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본승 후
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1 online ML Comm 0REVIEW ARTICLE0 J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7 ISSN 수근관증후군 : 개방적수술의최신지견 충북대학교의과대학신경외과학교실 김동호 Carpal Tunnel Syndrome: Open Carpal Tunnel Release Dong-Ho Kim, MD Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea The carpal tunnel syndrome is the most common entrapment neuropathy. Release of the flexor retinaculum to decompress the median nerve is the most common surgical procedure in the hand, and the numbers continue to rise. Though the procedure is generally associated with low morbidity and relatively high success rates, failure of the surgeon to fully understand the anatomy, pathophysiology, and typical features of carpal tunnel syndrome, as well as the many pitfalls associated with its diagnosis and treatment, may lead to an unacceptable incidence of suboptimal results. The gold standard surgical treatment, transecting the transverse carpal ligament (TCL) with a scalpel under direct vision produces reliable symptom relief in the vast majority of cases. However, despite the clinical success of this technique, post-operative scar discomfort are known to occur in some patient. With the rising incidence of this problem, great effort has been directed to defining a less invasive surgery that would satisfactorily decompress the nerve but allow a speedier recovery and return to work. Thus, there have been evolved various offshoot types of carpal tunnel release: endoscopic and mini open. Each method generally yields very satisfactory results. However, without care, there may be more surgical complications, and we may not have effectively shortened the return to work time. With careful attention to detail during the procedure, however, mini open carpal tunnel release can provide a safe, effective, and minimally invasive method for accomplishing this frequent task. (J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7) KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome Open carpal tunnel release Mini open carpal release. 서 론 Address for correspondence: Dong-Ho Kim, MD Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 62 Gaesin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju , Korea Tel: , Fax: dhkim@chungbuk.ac.kr 본논문은 2006 년도충북대학교학술연구지원사업에의해연구되었음. 손목굴증후근 ( 手筋管症候群, carpal tunnel syndrome: CTS) 은 1854 년 James Paget 이요골원위부골절환자에서정중신경이압박받은증례를처음기술하였다. 13,14) 1933년 James Learmonth 가처음가로손목인대 ( 橫手根靭帶, transverse carpal ligament: TCL) 를절개하였는데이는그이래로가장많이발생하는포착신경증 (entrapment neuropathy) 이되었다. 12,14) 이증후군은발생률이점차증가하고있으며전에는손목의외상후급격히발생하는증례들과후반중년부인들에서점진적으로나타나는증례들이보고되었으나최근과학기술의발전에따라손목을많이사용하는산업, 특히컴퓨터관련종사자의폭증으로반복동작손상 (repeatitive motion injury) 으로인한말초신경포착증이급격히증가하고있다. 17,19) 우리나라의발생률은아직보고되지않았지만미국의경우 1,000 명당 1~3명의발생률을보고하고있고다른선진국들도비슷한발생률을보이고있으나후진국흑인집단에서는발생률이거의나타나지않은곳도있다. 8) 성별은 3~10:1로여성이압도적이며 40~60 대연령이최다발생을보이고있다. 1) 최근 20년간수근관절개술은현재가장많이시행되는 Copyright c 2008 Journal of Korean Neurotraumatology Society 1

2 CTS: Open Carpal Tunnel Release 손부위의수술이되었다. 이수술방법은일반적으로이환율이적고높은성공률을보이고있으나외과의가이질환의해부학, 병리생리학적특징과진단및치료에대한지식을완전히이해하지못하는경우에는생각보다좋지않은결과를가져올수있다. 이에 CTS 와그개방적수술에대한최근의기본지식을정리하고자하였다. 병인론 CTS의원인은손목의국소적인요소와전신적인요소가여러가지복합적으로어우러진것으로볼수있다. 수근관내의정중신경압박은직접적인압력으로생기거나관내점유병변으로압력이증가하여생긴다. CTS의증상은수근관내압력의증가로인한정중신경의압박으로허혈과축삭의전달장애가일어나생긴다. 골절부위의가골, 골극, 비정상적근육체, 종양, 활막의비후, 통풍등염증성조건과감염모두수근관내압력을증가시킬수있다. 신경에대한압박은신경내혈류의장애를초래하는데 30 mmhg 에서축삭전달이장애를일으키며 40 mmhg 의압력에서신경생리학적변화가지각및운동신경장애로나타나며더욱증가하면신경차단의현상이나타나고 60~80 mmhg 의압력까지오르면신경내혈류가완전히차단되어버린다. 18) 한연구에의하면정상에서는평균관내압력이겨우 2 mmhg 였는데 CTS 환자는 32 mmhg였다. 6,7) 이미근위부에서압박을받고있는 2중압박증후군 (double crush syndrome) 에선증상을나타내는압력의역치가더낮아진다. 20) 압박을받는부위가여러곳일경우관절운동을할때신경이당겨지는데이견인도신경내의혈류에영향을미친다. 8% 정도의신장률로늘어나면분지상세정맥혈류가지장을받으며 15% 정도로신장되면신경내미세혈류가정지된다. 많은전신적질환에서 CTS와강하게연관을갖게되는데직간접적으로미세순환, 신경전도의압력역치, 신경세포체합성, 축삭전달등에영향을미칠수있다. 당뇨병, 저갑상선증, 임신, 그리고알콜중독증, 투석중인신부전증등이 CTS와연관이되어있다. CTS와반복동작손상의관계가중요시되어많은연구중이며미국에서는직업안전건강협회 (Occupational Safety and Health Administration) 가축적손상질환에관계되는규정들을채택하고있으며직업위험요소들 (repetitive tasks, force, posture and vibration) 이인증되고있다. 17,19) 병태생리 1940년대전기진단적방법이나오기전까지만해도 CTS는상완신경총 (brachial plexus) 이문제가되는질환이라고생각했으나지금은수근관내에서정중신경이압박받아처음에는탈수초 (demyelination) 가나타나고점점변성 (degeneration) 이되는것으로잘알려져있다. 5) 흔히지각신경이먼저영향을받으며후에운동신경, 자율신경증상이뒤따른다. 이손상의원인은아직논란의여지가있지만수근관내압력이증가하여정맥의출류가막히고정맥압이높아져부종이생기고결국은신경이허혈되어나타나는것으로생각하고있다. 신경에대한반복손상은미세혈관의변화로허혈을일으키고신경전달에관여하는신경외막에도손상을일으키며수초와축삭내의소기관구조에도변화를가져온다. 압박부위의국소적탈수초현상은항상볼수있는현상이다. 수술적치료후에완전회복이되는경우는수초형성이다시되었다는것을나타낸다. 5) 좀더만성적이거나심한경우에는회복이불완전하게되는경우가있는데이는축삭에 Wallerian degeneration이생기거나신경재생을방해하는신경근육접합부의섬유화때문이다. CTS 환자에서건활막 (tenosynovium) 의가장흔한병리학적소견은혈관의경화현상과부종이며건활막에국소적 amyloid 가침착되는경우도있다. 해부 정중신경은상완신경총 (brachial plexus) 의측삭 ( 側索, lateral cord) 과내삭 ( 內索, medial cord) 으로부터분지되어합쳐진것으로 C6, 7, 8과 T1 신경근을통해척수로출입하게된다. 상완동맥 (brachial artery) 과밀접하며아래로주행하는데전박부와손에도달할때까지는분지하지않는다. 전박부에서는정중신경이손목과손가락의여러굴근 ( 屈筋 ) 들을지배하며지각섬유는대체로 C6-7 피부분절 (dermatome) 에분포하며운동섬유는 C8-T1 근육분절 (myotome) 내의손내재근육 (intrinsic muscle) 을지배한다. 11) 단무지외전근 ( 短拇趾外轉筋, Abductor pollicis brevis) 은엄지를손바닥에대하여직각으로외전 ( 外轉 ) 시키며무지대립근 ( 拇指對立筋, opponens pollicis) 은엄지를구부리고손바닥에맞대는근육으로이들은손에서정중신경의회귀운동분지 (recurrent motor branch) 가지배하는가장중요한근육이다. 손의엄지두덩 ( 拇指球, thenar 2 J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7

Dong-Ho Kim eminence) 에있는이두근육은 TCL의바로원위부에서전형적으로정중신경에서분지되는회귀운동신경에의해지배된다. 이신경이손상되면손으로잡는힘이약해지게된다. 그밖의지배근육은단수무지굴근 ( 短手拇指屈筋, flexor pollicis brevis) 과제1, 제2 충양근 ( 虫樣筋, lumbricals) 이다.

3 Dong-Ho Kim eminence) 에있는이두근육은 TCL의바로원위부에서전형적으로정중신경에서분지되는회귀운동신경에의해지배된다. 이신경이손상되면손으로잡는힘이약해지게된다. 그밖의지배근육은단수무지굴근 ( 短手拇指屈筋, flexor pollicis brevis) 과제1, 제2 충양근 ( 虫樣筋, lumbricals) 이다. 이신경은보통 TCL 의바로원위부에서분지하여엄지두덩의근육으로회귀하여주행하나해부학적으로변화가많아 31% 의증례에서는 TCL 밑에서정중신경의내측으로분지한다. 약 20% 에서는 TCL 을통과하는주행을하기도한다. TCL의지각신경섬유는온바닥쪽손가락신경 (common palmar digital branches) 을통해엄지쪽셋째손가락과넷째손가락의반에분포하게되는데엄지두덩의영역은손바닥피부신경 (palmar cutaneous branch: PCB) 을통해분포하며이신경분지는 TCL의바로근위부에서분지하여외측으로주행하여수술시외과적으로중요하다. 이신경의분지도많은변화를나타내어척골측에서나와수근관을통과하기도한다. TCL 혹은굽힘근지지띠 (flexor retinaculum) 는대략넓이 4 cm, 길이 5~6 cm, 두께 2.5~3.6 mm의조밀한인대로서내측으로는유구골 ( 有鉤骨, hamate), 두상골 ( 頭狀骨, pisiform), 외측으로는주상골 ( 舟狀骨, scaphoid) 과대능형골 ( 大菱形骨, trapezium) 을가로지르는섬유성밴드이다 (Figure 1). 이밴드와손목뼈로형성된손목굴 ( 手筋管 ) 은활액낭으로둘러싸인손가락의굴근건들과가장표면의정중신경이통과하게된다. 수장근막 ( 手掌筋膜, Palmar fascia) 이근위부에서 TCL과융합된다음손바닥피부의연조직에수장건막 ( 手掌腱膜, palmar aponeurosis) 으로서부채살모양으로뻗어있는데강인한조직층을이루고있다. TCL과근위부수장근막이합쳐굽힘근지지띠 (flexor retinaculum) 를형성한다. 3) 긴손바닥근 ( 長掌筋, palmaris longus) 의건이 TCL의표면으로지나가고손바닥널힘줄 ( 手掌腱膜, palmar aponeurosis) 에부착하게된다. 긴손바닥근의건은 TCL 바로근위부에서정중신경이바로그외측에있게되어경계표로이용이되는데정중신경으로오인되기쉽다. 그러나 25% 에서는긴손바닥근이없는데이때는정중신경이요측수근굴근 ( 橈側手根屈筋, flexor carpi radialis) 과얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficials) 의건들사이에서근막밑에있게된다 (Figure 1). TCL은부분적으로엄지두덩 ( 拇指球, thenar eminence) 과새끼두덩 ( 小指球, hypothenar eminence) 근육들의기시부역할을하고있다. PCB와마찬가지로회귀운동신경에도그주행이많은변화를보이고있다. 사체해부연구논문 FIGURE 1. The distal level of the carpal tunnel delimited by the hook of the hamate (H) and the tubercle of the trapezium (T). The flexor retinaculum (medium gray region) forms the roof of the carpal tunnel. The proximal level of the carpal tunnel delimited by the pisiform (P) and the scaphoid (S). The flexor retinaculum (medium gray region) forms the roof of the carpal tunnel and the floor of the Guyon tunnel. The palmar carpal ligament (dark gray region) forms the volar boundary of the Guyon tunnel. *flexor pollicis longus tendon, flexor carpi radialis tendon. FIGURE 2. Branching pattern of six of the dissected cadaveric hand. 들을보면 PCB 는손목주름살로부터근위부 5~10 cm에서정중신경으로부터분지하여 TCL 위로주행하며다양한진로를갖는다 (Figure 2). 약 10% 에서작은지속성 (persistent) 정중동맥이손목굴속을지나가는걸보게된다. 또한척골신경 (10%) 과척골동맥 (4%) 이 Guyon 관의밖으로유구골 ( 有鉤骨, hamate) 의요골측으로주행하여 TCL 개방수술시손상을주기쉽기때문에주의해야한다. 3

4 CTS: Open Carpal Tunnel Release 임상진단 손목굴증후군은엄지측세손가락의전형적불쾌감과저림증상을보이며가끔핀으로찌르는듯한통증을느끼게된다. 비전형적인경우전박부로퍼지는증상으로 C6 신경근증상과혼동이되기도한다. 흔히양측성으로증상이나타나지만우성의손이더악화된다. 이증후군의아주특이한점은증상이야행성으로악화되는것이다. 이른아침에통증때문에깨는수도흔히있어기상저린감 ( 기상저린감, waking numbness) 이라고도한다. 수면중에는움직임이적어사지에정맥의울혈때문에정중신경이더욱압박을받기때문이다. 악수를하거나손을자주움직임으로써정맥혈류가좋아져증상이좋아지기도한다. 하지만격렬한손의사용은, 특히손목을심하게굽히는반복적운동은증상을악화시킨다. 증상이진행되면해당부위의감각이저하되기도한다. PCB 에의해분포되는손바닥은영향을덜받게된다. PCB 는 TCL 의근위부에서분지하여 TCL 위로지나가수근관을통과하지않기때문이다 (Figure 2). 팔꿈치의척골신경과달리손목굴증후군의운동신경증상은초기에위약감과위축은보통있는일은아니다. 단무지외전근 ( 短拇趾外轉筋, Abductor pollicis brevis) 이손실되면엄지두덩의외측에위축을보이고위약감을보이며제1, 2 충양근, 무지대립근 ( 拇指對立筋, opponens pollicis) 은한참후에증상이나타나엄지의대립운동약화는진행된경우에서보인다. 단무지굴근 ( 短拇指屈筋, flexor pollicis brevis) 은척골신경과이중지배를받기때문에증상을유발하지는않는다. 흥미있게도처음에위약감과위축을보인환자는통증이거의없다. 개관적징후 병력하나만으로도보통손목굴증후군을의심할수있다. 신경학적검사상비정상적소견은덜전형적증상을가진환자에서진단에도움이된다. 하지만많이진행된경우를제외하곤객관적비정상소견은드물다. 엄지두덩을제외한정중신경지각분포영역에서감각저하를보일수있다. 엄지두덩이감각저하가제외될수있는것은정중신경의 PCB가흔히 TCL의바로근위부에서분지하여그위로주행하기때문이다. 지각신경이탈신경 (denervation) 되면두점식별 (two point discrimination) 의간격이넓어지는증상이두드러진다. 운동저하는덜자주보게되는데무지대립근과단무지외전근이이와관련된 가장중요한근육이다. 환자의 2/3 에서정중신경이지나는손목주름을고무해머로살짝치면손바닥과엄지측세손가락으로통증이뻗어나가는 Tinel sign 이나타난다. 그러나이테스트는증상이없는사람에서도나타나는위양성이많다. 좀더믿을수있는방법으로양손을모아손목을 90도로굽힌상태에서 60초정도있으면증상이유발되는 Phalen s sign 이있고혈압계의가압대를팔에감아가압하면정맥계확장으로증상을나타내는방법이있다. Durkan 은혈압계의고무벌브로 150 mmhg 의압력으로수근관부위를압박하거나양엄지로직접압박하여증상을유발하는방법으로좋은결과를얻었다. 전기진단법 확진을위해근전도와신경전달속도측정을한다. 수술적응을판단하기위해서는이검사에의존하는것보다임상적판단에근거하는것이좋다. 전기진단법은경추신경근증상이나흉곽출구 (thoracic outlet) 증상들과감별하는데도움이된다. 가장예민하고초기에나타나는비정상소견은손목에서감각신경잠시 (sensory latency) 가지연되는것이다. 운동신경잠시 (motor latency) 지연은죄임과정후에나타나며활동전위의폭은흔히감소된다. 탈신경전위가무지대립근과단무지외전근근육에나타나면정중신경의비가역적진행된손상을의미한다. 신경전달속도와신경잠시 (latency) 는나이, 대사상태, 혈관공급, 팔의부종정도등여러생리학적변수에영향을받을수있고여러가지기술적문제들도관계가있다. 따라서환자의임상적소견을고려하여결과를판단한다. 전기진단적검사가애매하면수술하기전 4~6 주기다려재검사를하는것이현명하다. 환자의약 10% 까지전기적이상소견이명확하지않을수있지만다수의외과의들은전기진단적확진없이는수술을고려하지않는경향이있다. 개방적수근관절제술 (Open Carpal Tunnel Release) 손목굴의수술적적응은빨리진행되는엄지두덩의근육소모와손기능장애, 보전적치료에좋아지지않는심한증상, 전기진단적으로확진된지속적이거나불구의증상, 두점식별 (two point discrimination) 이증가된경우 4 J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7

Dong-Ho Kim 등이해당된다. 비슷한손목증상을일으키는다른원인들을배제해야한다. 증상이양측성인경우동시에양측을수술하는경우는드물다. 일반적으로증상이더심한쪽을먼저한다. 반대측수술은먼저수술한손의기능을완전히회복한뒤인 6주정도후에하는것이좋다. 가끔은증상이덜한손이임시적으로저절로좋아져수술적처치가필요없어지기도한다.

5 Dong-Ho Kim 등이해당된다. 비슷한손목증상을일으키는다른원인들을배제해야한다. 증상이양측성인경우동시에양측을수술하는경우는드물다. 일반적으로증상이더심한쪽을먼저한다. 반대측수술은먼저수술한손의기능을완전히회복한뒤인 6주정도후에하는것이좋다. 가끔은증상이덜한손이임시적으로저절로좋아져수술적처치가필요없어지기도한다. 전신마취를요하는경우는드물고보통국소차단 (regional block) 을하거나마취의가이방법에숙달되어있지않으면흔히국소마취를한다. Torniquet과액와신경차단 (axillary block, Bier block) 을사용하기도하지만필요없는경우가많다. 손을완전히소독한후에수술방포용스타킹을씌운다. 스타킹을손바닥과손목의근위부에가위로열어놓는다. 손바닥의피부절개를위해중요한경계표 (landmark) 를살펴보면 Kaplan s line 과네번째손가락의척골측선의연장선이만나는부위가유구골 (hamate) 의갈고리가있는부위이고세번째손가락의요골측선의연장선과 Kaplan line 이만나는부위가회귀운동신경이근육으로들어가는점으로대략알수있다 (Figure 3). 피부절개방법은여러가지가있지만절개형태는다음 3가지원칙을따른다면문제될것이없다. 첫째, 절개는정중신경의 PCB를잠정적으로자를수있는것을피할수있도록한다. 둘째, TCL 전체가보일수있도록충분히손바닥쪽으로절개한다. 셋째, 손목의주름살을통과해야한다면금에수직으로자르지말아야한다. 4) 과거에는간단히손목에횡절개를하였으나병소를볼수있는시야가좁고 PCB를부주의하게자르기쉬워신경종이형성되면엄지두덩에통증을일으키므로요즘은시행하지않는다. 보통피부절개선은손목주름살의원위부에서긴손바닥근의건 Thenar crease Motor branch Median nerve 1 2 FIGURE 3. Kaplan s cardinal line (1) is drawn from the apex of the first interdigital fold toward the ulnar side of the hand parallel to the proximal palmar crease. The proximal continuation of the ulnar side of the ring finger (2). The proximal continuation of the radial border of the long finger (3). 3 에바로내측 ( 대개손바닥의생명선의내측 ) 에서시작하여손바닥중간부위 ( 엄지손가락의기저부수준 ) 까지마크펜으로절개선을그린다. 절개선을따라 2% lidocaine 을 epinephrine 없이피하에주사한다. 손바닥의원위부 1/3 은절개하지않는것이좋다. 일단피부절개를하면예리한박리 (sharp dissection) 로피하의지방조직을통해손목과전박의원위부에서는전완근막 (antebrachial fascia) 혹은손바닥손목인대 (palmar carpal ligament), 손에서는손바닥널힘줄 (palmar aponeurosis) 이보일때까지시행한다. 보통두개의유양돌기견인기 (mastoid retractor) 로피부와지방을벌려놓는다. 루페나헤드램프로수술시야를조명하여해부학적구조를잘보이게한다. 근위부의피부절개시 PCB를다치지않도록주의해야한다. 가끔이작은분지들은지방속에서확인이힘들거나작은혈관들과구별이어려울때가있다. PCB는손목주름살로부터근위부 5~10 cm에서정중신경으로부터분지하여 TCL 위로주행하며다양한진로를갖기때문에손상받기쉽다. 9) 천근막 ( 淺筋膜, superficial fascia) 밑에긴손바닥근의건이포함되어있다. TCL의절개는쉽게보이는이 tendon의바로외측에서시작한다. TCL은 15번칼날이나 Metzenbaum 가위로예리하게절개한다. PCB와회귀운동신경이잘나타나지않는정중신경의내측에서절개한다. TCL은점점강인하고두꺼워진다. 엄지두덩과새끼두덩의근육들이이곳에서시작한다. 손바닥이깊어질수록손바닥널힘줄의섬유들이횡인대의섬유들과혼합되기시작하여두께가증가하고완강해진다. 여기서회귀운동신경의이상진로에주의하여처리하는것이중요하다. 홈이파진절개용기를칼날이조직을인도하기위해인대밑에넣고가위처럼인대전체길이를자른다. 횡인대가완전히절개되기전까지감압은불완전하다. 스페인의 Proubasta 는최근 643 예의수술경험을통해원위부 TCL이완전히절개되었는지를지방덩어리가삐져나오는것으로확인하였고 (fat pad sign), 근위부 TCL 이완전히절개되었는지를새끼손가락 pulp 를손목의원위부주름까지밀어넣는것 (little finger pulp sign) 으로확인하였다. 15) 원위부인대를절개시에는혈관궁 (vascular arch) 을다치지않도록조심해야한다. 다음에는정중신경자체를관찰하여가성신경종 (pseudoneuroma) 이형성되었는지주위종양으로부터압박받는지검사한다. 밑에있는굴근윤활막 (flexor synovium) 도잘관찰하여염증소견이있는지검사한다. 건초염 (tenosynovitis) 이있을때는예후에중요한역할을한다. 재수술시 5

6 CTS: Open Carpal Tunnel Release 신경주위에반흔형성 (scarring) 이있는경우가아니라면내부신경박리술 (Internal neurolysis) 이나주변신경박리술 (epineurolysis) 은시행하지않는것이좋다. 수술상처는피하에흡수가능한봉합을하고 TCL은정중신경위에서다시가까워지지않도록주의해야한다. 나일론으로피부봉합을하고탄력붕대로부피가큰드레싱 (bulky dressing) 을한다. 손은적어도 24시간동안심장보다위에유지시켜수술후부종을방지하는것이중요하다. Retinaculotomy 1983년 Paine과 Polyzoidis는 retinacultome을사용하여수술하는방법을기술하였다. 손목의긴손바닥근의건부위에작은횡절개를하고 TCL을정중신경내측에서열고 retinacultome 을삽입한다. 이기구는날카로운수직으로된칼날아래둔한발판으로구성되어있는데밑에있는정중신경을비껴가면서인대를절개하도록설계되어있다. 기구를 TCL 밑을통과시키고손바닥쪽으로더욱밀어넣으면서원위부인대를자르게된다. 나머지인대를자르기위해근위부쪽으로같은조작을한다. 인대가잘잘렸는지는아주특징적인소리와느낌으로판단한다. 이시술은원위부 TCL을향해서는보이지않는상태에서하기때문에인대의불완전한절개나비정상적인회귀운동신경에대하여손상을줄수가있다. Mini Open Carpal Tunnel Release 수근관의개방적수술후간혹수술상처자국의압통 (tenderness), 저림증상, 작열통 (burning pain), 심부통, 기둥통 (pillar pain), 이상감각 (dysesthesia), 감각저하 (hypesthesia) 등을보이는데, 이들을묶어일반적용어로반흔불쾌감 (scar discomfort) 이라고한다. 반흔불쾌감의발생률은저자에따라 19% 에서 61% 까지보고하고있으나정확한원인은아직완전히이해되지않고있다. 일부저자들은작은 PCB의손상에의해신경종을형성 한결과라고생각한다. 몇몇의해부학적연구들에서손바닥피부의신경분포를상세히조사하여 (Figure 4) 피부절개의새로운부위들을제안하였지만실제로개방적수술에서는잘보이지않을정도의 PCB 손상은피하기어렵다. 9) 이반흔불쾌감을피하기위해내시경적방법이도입되었지만주된합병증의발생과불완전한 TCL의절개는개방적수술보다발생률이높은것이문제이다. 이에대한대안으로손바닥의작은절개를통해특별히설계한칼을사용한다. 그중 SafeGuard Mini-Open system 이흔히사용되는데 Kaplan cardinal line 이두상골 ( 頭狀骨, pisiform) 에서원위쪽으로 1 cm 되는곳을교차하는곳으로부터 1.5~2 cm 정도손바닥근막까지피부절개를시행한다. 절개부위를견인기로벌리고 TCL의척골쪽원위부를확인한다. 만약잘보이지않거나 probe 로탐침하여틈이없어저항이많이느껴지면완전개방방법으로바꾸어야한다. 보통은보이지않지만유구골의갈고리에연하여척골동맥, 척골신경분지, 교통분지를확인하여있으면다치지않도록한다. TCL 의척골쪽원위부가깨끗이확인되면 1 cm 정도절개하고정중신경의척골쪽부위를가위로깨끗이한다. 가위로 TCL의표층부심층부를 1 cm 정도건절단용가위로삽입하여공간을만든다. 다음탐침으로 TCL의하층부를깨끗이하고상층부에도여유를만들어 TCL의상하에채널을형성한다. SafeGuard guide 를 TCL 밑으로밀어넣고그끝이손목주름살근위부에서만질수있어야한다. 10) Safe- Guard guide를따라 SafeGuard knife 를밀어넣으면 TCL이절개된다 (Figure 5). SafeGuard Mini-Open system 같은특수한칼날을사용하지않고손목주름살의근위부에 1 cm의작은피부절개를통해수술현미경과내시경탐침을사용하여구조들을확인하고 Paine retinaculatome 을가이드홈을따라삽입하여 TCL을절개하는최소침습방법을사용할수도있다. 또한표준절개선을상하로작은두개의작은피부절개를통해아래위로 TCL을절개하는방법도반흔불쾌감을줄이는데좋은결과를보이고있다. 2) Type A Type B Type C Type D Type E HTH TH HTH TH HTH TH HTH TH HTH TH DWC 48 of 193 cases (25%) DWC DWC DWC DWC 39 of 193 cases 23 of 193 cases 31 of 193 cases 52 of 193 cases (20%) (12%) (16%) (27%) FIGURE 4. Frequencies and schematic presentation of different types of subcutaneous nerve distribution at the site of the incision. DWC: distal wrist crease, TH: thenar, HTH: hypothena. 6 J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7

Dong-Ho Kim 방법으로시술하는도중여의치않을때는언제든지개방적절개술로전환하여수근관안팎의주요구조물이손상되는합병증을만들지않는것이중요하다. 중심단어 : 수근관증후군 수근관개방술 최소수근관개방술. FIGURE 5. Operation with SafeGuard Mini-Open system.

7 Dong-Ho Kim 방법으로시술하는도중여의치않을때는언제든지개방적절개술로전환하여수근관안팎의주요구조물이손상되는합병증을만들지않는것이중요하다. 중심단어 : 수근관증후군 수근관개방술 최소수근관개방술. FIGURE 5. Operation with SafeGuard Mini-Open system. 일반적인 CTS와달리원위부요골골절이나손목이작아수근관이죄어있을때, 정중신경이손상을받았을때, 윤활막염 (synovitis) 이있을때등에는 mini-open 방법을피하는것이좋다. 수술후결과 손목굴수술후통증제거와운동및감각저하의향상은증례의약 90% 에서이루어졌는데 82% 는완전히혹은거의완전히증상이호전되었고 10% 는보통으로호전되었다. 나머지 8% 는거의호전이없거나악화되었다. 증상의호전이없는경우는아마 TCL를완전하게자르지않은경우가많을것이다. 경추신경근병변, 상완신경총병변, 혹은당뇨성신경병변같은진단의오류도수술실패의원인이된다. 이는수술적응에대해충분한임상적징후의검토없이전기적진단검사에의존하는것이문제가된다. 이수술에대한합병증은실제보다는적게보고되고있다. PCB가잘려신경종이생기면통증을유발하는경우가가장많이보고된다. 손목주름살에대한수직적절개로인한비후성흉터가생겨통증을유발하기도한다. 그외반사교감신경이상증 (reflex sympathetic dystrophy) 이나타날수있으며감염이 1~6% 까지보고된다. 회귀운동신경손상은비교적적은편이다. 결론 수근관증후군에서 TCL의개방적절개술은과거수십년간좋은결과를보이며외과적치료의주류가되어왔다. 신경을직접보면서수술을하면손상의기회는적어질수밖에없다. 그러나아주능숙한외과의라할지라도일시적수술후반흔불쾌감 (scar discomfort) 이흔히생긴다. 이에 mini open 방법이나내시경적방법을시행하나아무래도합병증의발생률이높을수밖에없지만이 REFERENCES 1) Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 282: , ) Biyani A, Downes EM. An open twin incision technique of carpal tunnel decompression with reduced incidence of scar tenderness J Hand Surg [Br] 18: , ) Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg [Am] 18:91-99, ) Craig MR, Julia K. Open carpal tunnel release. Techniques in orthopaedics 21:3-11, ) Fuchs PC, Nathan PA, Myers LD. Synovial histology in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 16: , ) Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am 63: , ) Gelberman RH, Szabo RM, Williamson RV, Hargens AR, Yaru NC, Minteer-Convery MA. Tissue pressure threshold for peripheral nerve viability. Clin Orthop Relat Res (178): ,1983 8) Goga IE. Carpal tunnel syndrome in black South Africans. J Hand Surg [Br] 15:96-99,1990 9) Watchmaker GP, Weber D, Mackinnon SE. Avoidance of transection of the palmar cutaneous branch of the median nerve in carpal tunnel release. J Hand Surg [AM] 21: , ) John FM. Mini open carpal tunnel release. J Am Soc Surg Hand 15: , ) Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am] 2:44-53, ) Learmonth JR. The principle of decompression in the treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 13: , ) Paget J. Lectures on Surgical Pathology. Philadelphia, Pa: Lindsay and Blakiston, ) Pfeffer GB, Gelberman RH, Boyes JH, Rydevik B. The history of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 13:28-34, ) Proubasta IR, Lluch A, Lamas CG, Oller BT, Itarte JP. Fat pad and little finger pulp signs are good indicators of proper release of carpal tunnel. Neurosurgery 61: , ) Robinson LR. Electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 18: , ) Roquelaure Y, Ha C, Pelier-Cady MC, Nicolas G, Descatha A, Leclerc A, et al. Work increases the incidence of carpal tunnel syndrome in the general population. Muscle Nerve 37: , ) Rydevik B, Lundborg G, Bagge U. Effects of graded compression on intraneural blood flow. An in vivo study on rabbit tibial nerve. J Hand Surg [Am] 6:3-12, ) Violante FS, Armstrong TJ, Fiorentini C, Graziosi F, Risi A, Venturi S, et al. Carpal tunnel syndrome and manual work: a longitudinal study. J Occup Environ Med 49: , ) Vpton AR, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet 2: ,

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Microsoft Word - 0492008001.doc online ML Comm 0REVIEW ARTICLE0 J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:1-7 ISSN 1738-8708 수근관 증후군: 개방적 수술의 최신지견 충북대학교 의과대학 신경외과학교실 김 동 호 Carpal Tunnel Syndrome: Open Carpal Tunnel Release Dong-Ho Kim, MD Department