대한내분비외과학회지 : 제8권제2호 Vol. 8, No. 2, June 2008 원저 갑상선미세유두상암의임상적특성 경희대학교의과대학외과학교실, 1 가톨릭대학교의과대학의정부성모병원외과학교실 안재현ㆍ최재영 1 ㆍ박원서ㆍ송정윤ㆍ김용호ㆍ이상목ㆍ고석환 Clinical Characteristics of Papillary Thyroid Microcarcinoma (PTMC) Jae Hyun Ahn, M.D., Jae Young Choi, M.D. 1, Won Seo Park, M.D., Jeong Yoon Song, M.D., Yong Ho Kim, M.D., Sang Mok Lee, M.D. and Suck Hwan Koh, M.D. 책임저자 : 고석환, 서울시동대문구회기동 1 번지 130-702, 경희대학교의과대학외과학교실 Tel: 02-958-8265, Fax: 02-966-9366 E-mail: kohsh@khu.ac.kr 게재승인일 :2008 년 5 월 10 일본논문의요지는 2006 년대한내분비외과학회춘계학술대회에서구연되었음. Purpose: PTMC is defined as a papillary thyroid cancer smaller than 10 mm in its greatest diameter. It is the most common form of differentiated thyroid cancer and its prognosis is known to be very favorable. The aim of this study is to identify its biologic behavior and to formulate a reasonable therapeutic strategy for the treatment of PTMC. Methods: 379 patients with papillary thyroid cancer were analyzed. Each patient was diagnosed preoperatively or postoperatively and treated between Jan. 2000 and Dec. 2007. Among these patients, 143 had been identified as having PTMC (37.7%) with a mean tumor size of 0.72 cm in diameter. Results: There were no significant differences of the clinical characteristics such as gender, age, the operative methods, or multicentricity between the PTMC group and the non-ptmc group, except for LN metastases. Also, there were fewer symptoms of palpable neck mass and preoperative findings such as capsular invasion and microcalcification in the PTMC group. We performed unilateral lobectomy with or without central compartment neck node dissection for the early stage diseases, but for the later stages of disease we performed near-total or total thyroidectomy with routine central compartment neck node dissection. And for the patients with lateral node enlargement, we performed ipsilateral modified radical neck dissection (MRND). Conclusion: This study shows that PTMC is quite similar to conventional papillary thyroid cancer in its biological behavior, and we conclude that total thyroidectomy with central compartment neck node dissection is the proper therapeutic strategy to treat PTMC. However, further study is necessary for identifying the low-risk and high-risk patients with PTMC. (Korean J Endocrine Surg 2008;8:101-105) Key Words: Thyroid, Papillary microcarcinoma, Characteristics 중심단어 : 갑상선, 미세유두상암, 특성 Department of Surgery, Kyunghee University College of Medicine, Seoul, 1 Uijeongbu St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medcine, Uijeongbu, Korea 서 갑상선암은내분비샘에서발생하는암종중가장흔한암으로국내에서갑상선암의발생률은전체암중의 4.9% 정도로순위로는 6위를차지하고있으며, 남성보다여성에서 3 5배정도많이발생하여여성에서는 9.5% 로 4위를차지하고있다.(1) 갑상선암은다른장기의악성종양에비하여좋은예후를보이며, 특히분화암중갑상선암의대부분을차지하는유두상암은예후가좋은암으로알려져있다. 최근건강검진에대한관심의증가와갑상선초음파검사장비및초음파유도하세침흡인검사기술의발달로그발생률이해마다증가하고있으며,(2) 특히초음파검사장비의발달로직경 1 cm 이하의갑상선유두상암의발생은급격히증가하고있는추세이다. 이에국제보건기구 (WHO) 에서는이전까지크기 (1 cm, 1.5 cm) 및용어상 ( 미세암, 잠복암, 우연암등 ) 논란이있었던부분을정리하여 1988년직경 1 cm 이하의갑상선유두상암을갑상선미세유두상암으로정의하였다.(3) 미세유두상암은 1 cm 이상의유두상암 ( 유두상암 ) 에비해침습성이적고, 원격전이가드물어그치료방침에대하여일반적인유두상암에비해수술적절제범위의축소, 수술후방사성동위원소치료의제한등치료범위를축소할것인지, 아니면일반적인유두상암과같은치료방법을적용할것인지에대해논란이되고있다. 이에저자들은갑상선미세유두상암의임상병리학적특성을밝 론 101
102 대한내분비외과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 혀그치료계획을수립하는데도움을주고자이연구를시행하였다. 방법 2000년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지경희대학교부속병원외과학교실에서갑상선암으로진단받고수술을받은환자 411명중병리조직검사상유두상암으로진단되고추적관찰이가능한환자 379명을대상으로하였으며의무기록을후향적으로조사하였다. 평균추적기간은 23.8개월이었다. 종양의크기는술전경부초음파검사와병리조직결과상장경 1 cm를기준으로하여그이하를미세유두상암군 (PTMC: n=143), 그이상을유두상암군 (non-ptmc: n=236) 으로하여각군의임상병리학적특성을비교분석하였으며, 통계검정프로그램 SPSS (version 12.0, Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하여 Chi-square test상 P value가 0.05 미만인경우를유의한것으로판정하였다. 결과 1) 연령및성별분포전체환자들의성별분포는남 58명, 여 321명으로남녀비는 1:5.5로여성에서많았으며, 평균연령은 46.8세 (11 87 세 ) 였다. 379명중미세유두상암군은 143명으로전체갑상선유두상암환자의 37.7% 였고, 장경의평균크기는 0.72 cm (0.2 1) 이었으며, 성별은남 21명, 여 122명이었다. 유두상암군은 236명으로장경의평균크기는 2.18 cm (1.1 5.8) 이었고, 남 37명, 여 199명으로두군간에남녀비는차이가없었으며, 평균연령역시차이가없었다 (Table 1). 2) 임상증상술전임상증상으로목에서종괴가만져진경우는유두상암군에서 136예 (57.6%), 미세유두상암군에서 54예 (37.7%) 로유두상암군에서더많았고, 측경부에서종대된림프절이만져지는경우도각각 11예 (4.6%), 3예 (2.1%) 로차이가없었다 (Table 1). 3) 수술전경부초음파소견술전경부초음파검사에서초기피막침범여부에대해판독이없었던경우는제외하고, 피막침범이있는경우는유두상암군이 186명중 30예 (16.1%), 미세유두상암군이 101 명중 4예 (3.9%), 미세석회화는유두상암군이 100예 (42.3%), 미세유두상암군이 35예 (24.5%) 로적게발견되었고, 각각통계학적으로유의한차이를보였다 (P=0.004, P=0.018). 종대된측경부림프절이발견된경우는각각 49예 (20.8%), 20예 (14.0%) 로이중에서 25예와 8예에서세침흡인검사를시행하였고, 각각 17예, 5예에서림프절전이가확인되었다 (Table 1). 4) 수술방법및합병증 초기편측엽절제술을시행한경우를제외하고, 최근유두상암으로진단된경우는유두상암의다발성과수술후추적검사의용이성, 재발시방사성동위원소치료의효율성, 그리고수술술기가쌓이면서술후합병증의감소등의이유로대부분 ( 아 ) 전절제술을시행하고있으며, 편측엽절제술을시행한경우는저칼슘혈증 1예, 수술후출혈 1예가있었고, ( 아 ) 전절제술을시행한경우는각각 5예, 2예로수술후합병증발생빈도는거의차이가없었다. 최근제한된미세유두상암환자에서내시경적갑상선편측엽절제술이나 ( 아 ) 전절제술을시행하고있으나연구기간에는없었다. 두군간에수술방법의차이는없었고, 추적관찰기간동안재발환자는없었다 (Table 2). 5) 경부림프절절제범위 갑상선유두상암의경우주된전이경로및재발장소가경부림프절이기때문에양성질환으로수술한후우연히발견된유두상암의경우를제외하고대부분중앙구역절제술을시행하였으며 ( 유두상암군 90% vs 미세유두상암군 86.0%), 수술전경부초음파검사상전이로의심되는종대된림프절이측경부에서발견되거나, 수술중측경부에서림프절종대가촉지된경우에는변형근치적경부곽청술을시행하였다. 유두상암군에서는 60예 (25.4%), 미세유두상암군에서는 19예 (13.3%) 에서변형근치적경부곽청술이 Table 1. Clinical characteristics of patients Clinical characteristics Number of patients (%) Non-PTMC PTMC P value No. of patients 236 143 (37.7) Age (years) Mean (range) 47.1 (11 87) 46.1 (22 73) NS Gender (F:M) 5.4 5.8 NS Female 199 (84.3) 122 (85.3) Male 37 (15.7) 21 (14.7) Mean size (range) cm 2.18 (1.1 5.8) 0.72 (0.2 1) Preoperative symptom Palpable neck mass 136 (57.6) 54 (37.7) 0.035 Palpable enlarged LN 11 (4.6) 3 (2.1) NS Preoperative US Capsule invasion* 30 (12.7) 4 (2.7) 0.004 Microcalcification 100 (42.3) 35 (24.5) 0.018 Enlarged LN* 49 (20.8) 20 (14.0) NS NS = not significant; PTMC = papillary thyroid microcarcinoma; US = ultrasonography; LN = lymph node; FNA = fine-needle aspiration. * = except for missing data.
안재현외 : 갑상선미세유두상암의임상적특성 103 Table 2. Operative methods & pathological characteristics Operative method & pathological characteristics Number of patients (%) Non-PTMC PTMC P value Operative method NS (Near) Total thyroidectomy 187 (79.2) 123 (86.0) Lobectomy 49 (20.8) 20 (14.0) LN dissection Central compartment 212 (89.9) 116 (81.1) 0.567 Ipsilateral MRND 49 (20.8) 15 (10.5) 0.039 Contralateral MRND 6 (2.5) 1 (0.7) 0.381 Bilateral MRND 5 (2.1) 3 (2.1) 0.722 Complication 6 (2.5) 3 (2.1) NS Hypocalcemia 5 2 Bleeding 1 1 RLN injury 0 0 Pathologic characteristics Multicentricity 103 (43.6) 54 (37.8) 0.528 LN metastasis 97 (41.1) 40 (28.0) 0.092 NS = not significant; PTMC = papillary thyroid microcarcinoma; RLN = recurrent laryngeal nerve; MRND = modified radical neck dissection. 시행되어서유두상암군에서약간많이시행되었고, 특히동측경부곽청술이통계적으로유의하게더많이시행되었다 (P=0.039)(Table 2). 6) 다발성종양 유두상암의특징중하나인다발성에있어서는수술후병리조직검사상에서최대 6개까지종양이관찰되었고, 유두상암군에서는 103예 (43.6%) 가다발성이었고, 그중 95예에서양측엽에발생하였고, 18예가편측엽에서발생하였다. 미세유두상암군에서는 54예 (37.8%) 가다발성이었고, 그중 4예에서양측엽에종양을확인하였다. 두군간에통계적유의성은보이지않았다 (P=0.528)(Table 2). 7) 경부림프절전이 중앙구역및측경부림프절전이에있어서는유두상암군에서는 97예 (41.1%) 에서전이가있었고, 미세유두상암군에있어서는 40예 (28.0%) 에서전이가있어서유두상암군에서약간림프절전이가많은듯보이나통계적유의성은없었다 (P=0.092)(Table 2). 고 경부초음파검사는갑상선과경부림프절질환에대해가장민감하며비용면에서도가장효과적인검사법으로,(4) 최근건강검진에대한사회적관심의증가와함께갑상선초음파검사장비의발달및초음파검사를시행하는 찰 술자들의초음파유도하세침흡인검사기술의발달로갑상선암의발생건수는빠르게증가하고있으며, 특히갑상선암의대부분을차지하는유두상암, 그중에서도직경 1 cm 이하의유두상암의발생은두드러지게증가하고있다. 본연구에서도연구기간 2000년 1월 1일 2005년 9월 30일까지의유두상암수술건수는 187예이고이중미세유두상암은 52예로전체유두상암의 27.8% 를차지하였고, 본병원에고해상도의초음파장비가도입된 2005년 10월 1일부터 2007년 12월 31일까지의유두상암수술건수는 192예로이전 67개월동안의수술건수에비해 27개월이라는짧은기간임에도갑상선암의수술이증가하였고, 이중미세유두상암은 192예중 91예로 47.4% 를차지하여빠르게증가함을알수있었다. 잠복암, 우연암, 미세암등으로불리던직경 1 1.5 cm 크기의유두상암은 1988년국제보건기구 (WHO) 에서미세유두상암의정의를직경 1 cm 이하의유두상암으로정의하였다.(3) 미세유두상암의중요성은미세유두상암이유두상암에비해덜침습적이며원격전이가적다는것이다. 부검결과에의하면작은크기의유두상암의발견율은 1 36% 에이르고, 이와함께림프절전이도 3 18% 정도동반하고있는것으로보고되고있다.(5-7) 그렇기때문에심지어어떤학자들은작은유두상암은정상소견이므로관찰만으로충분하다고주장하기도하였다.(5) 현재미세유두상암의발생률은전체유두상암의약 30% 정도로보고되고있으며,(6,8) 본연구에서도약 37.7% 로나타났다. 어떤학자들은직경이 1 cm 이하인결절에대해서는세침흡인검사를하지않고관찰만하고 1 cm 이상으로커질경우에검사를시행하는것이의료비측면에서나과잉치료예방면에서합리적이라고하기도하지만,(9) 악성으로의심되는결절이있는환자를관찰만하기란쉽지않은상황이다. 이런이유로미세유두상암에대한치료전략은논란의여지가시급히해결되어져야할과제중의하나이다. Ito 등 (8) 은, 162명의미세유두상암환자에대해서수술을하지않고 9년동안관찰만한결과, 70% 이상의환자에서아무변화가없거나오히려크기가감소하였고, 단지 10.2% 에서만 10 mm 이상크기가증가하였고, 1.2% 에서만측경부림프절전이가나타났다고보고하였다. 즉미세유두상암환자의 70% 는일생동안아무문제없이살아간다는것이다. 그러나 15% 정도에서국소적재발이나타나고,(10,11) 드물긴하지만원격전이도나타나며, 이와관련하여사망률도보고되고있기도하다.(6,12) 최근 Hay 등 (11) 은 50년동안 535명의미세유두상암환자를분석한결과 2가지독립된예후인자로첫째, 진단당시림프절전이와둘째로초기수술범위를보고했다. 즉초기수술로전절제술을시행한경우 20년추적결과 5% 에서국소재발을보인반면, 편측엽절제술을시행하였을경우 20% 의국소재발을보여결과적으로편측엽절제술보다 ( 아 ) 전절제술이안전하다고주장하였다. Baudin 등 (12) 은 189명의미세유두상암에대한 7.3년의추적결과,
104 대한내분비외과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 3.9% 의재발을관찰하였고, 2가지독립된예후인자로첫째, 종양의다발성과둘째, 초기수술범위를보고했다. 이들은종양의다발성은림프절전이와상관관계가있어보존적술식은단일성병변인경우에만적용될수있으며다발성병변인경우에는 ( 아 ) 전절제술뿐아니라방사성요오드동위원소의추가도고려해야한다고하였다. 부갑상선기능저하증이나성대신경손상등의합병증가능성의증가등을이유로반대의견이있기는하지만, 숙련된외과의에의해수술이시행된다면이와같은합병증은감소시킬수있으며,(13) ( 아 ) 전절제술후병리조직검사상다발성병변의존재, 재발감소,(12,14) 수술후추적관찰의용이성, 재발시방사성요오드동위원소치료의용이성등의이유로 ( 아 ) 전절제술을시행하는것이점점힘을얻어가고있다.(15,16) 또한술전악성병변이없는다결절성갑상선질환환자에서실험적 ( 아 ) 전절제술후병리조직결과상 8% 정도에서미세유두상암이발견되는것도 ( 아 ) 전절제술의치료전략으로서의유용성이되고있다.(17) 결절절제술또는편측엽절제술후병리조직결과에서우연히다발성미세유두암병변이관찰된경우일부에서방사성요오드동위원소치료의추가도한가지선택으로보고되기는하나아직장기결과가없는상태이다.(18) 경부림프절에대해서는모든환자에서림프절절제를시행하지않고, 술후방사성요오드동위원소치료를계획하는환자에서만시행하는그룹도있지만,(9) 본연구결과에서보듯, 미세유두상암이라할지라도경부림프절로의전이가능성이있고, 특히다발성병변의경우와술전경부초음파검사상전이로의심되는림프절이있을경우, 림프절전이및국소재발, 원격전이등의가능성이높고이인자들이생존율에영향을미치는지는알려진바없지만, 무병생존율은감소시킨다는보고들이있어다른유두상암과같이림프절수술을해야한다는주장이많은상황이다.(19,20) 특히촉지되는림프절이있는경우에는경부림프절절제술을시행해야한다는데이견이없어보인다.(21) 저자들은초기에는미세유두상암에대하여편측엽절제술을시행하고경부림프절절제술을시행하지않기도하였으나, 최근엔일반적인유두상암뿐만아니라미세유두상암모두에대하여갑상선 ( 아 ) 전절제술및경부중앙구역림프절절제술을시행하고, 측경부림프절이촉지되거나전이로의심되는종대된림프절이초음파검사상보이는경우에는변형근치적경부곽청술을추가적으로시행하고있다. 본연구기간초기에변형근치적경부곽청술을시행한환자의수술검체에대해중앙경부림프절과측경부림프절을구분하지않고, 병리조직결과가보고되어림프절연구결과에한계점이있긴하지만, 병기가낮은미세유두상암이라하더라도초기에림프절전이 (28%) 및다발성병변 (37.8%) 의가능성이있기때문에저자들의치료전략은적절한것으로생각되어진다. 하지만, 합병증이동반되는이러한침습적이고광범위한수술의필요성을 줄이기위해향후미세유두상암에있어서림프절전이예측인자에대한연구를시행하여림프절전이의가능성이낮은군에대해서는내시경적갑상선절제술이나감시림프절생검을통해림프절절제범위를줄이는노력이필요할것으로생각되며,(22,23) 아울러장기추적결과를통해국소재발또는원격전이인자를찾아가능성이높은고위험군환자의경우변형근치적경부곽청술, 추적기간의단축이나방사성요오드동위원소치료등의추가적치료방법이시행되어져야할것으로생각된다. 결 건강검진에대한사회적관심이증가하면서, 특히여성의유방및갑상선에대한초음파검진이증가하고, 초음파진단장비기술의발달과초음파를시행하는술자들의술기발달, 특히초음파유도하갑상선세침흡인검사의정확성이높아지면서갑상선미세유두상암의발생은점차증가할것으로예상된다. 저자들은이번연구를통해미세유두상암이라하더라도초기에림프절전이의가능성과병변의다발성이유두상암과차이가없고, 수술후합병증발생빈도도거의비슷하기때문에일반적인유두상암과같이갑상선 ( 아 ) 전절제술과중앙구역림프절절제술및종대된측경부림프절이있는경우변형근치적경부곽청술이시행되어져야한다고생각하며, 향후더많은자료수집과장기추적결과를통하여미세유두상암의림프절초기전이인자를찾아이런인자가없는환자의경우에는수술의범위를축소하고, 생존율및무병생존율, 재발률과원격전이에영향을미치는인자를찾아고위험군환자의경우에는방사성요오드동위원소치료, 변형근치적경부곽청술등추가적인적절한치료전략을세워야할것으로사료된다. 론 REFERENCES 1) Annual report of the Korea central cancer registry: Korea Central Cancer Registry; 2002. 2) Pitman MB, Abele J, Ali SZ, Duick D, Elsheich TM, Jeffrey RB, et al. Technique for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-needle aspiration state of the Science Conference. Diagn. Cytopathol 2008;36:407-24. 3) Hedinger C, Williams ED. Histological typing of thyroid tumors. 2nd ed. WHO international histological classification of tumours 1988;11(Berlin: Springer):9-10. 4) Senchenkov A, Staren ED. Ultrasound in head and neck surgery: thyroid, parathyroid, and cervical lymph nodes. Surg Clin North Am 2004;84:973-1000. 5) Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A
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