대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.2.229 헬리코박터제균치료후완전관해된방광의원발성점막연관림프조직림프종 1예 울산대학교의과대학서울아산병원 1 내과, 2 비뇨기과, 3 병리과 이선표 1 주명수 2 류민희 1 송민정 3 서세영 1 정유문 1 서명숙 1 허주영 3 A Case of Complete Remission of Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma of the Urinary Bladder after Eradication of Helicobacter Pylori Sunpyo Lee 1, Myung-soo Choo 2, Min-hee Ryu 1, Minjeong Song 3, Seyoung Seo 1, Yumun Jeong 1, Myeongsook Seo 1, and Jooryung Huh 3 1 Departments of Internal Medicine, 2 Urology, and 3 Pathology, Asan medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Primary lymphoma of the urinary bladder is rare, comprising 0.2% of extranodal lymphomas. The predominant subtype of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is extranodal marginal zone lymphoma. We report a case of MALT lymphoma of the urinary bladder in a 53-year-old female patient presenting with a five-year history of persistent hematuria and urinary frequency. A cystoscopy revealed multiple nodular lesions at the posterior wall and trigone of the bladder. The tissue obtained by cold-cup biopsy revealed lymphoid infiltration consistent with low-grade MALT lymphoma. Image studies revealed that the tumor originated from the urinary bladder and there was no evidence of metastases. The patient was positive for a rapid urease test. Because of the relationship between gastric MALT lymphoma and Helicobacter pylori, the patient was treated with antibiotics to eradicate Helicobacter pylori. The lymphoma subsequently disappeared and the patient has remained in persistent complete remission for eight years. (Korean J Med 2014;87:229-233) Keywords: Urinary Bladder; Lymphoma; Mucosa-associated Lymphoid Tissue; Helicobacter pylori; Antibiotics 서론원발성림프절외림프종의발생장기는다양하며위장관계및피부가흔한침범장기로알려져있다 [1]. 방광에서원 발성으로악성림프종이발생하는경우는매우드물며그빈도는전체림프절외림프종의 0.2% 정도에불과하다 [2]. Hughes 등 [3] 의보고에의하면방광에서발생한원발성림프종중점막연관림프조직림프종 (Mucosa-associated lymphoid Received: 2013. 12. 19 Revised: 2014. 1. 15 Accepted: 2014. 2. 21 Correspondence to Min-hee Ryu, M.D., Ph.D. Divison of Oncology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-6961, Fax: +82-2-3010-5935, E-mail: miniryu@amc.seoul.kr Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 229 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 2014 - tissue lymphoma, 이하 MALT 림프종으로약함 ) 은 52% 로가장흔한아형이다. MALT 림프종은점막이있는장기에서는어디든지발생할수있는데, 위에서가장많이발생하고그외에결막, 갑상선, 침샘, 유방, 신장, 소장및대장그리고방광에서발생할수있는것으로알려져있다 [4]. MALT 림프종은흔히만성세균성감염이나자가면역질환과관련하여만성적인항원자극에의해발생하는것으로추측된다 [5]. 현재까지방광에발생한원발성 MALT 림프종은전세계적으로 40예, 국내에서는 1예의증례만이보고되었다 [5,6]. 또한, 치료경과를기술한보고는더욱드물어명확한치료방법이정립되지않은상태이다. 이에저자들은수년간지속된혈뇨와빈뇨를주소로내원한 53세여성에서진단된방광기원 MALT 림프종을항생제치료를통해완치한경험이있어보고하고자한다. 증례환자 : 53세여자주소 : 육안적혈뇨, 빈뇨현병력 : 환자는내원 5년전부터상기증상으로인근비뇨기과를방문하였고복압요실금으로진단받고바이오피드백치료를 8회시행하였으나호전이없어본원비뇨기과로전원되었다. 내원하여시행한방광경검사에서 1 mm 크기의결절성병변이관찰되었고조직검사결과만성여포성 방광염으로확인되어경과관찰하였다. 2년 6개월경과한후소변세포검사에서비정형세포가확인되어방광경검사를재시행하였고조직검사에서 MALT 림프종이발견되었다. 과거력 : 고혈압이외특이사항없었다. 가족력및사회력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 입원당시활력징후는혈압 150/92 mmhg, 맥박분당 98회, 호흡분당 20회, 체온 36.6 였다. 체중감소나발열또는발한은없었다. 신체검진에서촉지되는림프절은없었고, 간비장비대소견이나늑골척추각의압통도없었다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서백혈구 8,100/mm 3 ( 호중구 64.2%, 림프구 31.2%, 단핵구 3.7%), 혈색소 12.5 g/dl, 혈소판 384,000/mm 3 였고일반화학검사에서혈액요소질소는 15 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 젖산탈수소효소는 313 IU/L ( 정상치 115-221 IU/L) 이었다. 소변검사에서 ph 7.0, 알부민미량, 잠혈 3+ 였고백혈구는관찰되지않았다. 골수검사는정상이었다. 소변배양검사에서병원균은확인되지않았고세포진검사에서비정형세포가관찰되었다. 방사선학적소견 : 흉부 X-선에서는특이소견없었고흉부와복부및골반의전산화단층촬영에서도이상소견은보이지않았다. 방광경및병리소견 : 방광경검사에서방광후벽, 측벽과삼각부에서 0.1-2 cm 크기의결절성병변이다수확인되었다 (Fig. 1A). 결절성병변에서조직검사를시행한결과 hematoxylin-eosin 염색에서고밀도의림프상피성침윤이관찰되 A B Figure 1. Cystoscopic images. (A) At diagnosis there were multiple nodular lesions (1-20 mm size) at the trigone and posterior wall of the urinary bladder. (B) Six years after Helicobacter pylori treatment no abnormal mucosal lesions were observed. - 230 -
- Sunpyo Lee, et al. Primary MALT lymphoma of urinary bladder - A B Figure 2. (A) Section of the urinary bladder shows a dense collection of small to medium-sized lymphocytes in the submucosa, and infiltration of the urothelium (lymphoepithelial lesion; Hematoxylin and Eosin stain, 200). (B) Section of the lymphoid follicle with tumor involvement. Small tumor cells replace the large follicle cells, indicating follicular colonization (H&E stain, 200). 었고 (Fig. 2) 면역조직화학염색에서 CD20 에양성, CD3, CD10 과 CD5에음성을보여저등급 MALT 림프종에합당한소견이었다. 위내시경및병리소견 : 위내시경에서는만성표재성위염소견을보였다. 무작위조직검사및신속요소분해효소검사를시행하였다. 신속요소분해효소검사 (CLO test) 는양성이었고 5개의검체중 4개에서위축이동반된중등도의만성헬리코박터위염이확인되었다. 치료및임상경과 : 환자는방광의 MALT 림프종 IEA 병기로진단되었다. 위조직에서시행한신속요소분해효소검사에서양성결과를보여간편하고부작용이적은헬리코박터제균치료를먼저시행하기로하고 pantoprazole, clarithromycin, amoxicillin을 10일간투여하였다. 6개월후방광경검사를재시행하였는데이전에관찰되던결절성병변이대부분소실되었고특히후벽의병변은전혀보이지않았으며삼각부에만작은결절성병변이남아있어조직검사를시행하였다. 조직검사결과후벽의조직에종양세포는존재하지않았고삼각부의조직은여포성방광염으로확인되었다. 6개월후재시행한방광경추적검사에서이전에보이던결절성병변은완전소실되었고이후 6개월간격으로 1 차례, 1년간격으로 2차례, 1년 6개월간격으로 2차례시행한방광경검사에서점막의이상소견은관찰되지않았다 (Fig. 1B). 고찰 MALT 림프종은국내비호지킨림프종의약 17% 를차지한다 [7]. 대부분의 MALT 림프종이소화기관특히위에서발생하지만인체의어떤장기에서도발생할수있으며결막, 갑상선, 침샘, 유방, 신장, 소장및대장그리고방광에서발생한사례가보고되었다 [4]. 방광에서원발성림프종이발생하는경우는매우드물며 MALT 림프종이가장많이보고되는아형이다 [2,3]. 방광의원발성 MALT 림프종은 1990년 Kuhara 등 [8] 이처음보고하였고국내에서는 2002년에 Lee 등 [6] 의보고가유일하다. MALT 림프종의병인은지속적인항원의자극에의한것으로판단되고, 만성세균성감염이나자가면역질환이관련된것으로추측된다 [5]. 이러한관련성은헬리코박터제균치료후에위의 MALT 림프종이소멸된사례들을통해임상적으로확인되고있다. 이외에도특정장기에만항원으로작용하는감염원이있는데피부에서는 Borrelia burgdoferi, 시각부속기에서는 Chlamydia psittaci가일부원인으로추정되고있다 [2]. 방광에서원발성 MALT 림프종이발생하는병인은명확하게알려져있지않다. 방광의 MALT 림프종을분석한이전보고들에서환자의약 25% 에서만성방광염이선행하였다 [9,10]. 림프조직이없는방광에서 MALT 림프종의발생은반복적인세균감염이항원으로작용하여림프절 - 231 -
- 대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호통권제 648 호 2014 - 이외의곳에림프조직이모이게되고결국악성화되는것으로설명할수있다 [2,5,10]. 이전보고와유사하게본증례에서 MALT 림프종은수년간반복적인혈뇨와빈뇨로치료를받았던여성에서발생하였고내원초기방광경검사에서방광염소견을보였었다. 증상의악화로시행한소변세포검사에서비정형세포가보여재시행한방광경검사에서방광염소견과더불어결절성병변의악화가관찰되었고조직검사상 MALT 림프종으로확인되었다. 비록본증례에서는소변배양검사에서확인된병원균은없었지만방광경소견을통해만성적으로방광염이있어왔음을확인할수있었고이런염증에의한만성적인자극이 MALT 림프종을유발했을것이라고추정할수있다. 현재까지방광에발생한저등급원발성 MALT 림프종의치료에대해서는일관된지침이없다. 위에발생한 MALT 림프종의경우헬리코박터제균을위한항생제투여가첫번째치료지침으로추천된다. 아울러, 시각부속기에발생한 MALT 림프종도 Chlamydia psittaci에대한제균요법으로일부환자에서림프종이호전될수있음이확인된바있다 [11]. 반면, 위, 시각부속기및피부이외의장기에발생한 MALT 림프종에서는항원으로작용하는원인균이명확하게밝혀져있지않고항생제치료가표준요법으로확립된바없다. 제균요법이표준치료로사용되지않은경우의저등급 MALT 림프종에서는종양이일정범위에국한되어있으면완치목적으로방사선치료또는수술적제거를고려할수있고다발성전이가있으면항암화학요법을고려할수있다. 현재까지보고들에서는방광기원국소 MALT 림프종에대해방사선치료또는수술적절제가흔히적용되었다 [3,5,7,9]. 그러나수술적치료는방광의기능상실을유발하고방사선치료또한방광섬유화등의부작용을동반할수있다. 하나의장기에국한된저등급 MALT 림프종이일반적으로경과가느리게진행하고만성자극을유발하는원인항원을제거함으로써치료효과를볼수있을가능성을고려하면방광에발생한 MALT 림프종에서도상당한부작용을수반할수있는방사선또는수술적치료전에항생제투여를통한항원제거를치료방법으로선택할수있을것으로판단된다. Lucioni 등 [2] 은 E. coli 에의한반복적요로감염이있었던환자에서발생한방광기원 MALT 림프종이항생제치료후소멸된것을보고하였다. 특히 Van den Bosch 등 [10] 은방광의원발성 MALT 림프종에대해방사선치료를거부한환자에서위 의 MALT 림프종과헬리코박터의상관관계를고려하여헬리코박터에대한 IgG 혈청검사가양성임을확인하고헬리코박터제균치료를시행한후 3년간의추적검사에서완전관해가유지됨을보고하였다. 본증례에서헬리코박터는소변배양검사에서방광염의원인균으로입증되지않았고추가적으로시행한방광조직의 Giemsa 염색과헬리코박터면역조직화학염색에서도확인되지않았다. 그러나위조직검사에서헬리코박터관련만성위염이확인되고신속요소분해효소검사에서양성결과가나온것을바탕으로헬리코박터제균을위한항생제치료를시행한후방광의 MALT 림프종이임상적으로소멸되었고 6년간시행한방광경추적검사에서완전관해가유지되고있음을확인하였다. 일반적으로헬리코박터는위의점막에균일하게분포하지않고점막의위축성변화가있는경우발견이어려워정상점막조직을얻어검사를시행한다. 본증례에서는진단당시방광의정상점막조직을확보하지못하여 MALT 림프종으로확인된조직에서헬리코박터관련검사를시행하였다. 따라서검사결과에서헬리코박터가확인되지않았다고하여그감염을배제할수는없을것으로보인다. 결론적으로본증례는, 림프종의완전관해가헬리코박터제균에의한것인지방광염을유발하는세균의제균에의한것인지는명확하지않으나방광에발생한 MALT 림프종에서부작용이상당히수반될수있는방사선치료나수술을고려하기전에항생제를시도하는것이효과적일수있음을시사한다고하겠다. 요약방광에서발생한원발성 MALT 림프종은드문질환으로만성방광염과유사한임상증상을갖고국내에서지금까지보고된사례는 1예뿐이다. 저자들은혈뇨를주소로내원한중년여성에서만성방광염에서병발한 MALT 림프종을진단하고방사선치료나항암화학요법이아닌항생제투여를통해완치하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 방광 ; 점막연관림프조직림프종 ; 헬리코박터, 항생제 - 232 -
- 이선표외 7 인. 방광의원발성 MALT 림프종 - REFERENCES 1. Zucca E, Cavalli F. Extranodal lymphomas. Ann Oncol 2000;11(Suppl 3):219-222. 2. Lucioni M, Nicola M, Riboni R, et al. Antibiotic therapyinduced remission of bladder mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma carrying t(11;18) (q21;q21) apoptosis inhibitor 2-MALT1. J Clin Oncol 2013;31:e304-306. 3. Hughes M, Morrison A, Jackson R. Primary bladder lymphoma: management and outcome of 12 patients with a review of the literature. Leuk Lymphoma 2005;46:873-877. 4. Zinzani PL, Magagnoli M, Galieni P, et al. Nongastrointestinal low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: analysis of 75 patients. J Clin Oncol 1999;17:1254. 5. Bacalja J, Ulamec M, Rako D, et al. Persistence of primary MALT lymphoma of the urinary bladder after rituximab with CHOP chemotherapy and radiotherapy. In Vivo 2013; 27:545-549. 6. Lee JY, Kim WS, Song SY, et al. A case of MALT lymphoma of the urinary bladder. Korean J Med 2002;63:98-102. 7. Oh SY, Suh C. Non-gastric marginal zone B-cell lymphoma in Korea: clinical features, treatment, and prognostic factors. Korean J Intern Med 2010;25:227-236. 8. Kuhara H, Tamura Z, Suchi T, Hattori R, Kinukawa T. Primary malignant lymphoma of the urinary bladder: a case report. Acta Pathol Jpn 1990;40:764-769. 9. Kempton CL, Kurtin PJ, Inwards DJ, Wollan P, Bostwick DG. Malignant lymphoma of the bladder: evidence from 36 cases that low-grade lymphoma of the MALT-type is the most common primary bladder lymphoma. Am J Surg Pathol 1997;21:1324-1333. 10. Van den Bosch J, Kropman RF, Blok P, Wijermans PW. Disappearance of a mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the urinary bladder after treatment for Helicobacter pylori. Eur J Haematol 2002;68:187-188. 11. Yoo C, Ryu MH, Huh J, et al. Chlamydia psittaci infection and clinicopathologic analysis of ocular adnexal lymphomas in Korea. Am J Hematol 2007;82:821-823. - 233 -