대한방사선의학회지 1996 : 34(3) : 399-404 식도관련증상을호소하는환자에있어서 Marshmallow 덩어리를이용한바륨식도조영술의유용성 1 윤상욱 김기황 박효진 2 김은경 유정식 서정건 2 권량 신형철 목 적 : 여러가지식도관련증상을호소하는환자의검사에있어서 marshmallow 덩어리를이용한 식도조영술의유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 : 식도증상을호소하는 44 명의환자와 10 명의 20 대정상자원자를대상으로비데오형광 투시를하면서 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술을시행하였다. 환자들은증상에따라제 1 군 은연하곤란증, 제 2군은인두종괴감 (globus symptom). 제 3군은흉통이있을때로나누었다. Marsh mallow 를이용한식도조영검사는이덩어리가식도를통과하는정도에따라경도, 중등도, 중증도로 나누었고, 동일증상의유발여부를확인하였다. 이중 16 명은식도내압검사를시행하였으며, 식도내압 검사결과를 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술의결과와비교하였다. 결과 : 각증상별로비교를했을때증상의재현율은저 1 1 군에서 33%. 제 2 군에서 47%. 저 13 군에서 24% 로제 2 군에서동일증상의재현율이높았다. 또한이러한증상의재현율은중즘도의이상소견을 보였을때많이나타났다. 고식적식도조영술과비교를했을때 marshmallow 덩어리를사용한식도조 영술의이상소견은고식적식도조영술상에서이상소견이있을수록많이나타나는것을알수있었다. 식도내압검사에서비정상소견을보인환자는정상환자에서보다 marshmallow 덩어리를이용한식도 조영술상에서동일증상의재현률이높게나타나고, 그정도도더심했다. 결 론 : 식도관련증상이있는환자의검사에있어서 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술은 고식적식도조영술에비해민감도가높고, 식도내압검사를보조하는유용한 screenlng 검사로사용될 수있으리라기대된다. 서 로 많은환자들이식도관련증상을호소하며병원을내원하 고있으며이때호소하는증상으로는연하곤란증 (dysphagia), 인두종괴감 (globus symptom), 흉통 (chest pain) 이있고, 이러한증상들은방사선학적검사의일반적인 적응증이되고있으며주로사용된검사방법은액체바륨 을이용한고식적인식도조영술이다. 그러나, 때때로식도 의구조적및기능적장애를알아보고자하는시도로서액 체바륨을이용한고식적식도조영술과더불어고형성물 질을사용한식도조영술을시행하기도했었다. 이와같은 경우사용되었던고형성물질로서는바륨정제, 식빵류와 marshmallow 덩어리등이있다 (1-8). 본연구는식도관련증상을호소하는환자들에서그원인 을알아보고자고식적언액체바륨식도조영술과 marsh- 1 연세대학교의과대학진단방사선과학교실 2 연세대학교의과대학내과학교실 이논문은 1995 년 11 월 13 일접수하여 1996 년 3 월 2 일에채택되었음 mallow 덩어리를사용한식도조영술을함께시행하여이러한환자들을검사하는데있어서 marshmallow 덩어리의역할을알아보고자하였고, 두번째로고식적식도조영술과 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술의유용성을서로비교하였으며, 마지막으로 marshmallow 텅어리를이용한식도조영술이과연식도관련증상을호소하는환자의진단에있어서식도내압검사 (esophageal manometry) 의역할을보조할수있는지그가능성에대하여알아보고자하였다. 대상및방법 1995년 4월부터 1995년 8월까지여러가지식도증상을주소로본원에내원한환자중식도조영술이나내시경상에서식도염, 식도암또는식도내경의좁아짐을초래하는질환이없으면서고식적인액체바륨식도조영술과 marsh mallow 덩어리를이용한식도조영술을함께시행한 44명의환자와식도증상이없는 10명의 20대정상자원자를대조군으로하여연구대상으로하였다. 환자들의성별은남 399 -
대한방사선의학회지 1996 ; 34( 3) ; 399-404 자가 22명, 여자가 22명이었고, 연령분포는 24세부터 75세까지였으며, 평균연령은 43세였다. 각환자들은증상을크게 3군으로대별할수있었고, 이중제 1군은 6명, 제 2군은 1 3명이며제 3군에속하는흉통을호소하는환자들이 25명으로가장많았다. 이중에서흉통을호소하는환자들은섭전도검사를통해심혈관계에이상이없음을확인하였다. 모든환자와정상자원자에서 140% 액체황산바륨 (80- lotop 801. 140, 태준제약, 한국 ) 으로고식적인바륭식도조영술을복와위 (prone position) 와직립위 (standing position) 에서시행하였고, 그후같은자세에서황산바륨과함께평균직경 23mm의 marshmallow 덩어리를삼키게하면서식도조영술을시행하였다. 정상적인식도통과시간 (esophageal transit time) 내에미처 marshmallow 덩어리가식도를통과하지못했을때, 또한번의연하 (swallowing) 로인해첫번째연하의정상적인연동 (peristalsis) 에지장을초래하여이것이비정상으로오언될수있기때문에이를방지하기위해서덩어리를삼킨후 30초내지 1분이내에서는침을삼키지않도록하였다. 검사시형광투시 (fluoroscopy) 를하면서녹화기 (Handycam Pro CCD-VX1, 8ony, Japan) 로비데오녹화를하여검사의민감도를높이고자하였고 (7), 이와함께투시중순간동작을 X선촬영하였다. 그리고, 식도운동의변화와 marshmallow 덩어리의식도내진행의비정상적소견을평가했다. 비정상적소견을경도 ( mild), 중등도 (moderate), 중증도 (severe) 의세등급 (grade) 으로나누었는데, 경도는 marshmallow 덩어려진행의지체가있을때이고, 중등도는복와위에서만걸럼 (impaction) 이있을때, 그리고중증도는직립위에서도걸림이있을때로정의하였 다. 지체는정상대조군의소견상식도통과가 30 초이내에 이뤄지므로이를기준으로하여 marshmallow 덩어리의 식도통과가이시간보다길어질때로정의하였다. 또한, 걸 럼은 marshmallow 덩어리가식도내에서더이상의진행 이없을때로정의하였다. 이와함께환자에있어서동일증 상의유발여부를알아보았다. 환자중 16 명에서는식도내압검사 (PC Polygraph, 8ynectics, 8weden) 를시행하여이들의방사선학적검사소견과 결과를비교하여보았다. 각결과에대한통계학적분석은 chi-square test 를이용하였으며 p 값이 0.05 미만일경우를 통계학적으로유의하다고단정하였다. 7 ::1 E 걷 정상대조군에서는검사시동일증상의유발이없었고, 측 정된 marshmallow 의통과시간은복와위에서평균 17 초, 직립위에서평균 15 초이내에이뤄졌고, 모든경우에서 30 초이내에식도를통과하였다 (Fig. 1). 이를기준으로환자 들을평가하였다. 증상별로제 1 군에서는 marshmallow 식도조영술상정 상 50%, 중증도 50% 의소견을나타내였고, 증상의재현율 은 33% 였다 (Fig. 과 2). 제 2 군에서는 marshmallow 식도조 영술상정상 23%, 경도 15%, 중등도 15%, 중증도 47% 이 었고, 증상의재현율은 47% 였다. 제 3 군에서는 marshmallow 식도조영술상정상 32%, 경도 24%, 중등도 8%, 중증 도 36% 이었고, 증상의재현율은 24% 였다 ( Fig.3 ). 따라서, 1 군과 2 군의환자들이 3 군의환자들에비해 marshmallow 를사용했을때증상의재현율이유의하게높았다 (p<0.05) (Table 1). Fig. 1. A 25-year-old male normal volunteer. a. Conventional esophagogram showed normal finding b. After marshmallow swaliowing, marshmallow bolus(arrow) proceeded continuously without stasis a b - 400 -
윤상욱외 식도관련증상을호소하는환자에있어서 Marshmallow 덩어리를이용한바률식도조영술 Fig. 2. A 33-year-old woman with dysphagia. Conventional esophagogram shown on left shows corkscrew shape contraction(arrow). This linding is compatible with diffuse esophageal spasm. After marshmallow swaliowing, marshmallow was impacted at the proximal portion 01 the corkscrew contracted segment(open arrow) on prone position. At this time, the patient complained dysphagia. Marshmallow 식도조영술상등급에따른동일증상의재 현율을평가했을때정상에서는한례에서도증상의유발이 없였고, 경도에서 25%, 중등도에서 25%, 중증도에서 61% 로서, 중증도에서증상의재현률이경도및중등도에비해 유의하게높았다 (p <0.05)(Table 1). Marshmallow 식도조영술상정상소견을보인 14 예모두 에서고식적식도조영술상정상소견을보였으나, 고식적 식도조영술상정상소견을보인경우 marshmallow 식도조 영술상정상 54%, 경도 15%, 중등도 8%, 중증도 23% 이었 으며, 연동운동의이상을보인경우경도 20%, 중등도 20 %, 중증도 60% 이었고, 식도게실이보인환자에서는경도 14%, 중증도 86% 의소견을보였다 (Fig. 4). 따라서, 고식 적식도조영술상정상연경우에도 marshmallow 식도조영 술상에서는많은이상이발견되며, 고식적식도조영술상 이상소견이있는경우에는정상소견을보이는환자에비해 marshmallow 식도조영술상에서중증도의이상소견이유 의하게많았다 (p<0. 05 ). 식도내압검사를시행한 1 6 명의환자중정상소견을보인 5 명의환자에서는 marshmallow 식도조영술소견상정상 20%, 경도 40%, 중등도 20%, 중증도 20%, 증상재현률이 40% 였다. 식도내압검사상호두까기식도증 (nutcracke r esophagus) 1 예의환자에서는경도의이상소견을보이나 증상의재현은없였다. 그러나, 식도내압검사상비특이적 Fig. 3. A 34-year-old man with chest pain. Conventional esophagogram shows weak peristalsis at carina level. After marshmallow swallowing shown on right, marshmallow proceeding was stayed at the carina level(arrow). Symptom provocation was not occured. Esophageal manometric study showed a nutcracker esophagus Table 1. Symptoms vs. Passage Disturbance 01 Marshmallow Bol us 식도조영술소견 %g g~ i T그닝EL 긍 = 룰 정상경도중증도으a 드 ~ (%) 정상대조군 o o 0 0 0 연하곤란증 3 0 3 0 33 인두종괴감 3 2 2 6 47 흉통 8 6 2 9 24 식도운동성질환을보인환자는 marshmallow 식도조영술 상정상 30%, 중증도 70%, 동일증상재현율 60% 로서식 도내압검사상정상소견군보다증상재현율이높은경향을 보였으며중증도의이상소견이현저하게많았다 (p<0.05). 고 현재많은환자들이연하곤란증, 인두종괴감빛비심인 성흉통과같은식도관련증상을호소하며내원하고있다. 그러나, 이러한환자들에있어서방사선학적검사는액체 찰 401 -
대한밤사선의학회지 1996 : 34( 3) 399-404 Fig. 4. A 44-year-old woman with dysphagia. a Conventional esophagogram shows midesophageal diverticulum(black arrow). b. After marshmallow swallowing, marshmallow bolus(white arrow) is impacted at the diverticulum site. At this time, same symptom was provocated a b 바륨을이용한고식적방법의식도조영술만이시행되어온것이일반적인경우였다. 하지만, 이러한검사는구조적이상을밝히는데는민감하지만비정상적연동운동과같은기능적이상을진단하는데는민감도가떨어졌다 (3). 따라서, 연동운동이상의진단은대부분의경우식도내압측정에의해이루어져왔고 (9-12), 방사성동위원소를이용한식도통과시간의측정이이루어지기도하였다 (13). 때때로방사선학적검사로식도관련증상의원인을알아보기위해여러고형성물질을액체바륨을이용한식도조영술에첨가하여사용하기도했는데, 이때사용된고형성물질로는바륭정제, 바륨식빵류와 marshmallow 덩어리가있었다 (1-8). 이러한검사들은식도내압검사와는달리어느콧에서든지손쉽게검사할수있다는장점이있고, 식도내압검사에비해환자에게고통을벌준다는장점이있다. 특히여러고형성물질중에서 marshmallow 덩어리는덩어리자체의신축성때문에덩어려가크더라도식도내경이 13mm 이상이면통과될수있으며, 덩어려의식도내진행에문제가있으면정지되거나지체되어이상유무를알수있고정지된 marshmallow 덩어리에의해환자가평소에호소하는식도증상과유발할수있다는장점이있기때문에 Kelly (l) 나 Somer등 (5) 의여러앞선연구에서도 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술로식도증상이있는환자의방사선학적검사를시행해왔다. 그러나, 이때주로대상으로하였던환자는식도의운동이상보다는식도의협착과같은내경 (caliber) 의변화가있는기질적인병변이주가되었다. 따라서, 이때사용된 marshmallow 멍어리의크기는 Schatzk i( 14) 가제시한대부분의증상을일으키는직경 13 mm보다는사용하는덩어리의크기를크게하여일반적 으로평균직경 23mm를사용하였고 (8), 본연구에서도평균직경 23mm의 marshmallow 덩어리를사용하였다. 본연구는식도의협착등의내경변화에중점을두었던앞선외국의연구와는달리 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술로써식도증상을호소하는환자의식도운동이상을알고자하는데중점을두었다. 이러한식도증상을크게 3가지로나누어보았을때 marshmallow 식도조영술상증상의재현률은연하콘란증및인두종괴감이있는경우에서흉통이있는경우보다유의하게높게나타났다. 또한 marshmallow 식도조영술상이상이있는경우에서는그정도가중증도로올라갈수록증상의재현률이높아지는양상을보였다. 고식적식도조영술상에서정상인경우에도 marshmallow 식도조영술상이상소견을보이는경우가월등히많아서 marshmallow 식도조영술이고식적식도조영술에비해훨씬민감도가높은검사임을알수있었다. 또한식도내압검사와 marshmallow 식도조영술을비교할때식도내압검사에서의이상소견은 marshmallow 식도조영술때중증도의이상소견이있거나, 증상의재현이있을때많이나타나두검사의결과는비교적서로일치됨을알수있었다. 그러나, 일부소견상 marshmallow 식도조영술상에서비정상을나타내었음에도식도내압검사상에서정상소견을보이는경우가있였으므로, 방사선학적검사만으로서진단을결정짓기는미흡함을알수있었다. 이상에서식도관련증상을호소하며내원한환자에있어서 marshmallow 덩어리를이용한식도조영술은단순한고식적바륨식도조영술보다민감도가높은검사이며, 어느곳에서든손쉽게시행할수가있어환자에게고통을줄수도있는식도내압검사에앞서식도관련증상이있는환자 - 402 -
윤상욱오1: 식도관련증상을호소하는환자에있어서 Marshmallow 덩어리를이용한바륨식도조영술 들을 screening 하는데유용하게사용되어질수있는방사 선학적검사가되리라기대된다. 참 고 C 그 τr 헌 1 Dysphagia. Gastrointst Radiol. 1991 ; 16 : 1-4 7. Schima W, Stacher G, Pokieser P. Esophageal Motor Disorders: Videolluoroscopic ançl Manometric Evaluation-Prospective Study in 88 Symptomatic Patients. Radiology 1992 ; 185 : 487-491 8. Ott DJ, Kelly TF, Chen MYM, Gelland DW, Wu WC. Use 01 a 1. Kelly JE. The Marshmallow as an Aid to Radiologic Examin- Marshmallow Bolus lor Evaluating Lower Esphageal Mucosal ation 01 the Esophagus. N Eng J Med 1961 ; 265(26): 1306- Rings. Am J Gastroentero/1991 ; 86(7): 817-820 1307 9. Keren S, Argaman E, Golan M. Solid Swallowing versus Wa- 2. Sears VW, Castell JA, Castell DO. Comparison 01 Ellects 01 ter Swallowing: Manometric Study 01 Dysphagia. Dig Dis Sci Upright versus Supine Body Position and Liquid versus Solid 1992: 37(4) ; 603-608 Bolus on Esophageal Pressures in Normal Humans. Dig Dis Sci 1990 ; 35(7) : 857-864 1979; 301 : 184-192 10. Cohen S. Motor Disorders 01 the Esophagua. N Eng J Med 3. Davies HA, Evans KT, Butler F, Mckirdy H, Williams GT, 11. 11. Stacher G. Oesophageal Motility, Oesophagea Transit, Rhodes J. Diagnostic Value 01 RBread-BariumS Swallow in and Gastrooesophageal Rellux-a Methodological Overview Patients with Esophageal Symptoms. Dig Dis Sci 1983; 28(12) Hepatogastroenterology 1985 ; 32: 299-304 1094-1100 12. Gelland MD, Botoman VA. Esophageal Motility Disorders : a 4. Woll BS. Use 01 a hall inch Barium Tablet to detect Minimal Clinical Overview. Am J Gastroentero/1987 ;82: 181-187 Esophageal Strictures. J Mt Sinai Hosp 1961 ; 28: 80-95 13. Li chtenstein GR, Alavi A. Esophageal Scintigraphy in Acha- 5. Somers S, Stevenson GW, Thompson G. Comparison 01 En- lasia and Achalasia-like Disorders. J Nucl Med 1992; 33(4) doscopy and Barium Swallow with Marshmallow in Dysph- 590-594 agia. Can Assoc Radiol J 1986 ; 37 : 73-75 14. Schatzki R. The Lower Esophageal Ring-Long Term Follow- 6. Ott DJ, Kelly TF, Chen MYM, Gelland DW. Evaluation 01 the Up 01 Symptomatic and Asymptomatic Rings. AJR 1963 ; 90 : Esophagus with a Marshmallow Bolus: Clarilying the Cause 805-810 403 -
대한방사선의학회지 1996 ; 34(3) : 399-404 Journal of the Korean Radiologica l Society 1996 ; 34(3) : 399-404 The Usefulness of Esophagogram with Marshmallow Bolus in Patients with Esophageal-Related Symptoms' Sang Wool Yoon, M.D., Ki Whang Kim, M.D., Hyo Jin Park, M.D. 2, Eun Kyung Kim, M.D., Jeong Sik Yu, M.D., Jung Kun Seo, M.D. 2, Ryang Kwon, M.D., Hyung Cheol Shin, M.D. 1 Department of Diagnostic RadiologyYonsei University, College of Medicine 2 Department of Internal MedicineYonsei University, Co /lege of Medicine Purpose: To evaluate the usefulness of the esophagogram using marshmallow bolus in the evaluation of the causes of variable esophageal-related symptoms. Materials and Methods: Esophagograms using marshmallow bolus were performed on 44 patients with esophageal-related symptoms and on ten normal volunteers. Videofluoroscopic studies were also made Patients were classified into three groups according to their esophageal-related symptoms ;those with dysphagia, those with globus symptom, and those with chest pain. Abnormal findings on an esophagogram with marshmallow were graded into three categories ; mild, moderate, and severe. Provocation of the same symptom was also evaluated. Esophageal manometric studies were performed on 16 patients and those results were compared with the results obtained from the esophagogram using marshmallow bolus. Results:The provocation rate of the same symptom was 33% in the first group, 47% in the second, and 24 % in the third. The provocation rate was highest in the second group. The provocation rate was also higher in patients with a severe degree of abnormality on an esophagogram using marshmallow bolus. Where there were abnormal findings, an esophagogram using marshmallow bolus showed a higher abnormality rate than did a conventional esophagogram. In cases ~howing abnormal findings on the esophageal manometric study, an esophagogram using marshmallow bolus showed a higher provocation rate and more severe abnormality than in cases showing normal findings on manometric study Conclusion: An esophagogram using marshmallow bolus will a useful radiologic screening modality for the evaluation of patients with esophageal-related symptoms. Index Words: Esophagus, abnormalities Esophagus, radiography Address reprint requests to: Sang Wook Yoon, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Yonsei University C이 lege of Medicine Yong Dong Severance Hospital. # 146-92, Dogok강ong Kangnam-ku, Seou1135-270 Korea. Tel. 82-2-3450-3622 Fax.82-2-562-5472 - 404