으로인하여조기진단하기어려운경우가많으며이로인해치료가늦어지는경우치명적일수있다. 대부분의문맥염환자에서발열과복통을동반하는것으로알려져있으며, 13 따라서복강내감염과동반되어불명열이있거나원인을알수없는복통이발열과함께지속될때문맥염을의심해보아야한다. 문맥염의진단은간문맥에서채취한혈액배양에서균혈증이증명되고간문맥과장간막정맥혈전증이입증된경우확진할수있지만검사가침습적이기에실제로거의이루어지지않는다. 이를대신하여임상양상, 다양한영상학적기법및일반적인방법으로채취한혈액배양결과를종합하여진단한다. 4 간문맥혈전증은복부초음파, 복부전산화단층촬영, 자기공명영상촬영, 혈관조영술으로진단할수있다. 복부초음파검사에서문맥내고음영의혈전을관찰할수있으며색도플러초음파검사에서혈류의저하를관찰할수있다. 색도플러초음파검사의음성예측치는 98% 이며, 비침습적이고안전하므로선별검사로서유용하다. 복부전산화단층촬영에서혈관내저감쇠의혈전을관찰할수있고이와함께감염원의발견, 다른장기의이상소견, 문맥염의정도를볼수있어간문맥혈전증의일차적진단방법으로선호되고있다. 12 문맥염이의심되거나진단되면즉각적인치료를시행해야하며, 광범위항생제투여와함께감염원을제거하는것이중요하다. 항생제의투여기간은문맥염의합병증으로간농양이발생할수있어최소 4주이상투여하는것이권장된다. 1 만약복부전산화단층촬영에서간농양이발견된경우에는 6 주이상의항생제투여가권장되며, 직경 3 cm 이상의간농 The Korean Journal of Gastroenterology

Mun YG, et al. A Case of Pylephlebitis Secondary to Diverticulitis 331 양은경피적배액술이필요하다. 14 문맥염에서항응고요법의효과는아직논란의여지가있다. Baril 등 15 은응고장애가동반되거나악성종양이나혈액질환으로인한과응고상태, 응고장애가없으나장간정맥이침범된경우에항응고치료의적응증이되지만정상응고기능을가진간문맥에만국한된혈전증의경우에는항응고치료는불필요하다고보고하였다. Allaix 등 16 의보고에따르면기저질환이없는환자에서항응고요법의기간은적어도 6개월간유지하는것이필요하다고하였으나아직까지항응고요법의기간및추적방사선촬영기간에대해서는정립되지않았다. 문맥염은방사선학적영상기법의발달로조기진단이이루어지고항생제치료의진전으로사망률의개선을보이고있으나, Choudhry 등 4 의보고에따르면최근까지도 11% 의사망률을보이고있어생명을위협하는중증의질환으로조기진단및적절한치료가필수적이다. 따라서비특이적인복통과함께고열을보이는경우복강내감염의드문합병증이지만문맥염의가능성을고려해야할것으로생각된다. 저자들은문맥염에서흔히동정되는균주가아닌녹농균에의한패혈증이동반된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. REFERENCES 1. Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): diagnosis and management in the modern era. Clin Infect Dis 1995;21:1114-1120. 2. Hwang MW, Kim BN. Pylephlebitis: report of a case secondary to appendicitis and review of cases reported in Korea. Infect Chemother 2010;42:203-207. 3. Driscoll JA, Brody SL, Kollef MH. The epidemiology, pathogenesis and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs 2007;67:351-368. 4. Choudhry AJ, Baghdadi YM, Amr MA, Alzghari MJ, Jenkins DH, Zielinski MD. Pylephlebitis: a review of 95 cases. J Gastrointest Surg 2016;20:656-661. 5. Lim HE, Cheong HJ, Woo HJ, et al. Pylephlebitis associated with appendicitis. Korean J Intern Med 1999;14:73-76 6. Shin AR, Lee CK, Kim HJ, et al. Septic pylephlebitis as a rare complication of Crohn's disease. Korean J Gastroenterol 2013;61: 219-224. 7. Jung HS, Shim KN, Jung JM, et al. A case of pylephlebitis of the inferior mesenteric vein and portal vein. Intest Res 2009;7: 105-109. 8. Lee BK, Ryu HH. A case of pylephlebitis secondary to cecal diverticulitis. J Emerg Med 2012;42:e81-e85. 9. Saxena R, Adolph M, Ziegler JR, Murphy W, Rutecki GW. Pylephlebitis: a case report and review of outcome in the antibiotic era. Am J Gastroenterol 1996;91:1251-1253. 10. Kang CI, Kim SH, Kim HB, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical outcome. Clin Infect Dis 2003;37:745-751. 11. Ku B, Kim Y, Kim J, et al. A case of pylephlebitis with Streptococcus viridans and Bacteroides fragilis bacteremia secondary to diverticulitis. Korean J Med 2009;76:622-626. 12. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med 2010;123:111-119. 13. Arteche E, Ostiz S, Miranda L, Caballero P, Jiménez López de Oñate G. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): diagnosis and management of three cases. An Sist Sanit Navar 2005;28:417-420. 14. Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr 2000; 24:755-760. 15. Baril N, Wren S, Radin R, Ralls P, Stain S. The role of anticoagulation in pylephlebitis. Am J Surg 1996;172:449-452; discussion 452-453. 16. Allaix ME, Krane MK, Zoccali M, Umanskiy K, Hurst R, Fichera A. Postoperative portomesenteric venous thrombosis: lessons learned from 1,069 consecutive laparoscopic colorectal resections. World J Surg 2014;38:976-984. Vol. 67 No. 6, June 2016