대한내분비외과학회지 : 제7권제3호 Vol. 7, No. 3, September 2007 증례 유두갑상선암의액와림프절전이 1 예 연세대학교의과대학외과학교실및내분비연구소 이용상ㆍ정종주ㆍ윤지섭ㆍ남기현ㆍ장항석ㆍ정웅윤ㆍ박정수 Axillary Nodal Metastasis from Papillary Thyroid Carcinoma: A Case Report Yong Sang Lee, M.D., Jong Ju Jeong, M.D., Ji-Sup Yun, M.D., Kee-Hyun Nam, M.D., Hang Seok Chang, M.D., Woong Youn Chung, M.D. and Cheong Soo Park, M.D. Although breast carcinoma has a predilection for metastasis to auxiliarylymph nodes, auxiliary nodal metastasis from papillary thyroid carcinoma is extremely rare, and to our knowledge, only 6 cases have been reported worldwide. Here, we report an extremely rare case of auxiliary lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma. A 41-year-old woman presented with palpable masses in her left axilla. Fourteen years previously, she had presented with a 3.0-cm sized mass in the left supraclavicular fossa, which was found to be metastatic papillary thyroid. At that time, she underwent a total thyroidectomy along with a left modified radical neck dissection. Histopathologic examination at that time revealed the presence two papillary microcarcinoma of the thyroid and multiple metastatic nodes in the left lateral neck (5 of 32, T1N1bM0). Following her recent presentation, imaging studies, including magnetic resonance imaging and positron emission tomography, revealed the presence of a small metastatic focus in the left upper lung and multiple metastatic nodes in the left auxiliaryregion. She underwent a wedge resection of the lung mass and a left radical auxiliarylymph node dissection. Histopathologic findings confirmed that both lesions were metastatic poorly differentiated papillary thyroid carcinomas. (Korean J Endocrine Surg 2007;7:168-172) Key Words: Papillary thyroid carcinoma, Axillary lymph node, Metastasis 책임저자 : 박정수, 서울시서대문구성산로 250 번지 120-752, 연세대학교의과대학외과학교실 Tel: 02-2228-2100, Fax: 02-313-8289 E-mail: ysurg@yuhs.ac 게재승인일 :2007 년 9 월 10 일 중심단어 : 유두갑상선암, 액와림프절, 전이 Department of Surgery and Endocrine Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 서 전체갑상선암의 85 90% 를차지하는유두갑상선암은느리게자라고공격성이적어, 비교적좋은예후를가진다고알려져있으나, 원격전이를동반하는경우에는예후가좋지않다. 유두갑상선암은주변림프절전이는흔하여, 수술전림프절전이를확인할수없었던환자들의약 70 90% 에서수술후에림프절전이를확인할수있다.(1,2) 반면에, 원격전이는 4 20% 정도에서발생한다고알려져있으며, 폐가가장흔하고, 그다음이뼈이며, 드물지만, 중추신경계, 간, 피부등도보고되고있다.(3-7) 액와림프절종대는암의전이부터단순염증에의한소견까지매우다양한임상양상을가진다. 악성종양의액와림프절전이는주로유방암에서흔하며, 유방이외의암에의한액와림프절전이는매우드물다. 특히갑상선암의액와림프절전이는매우드물다.(8-12) 저자들은유두갑상선암이재발하여폐및액와림프절에전이된환자를경험하였기에보고하는바이다. 증 41세여자로갑상선암수술후정기적추적관찰에서좌측액와에종괴가발견되어입원하였다. 환자는 14년전 2 년간의좌측측경부의성장하는종괴를주소로내원하였는데, 그당시이학적검사에서좌측쇄골위부위에약 3.0 cm 크기의종괴가촉지되었다. 경부초음파검사와전산화단층촬영에서좌측쇄골상측의종괴이외에좌측갑상선에약 0.8 cm 크기의결절이발견되었다. 초음파유도하세침흡인세포검사를시행한결과, 유두갑상선암의림프절전이로확인되었다. 측경부림프절전이가첫임상증상으로나타난갑상선암 론 례 168
이용상외 : 유두갑상선암의액와림프절전이 1 예 169 Table 1. Laboratiry findings from 2005 to 2007 April 2005 April 2006 April 2007 May 2007 Dec 2007 TSH (U/ml) 2.84 0.02 0.11 0.14 0.02 Thyroglobulin (U/ml) 19.04 24.48 41.47 84.41 7.45 Thyroglobulin antibody (U/ml) <5.5 11.80 9.45 <5.5 <5.5 Fig. 1. Positron Emission Tomography (PET) showing multiple increased uptakes in the left axillary lymph nodes (A), and a small uptake in the left upper lung field (B). Fig. 2. Ultrasonography of left axilla demonstrating multiple enlarged axillary lymph nodes. 진단하에갑상선전절제술및중앙구획림프절청소술, 좌측측경부변형근치적림프절청소술을시행하였다. 병리조직검사에서왼쪽갑상선에 0.8 cm, 오른쪽에 0.5 cm 크기의유두갑상선암이있었고, 피막침습소견이있었다. 중앙구획림프절은 8개중 1개에서, 좌측측경부림프절은 32개중 5개에서전이가확인되었다 (T1N1bMo, 1기, AJCC 2003). 환자는수술후에방사성요오드치료 (30 mci) 를하였으며, 전신요오드스캔 ( 131 I whole body scan, WBC) 에서갑상선수술부위에약간의흡착이있는것외에는특별한소견은없었다. 환자는수술후갑상선호르몬을투여하면서경부초음파검사, 혈청 thyroglobulin 검사등의정기적인추적검사를하면서별다른재발소견없이지내다가, 2005년 4월경부터혈청 thyroglobulin 수치가지속적으로증가하는소견을보여 (Table 1), 전신요오드스캔을시행하였으나흡착소견은없었다. 추가적인검사를위해양전자방출단층촬영 (PET-CT) 을시행한결과, 좌측폐상엽일부분과좌측액와에흡착소견이발견되었다 (Fig. 1). 액와림프절에대해서초음파유도하조직검사및 thyroglobulin 수치검사를시행하였는데 (Fig. 2), 액와림프절의 Fig. 3. Magnetic resonance imaging (MRI) showing multiple conglomerated metastatic lymph nodes from left supraclavicular fossa along the left subclavian vessels and brachial plexus. thyroglobuin 수치는 500 U/ml 이상이고, 병리조직검사에서유두암의모양을보이며, 면역조직화학염색에서는 thyro-
170 대한내분비외과학회지 제 7 권 제 3 호 2007 globulin 및 galectin-3에 양성을 보이고, ER, PR, C-erbB2은 음성인 결과를 보여, 유두 갑상선암의 액와 림프절 전이가 의심되었다. 폐의 병변은 비디오 흉강경 수술(video-assisted thoracic surgery)로 좌측 폐 상엽 쐐기 절제술(wedge resection)을 하 였다. 수술 소견에서 폐 실질 내에 약 1.0 cm 크기의 종괴가 있었고, 실질 밖으로의 침범은 없었다. 병리조직검사에서 유두암의 모양을 보이고, 면역조직화학염색에서 thyroglobulin 및 galectin-3에 양성을 보여 유두 갑상선암의 폐전 이로 확인되었다. 좌측 액와 병변은 수술 전 자기 공명 영상(MRI) 검사를 통 하여 혈관 및 신경 등 주변 조직과의 관계를 확인한 후에 Fig. 4. The resected specimen showing multiple enlarged lymph nodes, measuring 4.5 3.0 cm in the largest one. (Fig. 3), 광범위 액와 림프절 절제술을 시행하였다(Fig. 4). 수 술 후의 병리조직검사 결과에서 나쁜 분화도를 갖는 전이 유 두 갑상선암으로 확인되었다(Fig. 5). 수술 후 혈청 thyroglobulin 수치는 7.45 U/ml으로 감소하였다. 환자는 수술 10일 후 별다른 문제없이 퇴원하였으며, 갑 상선 자극 호르몬 억제를 위해 levothyroxine을 복용 중이다. 고 찰 갑상선암의 액와 전이는 매우 드물어, 전세계적으로 10예 가 보고되었는데, 그 중에서도 유두 갑상선암의 액와 전이는 6예만이 보고되었으며, 본 증례가 7번째이다(Table 2).(10) 액와 전이를 보인 7예의 환자들의 평균 연령은, 첫 수술 시에는 39.9세(범위, 21 62세)였고, 액와 림프절 전이가 확 인될 시에는 50.3세(범위, 21 68세)였다. 유두 갑상선암과 액와 림프절 전이가 동시에 발견되어 수술한 경우는 1예였 으며, 나머지 6예는 처음 수술 후 평균 13.2년(범위, 5 41 년) 후에 액와 림프절 전이가 발현되었다. 처음 수술 시에 유두 갑상선암의 분화도에 대한 기록은 확인할 수 없었으나, 전이된 액와 림프절의 분화도는, 5예 에서 분화도가 나쁜(poorly differentiated) 것으로 확인되었 다. 7예 중 5예에서 원격 전이가 동반되었는데, 이 중 4예가 폐 전이이었다. 처음 수술 후 방사성 요오드 치료는 언급된 5예 중 4예에서 시행되었다. 본 증례와 생존에 대한 언급이 없는 1예를 제외한 5예 중 3예의 환자가 사망하였는데, 2차 수술 후 각각 1, 8, 10 개월 후에 사망하였다. 나머지 2예는 각각 유병 생존 및 무병 생 존하고 있는데, 유병생존 기간은 10년이었고, 무병생존 기 간은 언급이 없었다. 유방암 이외의 액와 림프절 전이는 폐암이 가장 많이 알 Fig. 5. Histopathologic findings of axillary lymph node. Low power view (H&E 100, A) and high power view (H&E 400, B) showing poorly differentiated papillary thyroid carcinoma.
이용상외 : 유두갑상선암의액와림프절전이 1 예 171 Table 2. Lists of the reported cases as papillary thyroid carcinoma with axillary lymph node metastasis (n=7) Age Appearance of Adjuvant Distant Case Author Sex Differentiation Outcome (years) axillary node treatment metastasis 1 Koike et al(8) 51 F Partial poorly Recurrence (5 years) RAI Multiple Death (8 months) 2 Ueda et al(11) 45 F NA Recurrence (7 years) None None NA 3 Lal et al(12) 65 M Poorly Recurrence (41 years) NA Multiple Death (1 month) 4 Lal et al(12) 59 F Poorly Concurrent NA Multiple Death (10 months) 5 Ers et al(9) 68 F NA Recurrence (6 years) RAI None AWOD (10 years) 6 Nakayama et al(10) 21 M Partial poorly Recurrence (6 years) RAI Lung AWD 7 Present case 43 F Poorly Recurrence (14 years) RAI Lung AWOD NA = not available; RAI = radioactive iodine; AWD = alive with disease; AWOD = alive without disease. 려져있는데,(13-15) 주전이경로에대해서는세가지가설이있다. 첫번째는, 흉막의침윤성폐암에의한새로운림프관구조가생긴다는것이고, 두번째는, 기존림프주행에역행하는역행성림프흐름에의한현상이며, 세번째는, 액와림프절전이는전신적인현상이라는것이다. 갑상선암측면에서보면, 첫번째의흉막의새로운림프관구조때문이라는가설보다는, 두번째의역행성림프흐름에의한것이라는것과, 세번째의전신적인현상이라는것이더설득력이있다. Rouviere(16) 에의하면경부와액와림프흐름은생리적으로구심 (centripetal) 으로부터경정맥-쇄골정맥연결부위 (jugulosubcalvian junction) 쪽으로흐른다. 하지만, 경정맥- 쇄골정맥연결부위에전이림프절종대가생기거나,(10) 그부위에이전수술혹은외부방사선치료로인한섬유화가생기면,(17,18) 액와로부터의림프흐름이차단되어액와림프절에잔류하여전이로나타날수있다. 본증례에서는환자는이전에좌측측경부림프절절제술을받았고, 폐에전이병변이있는것으로미루어, 위에언급한 3가지가설중두번째와세번째의가능성이있으나, 아직어느기전에의한것인지확실하지는않다. 확실한것은유두갑상선암의액와전이는예후가안좋을것이라는것을의미한다는것이다. 기존에보고된 6 증례들을보면, 2예에서는언급이없으나 4예에서는나쁜분화도 (poorly differentiated) 를보였다. 그리고, 6예중 3예 (50%) 에서각각진단 1, 8, 10개월후에사망하였다. 본증례도, 수술전전신요오드스캔에서는흡착이없었고, 양전자방출단층촬영에서흡착이발견되었으므로, 수술전에이미분화도가나쁠것으로예측되었으며, 절제된액와림프절의병리조직검사결과도분화도가나쁜유두갑상선암으로확인되었다. 본증례의환자에게는향후고용량방사성요오드치료를시행할예정이며, 그이후촬영할전신요오드스캔의결과에따라추가적인방사성요오드치료여부및외부방사선치료여부를결정할것이다. 하지만, 유두갑상선암 은방사선에대한민감도가매우낮아, 고식적인외부방사선치료에대한치료효과가좋지는않다. 그러므로, 외부방사선치료를시행하고자한다면, 정위 (stereotactic) 외부방사선조사또는변조선회전입체치료 (tomotherapy) 와같이일정부분에고용량을줄수있는방법이나을것으로생각된다. 결론적으로, 액와에만져지는종괴가있으면, 우선적으로영상의학적검사및조직검사를통하여그성상을아는것이중요하다. 액와의종괴가전이림프절종대로확인되면, 유방에대한검사를우선적으로시행하고, 그세포형에따라다른장기의원발암가능성도검사해야한다. 유두갑상선암의액와림프절전이는매우드문현상이지만, 그발생가능성을배제해서는안되며, 전이된림프절에대한광범위절제와외부방사선조사와같은추가적인치료가필요할것이다. REFERENCES 1) Noguchi M, Kumaki T, Taniya T, Miyazaki I. Bilateral cervical lymph node metastases in well differentiated thyroid cancer. Arch Surg 1990;125:804-6. 2) Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid: developing pattern of metastases. Cancer 1970; 26:1053-60. 3) Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, Hill C, Gardet P, Travglli JP, et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:960-7. 4) Mizukami Y, Michigishi T, Nornomura A, Hashimoto T, Terahata S, Noguchi M, et al. Distant metastases in differentiated thyroid carcinomas: a clinical and pathologic study 1990;20:283-90. 5) Proye CA, Dromer DH, Carnaille BM, Gontier AJ, Goropoulos A, Carpentier P, et al. Is it still worthwhile to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine. World J Surg 1992;16:640-5. 6) Pittas AG, Adler M, Fazzari M, Tickoo S, Rosal J, Larson
172 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 3 호 2007 SM, et al. Bone metastases from thyroid carcinoma: clinical characteristics and prognostic variables in one hundred forty-six patients. Thyroid 2000;10:261-8. 7) Lin JD, Huang MJ, Juang JH, Chao TC, Huang BY, Chen KW, et al. Factors related to the survival of papillary and follicular thyroid carcinoma patients with distant metastases. Thyroid 1999;9:1227-35. 8) Koike K, Fujii T, Yanaga H, Nakagawa S, Yokoyama G, Yahara T, et al. Axillary Lymph node recurrence of papillary thyroid microcarcinoma: report of a case. Surg Today 2004; 34:440-3. 9) Ers V, Galant C, Malaise J, Rahier J, Daumerie C. Axillary lymph node metastasis in recurrence of papillary thyroid carcinoma: a case report. Wien Klin Wochenschr 2006;118: 124-7. 10) Nakayama H, Wada N, Masudo Y, Rino Y. Axillary lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma: report of a case. Surg Today 2007;37:311-5. 11) Ueda S, Takahashi H, Meihi T, Nakata T. A case of axillary lymph node recurrence of papillary thyroid carcinoma 7 years after the operation (in Japanese with English abstract). Nippon Rinsho Geka Gakkai Zasshi (J Jpn Surg Assoc) 1996;57: 2934-7. 12) Lal G, Ituarte P, Duh QY, Clark O. The axilla as a rare site of metastatic thyroid cancer with ominous implications (abstract only). 74th Annual Meeting of ATA. 13) Ochsner A, DeBakey M. Significance of metastasis in primary carcinoma of the lungs. Report of two cases with unusual site of metastasis. J Thorac Surg 1942;11:357-87. 14) Riquet M, Pimpec-Barthes FL, Danel C. Axillary lymph node metastases from bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 1998;66:920-2. 15) Marcantonio DR, Libshitz HI. Axillary lymph node metastases of bronchogenic carcinoma. Cancer 1995;76:803-6. 16) Rouviere H. Anatomie des Lymphatiques de I'homme. 1st. Paris: Masson; 1932. 17) Kowalski LP. Noncervical lymph node metastasis from head and neck cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63:252-5. 18) Oo AL, Yamaguchi S, Iwaki H, Amagasa T. Axillary nodal metastasis from oral and maxillofacial cancer: a report of 3 cases. J Oral Maxillovac Surg 2004;62:1019-24.