REVIEW ARTICLE J Surg Ultrasound 2015;2:7-15 JSU Journal of Surgical Ultrasound 간질환의초음파진단 연세대학교의과대학내과학교실 김도영 Ultrasonographic Diagnosis of Liver Diseases Do Young Kim Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Received March 4, 2015 Revised April 22, 2015 Accepted April 24, 2015 Correspondence to: Do Young Kim Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 50-1, Yonsei-ro, Seodaeumun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2228-1992 Fax: +82-2-2227-1860 E-mail: dyk1025@yuhs.ac Ultrasonographic examination is the primary tool for screening intra-abdominal diseases including liver, pancreas, gallbladder, and bowels. In particular, due to its simple applicability and safety, ultrasonography (US) can be easily used for detection and diagnosis of a variety of liver diseases. However, accurate diagnosis of liver disease by US depends on the experience and skill of the examiner. US examiners must know the benefit and limitation of US and interpret the findings in the context of clinical background. To enhance image quality of US, the examiner should also have knowledge of the various functions of US equipment. In this article, several key points of US findings of diffuse and focal liver diseases are reported and discussed. Keywords: Ultrasonography, Liver disease, Diagnosis 서 론 복부초음파검사시전반적인주의사항 초음파검사는의학에서가장중요한진단도구의하나로활용되고있으며, 복부초음파검사는복부질환의진단에일차적으로광범위하게사용되고있다. 초음파검사는비침습적이면서도많은정보를줄수있는검사이지만, 초음파자체의물리적인제약과함께결과의해석이검사자의수기에좌우된다는한계를가지고있다는것을유념해야한다.(1) 본고에서는간의다양한질환별로기본적인초음파상, 감별진단해야할질환들을기술하고초음파검사에서오류또는함정에빠질수있는항목들을짚어보며이를어떻게극복해야할것인지를논하고자한다. ㆍ초음파해부학에대해정확한이해를하고있어야한다. ㆍ해부학적으로복잡한부분을소홀히관찰하고지나쳐버리기쉽다. ㆍ간의혈관구조에만신경을쓰면실질의병변을놓칠수있다. ㆍ어느한병변에만지나치게신경쓰면다른병변이있을경우이것을놓칠수있다. ㆍ사진을잘찍는것도중요하지만명확한사진을찍는데신경을집중하면검사자체에소홀해질수있다. ㆍ검사전에환자의병력을충분히숙지하여담낭절제술등의수술력이있는지알고있어야불필요하게 Journal of Surgical Ultrasound is an Open Access Journal. All articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright c 2015 by The Korean Surgical Ultrasound Society ISSN 2288-9140
J Surg Ultrasound Vol. 2, No. 1, 2015 검사시간이길어지는것을막을수있다. ㆍ초음파에서병변이의심되더라도항상허상 (artifact) 에의한가성병변 (pseudolesion) 일수있음을염두에두어야한다. ㆍ해부학적으로잘알고있는부위에서부터스캔을시작하고, 점차확실치않은부위로이동하면서스캔한다. 즉, 간부터먼저검사하고췌장이나담낭을나중에검사한다. ㆍ탐촉자는서서히, 그리고지속적으로움직이면서빠뜨리는부분이없도록스캔한다. ㆍ복강내종괴가나타나면항상소화관의액체저류의가능성도염두에두어야한다. ㆍ악성질환이의심될때에는항상주위장기나전이가능성이많은모든장기를동시에검사하도록한다. ㆍ병변이발견되면반드시두방향이상에서스캔한다. ㆍ장내가스나폐에의해서가리워지는부분을잘보기위해서체위를바꿔서검사하는습관을길러야한다. ㆍ횡단스캔이나종단스캔으로만검사하지말고, 다양한각도로탐촉자를틀어서검사해야병변을놓치지않는다. ㆍ보통흡기시에검사하는것이도움이되지만간혹위내가스만충만하게되어오히려검사에지장을주는경우가있으므로, 천천히호흡하게하면서늑간스캔을적절히활용하는것도좋다. ㆍ초음파장비에대한기본적인지식을가지고다양한기능을활용할수있어야한다. 초음파상에서의허상 (Artifact) 보통실제생체내에서는존재하지않는부위가초음파상에맺혀질때이를허상이라한다. 넓은의미의허상에는초음파음속폭 (beam width), 펄스폭 (pulse width) 의한정때문에생기는분해능 (resolution) 의저하, 측엽 (side lobe) 에의한허상, 반향 (reverberation) 에의한허상, 횡격막등에의한거울영상 (mirror image) 등이있어주의하지않으면오진하기쉽다.(2) 초음파검사에서는이러한허상들이발생하기쉬운데이허상들을잘인식하고생기지않도록하기위해서는숙련된기술이필요하다. 허상과실상의감별은스캔방향의변화, 체위변환, 재현성의유무, 장치의조건을변화시킴 으로써가능하다. 따라서, 허상이발생되는원리를이해하지않으면감별이곤란하다. 흔히접하게되는대표적인허상은다음과같다. 1. 측엽허상 (side lobe artifact) 탐촉자의중심축상에최대음속 (beam) 을갖는것을주엽 (main lobe) 이라고하며, 그외측에여러개의약한음속이존재하는데이를측엽 (side lobe) 이라한다. 주로초음파영상을구성하는음파는주엽에의한것이고, 보통측엽은주엽의실물에코내에매몰되어인지되지않지만주엽의반사파가매우약하거나, 전혀인지되지않는경우, 또는측엽방향에강한반사물질이존재하는경우에는측엽에의한반사파를주엽방향에반사물질이존재하고있는것으로잘못인지하여영상에표시된다. 측엽허상은초음파음속에대해수직보다는경사지게위치한반사체에수반되어발생하고, 횡격막, 방광, 담낭, 복수등의검사에서높은빈도로관찰된다. 담낭이나방광벽에서반사되어생기는반사파에의한허상이담즙앙금 (sludge) 또는결석등으로오인하기쉽다. 이때스캐너의각도를변화시켜보거나체위변환을시켜재현성의유무등으로실상과의감별이가능하게된다. 2. 반향 (reverberation), 혜성꼬리허상 (comet tail artifact), 여운허상 (ring down artifact) 초음파는강하게반사되는면이존재하면그반사면과진동자, 또는반사면과반사면사이를초음파가반복해서왕복하게된다. 따라서진동자와반사면의정수배의거리에강한에코가반복되어나타나게되며, 그에코의강도는점차감소하게된다. 이러한현상을 반향 이라고한다. 즉, 반사되어돌아온에코가진동자에수신되면그중일부가다시진동자면에서반사되어반사면으로향해갔다가또다시진동자로반사되어온다. 따라서이러한에코는처음실제에코보다 2배의왕복거리에서수신되므로진동자와반사면의거리의 2배되는곳에서나타나며이처럼정수배의거리에반복된에코가발생한다. 이러한반향현상은복벽, 특히복부근육의근막이나복막에서강하게일어나, 복벽직하에는여러개의반향에의한허상이나타난다. 이에따라간표면부위의화질이떨어져작은병변이덮여보이지않게되는경우가있으므로, 탐촉자의진동자면에서평행하는선은항상반향이일어날가능성을 8
Do Young Kim: Ultrasonographic Diagnosis of Liver Diseases 고려해야한다. 반향의발생원인으로가장많은것은복벽과폐나장관내공기이다. 실제에코와허상과의감별법은, 환자에게심호흡을시켜보면실제에코는변화가없고허상은사라진다. 허상을유발시키는구조의영상후방에꼬리모양의밝은줄무늬의에코가보이는데이전체모양을혜성꼬리모양과비슷하다고하여 혜성꼬리허상 (comet tail artifact) 라고한다. 이러한허상은이물, 즉수술중시행한클립, 도관, 삽입물, 총알및탄피등에의해서발생한다. 임상적으로담낭의선근종증 (adenomyomatosis) 에서담낭벽의낭포상 (Rokitansky-Aschoff sinus) 나담낭벽의결석에서잘관찰된다. 한편이러한현상은장관내에들어있는기포에의해서도발생할수있다. 기포의거품이집합된곳후방에혜성꼬리모양과비슷한반향을보이는데이를다른말로 여운허상 (ring down artifact) 라표현하기도한다. 이러한현상은특히십이지장구부내기포등에서잘나타나는데이는장의연동운동에의해장내가스가움직이면서일시적으로발생한다. 3. 거울영상 (mirror images) 초음파검사시우리가거울을볼때거울앞에있는물체가마치거울반대쪽에있는것처럼보이는현상이나타난다. 이를 거울영상허상 (mirror image artifact) 이라고한다. 이는거울에반사된상이반사경로의연장선상에있는허상에있는것처럼보이는현상이다. 거울영상의발생원리는반향 (reverberation) 과같다. 예를들어, 간의단층상은횡격막에서체표면까지의간의실질상이표시되면좋지만횡격막에서흉강측까지간의실질상이있는것처럼표시되는경우가흔히있다. 이는횡격막이초음파반사의거울면이되어발생된영상으로생각된다. 횡격막외에방광등도거울면이되어영상을만들기도한다. 완전히평탄한면이라면그면을경계로하여대칭적인거울영상이생기게되는데, 확인하는방법은다른각도에서의단층상을비교해보는일이다. 실상은동일한단면에서는각도에의해크게상이변하는일이없지만거울영상은각도에의해서크게변하기때문이다. 4. 간 (Liver) 1) 정상초음파상간의에코양상은균질하고신장의에코와비교할때거의같거나약간높게나타난다. 간은경계가명확하고하연 (inferior margin) 은앞쪽에서관찰되며얇고고에코성의피막으로둘러싸여있으나이피막은잘관찰되지않는다.(3) 간실질의부드러운에코는간내의혈관과인대때문에약간거칠게보이며, 간자체가주위의다른장기와큰혈관의훌륭한음향창 (acoustic window) 의역할을한다. 간의인대는고에코성의선상구조로, 이중에서겸상인대 (falciform ligament) 는간의해부학적좌엽과우엽을구분지어주고간의상연에위치하며복수가있을때잘관찰된다. 이겸상인대는간의앞쪽-아래쪽으로내려오면좌측문맥을둘러싸는간원삭 (ligamentum teres) 으로연결된다. 정맥관삭 (ligamentum venosum) 은미상엽과간의나머지부분을경계짓는위치에존재한다. 간은사람마다모양이매우다양하기때문에간의크기를측정하는것은어렵고, 매우부정확하다. 정상적으로간우엽의하연은우측신장의하극 (lower pole) 과접하여날카로운모양을보이는데, 비교적흔한변이로서이부분이둥글게커진 Riedel s lobe 이우상복부에서종괴로촉지될수있다. 2) 간의구역 (segment) 대부분의초음파상을기술할때는단지 우엽 또는 좌엽 만을사용하는것으로충분하지만, 국소성의종괴, 특히악성종괴로의심되는병변이있을때간의구역을정확히표시해야 CT나 MRI 에서보이는병변과비교할수있고또한수술계획을세울때도도움이된다. 흔히사용되는간의구역구분은 1954년 Couinaud에의해제안된것으로,(4) 간내혈관 ( 문맥과간정맥 ) 의주행을기준으로간을시계방향으로 8개의구역으로나눈것이다. 초음파상으로간의구역을정확히이해하기위해서는 3차원적인간의모습을떠올리면서스캔해야하지만, CT나 MRI에비해단면의상이다양하고수시로변하기때문에많은경험이필요하다. 3) 간의혈관 (vasculature) 간문맥 (portal vein) 은간입구 (porta hepatis) 에서시작해서간실질내로들어가는관으로간동맥의분지와간내담관과같이 portal tract 을형성하고, 고에코의섬유성벽으로둘러싸여있다. 그러나, 간동맥분지와간내담관은직경이작아간내에서는관찰하기어렵고간문맥만이고에코의관상구조로관찰된다. 간입구에서는이세가지구조를모두관찰할수있고일반적으로간외담관이가장앞쪽에, 문맥이가장뒤쪽에위치한다. 간정맥은좌, 우, 중간간정맥의세분지가간의상연에서하대정맥으로 9
J Surg Ultrasound Vol. 2, No. 1, 2015 들어가는것을볼수있고문맥의주행과는수직방향이다. 따라서, 간정맥을종단면으로스캔하면문맥은횡단면으로관찰된다. 문맥과달리간정맥에는섬유수초 (fibrous sheath) 가없기때문에벽에코 (wall echo) 가없지만, 간혹초음파음속 (beam) 을간정맥의주행과수직이되는방향으로스캔하면혈관벽이고에코로보이게된다. 4) 양성국소성간병변 (benign focal hepatic lesion) (1) 단순간낭종 (simple liver cyst): 단순간낭종은간에서가장흔하게발견되는병변의하나로선천적이거나외상또는이전의수술과관련되어후천적으로발생한다. 간낭종은크기가매우커져서주변구조를압박하기전까지는증상을일으키지않으므로보통우연히발견되는경우가많다. 특히, 작은간낭종은간의말초부위에위치하는경우가많으므로복부초음파검사에서놓치기쉽다. 단순간낭종을초음파로진단하는데는세가지요소가필요한데, 무에코성 (anechogenicity), 경계가명확한피막 (welldefined capsue), 그리고후방음영증가 (posterior enhancement) 이다. 간혹, 단순간낭종을담도확장증 (choledochal cyst) 와혼동할수있는데후자는담관과연결되어있는구조이므로주의깊게스캔하면구별할수있고, 구별이어려운경우는담도스캔 (HIDA scan) 을하면된다. (2) 복합간낭종 (complex liver cyst): 단순간낭종에이차적으로출혈이나감염이생기면낭종내부에미세한에코를보이게된다. 이런경우에도보통치료가필요없지만, 증상을동반하는큰복합낭종은일시적인증상개선을위해초음파유도하에세침으로흡인해줄수있다. 복합간낭종중에서주의를기울여야할것은낭선종 (cystadenoma) 로서이것은양성상피성종양이지만악성종양인낭선암 (cystadenocarcinoma) 으로발전할수있기때문이다. 복합간낭종의초음파상을보이면서추적검사상크기가커지거나, 벽이두터워지거나, 벽으로부터유두상돌출을보이면낭선종을의심해야한다. 드물게췌장가성낭종이간열 (interlobar fissure) 에서복합간낭종처럼보이는경우가있고, 점액을포함하는난소암의간전이에서도복합간낭종으로관찰되므로주의를요한다. (3) 간농양 (liver abscess): 간농양은단독으로또는다발성으로생기고발열, 우상복부통증, 구토등의임상증상을동반한다. 간농양의초음파상은괴사를동반한종양이나혈종과유사하기때문에이러한임상양상이감별진단 에중요한단서가된다. 간농양의초음파소견에는몇가지특징이있는데, 농양내부의초음파상은꽤다양하다. 농양의초기에는감염된, 부종을동반한간실질이저에코성의국소적인고형성병변으로관찰된다. 감염이진행되면서간조직은괴사가일어나고액화 (liquefaction) 된다. 농양내부가화농 (pus) 으로가득찰때까지도초음파상으로는균일한에코를보이기때문에고형성의종괴로착각할수있다. 이시기가지나면농양내부는액상의물질로차게되고찌꺼기 (debris) 를동반하게되어초음파상으로후면에후방음영증가 (posterior enhancement) 의소견을보이게된다. 농양의경계는불규칙하고불명확하다. 가스생산균주 (gas-producing bacteria) 에감염되면농양안에서가스상을관찰할수있고어떤경우에는농양은확인되지않고가스만이관찰되어장내가스로착각할수있으므로조심해야한다. 간농양에는크게세종류가있다. ( 가 ) 화농성간농양 (pyogenic liver abscess); 화농성간농양은흔히문맥을통해간실질에감염이생김으로써발생한다. 충수돌기염이나게실염에따른이차적감염이가장흔한원인이지만때로는면역결핍환자에서또는수술후발생하기도한다. 보통다발성으로생기고, 급속히파급될수있으므로세심한관찰이필요하다. 화농성간농양은아직까지도생명을위협할수있는질환이며, 최근복부종양에대한적극적수술치료의증가로발생률이늘고있다. ( 나 ) 아메바성간농양 (amoebic liver abscess); 기생충성감염의일종으로아프리카, 인도등의동남아시아에흔하게발생한다. 이들지역을여행한환자에서간농양이발생했을때아메바성을의심해야한다. 감염은오염된물을통해서생기고, 대장에일차적으로궤양성병변이나타난후문맥을통해간실질에까지감염이파급된다. 아메바에감염된환자의약 25% 에서간농양이발생하고, 복부다른장기에도감염이퍼질수있다. ( 다 ) 칸디다성간농양 (candidiasis abscess); 드문간농양으로면역억제된환자에서혈행을통해발생한다. 농양의크기는작고다발성의형태를취한다. (4) 혈종 (hematoma): 간혈종은간농양과유사한초음파상을보이지만임상양상은서로다르다. 혈종은조직생검과같은시술에의해의인성 (iatrogenic) 으로발생하는경우가많다. 초음파상은시간경과에따라다른데, 신선혈종은액상으로서저에코-무에코성으로관찰되며곧바 10
Do Young Kim: Ultrasonographic Diagnosis of Liver Diseases 로혈액이응집되면서고형의고에코성병변으로관찰된다. 이후다시혈종은액화되고내부에섬유소 (fibrin strand) 를포함하게된다. 초기에는후방음영증강과불규칙하고불명확한벽을가지는병변으로보이고, 시간이경과함에따라피막이생기고간실질내에낭종과유사한모양으로관찰된다. 피막은석회화되는경우도있다. (5) 혈관종 (hemangioma): 간혈관종은흔한병변으로단독혹은다발성으로발견된다. 미세한수많은혈관들이얽힌구조물로서, 대부분의혈관종은크기가작고우연히발견된다. 증상을거의일으키지않지만간혹간세포암또는전이성간암과구분이쉽지않은경우가있다. 혈관종의초음파상은다양해서크기가작은병변은둥글고경계가명확하며고에코성으로보이고, 큰혈관종은내부조성에따라저에코성또는혼합에코성으로보인다. 아주큰혈관종은혈액이내부에고여있고중심부가변성 (degeneration) 된소견을보인다. 혈관종의크기가클수록내부에혈액을많이함유하기때문에초음파음속의투과가잘일어나병변의후방에음영증강을보이는경우가많다. 혈관종내부의혈액흐름은매우느리기때문에보통색조도플러 (color doppler) 나출력도플러 (power doppler) 로혈류를발견할수없다. (6) 국소적지방변화 (focal fatty change) ( 가 ) 국소적지방침윤 (focal fatty infiltration); 국소적지방침윤은비교적흔한상태로간의전체또는일부분에서생길수있다. 간의국소적부위에지방이침윤하는것은비만, 음주, 임신, 당뇨, 또는약물과관련이있고, 그부위의혈액공급과관련이있다. 지방이침윤되면간실질의반사 (reflection) 가증가함으로써에코가올라가게되고이부위가마치전이와같은국소적인종괴처럼보이게된다. 그러나, 종괴와는달리주변조직을누르거나주변의혈관주행을방해하지않는것으로종괴와감별할수있다. 국소적지방침윤의모양은그부위의혈액공급과일치하여경계가분명하고원형이나난형의형태를보인다. 이현상은다발성으로나타날수있고간의한구역전체에서나타날수도있다. 가장흔하게관찰되는부위는간문 (porta hepatic) 주위의 4번구역, 1번구역, 그리고 3번구역이다. ( 나 ) 국소적비지방침윤 (focal fatty sparing); 미만성으로지방침윤이있는간에서국소적으로지방이침윤되지않은부위가관찰되는데, 이부위는주변조직보다반사 가떨어져서마치저에코성의종괴처럼보일수있다. 그러나, 국소적지방침윤과마찬가지로경계와모양이명확하고종괴효과가없다. 잘생기는부위역시국소적지방침윤과같이간문맥앞의 4번구역, 1번구역이고종종간전체에걸쳐다발성으로나타난다. 국소적지방침윤과비지방침윤모두에서도플러를이용하여주위의정상적인혈관을확인할수있다. (7) 간내석회화 (hepatic calcification): 간내석회화는병적인상태의결과로서나타난다. 이전의농양이나혈종또는육아종의최종단계의결과로국소적인부위에생기며, 따라서현재활동성의병변은아니다. 석회화는문맥의주행을따라서선형으로보일수있다. 이전의결핵또는기생충감염과관련된경우와도관련이있고, 간혹소아나태아에서관찰되는경우에는선천성감염에대한검사를해야한다. 간내석회화는간내공기음영과구별해야하는데, 석회화의경우는강하고명확한에코를띠지만간내공기음영은담췌관조영술이나담도내스텐트삽입술과같은이전의담도시술과관련되면서반향과같은음영을보이는것으로감별할수있다. 5. 악성국소성간병변 (malignant focal hepatic lesion) 1) 종괴효과 (mass effect) 이용어는양성이든악성이든, 국소적인종괴가주위조직에대해나타내는영향을말하는것으로, 진단의중요한단서가될수있다. 이것은병변의압박또는침윤효과를일컬으며예를들면, 주위혈관의위치변동, 주위조직의침윤또는변형과같은것이다. 이효과로종괴와지방침윤과같은침윤성과정, 또는허상을구별할수있다. 크기가크거나혈관과가까이있는종괴일수록이효과가잘나타나게된다. 그러나, 이효과로종괴의양성, 악성을구별할수는없고종괴를분류할수도없다. 종괴가간실질과등에코성으로보일때특별히이효과가유용한데, 이것이진단의유일한단서가되기때문이다. 2) 간세포암 (hepatocellular carcinoma) 간세포암의초음파상은다양해서저에코성, 고에코성, 또는혼합에코성병변으로관찰된다. 특히, 간실질의에코가결절상이고거친간경변증환자에서작은크기의간세포암을발견하는것은어렵기때문에 CT나 MRI 를보조적으로이용해야한다. 간세포암은하나의종괴또는다발 11
J Surg Ultrasound Vol. 2, No. 1, 2015 성종괴로관찰되고, 색조도플러를이용해서전이암이나혈관종과구별할수있다. 전이암이나혈관종에서는혈류가거의없는반면에간세포암이나담관세포암에서는빠른혈류를볼수있고, 특히크기가큰종괴에서는불규칙한배열의혈관이관찰되기때문이다. (1) 간세포암의내부에코 : 간암의내부에코는크기가직경 2 cm 이하인경우는저에코상으로균일한경우가많다 (Fig. 1). 그러나, 3-4 cm 크기의종양에서는전형적인초음파상을보여모자이크양상으로종양내부구조가분엽구조를이룬다. 이러한모자이크양상을 tumor in tumor 또는 nodule in nodule 이라부르며간세포암의특징적인소견으로알려져있다 (Fig. 2). 이는종양내부에에코가낮은섬유성격벽에의해크고작은다수의소결절들이형성되고이결절들이약간씩다른에코수준을보이기때문에모자이크양상이라부른다. 드물지만크기가작고고분화형간세포암에서는지방변성 (fatty metamorphosis) 을일으켜종양내부전체가고에코의형태를보이기도한다. 이경우에는간해면상혈관종 (carvenous hemangioma), 전이성간암과의감별이어렵다. 또한종양내부에코가낮으면서부분적으로고에코부분이편재되어있는경우가있는데이는비교적저분화형간세포암의경우로서지방변성부분이고에코로보이기도한다. 종양이 5 cm 이상으로커지면괴상형 (massive type) 으로내부에코는더욱불균일하게된다. (2) 간암의형태 : 간암의형태는종양의직경이작을수록구형으로보이나그크기가커짐에따라부정형으로되 고괴상형 (massive type) 으로되면종양의경계가불명확해지기때문에그형태를파악하기힘들게된다. 미만형 (diffuse type) 이되면더욱그형태파악이곤란해진다.(5) 전이성간암이나담관세포암에서는분엽상을보이는경우가많다. 한편간암의종양경계는일반적으로선명하고평활한경우가많다. 특히결절형인경우에는피막이얇은 달무리 (halo) 라고부르는저에코대가종양변연부에보인다. 직경이 1 cm 미만인경우에는일반적으로피막이없는경우가많아달무리현상은보이지않는다. 1-2 cm 크기의경우에는조직학적으로 60% 에서피막이있다고하나초음파상피막이거의보이지않는다. 그러나종양의직경이커짐에따라달무리는뚜렷해지며두꺼워지기때문에비교적큰종양에서는달무리가간세포암의특징적인소견의하나일수있다. 괴상형이나미만형의간세포암에서는종양경계가불명확하기때문에달무리는보이지않는경우가많다. 달무리의유무로감별진단을할수있는것은아니지만내부에코가높은간세포암과해면상혈관종의감별에있어달무리의존재유무가진단에도움이된다. 즉, 혈관종에서는달무리가동반되지않는다. 또한전이성간암이나담관세포암에서도때때로달무리를동반하게되는데간세포암에서는달무리의두께가대개 1 mm 이하로얇고선명하며전이성간암에서는보다두껍고불선명한경우가많다. (3) 측방음영 (lateral shadow): 측방음영도간세포암, 특히결절형 (nodule type) 암에서비교적특징적으로보인다. 이는간암종괴의평활한피막에초음파속이반사와 Fig. 1. A hypoechoic liver nodule suggests small hepatocellular carcinoma. Fig. 2. A typical ultrasonographic feature of hepatocellular carcinoma is mosaic appearance. 12
Do Young Kim: Ultrasonographic Diagnosis of Liver Diseases 굴절을일으켜생기며전이성암이나혈관종의감별진단에도움이되는소견이다. (4) 간변연의변형 : 비교적표층에존재하는결절형암에서는간표면으로종괴가돌출하는경우가있어그모양이마치낙타봉모양으로이를일명 hump sign 이라부르는데간암에서흔히볼수있는소견의하나이다. 혈관종에서는그크기나모양과관계없이간표면의변화를보이는경우는매우드물다. (5) 종양혈전 : 간세포암, 특히미만형이나괴상형에서문맥내종양혈전 (tumor thrombosis) 을잘동반하는경향이있다. 종양혈전이동반된경우에는대개문맥이팽창되어확장소견을보인다 (Fig. 3). 그러나섬유화가심한간경변증이나문맥이종양에의해압박되어있는경우에는문맥의확장은보이지않게된다. 한편종양혈전에의해차단된문맥주위를자세히관찰하면측부혈행로가생겨여러가닥의가느다란혈관구조를볼수있다. 이를문맥주위해면상정맥총 (carvenous transformation) 이라부른다. 문맥내혈전을동반하는요인으로는간종양을동반하지않고도간경변증에서문맥혈류저하에의해문맥혈전을일으킬수있으며소화관암에서도문맥을통해간전이를일으켜문맥내종양혈전을동반하기도하므로감별진단에주의를해야한다. 특히, 미만형간세포암에서는초음파상간종괴를처음에찾지못하고문맥내종양혈전의존재를확인한후간세포암을의심하는경우가적지않다. 3) 전이성간암간은악성종양의가장흔한전이장소로서, 림프선을통해전이가이루어지기도하지만보통혈행을타고전이가이루어지게된다. 위장관종양은문맥을통해서, 폐암이나유방암은간동맥을통해간으로의전이가일어난다. 난소암은복막표면을통해간으로전이가발생하여혈행성전이에서보이는중심성분포와는달리간표면에서부터전이가시작된다. 이러한중심성분포가아닌말초성분포를보이는간전이는 near-field artifact 또는늑골의영향으로전이결절을놓치는수가있기때문에주의해야하며, 따라서검사자는원발병소의전이형태를사전에숙지하고있어야한다. (1) 전이성간암의초음파상 : 간전이의초음파상은매우다양하여고에코성, 저에코성, 또는혼합에코성으로나타날수있다. 따라서, 초음파상으로원발부위를추정하는것은불가능하다. 일반적인초음파상은고형성이고경계가불명확하며, 일부크기가큰종괴에서중심부괴사가일어나거나점액을포함하는병변에서는액채상을나타내기도한다. 간혹후방음향음영을동반하는석회화가종괴내부에서관찰되기도하는데, 이석회화는항암치료후에보이기도한다. 림프종과같은경우에서는간전이가다발성이고크기가작아서주의해서관찰하지않으면단순히미만성의거친에코로보인다. 4) 담관세포암 (cholangiocarcinoma) 담관세포암은흔하게는주담관에서발생하지만, 간내담관에서도발생하여주변간실질로침윤하여고형성종괴의양상을나타낸다. 하나의종괴로또는다발성종괴로나타나며담도를폐쇄하는종괴근위부의담관확장으로종양의위치를추정할수있다. Klatskin 종양은우측담관과좌측담관의합류부에생기는담관암으로초음파상에서등에코성으로보이기때문에종괴를직접찾기가어렵고근위부좌우담관의확장이유일한단서가되는경우가많다 (Fig. 4). 6. 국소적고형성간병변 (focal solid hepatic lesion) 의초음파상감별진단을 Table 1에요약하였다 Fig. 3. Dilated left portal vein and echogenic mass within it suggests malignant portal vein thrombosis. 13
J Surg Ultrasound Vol. 2, No. 1, 2015 Table 2. Ultrasonographic Features of Cirrhosis Fig. 4. Cholangiocarcinoma is characterized by indistinct tumor margin and dilatation of intrahepatic bile ducts. Table 1. Ultrasonographic Differential Diagnosis of Focal Solid Hepatic Lesion Characteristics Hemangioma Focal fatty change Regenerative nodule Abscess Metastasis Hepatocellular carcinoma Lesion Usually hypoechoic No mass effect Associated with cirrhosis, multiple May appear solid in the early stage Wide spectrum of appearance Associated with cirrhosis 7. 미만성간질환 (diffuse liver disease) 1) 지방간 (fatty liver, steatosis) 지방간은간세포내에지방이축적됨으로써발생하는것으로알코올섭취, 비만, 당뇨등의여러질환과관련되어있고이밖에도간의대사장애때문에생기기도하며일부에서는가역적이어서정상으로회복되기도한다. 지방은반사 (reflection) 와감쇠 (attenuation) 의초음파특성에있어서간실질과다르기때문에지방간에서는지방조직의높은반사로인해고에코를보이게된다. 지방축적이많을수록간실질의에코정도가높아져문맥벽과같은에코수준을보이기도한다. 지방간의초음파상은균일하고미세하게밝으며 (fine bright) 어떤경우는간유리 (ground glass) 와같은질감을나타내기도한다. 간과우측신장의음향대조 (acoustic contrast) 는증가되고간혹간종대가동반되기도한다. 지방조직에서초음파의감쇠가더많이일어나므로투과되는초음파는줄어들게되어고도의지 Normal parenchyma Changes in texture Changes in reflectivity Changes in size and outline Focal lesions Vascular Other signs Particularly in the early stage Coarse texture (micronodular) Irregular nodular appearance (macronodular) Fibrosis increases the overall echogenicity May be accompanied by fatty change, which increases both echogenicity and attenuation, giving a hyper-reflective near field with poor penetration to the posterior liver Small, shrunken liver Nodular, irregular surface outline Increased incidence of HCC (vascular on Doppler) Regenerative nodules Signs of portal hypertension: - changes in portal vein direction and velocity - possible thrombosis - varices and collaterals - increased hepatic arterial flow - flattened, monophasic hepatic venous flow on spectral Doppler (not a specific finding for cirrhosis) Ascites Splenomegaly 방간에서는앞쪽의상은매우밝고뒤쪽의상은매우어둡게보이게된다. 이런경우국소적인병변을관찰할수없기때문에 CT 등의다른검사가필요할수있다. 2) 간염의초음파상급성간염에서는정상소견을보이거나간종대소견과함께미만성의저에코성간실질을관찰할수있고문맥벽의반사가강조되어보이기도한다. 염증이문맥부위에서부터시작되어주변의실질로파급되는소위 periportal hepatitis 의양상을띠므로이경우에문맥부위는고에코성을보이고경계가불명확해진다. 만성간염의단계에서간의크기는작아지고, 거칠고결절성의에코양상을보인다. 3) 간경변증의초음파상 (Table 2) REFERENCES 1. Arienti V, Camaggi V. Clinical applications of bedside ultrasonography in internal and emergency medicine. Intern Emerg Med 2011;6:195-201. 2. Dietrich CF, Ignee A, Greis C, Cui XW, Schreiber- 14
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