Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 3, 2011 153 중환자실의감염관리 Nosocomial Infections in Intensive Care Unit: Epidemiology and Control Strategy 배현주 한양대학교병원감염내과 Hyunjoo Pai, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Division of Infectious Disease, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 책임저자주소 : 133-791, 서울시성동구행당동 17 한양대학교병원감염내과 Tel: 02-2290-8356, Fax: 02-2298-9183 E-mail: paihj@hanyang.ac.kr 투고일자 : 2011 년 5 월 18 일, 심사일자 : 2011 년 5 월 27 일, 게재확정일자 : 2011 년 7 월 21 일 Abstract Nosocomial infections are known cause of in creased mortality and morbidity and are an important factor in prolonging the length of hospital stay. The intensive care unit (ICU) is highly vulnerable to nosocomial infections largely due to disease severity and consequent lowered resistance to infection as well as the frequency of invasive interventions for the patients. This manuscript will briefly review the epidemiology, risk factors and control measures for nosocomial infections focused on patients in the ICU. Furthermore, recent strategies to control de vice-as sociated infections such as catheter-as sociated uri nary tract infections, catheter-associated blood- stream infections and ventilator-associated pneumonias will be described. Key Words: Intensive Care Units; Cross Infection; Epidemiology; Infection Control 서론중환자실에서발생하는병원감염은환자의사망률을증가시키고병원체류기간을연장시키는중요한요인이다. 미국 National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) 자료를보면미국내에서매년 1,700,000건의병원감염이발생하고이중 24% 가중환자실에서발생하여서 1,000 환자일당 13건의병원감염이발생하였다 [1]. 최근보고에의하면병원감염이발생하면중환자실체류기간이 5.6일증가한다고하였다 [2]. 이번종설에서는국내중환자실의병원감염실태를간단히살펴보고중환자실의전반적인감염감소방법및기구관련감염중인공호흡기관련폐렴, 카테터관련혈류감염및도뇨관관련요로감염의위험요인과예방법에관하여정리하였다. 더불어중환자실내환경관리및청소에관하여간단히살펴보았다. 본론 1. 국내중환자실의병원감염역학 1996년대한병원감염관리학회가전국 13개대학병원과 2 개종합병원을대상으로한연구가국내최초의병원감염실태조사이다. 2006년대한병원감염관리학회에서전국종합병원과대학병원의중환자실을대상으로전국병원감염감시체계 (Korean Nosocomial Infection Surveillance System, KONIS) 를구축하였으며이후현재까지 56개병원이참여하고있다 [3]. 최근국내병원의중환자실병원감염발생률은적극적인감염관리활동으로점차감소하고있는추세이다 [3]. 2007-2008년 KONIS 자료 (56개병원, 96개중환자실참여 ) 에서 1,000 재원일수당 7.18건의병원감염이발생하였으며요로감염 (52.7%), 혈류감염 (25.3%), 폐렴 (22.0%) 의순으로흔히발생하였다. 삽입기구관련병원감염률은 1,000기구
154 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 Table 1. Comparison of device use and rates of device-associated infection in the ICUs between Korea and US KONIS Jul 2007- Jun 2008 NHSN Jan- Dec 2006 No. of hospitals 56 No. of units 96 63 Patient-days 367,352 223,001 Device-days Urinary catheter-days 308,279 132,096 Central line-days 199,169 128,502 Ventilator-days 143,475 84,530 No. of infections Urinary catheter-associated UTI 1,365 450 Central line-associated BSI 563 304 Ventilator-associated PNEU 357 302 Device utilization ratio (IQR) Urinary catheter 0.84 (0.76-0.92) 0.80 (0.76-0.88) Central line 0.54 (0.41-0.69) 0.58 (0.47-0.69) Ventilator 0.39 (0.26-0.50) 0.43 (0.32-0.56) Rate per 1,000 device-days (IQR) Urinary catheter-associated UTI 4.43 (2.33-5.74) 3.4 (1.9-4.5) Central line-associated BSI 2.83 (1.18-4.30) 2.4 (0.6-3.1) Ventilator-associated PNEU 2.49 (1.00-4.68) 3.6 (1.3-5.1) ICU, intensive care unit; KONIS, Korean Nosocomial Infections Surveillance System; NHSN, National Healthcare Safety Networks; UTI, urinary tract infection; BSI, bloodstream infection; PNEU, pneumonia; IQR, interquartile range. 일수당도뇨관관련요로감염 4.43건, 카테터관련혈류감염 2.83건, 인공호흡기관련폐렴 2.49건으로, 1992-2004 년미국 National Healthcare Safety Network (NHSN) 결과인 3.9건, 4.0건, 5.4건과비교하였을때유의한차이가없었다 [4]. Table 1은국내와미국중환자실의기구관련감염률을비교한결과이다 [3]. 중환자실감염의원인균으로는 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) 와다약제내성그람음성막대균이가장흔하였다. 항생제감수성결과를보면 S. aureus 중 89.7% 가 MRSA이었고, Enterococcus spp. 의약 40% 가 vancomycin 내성균주였다. 그람음성막대균중광범위베타락탐항생제에내성을보이는 (extended spectrum beta-lactamase, ESBL) Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumonia (K. pneumoniae ) 의비율은각각 31.2%, 57.4% 였고, carbapenem 내성 Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) 도각각 51.7%, 65.1% 였다. 2. 중환자실전반의감염위험요인및개선책중환자실의감염률이높은이유는중환자실입원환자는질병에대한방어기전이저하되어있고중심정맥카테터나도뇨관, 기관삽입, 인공호흡기등삽입기구및침습적인시술이빈번하기때문이다. 이중교정이가능한요인을간단히정리하여보았다. 1) 영양상태가나쁘면면역기능이저하되므로환자의영양상태를개선하는것이중요하다 [5]. 2) 전비경구영양과경구영양중경구영양을하는것이병원감염률을낮춘다 [6]. 3) 엄격한혈당조절 (80-110 mg/dl) 이외과수술후감염을낮추는것으로알려져있었으나최근연구에서는사망률저하가없었다 [73]. 4) 중환자실의사가중환자실의료진과함께매일회진을돌면감염률이의미있게저하되었고 [8] 주기적으로의료진교육을하는것이중요하였다. 또한한명의간호사가돌보는환자의수가많으면병원감염이증가하였다 [9]. 5) 병원환경의균오염도를낮추면병원감염을의미있게줄일수있었다 [1]. 6) 손위생은역시가장중요한감염관리방법이다. 지속적인교육과권장이중요하며클로르헥시딘포함비누와알콜손소독제의효과는차이가없다 [10]. 7) 환자의격리및방청소는오염원을차단하는데중요하다. MRSA나다약제내성그람음성막대균에감염된환자가입원해있던병실을소독지침에따라청소를한후에환경배양을하면 40% 이상같은균이동정되었다는보고도있다 [11]. 따라서병실청소및소독에관한주기적인점검및교육이필요하다. 8) 다약제내성균의전파를막기위하여중환자실에입원하는환자들이다약제내성균을가지고있는지입원전스크린하는방법이제안되고있다. 이에대하여미국 Center for Disease Control and Prevention (CDC) 에서는병원전체를스크린하는것보다는고위험환자혹은중환자실같은병원내고위험부서를타깃으로스크린하는것을권장한다 [12]. 9) 접촉격리환자에서가운과글로브가권장된다. 일부자료에서는가운과글로브를착용한경우와글로브만낀것
Nosocomial Infections in Intensive Care Unit: Epidemiology and Control Strategy 155 을비교할때 VRE의오염도가큰차이가없었다고하였으나최근자료에서는 VRE와 MRSA 모두에서가운과글로브를착용하는것이오염도를줄인다고하였다 [12]. 10) MRSA 보균자의보균제거 ( 클로르헥시딘목욕, 비강내멸균등 ) 로 MRSA 감염률을줄인보고가있지만이를적극권장할것인지에관해서는아직논란이있다 [1]. 3. 기구관련감염 1) 병원폐렴병원폐렴은국내와미국에서두번째로흔히발생하는병원감염이고병원감염중치사율이가장높은중증감염이다. 이번원고에서는주로기계호흡연관폐렴의예방에관하여간단히살펴보겠다. 병원폐렴은미국에서 1,000 입원당 5-10례가발생하고국내에서는중환자실입원환자 1,000 명중 21명에서폐렴이발생한다 [14,15]. 기계호흡을하면폐렴발생률이 6-20배증가한다. 미국에서는 1,000 기계호흡일당 6.7-24.1례발생하였고국내에서는 1,000 기계호흡일당 5.9례의폐렴이발생하였다. 사망률은 20-70% 로매우높았다 [16]. 병원폐렴이발생하면중환자실혹은총입원기간이연장되었고이에따라의료비용이증가하였다. 한보고에서는병원폐렴이발생하면평균중환자실체류기간이 4일이상증가하였고미국에서 1996년 40,000 달러추가의료비용이발생하였다. 구강과인두정착균의미세흡인, 식도및위내용물의흡인, 감염된에어로졸흡입, 다른부위의감염이혈류를따라폐에전파, 때로기관삽입한환자에서는오염물질의직접접종으로폐렴이발생하고이중구강, 인두정착균의미세흡인이가장흔한원인이었다 [14]. 병원폐렴의가장중요한원인균은호기성그람음성막대균과포도상구균이다. 기계호흡치료를받는경우는 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 및 MRSA 등다약제내성균이가장흔한원인균이었다 [14]. 기계호흡폐렴을줄이기위한방법들을간단히살펴보겠다 [16-18]. 구강과인후분비물의흡인이원인이므로환자를 45도각도로앉혀놓는다. 그러나중환자실환자를지속적으로 45도자세로유지하는것은실제적으로어렵다. 위가과다하게팽창하는것을막기위하여과다한진통제를피 하고장운동촉진제를사용하거나식이공급후위에잔류양을측정한다. 48시간이상기관삽관이필요한경우는코보다는입을통하여삽관한다. 코로삽관을하면부비동염이잘일어나고폐렴의원인이될수있기때문이다. 호흡기서킷을자주갈아줄필요는없으나자주살펴보아서서킷내에물이고이면바로제거하고오염이심하면갈아준다. 기도분비물의밀폐흡입시스템의이점은증거가불충분하다. 습도유지를위하여서 Heat and moisture exchanger를이용한다. 클로르헥시딘 (0.12-2%) 으로구강을소독한다. 호흡장비를적절히소독하고 in line nebulizer는오염이쉽게되므로적절한관리가필요하다. 기관지흡인카테터는장갑을착용하고무균적으로한다. 마지막으로손씻기는매우중요하다. 2) 카테터관련혈류감염혈류감염은중환자실에서흔히발생하는병원감염이다 [19,20]. 일부보고에의하면중환자실에서발생하는혈류감염의 87% 가중심정맥카테터와연관되었다고하였다. 국내의발생빈도는 2.23/1,000 카테터일이었다 [3]. 카테터관련혈류감염이발생하면사망률이 3-25% 로높고재원기간을 6.5-22일증가시키며건당추가의료비용을 34,508-56,000 달러증가시켰다. 국내카테터관련혈류감염의원인균은그람양성알균이 50% 이상이고그중황색포도알균이 21-22%, coagulase-negative Staphylococcus (CNS) 가 18-22% 로가장흔하였고그람음성막대균이 24-30%, 캔디다가 16-18% 이다. 그람음성막대균은장내세균, P. aeruginosa 및 Acinetobacter spp. 등이흔히분리되었다 [3]. 카테터관련혈류감염을예방하기위한방법은다음과같다 [19-22]. 카테터삽입부위는대퇴정맥보다는쇄골하정맥이감염위험이낮다. 피부소독은 10% 포비돈요오딘이나 70% 알콜보다 2% 클로르헥시딘을사용한다. 카테터삽입부위는거즈나폴리우레탄드레싱을이용하는데거즈는이틀마다폴리우레탄은 7일마다교환한다. 클로르헥시딘함유스폰지는감염률을줄이지만 1건줄이기위한비용이 532 달러로높아서비용효과적이지않다. 중심정맥카테터를삽입할때시술자는무균장갑, 가운및모자를착용하고멸균된대방포를이용한다. 카테터감염을줄이기위하여카테터내외표면에소독제나항생제가코팅된항균카테터가개발되었다. 클로르헥시딘 / 설파다이아진카테터
156 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 3, 2011 는감염감소효과가연구에따라일정하지않으나미노사이클린 / 리팜핀카테터는의미있게감염을줄였다. 이러한항균카테터는장기간카테터가필요한환자나카테터관련혈류감염이자주일어나는환자에사용할것이권장된다. 가능하면카테터포트를자주사용하지않는다. 정맥주사세트는 72시간에한번교환하지만지질액이나혈액을주입한후에는정맥주사세트를새것으로교환하고허브도같이교환한다. 허브로주사할때반드시허브표면을알콜로소독후주사한다. 카테터관련혈류감염이자주일어나고장기간카테터가필요한환자는항생제용액으로카테터록을하면감염을줄일수있다. 반코마이신과헤파린용액으로카테터록을하면감염률을줄일수있으나내성발생의문제로일부의환자에서만이용한다. 그외에철저한손위생과불필요한카테터를제거하는것이카테터관련혈류감염관리의가장기본이다. 3) 도뇨관관련요로감염요로감염은가장흔한병원감염으로서중환자실의요로감염발생률은 8-12% 로높다. 95% 이상이유치도뇨관관련감염이고대부분은무증상세균뇨이다. 폐쇄도뇨시스템을이용하면매일 3-8% 씩세균뇨가발생하여한달이면대부분의환자에서요로감염이발생한다. 도뇨관관련요로감염의중요한위험인자는도뇨관삽입기간이다. 다른인자로서이전항생제의사용, 전신항생제를쓰지않는경우, 여자, 요로입구의세균집락형성, 소변백의세균집락형성, 도뇨관관리원칙을어길때, drip chamber 를사용하지않는경우, 중증질환, 고령, 당뇨및삽입당시높은크레아티닌수치등이다. 가장흔한원인균은장내세균이고항생제내성은지역사회감염균에비하여높다. 감염경로는 2/3에서도뇨관과점막사이로균이침입하는관외경로이고 1/3에서관내경로이다. 도뇨관관련요로감염을예방하기위한방법은다음과같다 [23,24]. 훈련된인력이감염감시와중환자실의료진교육을한다. 도뇨관은반드시필요한경우에만삽입하고삽입사유가없어지면바로제거한다. 도뇨관을삽입할때손위생을하고무균적으로삽입하며도뇨관을허벅지안쪽에고정한다. 무균적폐쇄도뇨시스템을유지한다. 소변백은항상방광보다아래에위치하도록하고각환자마다요수집용기를따로사용한다. 도뇨관삽입부위는물과비누로 세척하면된다. 소변채취시멸균주사기로포트를통해무균적으로채취한다. 4. 청소중환자실의청소는일반병동의청소와크게다르지않으나특성상다약제내성균의오염이많으므로청소와소독을더욱깨끗하게하여야한다 [25]. 이를위하여서중환자실내청소와관련된별도의지침또는체크리스트등을문서화해놓는것이좋고정기적으로청소를하면서오염이발생하면바로청소한다. 환자의침상과주변물품은매일물걸레로닦고, 창틀등도눈에보이는오염이있으면수시로닦는다. 침상을닦을때는각침상단위로걸레를교환해가며사용한다. 또한사용한걸레는소독제를사용하여깨끗이세탁한후건조시킨다. 바닥은매일최소한 2회그리고필요할때마다 100배희석한치아염소산나트륨을적신걸레로닦아주고먼지가발생하지않도록주의한다. 퇴원침상과중환자카트는반드시소독제를사용하여세밀하게닦는다. 생화나화분을중환자실로반입시키지않는다. 결론이상중환자실의병원감염에관하여간단히알아보았다. 중환자실에서는손씻기와표준격리지침을더욱철저히적용하고의료진에대한지속적인교육이더욱필요하다고하겠다. References 1. Barsanti MC, Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 2009;23:703-25. 2. Beyersmann J, Gastmeier P, Grundmann H, Barwolff S, Geffers C, Behnke M, et al. Use of multistate models to assess prolongation of intensive care unit stay due to nosocomial infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:493-9. 3. Lee SO, Kim ES, Kim HY, Park ES, Jin HY, Ki HK, et
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