대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10):1353-1358 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.10.1353 = 증례보고 = 접수번호 : 50-10-04-42 중심장액성맥락망막병증환자의안저자가형광 박영민 이미현 이지은 엄부섭 부산대학교의학전문대학원안과학교실 목적 : 중심장액성맥락망막병증환자에서안저자가형광의효용성을알아보고자하였다. 대상과방법 : 형광안저촬영및빛간섭단층촬영을통해중심장액성맥락막병증으로진단된 119 명 122 안의안저자가형광을후향적으로분석하였다. 안저자가형광변화정도에따라 4 군 (normal, mild, moderate, intense) 으로분류하였으며, 질환의만성도, 초진시력및치료효과와의연관성을분석해보았다. 결과 : 만성 - 재발성군에서급성군에비해유의한안저자가형광증가가관찰되었다 (p <0.001). 초진시력은 normal 군이나머지세군에비해유의하게높았다 (p <0.05). 형광안저촬영상누출부위에서의자가형광변화는급만성에따른유의한차이를보이지않았으며, 누출형태에따른차이또한없었다. 치료없이 3 개월이상경과관찰한 51 안에서의망막하액자연소실률및국소레이저광응고술시행한 27 안에서의망막하액소실률은각군간유의한차이를보이지않았다. 결론 : 중심장액성맥락막병증에서안저자가형광은망막색소상피의이차적변화를확인하여질환의만성도를파악할수있고, 이를통해시력을간접적으로유추할수있게해주는비침습적검사방안이다. < 대한안과학회지 2009:50(10):1353-1358> 중심성장액맥락망막병증 (Central serous chorioretinopathy, CSC) 은망막색소상피연관질환으로, 망막색소상피의특발적인누출또는맥락막혈류의변화로인해, 장액성망막박리및망막색소상피박리가유발되는것으로알려져있으나아직명확한기전은확립되지않았다. 1 일반적으로질환의초기에는황반부의박리가일어나더라도시력을유지하는경우가많고망막하액이소실된후에도흔히좋은시력을나타내지만, 망막하액이장시간지속되는경우색소망막상피와외측망막을손상시켜영구적인시력저하를야기할수있으므로, CSC 에서색소망막상피의기능을안저자가형광을통해평가하기위한연구들이보고되고있다. 안저자가형광은형광을주입하기이전에안내조직에서형광이발생되는것으로, 안내조직에함유된비타민, 리포퓨신 (lipofuscin) 등이원인인것으로알려졌다. 특히안저자가형광과큰연관성을가지는리포퓨신은시세포외절에서불완전하게소화된잔여물들이화학적으로변형되어형성되며, 적어도 10개이상의다른형광색소 (fluorophore) 를함유한다. 2-4 접수일 : 2009 년 4 월 27 일 심사통과일 : 2009 년 6 월 23 일 책임저자 : 엄부섭부산시서구아미동 1 가 10 부산대학교병원안과 Tel: 051-240-7326, Fax: 051-242-7341 E-mail: bsoum@pusan.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년대한안과학회제 100 회추계학술대회에서구연으로발표되었음. 기존안저카메라방식의자가형광촬영법은광학경로상의모든형광을기록하므로, 산란광및반사광에의한대비감도가저하된다. 이로인해최근까지양질의안저자가형광이미지획득이힘들어안저자가형광의연구에많은제약이있었으나, 최근점방식 (raster pattern) 을사용하는 scanning laser ophthalmoscope의도입으로, 양질의안저자가형광촬영이가능해졌다. 3 최근연령관련황반변성에서의지도형위축및 CSC에서의안저자가형광연구에서리포퓨신과망막색소상피세포대사활동과의관련성이제시되었다. 5,6 하지만, 아직안저자가형광에대한연구는부족한실정으로이것의임상적역할에대해서는논란의여지가많다. 이에본연구에서는 CSC에서안저자가형광을분석하고임상소견과의연관성에대해조사해보고자하였다. 대상과방법 2007년 1월부터 2008년 8월까지본원안과에서 CSC로진단된 119명 122안의의무기록을후향적으로분석을하였다. CSC 는안저검사상후극부에장액망막박리소견을보이고, 형광안저촬영에서망막색소층에형광누출과함께장액망막박리나망막색소상피박리를동반하는것으로진단하였다. 모든환자에서초진시성별, 나이, 유병기간, 시력등을조사하였고세극등현미경검사, 안저촬영, 형광안저촬영, 빛간섭단층촬영 (OCT) 가분석되었다. 안저자가형광의촬영은 HRA2 (Heidelberg engineering, www.ophthalmology.org 1353
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - Figure 1. Amount of fundus autofluorescece intensity change compared to background intensity. Heidelberg, Germany) 를사용하였다. HRA2는 4개의다른파장으로부터방출되는레이저광원을갖춘 confocal scanning laser ophthalmoscope로써점방식 (raster pattern) 으로작동되며, 관심영역 (conjugated plane) 의빛만을감지하여이미지를획득한후여러장의이미지를합성자동-정렬할수있다. 관심영역전후로부터발생된빛을억제하기위해 400 µm 핀홀이사용되며, 스캔영역의크기는 30 30 이고, Argon blue 레이저모드가안저자가형광을얻기위해사용된다. 각각의프레임은가로 256픽셀 세로 256픽셀이며, 노이즈감소를위하여디지털화된여러이미지로부터평균이미지를계산한다. 6 양질의안저자가형광이미지획 득을위해본원에서는최소 10개이상의 frame 을내장프로그램을이용하여자동적으로평균하였다. 대상안은질환의급, 만성여부에따라두군으로분류되었다. 증상발생이최근 6주이내이며, 형광안저촬영상국소누출을동반한신경망막박리인경우를급성 (acute) 군으로정의하였다. 증상발생이 6주이상이거나증상이재발, 지속되는경우및형광안저촬영소견상 1개이상의불규칙한국소누출점이보이는경우를만성-재발성 (chronic-recurrent) 군으로정의하였다. 두군의특성을동시에가지고있어분류가애매한경우는증상발생기간을기준으로하였다. 비정상적인안저자가형광의증감은, 배경형광 (OCT 상확 Table 1. Patient demographics Acute Chronic-recurrent p value Number of eyes (patients, no.) 51 (50) 71 (69) >0.05 Age (years, average) 45.8±8.2 49.2±9.2 >0.05 Sex (M / F) 40 / 8 60 / 11 >0.05 Symptom duration (weeks, average) 2.3 59.0 <0.001 Visual acuity (LogMAR, average) 0.26±0.23 0.39±0.36 0.02 Leakage on FA (+, %) 45 (88.2%) 63 (88.7%) Leakage on FA (-, %) 6 (11.8%) 8 (11.3%) Treatment (eyes, %) 9 (25.5%) 29 (40.9%) 0.003 Focal laser 9 (25.5%) 21 (29.7%) Photodynamic therapy 0 8 (11.3%) Fundus autofluorescence (eyes, %) Normal 29 (56.9%) 13 (18.3%) Mild 10 (19.6%) 23 (32.4%) Moderate 9 (17.6%) 15 (21.1%) <0.001 Intense 3 (5.9%) 20 (28.2%) Table 2. Distribution of FAF characteristics in acute and chronic-recurrent CSC FAF change at the leakage point Acute Chronic-recurrent Decreased at leakage point 23 (51.2%) 32 (50.8%) Normal 11 (24.4%) 20 (31.8%) Increased at leakage point 11 (24.4%) 11 (17.46%) p=0.39, Chi square. 1354 www.ophthalmology.org
- 박영민외 : 중심장액성맥락망막병증의자가형광 - 인된장액망막박리영역의외측황반의형광 ) 과의비교를통해, 증가또는감소의정도를절대값으로계산하였다. 자가형광변화의절대값을계산하는데있어 Adobe Photoshop 7.0이사용되었고, 형광히스토그램의평균값이분석에이용되었다. 배경형광과의자가형광차가 0~5 unit 이내인경우를 Normal, 10~20 unit인경우를 mild, 20~30 unit 일때 moderate, 30 unit 이상을 intense로분류하였다 (Fig. 1). 형광안저촬영상누출점에서의안저자가형광변화는, 배경형광과의비교를통해증감만을표시하였다. 상기의분류를통해급성군과만성-재발성군사이자가형광차이가비교되었으며, 형광안저촬영소견및자연경과중망막하액변화와자가형광과의상관관계가분석되었다. 통계분석에는 paired t-test, Fischer s exact test 및 Chi square가사용되었다. 결과 대상군은남자가 100명 103안, 여자가 19명 19안으로평균연령은 47.8세 (30~74세) 였다. 이중급성군은 51안, 만성-재발성군이 71안으로, 평균증상기간은각각 2.3주, 59.0주였다. 초진시력은급성군이만성-재발성군에비해 유의하게좋았다. 형광안저촬영상누출을보인경우는급성군 51안중 45안 (88.2%), 만성-재발성군 71안중 63안 (88.7%) 으로양군간차이는없었다 (Table 1). 형광누출을보인 108 안중, 질환의급만성여부에상관없이형광누출점에서안저자가형광이배경형광에비해감소한경우가 55안 (50.9%) 으로가장많았다 (Table 2). 자가형광을 normal, mild, moderate, intense의 4군으로나누어비교하였는데, 만성-재발성군에서자가형광이 intense한군이 20안이었던것에비하여, 급성군에서는정상이 29안으로나타나유의한차이가관찰되었다 (p<0.001, Table 1). 초진시력은 normal 군이다른세군각각에비해유의하게높았으나, 나머지세군간의비교에서는유의한차이가관찰되지않았다 (Table 3). 추가로형광안저촬영상누출형태에따라 one ink dot, irregular hyperfluorescence, smoke stalk의 3군으로나누어안저자가형광변화를비교하였으나이경우에도각군간유의한차이를나타내지않았다 (p=0.052, Table 4). 치료없이경과관찰한 51안 ( 평균경과관찰기간 9.25개월 ) 에서는 3개월째, 국소광응고술이시행된 27안 ( 평균경과관찰기간 16.07개월 ) 에서는치료 2개월째망막하액의소실여부를감소 / 소실, 지속 / 증가로나누어안저자가형광 Table 3. Fundus autofluorescence and initial visual acuity Fundus autofluorescence group Initial visual acuity (LogMAR) p value * (compared to normal group) Normal 0.21±0.21 Mild 0.37±0.32 0.011 Moderate 0.44±0.39 0.017 Intense 0.42±0.33 0.015 * paired t-test, Fischer s exact test. Table 4. Distribution of Fundus autofluorescence characteristics according to the different leakage pattern Fundus autofluorescence change at leakage point One ink dot Irregular hyperfluorescence Smoke stalk Decrease 23 (53.48%) 29 (56.86%) 3 (21.43%) No change 10 (23.26%) 12 (23.53%) 9 (64.28%) Increase 10 (23.26%) 10 (19.61%) 2 (14.29%) Total 43 51 14 p=0.052, Chi square. Table 5. The differences in subretinal fluid spontaneous resolution rate according to fundus autofluorescence group SRF change after 3 months of follow up Fundus autofluorescence group Decreased or Resolved Increased or sustained Normal 14 (46.7) 6 (28.6) Mild 7 (23.3) 6 (28.6) Moderate 4 (13.3) 5 (23.8) Intense 5 (16.7) 4 (19.0) Total 30 21 * SRF=subretinal fluid; p=0.60, Chi-square. www.ophthalmology.org 1355
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - Table 6. The effect of focal laser photocoagulation in subretinal fluid resolution according to fundus autofluorescence group SRF change at 2 months after focal laser treatment Fundus autofluorescence group Decreased or Resolved Increased or sustained Normal 3 (15.8) 1 (12.5) Mild 5 (26.3) 3 (37.5) Moderate 7 (36.8) 4 (50.0) Intense 4 (21.1) 0 (00.0) Total 19 8 * SRF=subretinal fluid; p=0.85, Ch-square. 변화정도에따라비교해보았으나, 각군간의유의한차이는관찰되지않았다 (Table 5, 6). 고찰 망막색소상피세포는탐식작용및시세포에대한분해작용을하며, 망막과맥락막순환사이에서다양한생성물을운반하는작용을한다. 리포퓨신은단백, 지질, 작은색소포 (chromophore) 의혼합물로써 retinoid cycle에의해시세포외절에대한탐식작용후에망막색소상피에서만들어지며, 리소좀의활성도저하로인해세포부산물이불충분하게소화되면, 리포퓨신의축적이일어난다. 8,9 리포퓨신은형광성을가지는물질이다. 안저자가형광이망막색소상피망막하공간에리포퓨신이쌓이는것과연관성을가진다는점에서, 안저자가형광은망막색소상피내의리포퓨신을영상화하는기술이라고할수있다. 안저자가형광의형광증가및감소는모두망막색소상피에포함된리포퓨신및시세포재생시스템의대사작용과연관되어있다. 이로인해만성 CSC 및지속적인박리를동반한환자에서시간에따라안저자가형광은점차증가하는양상을띤다. 10,11 본연구결과역시이와일치하여, 질환이만성-재발화될수록안저자가형광이유의하게증가되는것을볼수있었으며, 이는유의하게낮은시력과연관되어있었다. Holz et al은연령관련황반변성환자의연구에서망막색소상피의대사기능저하에의한리포퓨신이축적이자가형광증가를초래한다고하였다. 12 이에더해질환의만성화로인해망막색소상피가위축또는결여되면리포퓨신생산저하또한유발되어, 자가형광이감소할수있고, 결국불규칙한자가형광을나타내게된다라고도하였다. 12 그러므로, 망막색소상피위축이동반된시세포영역이나망막색소상피가찢어진부위에서는리포퓨신을생산이저해되어저형광이나타나며, 형광안저촬영상국소누출점에서는저형광역시망막색소상피가결여에의한것으로해석될수있다. 이러한원리를통해, Framme et al은형광안저촬영이 시행되지않더라도안저자가형광을이용해국소누출점을유추할수있고, 이것이국소광응고술치료부위파악에도움이된다고하였다. 6 본연구에서는급성군의 51.2%, 만성 -재발성군의 50.8% 에서배경형광보다감소된형광누출점의안저자가형광을나타내어안저자가형광으로형광누출점을예측가능한경우는대상환자의절반에불과하였다. 더구나본연구는후향적연구로형광안저촬영과안저자가형광을비교한것으로써, 안저자가형광만을통해형광누출점을찾을때의효율성에대해서는별도의연구가필요할것이다. 치료효과예측에대한기존연구결과들은안저자가형광을통해국소레이저광응고술또는선택적색소망막상피광응고술의치료효과여부를치료전예측가능하다고보고한바있다. 13 하지만본연구결과에서, 안저자가형광은망막하액의자연소실률및치료후망막하액소실여부와연관성을나타내지않았다. 이는증례가작았기때문이라고생각할수도있으나, moderate 이상의안저자가형광이많이증가된증례에서도높은빈도로망막하액의흡수가나타나, 만성적으로망막하액이지속되는환자의경우, 그원인이망막색소상피변화에동반된이차적망막하액흡수장애에의한것이라기보다는망막색소상피결여부위에서의지속적인누출에의한것임을생각해볼수있다. 망막색소상피질환으로써 CSC는급성및만성재발성군에서모두에서특징적인안저자가형광을나타내어, 급성및만성-재발성단계를구분하고시력을예측하는데있어유용한도구로사용될수있을것으로생각된다. 그러나이전연구에서제시되었던형광누출점의위치나치료반응에대한예측에있어서의유용성은본연구에서나타나지않았다. 따라서안저자가형광이형광안저촬영을대체할수있는검사는아니라고판단된다. 그럼에도약반수의경우에서는형광누출점에일치한안저자가형광의감소가관찰되어, 신장질환및알러지등형광안저촬영이힘든특수한경우에보조적검사로대신시행될수있을것으로생각되며이에대한추가적인연구가필요할것이다. 1356 www.ophthalmology.org
- 박영민외 : 중심장액성맥락망막병증의자가형광 - 참고문헌 1) Spaide RF, Campeas L, Haas A. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults. Ophthalmology 1996;103:2070-80. 2) Delori FC, Dorey CK, Staurenghi G. In vivo fluorescence of the ocular fundus exhibits retinal pigment epithelium lipofuscin characteristics. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:718-29. 3) von Rückmann A, Fitzke FW, Bird AC. Distribution of fundus autofluorescence with a scanning laser ophthalmoscope. Br J Ophthalmol 1995;79:407-12. 4) Eldred GE, Katz ML. Fluorophores of the human retinal pigment epithelium separation and spectral characterization. Exp Eye Res 1988;47:71-86. 5) Schmitz-Valckenberg S, Bültmann S, Dreyhaupt J, et al. Fundus autofluorescence and fundus perimetry in the junctional zone of geographic atrophy in patients with age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:4470-6. 6) Framme C, Walter A, Gabler B, et al. Fundus autofluorescence in acute and chronic-recurrent central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:161-7. 7) Jorzik JJ, Bindewald A, Dithmar S, Holz FG. Digital simultaneous fluorescein and indocyanine green angiography, autofluorescence, and red-free imaging with a solid-state laser-based confocal scanning laser ophthalmoscope. Retina 2005;25:405-16. 8) Boulton M, McKechnie NM, Breda J, et al. The formation of autofluorescent grannules in cultured human RPE. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:82-9. 9) Holz FG, Schütt F, Kopitz J, et al. Inhibition of lysosomal degraditive functions in RPE cells by a retinoid of component of alipofuscin. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:737-43. 10) von Rückmann A, Schmidt KG, Fitzke FW, et al. Serous central chorioretinopathy; Acute autofluorescence of the pigment epithelium of the eye. Ophthalmology 1999;96:6-10. 11) von Rückmann A, Fitzke FW, Fan J, et al. Abnormalities of fundus autofluorescence in central serous retinopathy. Am J Ophthalmol 2002;133:780-6. 12) Holz FG, Bellman C, Staudt S, et al. Fundus autofluorescence and development of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1051-6. 13) Framme C, Brinkmann R, Birngruber R, Roider J. Autofluorescence imaging after selective RPE laser treatment in macular diseases and clinical outcome: a pilot study. Br J Ophthalmol 2002;86:1099-106. www.ophthalmology.org 1357
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 10 호 - =ABSTRACT= Fundus Autofluorescence in Acute and Chronic-recurrent Central Serous Chorioretinopathy Young Min Park, MD, Mi Hyun Lee, MD, Ji Eun Lee, MD, Boo Sup Oum, MD Department of Ophthalmology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Purpose: The aim of this study was to evaluate the efficacy and potential value of fundus autofluorescence (FAF) in central serous chorioretinopathy (CSC). Methods: FAF images were retrospectively evaluated in 122 eyes (119 patients) diagnosed with CSC by fluorescein angiography and OCT. Patients were classified into four groups (normal, mild, moderate, and intense) based on the intensity of FAF. We compared FAF patterns in acute and chronic-recurrent CSC and evaluated the differences in FAF according to the initial best corrected visual acuity (BCVA). We also assessed the differences in subretinal fluid resolution after laser photocoagulation among groups. Results: In the chronic-recurrent group, a significant increase in FAF was observed compared to the acute group (p <0.001). The increase in initial visual acuity in the normal FAF group was statistically significant compared to the other groups (p <0.05). The difference in FAF between patients with acute and chronic-recurrent CSC was not significant. FAF imaging in CSC demonstrates different leakage patterns according to the course of the disease, but the changes in FAF did not correspond to the leakage patterns. In 51 eyes in the group without treatment and in 27 eyes of the focal treatment group, no significant difference was found in subretinal fluid resolution. Conclusions: FAF could be a non-invasive tool for monitoring RPE changes in central serous chorioretinopathy. FAF imaging could predict recent or former CSC episodes, and this information could be used to predict long-term visual acuity. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(10):1353-1358 Key Words: Autofluorescence, Central serous chorioretinopathy, RPE Address reprint requests to Boo Sup Oum, MD Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital #10 Ami-dong 1-ga, Seo-gu, Busan 602-739, Korea Tel: 82-51-240-7326, Fax: 82-51-242-7341, E-mail: bsoum@pusan.ac.kr 1358 www.ophthalmology.org