원저 J Korean Neurol Assoc / Volume 23 / October, 2005 한양대학교의과대학신경과학교실 Won-Ky Paek, M.D., Seong-Ho Koh, M.D., Hyun-Young Kim, M.D., Kyu-Yong Lee, M.D., Young Joo Lee, M.D., Hee-Tae Kim, M.D., Seung-Hyun Kim, M.D., Juhan Kim, M.D. Department of Neurology, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea 서론 수근관증후군은말초신경의압박을일으키는질환중에서 10 만명당 50명에서 150 명이이환될정도로흔한증후군이다. 1 정중신경은완관절부위에서좁은수근관을 9개의굴곡근과함께통과하면서관내의압력증가로압박을받아여러신경증상을유발한다. 2 수근관증후군은특징적인임상증상과전기생리학적검사로확인할수있고, 최근에는자기공명영상이나초음파를진단에이용하고있다. 2,3 임상적으로의심되는수근관증후군을전기생리학적으로진단하기위해다양한시도를하고있고일반적인신경전도검사
에서의민감도는약 70-80% 정도로나타난다고알려졌고, 국내보고에서는 98% 까지나타난다. 4,5 이러한민감도를높이기위해 inching 방법, 중지- 손바닥구간과손바닥- 손목구간의원근비 (distoproximal ratio) 등이이용된다. 6 전통적으로수근관증후군의정중신경전도의진단기준에감각신경이주로이용되었다. 7,8 하지만수근관증후군에서감각신경의이환정도와같이운동신경도이환된다면, 운동신경에대한신경전도검사를같이함으로써임상적으로의심되는수근관증후군에대해전기생리검사의민감도를한층높일수있으리라생각된다. 이에수부에서의정중운동신경전도속도및정중 -척골신경사이의잠복기의차이를비교하여어느정도의민감도를갖는지보고, 전통적감각신경의민감도와차이점을보고자하였으며, 또한운동및감각신경을모두검사한다면진단에대한민감도를어느정도높일수있는지보고자이연구를하였다. 대상과방법 2003 년 11월에서 2004 년 10월까지수근관증후군의임상증상및신경학적검사소견을보인 139 명 (221 지 ) 을대상으로신경생리검사를하였다. 대상환자중남자가 32 명, 여자가 107 명이었고평균연령은 50.7 세, 평균이환기간은 26.5 개월이었다. 전기생리검사 (Neuropack 8, Nihon Kohden, Tokyo, Japan) 는검사실온도를 26 이상유지한상태로상품화된일회용피부전극을사용하여검사하였다. 1. 손목 -손바닥(wrist-palm; W-P) 정중운동신경전도기록전극을단무지외전근 (abductor pollicis brevis) 에부착하고기록전극의 8 cm 근위부의손목에서자극을하여복합근육활동전위 (compound muscle action potential; CMAP) 를얻고, 이어기록전극을유지한채손바닥정중부를자극하여 CMAP 를얻는다. 손바닥정중부자극시음극 (cathode) 은감각신경검사의손바닥자극과같은부위로하고, 양극 (anode) 의방향은제5수지의근위부를향하도록한다 (Fig. 1). 기록된 CMAP 에서잠복기의차이를구하고손목과손바닥정중부사이의거리를측정하여 W-P 정중운동신경전도속도를구한다. 9 2. 정중 -척골신경잠복기차이비교정중운동신경을손목에서자극하여얻은잠복기에서척골운동신경을손목에서자극하여얻은잠복기를빼서수치를얻는다 (median-thenar to ulnar-hypothenar latency difference; MT-UH). 기록전극을단무지외전근에부착하고손목을자극하여얻은정중신경의잠복기 (MT) 를구한다. 기록전극을유지한채로척골신경손목자극부위를자극하여 CMAP 를얻는다. 이때의 CMAP 는단무지외전근의 CMAP 가아니라단무지내전근 (adductor pollicis brevis) 이자극되어볼륨전도 (volume conduction) 로얻어지는것으로초기에양성편향 (positive deflection) 을보인다. 잠복기는기준선에서처음으로편향을보일때로정하고 Figure 1. Arrangement of the stimulating electrodes at the wrist and mid-palm (cathode, S1) and the active recording electrode (G1) at the thenar eminence. Figure 2. The schematic of electrode placement for evoking the median-thenar, ulnar-thenar, and ulnar-hypothenar compound muscle action potentials.
(ulnar-thenar latency, UT), 위의 MT 와 UT 의차이를계산하여수치를얻는다 10 (median-thenar to ulnar-thenar latency difference; MT-UT) (Fig. 2). 3. 정중신경감각신경전도검사정중신경의감각신경전도를제2수지-손목 (2 nd finger-wrist; 이하 II-W), 제3 수지 -손목(3 rd finger-wrist; III-W), 손바닥 -손목(palm-wrist; P-W), 제3수지-손바닥 (3 rd finger-palm; III-P) 까지의구획에서검사하였다. 검사후 III-P/P-W 를계산하여원근비 (distoproximal ratio) 를구하였다. 침근전도검사로경부신경근병증, 흉곽출구증후군, 상완신경총손상, 전방골간증후군을배제하였다. 신경전도검사기준을위한대조군은건강한성인남녀의 100 을선정하였고 100 지에서시행한검사기준에서한가지이상의이상소견이보이는경우를수근관증후군으로진단하였다. 이렇게구한결과로각검사가어느정도의민감도를갖는지보고, 전통적감각신경의민감도와차이점을보았다. 결과 정상군은남녀각 25명 ( 평균연령 45.3 세 ) 이었고, 비정상의기준은표준편차의 2배수를벗어나는경우로하였다 (Table 1). W-P 정중운동신경속도는전체 221 지중 159 지에서이상이있었고민감도는 71.95% 였다. 정중-척골운동신경의잠복기차이비교는 MT-UT 가민감도 71.95% 를, MT-UH 가민감도 69.23% 를보였다. 이밖에민감도결과는정중운동신경의잠복기가 73.30% 의민감도를보였고, 감각신경전도검사에서는 II-W 분지가 94.57%, III-W 분지가 92.31%, P-W 분지가 93.21% 의민감도를보였으며, 제3수지의원근비는 85.07% 로측정되었다 (Table 2). W-P 정중운동신경전도와정중 -척골신경잠복기차이비교검사를제외한일상적인수근관증후군신경생리검사에서 221 지중한가지라도이상을보인것은 211 지로민감도는 95.47% 를보였다. 일상적인수근관증후군의신경생리검사에서는정상범위이나, W-P 정중운동신경전도와정중- 척골신경잠복기차이비교검사에서만이상을보인것은 3명 (5지 ) 에서나타났다. 그러므로 W-P 정중운동신경전도와정중-척골신경잠복기차이비교검사를포함하여전기생리검사를모두시행한경우의수근관증후군의민감도는 97.7% 였다. Table 1. Electropysiologic data on 100 normal control hands Parameter Mean±SD Abnormal Median motor TL (ms) W-P (m/sec) Median sensory II-W (m/sec) III-W (m/sec) P-W (m/sec) D-P ratio Latency difference MT-UT MT-UH 2.82±0.85 46.21±7.72 46.30±2.25 46.00±2.35 40.95±2.34 0.86±0.06 0.36±0.30 0.66±0.37 >3.49 <30.77 <41.79 <41.30 <36.28 >0.99 >0.95 >1.41 TL; terminal latency, W-P; wrist to palm, II-W; 2nd finger to wrist, III-W; 3rd finger to wrist, P-W; palm to wrist, D-P ratio; distoproximal ratio, MT-UT; median-thenar to ulnar-thenar, MT-UH; median-thenar to ulnar-hypothenar Table 2. Comparison of sensitivity of several parameters on nerve conduction studies on 221hands with clinically suggested carpal tunnel syndrome Parameter Positive hands Sensitivity Median motor TL (ms) W-P (m/sec) Median sensory II-W (m/sec) III-W (m/sec) P-W (m/sec) D-P ratio Latency difference MT-UT MT-UH 162 159 209 204 206 188 159 153 73.30 71.95 94.57 92.31 93.21 85.07 71.95 69.23 TL; terminal latency, W-P; wrist to palm, II-W; 2nd finger to wrist, III-W; 3rd finger to wrist, P-W; palm to wrist, D-P ratio; distoproximal ratio, MT-UT; median-thenar to ulnar-thenar, MT- UH; median-thenar to ulnar-hypothenar 고찰 수근관증후군의진단은 1956 년 Simpson 이신경생리검사를시작한이후로객관적인검사법으로인정되고있다. 11 전통적인수근관증후군의진단기준은정중신경의감각신경을검사하는데이는일반적으로감각신경이운동신경보다이환이더잘되어이상이나올확률이높다고알려졌기때문이며민감도는 77% 정도로보고된다. 4,7,8 하지만감각신경과운동신경의이환정도가같더라도, 다만신경전도검사시검사구간 (segment) 이짧을수록그리고, 수근관기준으로근위부를검사할수록이상
이나오는확률이높으므로보다짧은구간을검사하는감각신경검사에서이상이더잘보일수있다. 또한초기및경증의수근관증후군의경우전도속도의이상이수근관의근위부에만이환되어원위부의빠른전도속도가근위부의느린전도속도를보상하여정상속도로보이게한다. 12-14 이에민감도를올리는검사법으로구간을나누어검사하거나이환된같은손의정상인다른신경과정중신경을비교하는방법이고안되었다. 이런방법의일환으로운동신경에서짧은구간인 W-P 구간의신경전도를통해수근관증후군의진단민감도를높이는시도는 1979 년처음시도되었으나정중신경의되돌이엄지두덩신경 (recurrent thenar nerve) 을손바닥에서자극하는방법이정립되지않았으며, 손바닥자극시척골신경의심부신경 (deep branch) 이동반자극되는것을피하기어려워이후에잘이용되지않았다. 15 이후정중신경의손바닥자극방법을정형화하여시도한 W-P 정중운동신경검사의민감도가 86.88% 로측정되어최근에는수근관증후군의진단민감도를높이기위해서이용되고있다. 9 이에본교실에서도 Chang 등의방법 9 을이용하여정상인에서진단기준을구하고임상적으로수근관증후군이의심되는환자에서적용해본결과전체 221 지중에서 159 지에서이상이보여민감도는 71.95% 로측정되었다. 비록민감도는감각신경검사에비해낮은편이나감각신경전도가정상인수근관증후군환자에서 W-P 정중운동신경에이상을보인경우가있으며, 검사시간도짧아수근관증후군의일반적검사에포함시켜도무리가없으리라생각된다. 실제로수근관내에서정중신경이가장많은압력을받는부위가양측끝부위 (medial & lateral) 이며, 정중신경의되돌이엄지두덩신경이장측-요골측 (volar-radial) 에서기시하므로 16 다른감각신경만큼이환될확률이높다. 일부에서는되돌이엄지두덩신경이수근관내에서가장먼저, 가장근위부에서분지되어초기증상및주요증상으로나타나는경우가있으므로 17 수근관증후군의신경전도검사에서꼭해야하는검사로인식되고있다. 진단민감도를올리기위한다른방법으로수근관증후군이이환된손의정중신경과같은손의다른신경과비교하는방법이고안되었고, 이방법은다발성신경병증에수근관증후군이겹쳐진환자를찾고자시도되었다. 18-20 수근관증후군이없는정상인의손에서정중신경과척골신경운동신경의말단잠복기는일정하고또한두신경의잠복기차이또한일정하다. 하지만정중신경이수근관에서압박을받으면정중운동신경잠복기가연장되고두신경의잠복기차이또한연장이된다. 이를응용한검사가정중-척골신경잠복기차이비교이다. 이것은 1973 년처음시도되었으나당시자극부위에대한이견과어디까지가잠복기인지에대한문제등이있어이용되지않았다. 21 이후손의내장근중제2 충양근과골간근이해부학적으로같은부위에존재하나각기정중신경및척골신경의지배를받는다는점을이용하여각각의신경을자극한후말단잠복기를비교한연구도보고되었다. 18,22 이방법이본연구와다른점은기존의전통적인방법에서자극되고기록되는근육이아닌충양근과골간근을사용했다는점이며본연구와같이단무지내전근및단무지외전근은기존의일반적으로자극및기록하던근육을이용하므로전극을바꾸어붙이는등의시간적손실이없이쉽게검사할수있으며정형화된검사법이다. 10 기록전극을단무지외전근에부착하고손목을자극하여정중신경의잠복기를구한다음, 기록전극을유지한채로척골신경손목자극부위를자극하여 CMAP 를얻었고, 이때의 CMAP 는단무지외전근의 CMAP 가아니라단무지내전근이자극되는것이며초기에양성편향을보인다. 이양성으로움직이는시작점까지를잠복기로하는방법을시도하여 90% 이상의높은민감도를얻었다. 10 MT-UT 의검사를하는데 UT 의잠복기기준을어디로하는지에대한논란이많았으나수근관증후군에서느려진정중신경잠복기에서같은손의정상인척골신경의잠복기를빼서이상유무를확인하는검사이므로 UT 의초기편향이양성으로, 즉척골신경의지배를받는단무지내전근의 CMAP 이단무지외전근에위치한기록전극으로볼륨전도되어기록되는것이므로, 양성으로보이는곳까지를잠복기로하는것이타당하다는결론을얻었다. 10 수근관증후군의전기생리학적검사의진료지표 (practice parameter) 에대한연구에서도잠복기차이의비교검사를전통적인방법에이어추가로해야할검사로추천했으며 23 본연구에서도이방법을이용하여정상인에서진단기준을구하고임상적으로수근관증후군이의심되는환자에서적용해본결과전체 221 지중에서 MT-UT 에서는 159 지에서, MT-UH 에서는 153 지에서이상이보여민감도는각각 71.95%, 69.23% 이었다. 임상적으로수근관증후군이의심이되나감각신경전도가정상으로측정된사람에게서잠복기의차이비교에서만이상을보인환자가있어전체검사의민감도를높일수있는검사이다. 수근관증후군에서감각신경의이환정도와같이운동신경도이환된다면운동신경에대한신경전도검사를같이함으로써임상적으로의심되는수근관증후군에대해신경생리검사의민감도를한층높일수있으리라생각된다. 본연구에서는 W-P 정중운동신경전도속도의민감도는 71.95%, 정중-척골운동신경의잠복기차이비교는 MT-UT 가 71.95%, MT-UH 가 69.23%, 정중운동신경의잠복기가 73.30%, 감각신경전도검사에서는 II-W
분지가 94.57%, III-W 분지가 92.31%, P-W 분지가 93.21% 의민감도를보였으며, 제3수지의원근비는 85.07% 로측정되었다. 비록전통적인방법에비해민감도는높지않았으나전통적인방법에서정상으로보인환자에서 W-P 정중운동신경전도와정중 -척골신경잠복기차이비교검사에서만이상을보인경우가있어전체적으로진단의민감도를높이는역할을하였다. 검사시간도이전검사에서붙이는전극의위치와같고전기자극을 1-2 회더함으로써결과를얻을수있어수근관증후군의일반적검사에포함시켜검사함에무리가없을것이다. 수근관증후군의전기생리학적검사에서민감도가 100% 인검사법은없다. 다만 100% 에근접하도록많은연구가시도되었고앞으로도많은방법이이루어질것이다. 본연구에서비록기존의방법에추가한두가지검사를통해진단의민감도를 2.23% 를올렸으나이러한시도가계속된다면민감도가점점상승할것으로생각한다. REFERENCES