Archives of Hand and Microsurgery Hand Arch Hand Microsurg 2017;22(4):240-246. pissn 2586-3290 eissn 2586-3533 Original Article 원위요골골절후장무지신전건파열의전신적위험인자 이재영 1 ㆍ노연태 2 ㆍ정창훈 1 ㆍ정세훈 1 ㆍ박일중 1 1 가톨릭대학교부천성모병원정형외과, 2 동신병원정형외과 Systemic Risk Factors of Extensor Pollicis Longus Tendon Rupture after Distal Radius Fracture Jae-Young Lee 1, Youn-Tae Roh 2, Changhoon Jeong 1, Sehoon Jung 1, Il-Jung Park 1 1 Department of Orthopaedic Surgery, The Catholic University of Korea, Bucheon St. Mary s Hospital, Bucheon, Korea 2 Department of Orthopaedic Surgery, Dongshin General Hospital, Seoul, Korea Purpose: A rupture of extensor pollicis longus tendon is a common complication that may occur after distal radius fracture but risk factors are still elusive. Systemic risk factors of extensor pollicis longus tendon rupture in distal radius fracture were investigated. Methods: We retrospectively reviewed 30 patients of extensor pollicis longus tendon rupture after distal radius fracture from February 2010 to March 2016. Three times more patients for the control group with matched sex, age and type of fracture without extensor pollicis longus tendon rupture were chosen during the same period. We statistically analyzed systemic risk factors of spontaneous tendon rupture, such as low bodyweight, diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, thyroid disease, systemic steroid use, local steroid injection around wrist, quinolone, and statins. Results: The incidence of extensor pollicis longus tendon rupture was significantly higher in the group of steroid use than in the control group. Conclusion: The use of steroid in patient with distal radius fracture may be a potential risk factor for extensor pollicis longus tendon rupture. Local steroid injection is not statistically related to extensor pollicis tendon rupture. Patients of distal radius fracture with steroid use need precaution if they have symptoms of extensor pollicis longus tendon rupture. Key Words: Colles fracture, Extensor pollicis longus tendon rupture, Risk factors 서론 장무지신전건의파열은원위요골골절의잘알려진합병증으로, 원위요골골절환자의약 0.07%-0.88% 에서발생한다 1. 원위요골골절후발생하는장무지신전건의파 열은주로비전위원위요골골절에많이생기며지연성으로발생한다고알려져있으나 2, 일부저자들은리스터결절 (Lister s tubercle) 부위에서의기계적자극에의하여장무지신전건파열이발생한다고하였다 3. 장무지신전건의파열은수부의기능에심각한문제를초래하므로건이식 Received September 13, 2017, Revised [1] October 5, 2017, [2] October 23, 2017, Accepted October 24, 2017 Corresponding author: Il-Jung Park Department of Orthopaedic Surgery, The Catholic University of Korea, Bucheon St. Mary s Hospital, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 14647, Korea TEL: +82-32-340-7034, FAX: +82-32-340-2671, E-mail: jikocmc@naver.com Copyright c 2017 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 240
Jae-Young Lee, et al. Systemic Risk Factors of EPL Tendon Rupture after Distal Radius Fracture 술이나건이전술등을이용한재건술이필요하다. 따라서원위요골골절후장무지신전건의파열을예측할수있다면탐색술등의예방적조치를시행하여환자의치료에큰도움이될수있을것이다. 하지만현재까지원위요골골절후장무지신전건파열을예측할수있는명확한방법이없어이에어려움이있다. 외상이없는경우에도건의자발성파열이발생할수있다. 가장대표적인원인으로류마티스관절염과같이건의염증을유발할수있는전신질환이있으며 3,4, 그외에도스테로이드, 퀴놀론, 스타틴과같은건병증을유발할수있는약물의사용 3,5-9, 과도한무지의사용 10 등이자발성건파열의위험인자로알려져있다. 만약원위요골골절이있는환자에서장무지신전건파열의유의한원인인자를찾는다면그예측및치료에도움이될것이다. 저자들은요골골절후장무지신전건파열이발생한환자들에서자발성건파열의전신적위험인자들을분석하여그관련성을연구하고자하였다. 대상및방법 2010년 2월부터 2016년 3월까지가톨릭대학교부천성모병원에서원위요골골절후장무지신전건파열을진단받은 30명의환자를후향적으로조사하였다. 파열의원인이수술중드릴등에의하여직접적인손상이발생한경우와수술후금속판또는금속나사등에의하여건마멸이발생한경우는이연구에서제외하였다. 장무지신전건의파열시기는원위요골골절이발생한후부터무지신전이제한된다는증상을호소한때까지의기간으로하였다. 남자가 9명, 여자가 21명이었으며평균연령은 58.4세 (25-80세), 평균추시기간은 10.4개월이었다. 골절의형태는단순방사선검사와컴퓨터단층촬영영상을통하여 AO 분류에따라분석하였다 11. 건파열의위험인자는자발성건파열의위험인자로알려진저체중 (body mass index<25 kg/m 2 ), 당뇨, 류마티스관절염, 갑상선질환, 통풍, 만성신부전, 전신적스테로이드복용력, 손목주위국소스테로이드주사, 퀴놀론제제복용력, 스타틴제제복용력을조사하였다 (Table 1). 대조군비교분석의설정을위하여같은기간동안원위요골골절로치료를받은환자중장무지신전건파열이없었던환자들에서같은성별, 연령대, 골절형태의환자 3 배수를대조군으로선별하였고, 의무기록을확인하여위험인자를분석하였다. 통계분석은 IBM SPSS ver. 19.0 (Armonk, NY, USA) 을이용하였으며, 카이제곱검정 (chi-squared test) 과관측빈도가 5 이하인경우 Fisher s exact test를이용하여분석하였다. 유의수준 0.05에서실시하였다. 결과 수상후평균 7.3개월에장무지신전건파열이발생하였다. AO 분류상 A2형이 10예, A3형이 7예, B2형이 1예, C2형이 5예, C3형이 7예였다. 18예는수술적치료, 12예는보존적치료를시행하였다. 수술적치료를시행한 18예중수장측접근법을통한금속판내고정술을이용한경우가 14예, K-강선및외고정기를이용한경우가 3예, 후방금속판을이용한경우가 1예있었다. 장무지신전건파열이발생한모든환자에대해수술적치료를권유하였으나 3예에서는환자가수술을거부하여총 27예에서수술을시행하였다. 수술적치료를시행한 27예중 18예에서는시지의고유신전건이전술을, 6예에서는장무지신전건봉합술을, 2예에서는장장건을이용한건이식술을, 그리고나머지 1예에서는장요측수근신근건이전술을시행하였다. 자발적건파열의위험인자로알려진저체중, 류마티스관절염, 당뇨, 만성신부전, 전신적인스테로이드제제복용력, 손목주위국소스테로이드주사, 퀴놀론제제복용력, 스타틴제제복용력을대조군과통계적으로비교하였을때전신적스테로이드제제복용력이있는경우가장무지신전건파열의발생이유의하게높았다 (Table 2). 저체중, 류마티스관절염, 당뇨, 만성신부전, 손목주위국소스테로이드주사, 퀴놀론제제복용력, 스타틴제제복용력등은장무지신전건파열과유의한상관관계를보이지않았다. 총 4예에서 1년이상의스테로이드복용력을확인할수있었으며모두원위요골골절발생전복용하였다. 류마티스관절염으로인한스테로이드를복용한경우가 2예였으며복용기간각각 22개월, 60개월이었다. 베체트병으로인한포도막염으로복용한경우가 1예였고복용기간은 15개월이었으며, 피부질환인건선으로복용한경우가 1예로복용기간은 16개월이었다. 손목주위국소스테로이드주사병력에대해서는장무지신전건파열군중 2예, 대조군에서는 5예에서주사병력이있었으며이는통계적으로유의하지않았다 (p=1.0). 대조군에선원위요골골절발생전류마티스관절염으로인하여스테로이드를복용한 1예를확인할수있었으며 www.handmicro.org 241
Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 Table 1. Clinical data of patients with EPL tendon rupture after distal radius fracture Case No. Age (yr) Sex AO classification EPL rupture time (mo) BMI (kg/m 2 ) Predictor 1 36 Male C3 0 27.6 2 55 Female A2 0.5 19.6 Local steroid injection 3 69 Female C3 24.0 22.1 DM, statins 4 60 Male C2 0.5 26.3 5 25 Male C2 1.5 20.3 6 80 Female C2 2.0 20.4 7 60 Female C3 1.0 24.0 8 60 Female A3 1.5 24.1 9 60 Female C2 25.0 22.7 Quinolone 10 66 Female A3 5.0 22.8 RA 11 56 Female A3 0.5 19.4 12 46 Male C3 0 20.7 RA 13 80 Female C3 0 20.7 14 56 Male A2 0.5 21.4 15 70 Female A3 0 22.4 16 62 Female B2 0 24.2 DM 17 60 Female C3 0 28.6 CKD 18 50 Male C3 0 20.0 Statins 19 54 Female A2 3.0 20.6 20 71 Female A3 1.5 25.5 DM 21 49 Female A2 1.0 22.9 22 72 Male A2 120.0 23.4 23 49 Female A2 1.5 20.9 24 56 Male C2 1.5 21.8 Statins 25 66 Female A2 0.5 22.0 Local steroid injection 26 52 Female A2 1.0 24.9 27 58 Female A2 2.0 21.7 28 55 Male A2 1.25 25.5 29 58 Female A3 2.5 24.5 30 72 Female A3 1.0 23.0 Statins AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen, EPL: extensor pollicis longus, BMI: body mass index, DM: diabetes mellitus, RA: rheumatoid arthritis, CKD: chronic kidney disease. 복용기간은 42 개월이었다. 고찰 원위요골골절후발생하는장무지신전건의파열은아직까지정확한원인이밝혀지지않았으나크게골절자체에의한경우와금속판이나나사등기구에의한경우로나눌수있다. 이중골절자체에의한경우는혈관성원인과기계적원인이라는두가지가설이주로보고되고있다. Hirasawa 등 12 은리스터결절부위에장무지신전건이중 간막이없기때문에혈액공급이취약한부분 (watershed zone) 이며제3 신전구획내공간이좁아지면서혈액공급이부족하게되어지연성으로파열이일어난다고하였다. Helal 등 13 은손상이없는제3 신전구획내에서장무지신전건이단단히고정되어있고, 비전위골절로인한부종, 혈종, 골절가골등이제3 신전구획내의공간을좁게만들어파열이발생한다고하였다. 이에반해날카로운골편 9,14, 수장측금속판사용시후방피질골을통과한나사 15 등이원인이라는보고가있다. 이러한여러가설들이보고되고있지만장무지신전건파열은명확한하나의단일요 242 www.handmicro.org
Jae-Young Lee, et al. Systemic Risk Factors of EPL Tendon Rupture after Distal Radius Fracture Table 2. Statistical outcomes EPL Predictor rupture Non EPL rupture p-value BMI<25 kg/m 2 24 (80.0) 74 (82.2) 0.785 RA 2 (6.7) 1 (1.1) 0.25 DM 3 (10.0) 13 (14.4) 0.758 CKD 1 (3.3) 1 (1.1) 0.439 Thyroid disease 0 (0) 0 (0) Gout 0 (0) 0 (0) 4 (13.3) 1 (1.1) 0.014 Local steroid injection 2 (6.7) 5 (5.6) 1.0 Quinolone 1 (3.3) 0 (0) 0.25 Statin 4 (13.3) 11 (12.2) 1.0 Values are presented as number (%). EPL: extensor pollicis longus, BMI: body mass index, RA: rheumatoid arthritis, DM: diabetes mellitus, CKD: chronic kidney disease. 인에의한것이아닌, 임상적상황과연관된여러인자들이복합적으로작용하여발생한다고보아야할것이다 16. 연구에따라차이는있으나일반적으로원위요골골절후장무지신전건의파열시기는수상후약 6-8주에발생하는것으로보고되고있다 1,2,4. 하지만본연구에서는장무지신전건의파열시기가수상후평균 7.3개월로기존의연구에비하여지연적으로발생하였다. 이는본연구의증례중 1예에서일반적인경우와다르게수상후 10년째에장무지신전건파열이발생하였고이로인하여평균기간이증가한것으로생각된다. 해당증례를제외하고나머지 29예의평균파열시기는수상후약 2.7개월로기존의연구와큰차이는없었다. 또한수술군및비수술군의파열시기에통계적으로유의한차이는없었다. 원위요골골절환자에서장무지신전건파열을예방하기위한여러연구가보고되었다. 장무지신전건파열의전단계인건활액막염혹은제3 신전구획내부압력의증가등으로무지운동으로악화되는지속적인후방손목의통증과탄발음, 리스터결절주위압통과부종등이파열전구증상으로나타날수있다 4,12,14. Engkvist와 Lundborg 4 는조기에무지운동을하는것이파열예방에도움을준다고하였고, Skoff 14 은전구증상이나타날경우 2주간경과관찰후제3 신전구획에대한관혈적감압과이완술로예방할수있다고하였다. Hirasawa 등 12 은원위요골골절치료를위한고정기구를제거하는시기까지압통과부종의전구증상이남아있다면, 관혈적인제3 신전구획에대한감압술을시행해야한다고하였다. Lourie 등 16 은전구증상이있다면세침흡입을하여제3 신전구획을감압하는것이건파열예방에도움이된다고하였다. 장무지신전건파열이비전위골절에서많이생긴다고하나전위가심한경우에도발생이보고되고있다. 리스터결절과후방원위요골에근접한장무지신전건의해부학적구조로인하여골극혹은고르지못한후방피질골의기계적자극에장무지신전건은매우취약하다 9,17. 본연구에서도원위요골골절이발생한후 1주일이내에장무지신전건조기파열이발생한 7예를분석한결과 AO 분류상 C3 type이 7예중 5예였다. 통계적으로도조기파열시 C3 type이유의하게많은것으로나타났으며 (p=0.025), 이는분쇄가심한골절이있을때장무지신전건조기파열이호발하는것으로해석할수있다. 이에저자들은수술전컴퓨터단층촬영에서리스터결절부위후방피질골의분쇄가심하여장무지신전건주행경로에골편의전위가확인되면수배측접근법을이용하거나혹은수장측접근법에후방최소절개를통해골편제거술과장무지신전건의연속성확인후건을피하전위시키는수술을같이시행하여장무지신전건의손상을예방하고있다. 실제로수술중장무지신전건의부분파열을확인할수있는경우가있었다. 하지만장무지신전건이파열의전구증상을보이거나장무지신전건부분파열이있는모든경우에서반드시건파열이발생하지는않을것이며건파열발생을높일수있는인자를확인하는것은그예방에큰도움이될것이다. 일반적으로밝혀진건자연파열의위험인자로는당뇨, 류마티스관절염, 갑상선질환, 통풍, 만성신부전, 국소적혹은전신적스테로이드복용력, 퀴놀론이나스타틴제제복용력등이있으며, 이중장무지신전건자연파열의위험인자로알려진것들은전신질환인류마티스관절염, 스테로이드, 퀴놀론약물의사용등이다 3,5-8. 하지만저자들이확인한바로는원위요골골절이있는환자에서파열의위험을높일수있는위험인자를찾는보고는없었다. 저자들의연구에서는전신적인스테로이드사용에서통계적인의의가있었다. 스테로이드사용은자발성장무지신전건파열의원인으로여러차례보고가되었다. 그기전으로는 Björkman과 Jörgsholm 3 은건염 (tendosynovitis) 을유발한다고하였고, Kramhøft와 Solgaard 5 는스테로이드사용이건섬유 (tendon fiber) 해리와석회화를유발한다고하였으며, Bonatz 등 6 은스테로이드가염증을감소시키는효과외에세포분열과건의치유를억제하여장무지신전건의자연파열이발생한다고하였다. 스테로이드사용 www.handmicro.org 243
Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 력에대하여그사용기간과용량이중요한요인일것으로생각되나안타깝게도앞서인용한보고에서는이에대하여구체적으로설명하고있지않았다. 그래서저자들은 1 년이상의전신적스테로이드사용을한경우에만복용력이있다고연구에포함시켰다. 원위요골골절이있는경우에도스테로이드사용으로인한장무지신전건파열의발생가능성이증가할수있고, 스테로이드사용력이있는원위요골환자에서는주의깊은관찰과적극적인예방이필요할것이다. 이연구에는몇가지한계점이있다. 먼저방사선적으로리스터결절주위골편의심한분쇄를보이는경우는분명한장무지신전건파열의위험인자이다. 본연구에서도원위요골의심한분쇄골절 (AO type C3) 시 1주일이내에장무지신전건조기파열이호발하는것으로나타났다. 하지만어느정도의분쇄및전위에서전반적인건파열의가능성이높아지는지를규정한논문은없으며저자들의경우에도방사선적위험인자를찾으려하였으나쉽지않았다. 둘째, 환자군수가적어서통계적인의미를부여하기가쉽지않다는점이다. 하지만낮은발생률로인하여환자군수를확보하는데한계가있었으며, 짝짓기환자-대조군연구방법으로적은군수의문제를보완하려고하였다. 마지막으로본연구는후향적연구이므로일부자료가부족할수있다는점이다. 하지만전신적스테로이드사용시건파열발생의위험이높다는것은이미많은연구가시행된사실이고, 원위요골골절환자에서도건파열발생가능성을높이는위험인자로예측할수있다. 추후잘계획된전향적연구를통하여원위요골골절환자에서스테로이드사용이장무지신전건파열의전신적위험인자라는것은검증될수있을것이다. 결론 원위요골골절환자에서스테로이드제제복용력은장무지신전건파열의잠재적인위험인자가될수있다. 스테로이드제제복용력이있는환자에서원위요골골절이발생한경우치료과정중장무지신전건파열발생가능성에대하여충분한설명이필요하다. 또한장무지신전건파열의전구증상이있거나리스터결절주위후방피질골의분쇄가확인된다면혈종감압술혹은탐색술등의보다적극적인예방을위한노력이필요할것이다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM, Moneim MS. Two potential causes of EPL rupture after distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res. 2006;451:218-22. 2. Roth KM, Blazar PE, Earp BE, Han R, Leung A. Do nondisplaced distal radius fractures displace: incidence of displacement of initially nondisplaced distal radius fractures: level 3 evidence. J Hand Surg. 2010;35:S27. 3. Björkman A, Jörgsholm P. Rupture of the extensor pollicis longus tendon: a study of aetiological factors. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004;38:32-5. 4. Engkvist O, Lundborg G. Rupture of the extensor pollicis longus tendon after fracture of the lower end of the radius: a clinical and microangiographic study. Hand. 1979;11:76-86. 5. Kramhøft M, Solgaard S. Spontaneous rupture of the extensor pollicis longus tendon after anabolic steroids. J Hand Surg Br. 1986;11:87. 6. Bonatz E, Kramer TD, Masear VR. Rupture of the extensor pollicis longus tendon. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1996;25:118-22. 7. Kirchgesner T, Larbi A, Omoumi P, et al. Drug-induced tendinopathy: from physiology to clinical applications. Joint Bone Spine. 2014;81:485-92. 8. Wise BL, Peloquin C, Choi H, Lane NE, Zhang Y. Impact of age, sex, obesity, and steroid use on quinolone-associated tendon disorders. Am J Med. 2012;125:1228.e23-8. 9. Ferreres A, Llusá M, García-Elías M, Lluch A. A possible mechanism of direct injury to the EPL tendon at Lister s tubercle during falls with the wrist fully extended. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33:149-51. 10. Gilman L, Cage DN, Horn A, Bishop F, Klam WP, Doan AP. Tendon rupture associated with excessive smartphone gaming. JAMA Intern Med. 2015;175:1048-9. 11. Andersen DJ, Blair WF, Steyers CM Jr, Adams BD, el-khouri GY, Brandser EA. Classification of distal radius fractures: an analysis of interobserver reliabil- 244 www.handmicro.org
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Archives of Hand and Microsurgery Vol. 22, No. 4, December 2017 원위요골골절후장무지신전건파열의전신적위험인자 이재영 1 ㆍ노연태 2 ㆍ정창훈 1 ㆍ정세훈 1 ㆍ박일중 1 1 가톨릭대학교부천성모병원정형외과, 2 동신병원정형외과 목적 : 장무지신전건의파열은원위요골골절후발생할수있는흔한합병증이나이를유발하는위험인자는명확하지않다. 원위요골골절환자에서장무지신전건파열의전신적위험인자를조사하였다. 방법 : 2010년 2월부터 2016년 3월까지원위요골골절후장무지신전건파열을진단받은 30명의환자를후향적으로조사하였다. 대조군비교분석의설정을위하여같은기간동안원위요골골절로치료를받은환자중장무지신전건파열이없었던같은성별, 연령대, 골절형태의환자 3배수를선별하였다. 자발적건파열의위험인자로알려진저체중, 당뇨, 류마티스관절염, 갑상선질환, 전신적스테로이드복용력, 손목주위국소스테로이드주사, 퀴놀론및스타틴제제복용력등을조사하여통계적으로분석하였다. 결과 : 스테로이드제제복용력이있는경우대조군과비교하여장무지신전건파열의발생이유의하게높았다. 결론 : 원위요골골절환자에서스테로이드제제복용력은장무지신전건파열의잠재적인위험인자가될수있다. 국소스테로이드주사는장무지신전건파열과통계적으로유의한관련이없었다. 스테로이드제제복용력이있는원위요골골절환자에게장무지신전건파열의전구증상이있다면적극적인예방조치가필요할것으로생각된다. 색인단어 : 원위요골골절, 장무지신전건파열, 위험인자 접수일 2017 년 9 월 13 일수정일 1 차 : 2017 년 10 월 5 일, 2 차 : 2017 년 10 월 23 일게재확정일 2017 년 10 월 24 일교신저자박일중 14647, 경기도부천시원미구소사로 327, 가톨릭대학교부천성모병원정형외과 TEL 032-340-7034 FAX 032-340-2671 E-mail jikocmc@naver.com 246 www.handmicro.org