대한진단검사의학회지제 27 권제 6 호 7 Korean J Lab Med 7;27:394-9 DOI 10.3343/kjlm.7.27.6.394 원저 진단혈액학 새로운혈구수측정법을이용한뇌척수액내백혈구수의측정 : 투명격자테이프를이용한방법 유숙원 서인범 강원대학교의과대학진단검사의학교실 New Leukocyte Counting Method of Cerebrospinal Fluid: Using Transparent Ruler Tape Sook Won Ryu, M.D. and In Bum Suh, M.D. Department of Laboratory Medicine, College of Medicine, Kangwon National University, Chuncheon, Korea Background : To enumerate leukocyte count in cerebrospinal fluid (CSF) is important for diagnosing bacterial meningitis. Using automated hematology analyzer for enumeration of leukocyte in CSF is below the sensitivity, so microscopic hemocytometric method is standard method. But this requires sufficient practical experience and has limitation of accuracy and stability. So we developed new manual method and evaluated it. Methods : We designed new method using transparent ruler tape. We performed correlation, accuracy and precision test by counting leukocyte in diluted EDTA blood with three methods: new method, Neubauer and Nageotte hemocytometry. Twenty two CSF were used for stability test, which determines leukocyte count according to time (within one hour and after 2, 4 and 12 hr), by new method and Neubauer hemocytometry at room temperature. Results : There was no clinical significant difference between three methods in correlation test, whereas Neubauer and Nageotte hemocytometry showed a bias to underestimation relative to the results obtained with new method in case with low leukocyte count. The new method showed the lowest CV and most accurate result. In stability test, leukocyte counts decreased being 44.4%, 72.1% of initial values after 2 hr, 14.8%, 31.1%, after 4 hr and 4.2%, 8.7%, after 12 hr, by Nageotte hemocytometry and new method, respectively. Conclusions : The new method we devised is simple, easy and applicable to use in a laboratory and offers advantages of improved precision and stability. It may be sufficient for replacing standard methods for leukocyte counting in CSF. (Korean J Lab Med 7;27:394-9) Key Words : CSF, Leukocyte count, Transparent ruler tape, New manual method 서 론 접수 : 7년 7월 24일접수번호 : KJLM2056 수정본접수 : 7년 10월 23일게재승인일 : 7년 10월 23일교신저자 : 서인범우 -722 강원도춘천시효자3 동 17-1 강원대학교병원진단검사의학과전화 : 033-258-2446, Fax: 033-242-1329 E-mail : bloodmd@kangwon.ac.kr * 본논문은 3년도한국학술진흥재단의지원에의하여연구되었음 (KRF- 3-003-E00203). 뇌척수액내백혈구수의측정은세균성수막염의진단에필수적인검사이며이의측정은낮은혈구수를비교적정확하게측정할수있는수동혈구측정기를이용한수기법이표준방법으로되어있다 [1, 2]. 그러나수기법에도제한점은있어측정자의숙련도등에따라오차가발생하여검사자에따른측정값의차이가크며, 적혈구용혈이나혈구응집및백혈구변형에의하여세포가오인될수있고시간의경과에따라세포의모양이변형되어측정 394
새로운혈구수측정법을이용한뇌척수액내백혈구수의측정 : 투명격자테이프를이용한방법 395 백혈구수는급격히감소하므로즉시검사해야정확한값을알수있다 [3-5]. 특히뇌척수액내의백혈구수의측정은야간에응급검사실에서시행되는경우도많은데, 미숙한야간당직검사자에의해시행되는경우, 결과가틀리더라도재검이불가능하였다. 최근저농도의백혈구측정방법으로자동혈구분석기, 유세포분석기, PCR, microfluorometry 등을이용한정량방법이소개되고있으나자동혈구분석기를이용한방법은혈구수가낮은경우여전히정확하지않으며, PCR, microfluorometry법은검사과정이복잡하고, 많은시간이소요되어응급검사에서이용은어렵다 [6-12]. 본연구에서는기존의표준방법인수동혈구측정기를이용한수기법의단점을보완한새로운저농도의백혈구수측정수기법을고안하였고, 표준법과비교분석하여검증하고, 시간의경과에따른뇌척수액내의백혈구수를측정하여그변화를비교해보고자하였다. 대상및방법 1. 대상검체새로운방법의검증을위하여본원진단검사의학과에의뢰된건강검진환자의 EDTA 혈액을생리식염수로배수희석하여이용하였다. 안정성실험을위하여는뇌척수액검사가의뢰된환자검체중, 표준법으로측정된초기검사에서백혈구수가 3개 / L 이상인환자의뇌척수액 22개를대상으로하였다. 환자는남자 12명 (54.5%), 여자는 10명 (45.5%) 이었으며, 22명모두뇌척수액검사의적응이되는세균성수막염이의심되는환자였고, 소아과 14명, 내과 5명, 신경과 3명이었다. 2. 측정방법및평가 1) 새로운백혈구수측정방법의개발 Nageotte 혈구계산판과 Neubauer 혈구계산판을이용한백혈구수측정은기존의방법대로시행하였으며 [7, 10], 새로고안된백혈구수측정법은다음과같이시행하였다. 일정한양의검체를정도관리된마이크로피펫을이용하여슬라이드위에떨어뜨린후건조하여, 광학현미경하에서세포의관찰이용이하도록 Wright Giemsa 염색또는 hematoxylin-eosin 염색을하였다. 검체의양 은 1, 2, 5 및 10 L 사이에서검사자가편리하게점적하였고이를배수에반영하였다. 등간격으로획선되어있는세포수측정용투명격자테이프를붙인후, 광학현미경하에서계수하여백혈구수를측정하였다. 투명격자테이프는시중에서사용하는 OHP film을가지고 MR Maker(S)V2.0프로그램을이용하여제작하여 ( 프로그램저작권, 4-01-159-004432, 3) 레이저프린터또는칼을이용하여획선하였다. 획선된 OHP 필름을슬라이드에고정하였다. 테이프의제작은현미경의확대배율에따라 40배용, 배용, 배용및 배용으로구분되는데 40배용의경우 40배확대현미경에서관찰시한시야의지름은 5 mm이므로격자간간격은 2.5 mm로제작함으로써격자의두개의선이한시야에서관찰이가능하도록한다. 이와같이각격자간의간격은 배용 1 mm, 배용 0.5 mm, 배용은 0.25 mm이므로각각격자간의간격의 % 인 0.5 mm, 0.25 mm, 0.125 mm 이하로제작하는것이바람직하다 ( 실용신안등록, 20-2-0021424)(Fig. 1-3). 2) 정밀도및상관성 건강검진환자의전혈을자동혈구분석기인 Cell Dyn 0 (Abbott Diagnostics, Santa Clara, CA, USA) 로백혈구수를측정하였고백혈구수의기대값이 0개 / L 이하가되게희석한후의검체부터배수희석하여 5개의검체를만들었다. 이를각각자동혈구분석기로 3번씩측정하여평균값을기대값으로정하였다. 희석한검체를다시 30개로분주하여새로운백혈구수측정법, Neubauer 및 Nageotte 혈구계산판을이용하여각방법당 10회씩측정하였다. 검사자는전문의 1명과이업무를담당하는병리사 2명과신규병리사 2명총 5명이각각 2회씩측정하였다. 측정된백혈구수의평균값과기대값을비교하였고, 정밀도, 정확도및상관성을분석하였다. 정확도는기대값의 20% 내의범위내에측정값의 80% 이상이들어갈때만족하는것으로하였다 [13]. Slide glass Transparent ruler tape Visual field of microscope Fig. 2. Schematic figure of new counting method. The arrow indicates direction in microscopic examination. 2 1 23 mm 25 mm 2.5 mm 1 mm 0.5 mm 0.25 mm 20 mm 60 mm 55 mm A B C D E 5 mm 2 mm 1 mm 0.5 mm Fig. 1. Slide with transparent ruler tape for cell count (A), visual fields of microscope 40 (B), (C), (D), (E).
396 유숙원 서인범 3) 안정성 : 시간에따른뇌척수액내백혈구수의변화총 22개의뇌척수액에대하여검사실도착후 1시간이내, 2시간, 4시간, 12시간후의백혈구수를측정하였다. 초기백혈구수측정은통상검사실에서시행하는 Neubauer 혈구계산판으로시행하였고이후검체당각각 4개씩만들어새로운백혈구수측정법과 Nageotte 혈구계산판을이용하여각각 2회씩측정하였다. 검사는 현재이업무를담당하고있는숙련된병리사 1명이수행하였다. 3. 통계 SPSS (version 10.0 SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하여방법간상관성검증을위해 Pearson s regression method 를, 각방법당백혈구수측정값의비교및시간에따른백혈구수의변화의검증을위해 paired-t test를시행하였다. 결 과 1. 새로운백혈구수측정수기법의검증 Fig. 3. Microscopic finding of CSF slide with transparent ruler tape ( ). 새로운백혈구수측정법, Neubauer 및 Nageotte 혈구계산판으로측정된평균백혈구수와기대값의결과는다음과같다 (Table 1). 수기법에의한측정값은기대값에비하여유의한차이는없었으나, 전반적으로낮게측정되는경향을보였다. 각방법에의해 10회반복측정한결과의변이계수는 Neubauer 혈구계산판과 Nageotte 혈구계산판으로측정한것에비해새로운측정법이낮 Table 1. Comparison of methods for white blood cell enumeration applied on Neubauer hemocytometer, Nageotte chamber counting and New method by using a different amounts of diluents of EDTA blood Expected Neubauer hemocytometer Mean±SD CV Accuracy Nageotte chamber Mean±SD CV Accuracy New method Mean±SD CV Accuracy 407 395.2±22.2 5.6 390.0±18.7 4.8 388.2±17.7 4.6 203 188.0±14.6 7.8 185.8±12.1 6.5 192.8±9.8 5.1 102 84.5±7.8 9.2 90 89.8±8.9 9.9 90 90.3±6.5 7.2 51 42.0±4.5 10.7 70 45.0±4.6 10.2 80 48.5±4.0 8.3 25 23.1±4.0 17.4 70 22.0±3.7 16.7 60 25.4±2.9 11.3 90 Results are shown as mean±sd (N=10). Accuracy is expressed as percentage of observed value that fall within 20% of the expected value. Measured value y=0.9817x-11.713 R 2 =0.9972 0 0 0 Measured value y=0.9673x-7.0491 R 2 =0.9996 0 0 0 Measured value y=0.9428x-1.5871 R 2 =0.9994 Predictive value 0 0 0 Predictive value C A Predictive value Fig. 4. Linearity of leukocyte counting with three method; Neubauer hemacytometer (A), Nageotte chamber (B), new counting method (C) using diluents of EDTA blood samples. Each point represent an individual observation (N=10). B
새로운혈구수측정법을이용한뇌척수액내백혈구수의측정 : 투명격자테이프를이용한방법 397 Table 2. Comparison of methods for white blood cell enumeration by Nageotte chamber and New method during storage at room temperature Time Nageotte chamber (N=22) Mean±SD RR (%) P value New method (N=22) Mean±SD RR (%) P value Within 1 hr 61.5±103.9 62.0±.3 After 2 hr 27.3±44.0 44.4 0.014 44.7±68.5 72.1 0.018 After 4 hr 9.1±12.2 14.8 0.011 19.3±26.5 31.1 0.013 After 12 hr 2.6±3.6 4.2 0.006 5.4±7.3 8.7 0.008 Abbreviation: RR, relative ratio=(wbc count at that time/wbc count within one hour). 0 0 0 1 2 4 12 0 1 2 4 12 Hour A Hour B Fig. 5. Leukocyte count (/ L) change with Nageotte chamber (A) and new counting method (B) of each samples (6 cases of initial WBC count >/ L) according to time elapse. 았으나통계적의의는없었다. 각검사법의측정값의평균을기대값에대해회귀분석을시행한결과, 각검사법에서의상관계수 (r 2 ) 는 Neubauer, Nageotte 혈구계산판및새로운백혈구수측정법각각 0.9972, 0.9996, 0.9994였다 (Fig. 4). 2. 시간의경과에따른백혈구수의변화총 22명의환자의뇌척수액내백혈구수를 Neubauer 혈구계산판으로계수한결과 10개 / L 이하인경우가 8명, 11-개 / L인경우가 10명그리고 개 / L 이상인경우가 4명이었다. 실온에서 1시간이내, 2시간, 4시간, 12시간후의시간에따른뇌척수액내백혈구수계수의변화는다음과같다 (Table 2). Nageotte 혈구계산판과새로운백혈구수측정방법에의한, 시간의경과에따른백혈구수는처음백혈구수에비하여각각 2시간후 44.4%, 72.1 % 4시간후 14.8%, 31.1% 및 12시간후 4.2%, 8.7% 만이측정되어, 시간의경과에따른백혈구수측정값의감소는기존의표준방법에비하여새로운백혈구수측정방법이변화가적었다. 그러나 2시간경과후에는두방법모두에서측정값의감소가유의하게높았다 (P<0.05). 시간에따른백혈구수의감소율은검체에따라변화가많아그비율이일정하지는않았으며백혈구수가높을수록감소율이큰경향을보였다. 감소율이높은 6개의검체에대한시간에따른백혈구수의변화는 Fig. 5와같으며 12시간후검체에서측정된백혈구의대부분은림프구였다. 고찰뇌척수액검사는감염에의한수막염의감별, 거미망막하출혈, 다발성경화증, 신경매독, 감염성다발성신경염등의진단뿐아니라백혈병환자의척수강내 (intrathecal) 치료및재발의조기발견에필수적인검사이다 [14]. 특히뇌척수액내백혈구수의측정및감별계수는감염에의한수막염중세균성, 결핵성, 진균성수막염과바이러스성수막염을감별하는검사로가장유용하게쓰이고있다 [15]. 미국의 Center for Disease Control의기준에의한세균성수막염의진단은 1) 뇌척수액에서세균배양이양성이거나, 2) 다른원인없이 38 이상의발열, 두통, 경부강직, 수막증상, 뇌신경장애, 신경불안정등징후가존재하고 (1세미만소아에서는 37 이하의저체온증, 무호흡증, 심박수저하등도포함 ) 검사소견중, 1) 백혈구수나단백의증가또는포도당의감소, 2) 뇌척수액의그람염색양성, 3) 혈액배양양성, 4) 뇌척수액, 혈액, 또는소변의 latex 응집검사양성, 5) 원인균에특이적인 IgM 항체양성또는회복기혈청의 IgG 항체가가급성기에비해 4배이상상승중하나이상이관찰되는경우로정의하였다 [16]. 뇌척수액내백혈구증가없이수막염을보이는경우도있는데, Fishbein 등 [17] 은 13년간의세균성수막염증례들을분석한결과백혈구증다증이없는경우가 6% 였고이들모두면역저하요인을가진환자였으며, 신생아수막염의경우백혈구증다증없이단백농도나포도당농도만이비정상인경우가있을수있다고보고하였다. 그러나세균성수막염을선별하는데뇌척수액백혈구수 6개 / L 이
398 유숙원 서인범 상을기준으로하면세균성수막염의 98.7% 를선별할수있었고 [18], 적절한항균제치료가시작된지 48-72시간후에도뇌척수액성상이세균성수막염의성상을유지하므로뇌척수액의백혈구수가유용하다는보고도있다 [19]. 이에뇌척수액내백혈구수만을기준으로하는것이완벽하지않음을알수있으나현재까지뇌척수액내백혈구수의측정은초기세균성수막염의진단에중요한지표이다. 본연구에서의대상군 22명도임상적으로수막염이의심되어뇌척수액혈구수검사가의뢰된환자였다. 뇌척수액의검체채취는대부분요추천자를통해얻으며, 세개의멸균시험관에채취하여, 세번째시험관의검체를세포수및감별계산에이용하게된다. 세포수의측정은검체채취후즉시검사해야하는데이이유는뇌척수액내에서백혈구의용해가급속히이루어져검사가지체되면백혈구수가낮게측정되므로일반적으로 30분이내에검사하도록되어있다. 혈액및체액에서혈구수를측정하는방법은기계를이용한방법과혈구계산판을이용한수기법이있다. 자동혈액분석기의도입으로검사실업무가매우간편해졌으며신속하고비교적정확하게혈구수를측정할수있게되었다. 이에수기법을대신할수있는가에대하여많은연구가이루어지고있는데, 기기에따라뇌척수액 1 L당백혈구수가 개, 체액 1 L당 개이상또는흉수액 1 L당백혈구수가 개이상정도는되어야수기법과상관성이높은것으로보고되고있어 [20-22] 낮은농도의세포를가지고있는체액의경우는여전히수기법으로측정하는것이정확하다는것을알수있다. 최근이외에도유세포분석기 [8, 9], microfluorometry 및 PCR을이용한정량법등 [10-12] 이소개되고있으나일반검사실에서응급검사로이용하기에는검사과정이간단하지않으며, 많은시간을필요로하는단점이있다. 그러나표준법인수기법도적혈구의용혈이나혈구의응집및세포의변형에의한세포오인, 측정자의숙련도등에따라계수오차가발생하며, 세포의모양판별에어려움이많아, 도말염색표본으로확인하여세포수를보정할필요가있는경우가많았다. 본연구에서고안한새로운혈구수측정방법은일정한양의검체를슬라이드위에떨어뜨린후건조하고, 통상시행하는방법으로염색한후, 등간격이새겨져있는투명테이프를슬라이드에부착한다. 이는염색된뚜렷한세포와격자눈금을광학현미경으로동시에관찰이가능하여슬라이드상의혈구수를격자의눈금을기준으로슬라이드전체의혈구수를산정할수있으며동시에감별계수도가능한장점이있다. 이방법은특별한도구가더요구되지않으며간단하게세포수측정이가능하여일반중소검사실에서도용이하게이용될수있으리라생각된다. 또한기존의방법보다는시간의경과에따른세포수측정의오차를개선할수있었고, 세포의판별이용이하여측정자간측정오차도감소시킬수있다. 본연구에서배수희석한전혈을 Neubauer 혈구계산판, Nageotte 혈구계산판및새로운백혈구수측정법으로백혈구를계수한결과, 기대값에비하여측정된값은유의한차이는없었으나변이계수는본방법에서가장우수하였는데, 이는새로운백혈구수측 정법이세포판별이용이하고, 백혈구단편등을구별할수있기때문이라고사료된다. 시간경과에따른뇌척수액내백혈구수의변화는 Steele 등 [5] 에의하면, 1시간후중성구의 68%, 2시간후중성구의 % 만이측정되며, 초기에용해되는대부분의백혈구는중성구이고림프구가가장안정하다고하였고, Chow 등 [3] 은인위적으로정상뇌척수액에백혈구및적혈구를첨가하여 22 및4 에서시간경과에따른백혈구의변화를실험한결과, 2시간후각각 40%, 15%, 그리고 4시간후각각 53%, 31% 의백혈구가용해되어냉장보관하였을때백혈구가더안정하다고보고하였다. 여러체액에서시간에따른안정성을자동혈구분석기로측정한연구에서도시간에따라혈구수는감소하였고이때감소하는정도는체액의종류와초기세포의농도에더영향을받는다는보고도있다 [21]. 본연구에서도실온에서시간에따른백혈구수를 Nageotte 혈구계산판및새로운방법으로측정한결과, 두가지방법모두기존의보고와같이감소하였으나, 상대적으로새로운방법으로측정한결과적게감소되는결과를보였는데, 이는기존의수기법에서는측정하기어려운백혈구단편등을새로운방법에서는판별할수있기때문이라생각된다. 또한백혈구수의감소율은검체마다각각달랐는데초기세포의농도가많을수록더증가하는경향을보였다 (data not shown). 뇌척수액내의백혈구수의검사는대부분응급검사로시행되는경우가많으며, 특히야간의경우, 경험이미숙한검사자에의해검사가보고되는경우가종종있는데, 백혈구수의급격한감소로인하여추후재검하는것이기존의방법에서는불가능하였다. 이에본연구자는검체가의뢰되는즉시, 기존의방법과더불어새로운백혈구수측정방법의첫단계인일정량 (1, 2, 5 L 또는 10 L) 의검체를슬라이드에떨어뜨려건조해놓을경우, 야간검사에대한재검이가능하고, 정도관리등에도유용하게이용될것으로생각한다. 이와같이새로고안한백혈구수측정수기법은기존의표준법과상관성이높으며기존의수기법에서측정하기어려운백혈구단편등의측정이가능하고, 판별이용이하며, 시간이경과된검체의백혈구수측정시상대적으로안정하다는것을알게되었다. 향후뇌척수액뿐아니라소변및관절액등의체액, 백혈구제거혈액제제내의백혈구수측정등에대한연구도시행하여이를광범위하게적용할수있도록할필요가있으리라생각된다. 요약배경 : 뇌척수액내백혈구수의측정은임상적으로세균성수막염의진단에중요하다. 이러한백혈구수의측정은일반자동화혈액기계로는예민도가낮아수동혈구분석기를이용한수기법이표준방법으로되어있다. 그러나이는검사자의숙련도를요구하며정확도와안정성에한계가있다. 이에단점을보완한새로운세포
새로운혈구수측정법을이용한뇌척수액내백혈구수의측정 : 투명격자테이프를이용한방법 399 수측정법을고안하여그유용성을평가해보고자하였다. 방법 : 투명격자테이프를이용한새로운세포수측정방법을고안하였다. 배수희석한 EDTA 전혈을이용하여각각 Neubauer 혈구계산판, Nageotte 혈구계산판및새로운방법으로백혈구수를측정하여상관성, 정확도, 정밀도실험을시행하였다. 안정성시험을위하여 22개의뇌척수액검체를실온에서 1시간이내, 2시간, 4시간, 12시간이후로나누어시간경과에따른백혈구수측정을 Nageotte 혈구계산판및새로운방법으로시행하였다. 결과 : 상관성검사결과세가지방법모두유의한차이는없었으나, 백혈구수가낮은경우기존의수기법이새로운방법에비해낮게측정되는경향을보였다. 새로운방법이변이계수가가장낮았으며정확도결과도가장좋았다. 안정성시험결과처음결과에비해시간이지남에따라백혈구수는 Nageotte 혈구계산판및새로운방법으로각각 2시간후 44.4%, 72.1% 4시간후 14.8%, 31.1% 및 12시간후 4.2%, 8.7% 만이측정되어새로운측정방법이상대적으로안정하였다. 결론 : 새로운백혈구수측정방법은기존방법에비해정확도와정밀도에서우위를보였으며조작이간단하고또한일상검사실에적용이쉬운장점이있다. 이는뇌척수액내백혈구수측정에있어일선검사실에서표준법을대치하여사용하기에도충분할것으로사료된다. 참고문헌 1. Hoen B, Viel JF, Paquot C, Gerard A, Canton P. Multivariate approach to differential diagnosis of acute meningitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:267-74. 2. Muller TH, Doscher A, Schunter F, Scott CS. Manual and automated methods for the determination of leukocyte counts at extreme low levels: comparative evaluation of the Nageotte chamber and the Abbott Cell Dyn 0 analyser. Transfus Sci 1997;18:5-15. 3. Chow G and Schmidley JW. Lysis of erythrocytes and leukocytes in traumatic lumbar punctures. Arch Neurol 1984;41:1084-5. 4. Veerman AJ, Huismans L, van Zantwijk I. Storage of cerebrospinal fluid samples at room temperature. Acta Cytol 1985;29:188-9. 5. Steele RW, Marmer DJ, O'Brien MD, Tyson ST, Steele CR. Leukocyte survival in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol 1986;23:965-6. 6. Ziebig R, Lun A, Sinha P. Leukocyte counts in cerebrospinal fluid with the automated hematology analyzer CellDyn 0 and the urine flow cytometer UF-. Clin Chem 0;46:242-7. 7. Andrews J, Setran E, McDonnel L, Kussick S, Wood BL, Sabath DE. An evaluation of the cell-dyn 3 for counting cells in cerebrospinal and other body fluids. Lab Hematol 5;11:98-106. 8. Van Acker JT, Delanghe JR, Langlois MR, Taes YE, De Buyzere ML, Verstraete AG. Automated flow cytometric analysis of cerebrospinal fluid. Clin Chem 1;47:556-60. 9. Brecher ME, Harbaugh CA, Pineda AA. Accurate counting of low numbers of leukocytes. Use of flow cytometry and a manual lowcount chamber. Am J Clin Pathol 1992;97:872-5. 10. Dzik S, Moroff G, Dumont L. A multicenter study evaluating three methods for counting residual WBCs in WBC-reduced blood components: Nageotte hemocytometry, flow cytometry, and microfluorometry. Transfusion 0;40:513-20. 11. Borzini P and Dumont LJ. Microdroplet fluorochromatic assay for the enumeration of white cells (WBCs) in WBC-reduced blood components: validation and application for evaluating newly developed WBC-reduction filters. Transfusion 1997;37:601-6. 12. Seghatchian J, Krailadsiri P, Scott CS. Counting of residual WBCs in WBC-reduced blood components: a multicenter evaluation of a microvolume fluorimeter by the United Kingdom National Blood Service. Transfusion 1;41:93-101. 13. Cassens U, Greve B, Tapernon K, Nave B, Severin E, Sibrowski W, et al. A novel true volumetric method for the determination of residual leucocytes in blood components. Vox Sang 2;82:198-206. 14. Watson MA and Scott MG. Clinical utility of biochemical analysis of cerebrospinal fluid. Clin Chem 1995;41:343-60. 15. Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA 1989;262:2700-7. 16. Nelson RP Jr. Bacterial meningitis and inflammation. Curr Opin Neurol 6;19:369-73. 17. Fishbein DB, Palmer DL, Porter KM, Reed WP. Bacterial meningitis in the absence of CSF pleocytosis. Arch Intern Med 1981;141:1369-72. 18. Lindquist L, Linne T, Hansson LO, Kalin M, Axelsson G. Value of cerebrospinal fluid analysis in the differential diagnosis of meningitis: a study in 710 patients with suspected central nervous system infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:374-80. 19. Nye FJ. The value of initial laboratory investigations in the management of meningitis. J Infect 1983;7:31-8. 20. Aulesa C, Mainar I, Prieto M, Cobos N, Galimany R. Use of the Advia 120 hematology analyzer in the differential cytologic analysis of biological fluids (cerebrospinal, peritoneal, pleural, pericardial, synovial, and others). Lab Hematol 3;9:214-24. 21. Barnes PW, Eby CS, Shimer G. An evaluation of the utility of performing body fluid counts on the coulter LH 7. Lab Hematol 4;10:127-31. 22. de Jonge R, Brouwer R, van Rijn M, van Acker BA, Otten HJ, Lindemans J. Automated analysis of pleural fluid total and differential leukocyte counts with the Sysmex XE-2. Clin Chem Lab Med 6;44:1367-71.