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III Tuberculosis Destroyed Lung 이진국 가톨릭대학교서울성모병원호흡기내과 1. 서론 Tuberculosis (Tb) destroyed lung 은결핵을앓고난후그후유증으로폐가파괴되어발생되는질환이다. 정도의차이는있지만 Tb destroyed lung 환자들은폐기능이저하되어있는경우가많고, 그로인해호흡곤란과같은증세를같이가지고있는경우가많다. Tb destroyed lung은국내및결핵유병률이높은지역에서흔히접하고있는질환이나, 이질환에대한정확한임상양상이나치료법이정립되어있지않은상태이다. 2. 결핵과폐기능장애 이전많은연구에서결핵을앓은후폐쇄성폐기능장애가발생할수있음이밝혀졌다. Willcox과 Ferguson 1 은결핵을앓은후최대 16년까지환자를추적관찰한결과약 68% 에서기도폐쇄가발생한것을관찰하였다. 남아메리카에서시행한 PLATINO 연구에서도동일한결과를보여주었다. 남미 5개국가에서 5,571 명의 40세이상인구집단을조사해본결과과거결핵병력이있는사람의 30.7% 에서기도폐쇄 (FEV 1 /FVC<0.7) 가관찰되었는데반해, 결핵병력이없는사람에서는단지 13.9% 만이기도폐쇄가발견되었다 2. 남아프리카공화국에서그간조사한연구자료를종합해보면결핵의병력이 COPD 발생에중요한 risk factor 가됨을유추해볼수있다 (Table 1) 3. 3. Obstructive Pattern 의폐기능장애발생기전 폐결핵으로인한 obstructive pattern 의폐기능장애발생기전은현재까지정확히증명되지는않았으나, 전문가들의의견에따르면다음과같이정리해볼수있다 4. 첫째, 기관지결핵을앓고나면그후유증으로인해기도가좁아져비가역적인 airway obstruction 이발생할수있다. 둘째, 결핵성임파선염에의한후유증으로임파선이커지게된경우 extrinsic compression 에의해기관지가좁아져역시 airway obstruction 이발생할수있다. 셋째, 결핵이심하게발생되었거나, 치료를제때받지못하여폐실질이파괴되게되면결과적으로폐탄성이떨어져말초기도가허탈되고그로인해 air trapping 이발생할수있다. 넷째, Tb destroyed lung 병변은기관지확장증을동반한경우가많은데, 기관지확장증병변이생기면그로인해반복적인세균감염이동반되게된다. 오랜기간이런반응이지속되면결국이는폐염증을지속적으로항진시키게되고, 이런과정이아주오랜기간지속되게되면궁극적으로 COPD 로진행할수있다. 4. 임상양상 1) 폐기능앞에서기술한것처럼 Tb destroyed lung 환자들은상당수가폐기능장애를동반한다. Rhee 등 5 이 595명의환자를분석해보고한결과에따르면환자들의평균 FVC는 61.26%, FEV 1 은 49.05%, FEV 1 /FVC는 58.03% 였다. 이들환자 59

Table 1. Association between tuberculosis and lung function deficit/copd in South African studies (cross-sectional study unless indicated) 3 Study author (year) Type of population (n) TB definition* (sample frequency) Confounders/covariates controlled Outcome OR (95% CI) General population Ehrlich et al. (2004) Ehrlich et al. (2005) Jithoo (2006) Occupational Naidoo et al. (2006) Adams (2007) Baatjies et al. (2009) Baatjies et al. (unpublished) Ross et al. (2010) National: men (5671), women (8155) Past TB (2.4%) Smoking, age, smoky domestic fuel, occupational exposure, education, BMI National (13826) Past TB (2.4%) Smoking, age, sex, smoky domestic fuel, occupational exposure, race, wealth, education, medical insurance, BMI, rural residence Community study (3483) Coal miners (684) Fish processing workers (643) Bakery workers (517) Gold miners (cohort 370) Past TB (9.7%) Past TB (doctor diagnosed) (3.0%) Past TB treatment (13%) Past TB treatment (7%) Confirmed TB cases over 4.5 years (50%) Smoking, age, sex, income, education, BMI, occupational exposure, smoky domestic fuel, cannabis, alcohol use, other diseases, including asthma Smoking, age, height, dust exposure Smoking, age, sex Smoking, age, sex, atopy Men: 4.9 (2.6 9.1), women: 6.6 (3.7 11.7) Wheeze (self-reported) Wheeze plus breathlessness Usual wheeze symptoms 3.4 (2.5 4.7) 2.2 (1.5 3.2) 1.5 (1.0 2.3) 1.9 (1.3 2.7) 7.2 (2.1 24.2) 8.1 (2.7 24.2) 2.3 (0.8 6.8) 0.7 (0.4 1.7) Smoking, age, sex, atopy 1.6 (0.4 7.6) Smoking, age, silicosis, duration of employment, other respiratory diseases symptoms Dyspnoea 1.3 (0.6 3.2) 2.20 (1.18 4.11) *Tuberculosis self-reported unless otherwise indicated. Recent attack of asthma, or night waking with breathlessness or tight chest. Results reported are additional analyses not included in the original article, which are cited here for study details. OR: odds ratio, CI: confidence interval, TB: tuberculosis, BMI: body mass index. 중 FEV 1 /FVC <0.7의 obstructive pattern을보인환자는전체의 76.8% 였다. Ryu 등 6 이 80명의폐기능을시행한 Tb destroyed lung 환자를분석한결과에서는평균 FVC는 49.2%, FEV 1 은 41.9%, FEV 1 /FVC는 63.8% 였다. 이두연구에서공통적으로관찰되는특징은 Tb destroyed lung 환자들이심한폐기능장애를동반하고있다는점과, 상당수의많은환자들이기도폐쇄를동반하고있다는점이다. 또한가지흥미로운결과는 Tb destroyed lung 환자의폐기능장애가폐파괴정도와유의한상관관계를보인다는점이다. Rhee 등 5 의연구에서파괴된병변의폐엽침범개수와 FVC, FEV 1 과의유의한역의상관관계가관찰되었고, 44명의환자를대상으로조사한 Chae 등 7 의연구에서도유사한결과가관찰되었다 (Figure 1). 2) 급성악화 Tb destroyed lung 환자는여러가지면에서 COPD 와유사한임상양상을보이는데, 그중하나가급성악화이다. Tb destroyed lung 환자에게발생되는급성악화의증세는 COPD 와동일하다. 환자는매일매일의변동폭을넘어서는정도의심한호흡곤란, 객담양의증가가발생되고이는예상치않은진료내원이나응급실입원, 중환자실입실, 60

Figure 1. Correlation between number of destroyed bronchopulmonary segments and FVC, % predicted (A) and FEV 1, % predicted (B). FVC: forced vital capacity, FEV 1: forced expiratory volume in one second 7. Figure 2. Survival curve according to field score for 169 patients with tuberculous destroyed lung 6. 또는사망까지초래하기도한다. Rhee 등 5 의연구자료에따르면중증악화 ( 응급실내원또는병원입원이필요한정도의악화 ) 가 Tb destroyed lung 환자에게서매우빈번하게관찰되는것을볼수있다. 한가지흥미로운점은이들환자에서급성악화의빈도가폐기능장애와역의상관관계를보인다는점이다. 이런사실은 COPD 에서도관찰되는결과로 Tb destroyed lung 이 COPD 와유사한임상양상을보인다는점을뒷받침해주는사실중의하나이다. 3) 예후 Tb destroyed lung 환자들은상당수가심한폐기능장애를보이기때문에예후가좋지않을것으로예상해볼수있다. 이들환자의예후에대해연구가많이이루어져있지는않으나, Rhy 등 6 이보고한연구결과에따르면, median 31개월간추적관찰한결과 overall mortality 는 27.8% 였다. Median survival time이 39개월에불과하여이들환자의예후가매우불량함을알수있다. 또한다변량분석결과폐파괴의 severity 가예후를예측하는유의한인자임 61

Figure 3. Distribution of change in FEV 1 (ml/year) in patients with TB-destroyed lung 5. 을보여주었다 (Figure 2). Tb destroyed lung 환자의시간에따른폐기능감소에대한결과도환자진료시고려해보아야할요소이다. 상기질환이정적인질환이아닌동적인질환임을증명하는가장좋은증거는시간이지남에따라폐기능이감소된다는점이다. 이는수년 수십년전에앓았던질환의영향이지속적으로미치고있음을뜻한다. 이는아마도폐실질파괴에따른기관지확장증병변의발생고그로인한지속적인감염, 그리고궁극적으로는지속적인폐염증증가에기인할것으로사료된다. Rhee 등 5 의연구에따르면 Tb destroyed lung 환자에게서시간이지남에따라지속적인폐기능감소가관찰되었고, 이는매우 heterogeneous 한양상을보였다 (Figure 3). 저자들은또한다변량분석을통해폐기능감소에미치는인자들을규명하였는데, age, initial FEV 1, 추적관찰기간중급성악화횟수가폐기능감소에영향을미치는유의한인자로밝혀졌다. 5. 치료 현재까지 Tb destroyed lung 의치료에대해서는잘설계된연구가없고어떠한진료지침도없는상황이다. 하지만기존의 Tb destroyed lung 연구결과들을종합해보았을때현실적으로 COPD 치료에사용되는 inhaler 약제를도입하는것이가장합리적인방법일것으로생각된다. 그이유는다음과같다. 첫째, 많은연구에서 Tb destroyed lung 환자들이폐기능이저하되어있고상당수의환자들은 obstructive pattern 의폐기능장애를보였다. 둘째, Tb destroyed lung 환자들도 COPD 와마찬가지로잦은급성악화를경험하였고, 일부악화는입원과사망에이를정도로심하였다. 셋째, Rhee 등 5 의연구결과에따르면 Tb destroyed lung 환자의평균 bronchodilator response 값이 5.70% 로낮지않았으며, 약물치료를하지않은군에비해 LAMA 나 ICS+LABA 약제를사용한군에서폐기능이유의하게증가되었다. 현재까지 Tb destroyed lung 환자를대상으로흡입제의역할을본연구가매우제한적이다. 현재국내에서이들환자를대상으로 LABA에대한 prospective study 가진행중이여서, 향후이결과를바탕으로좀더근거에기반한치료를시행해볼수있을것으로생각한다. 6. 결론 Tb destroyed lung 은심한폐기능장애를동반한질환으로반복적인급성악화와폐기능의점진적인감소를특징으로한다. 폐파괴정도가심할수록예후가좋지않은것이관찰되었고, 흡입기관지확장제와흡입스테로이드를치료제로고려해볼수있겠다. 62

참고문헌 1. Willcox PA, Ferguson AD. Chronic obstructive airways disease following treated pulmonary tuberculosis. Respir Med 1989;83:195-8. 2. Menezes AM, Hallal PC, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez MV, et al; Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO) Team. Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur Respir J 2007;30:1180-5. 3. Ehrlich RI, Adams S, Baatjies R, Jeebhay MF. Chronic airflow obstruction and respiratory symptoms following tuberculosis: a review of South African studies. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:886-91. 4. Jordan TS, Spencer EM, Davies P. Tuberculosis, bronchiectasis and chronic airflow obstruction. Respirology 2010;15:623-8. 5. Rhee CK, Yoo KH, Lee JH, Park MJ, Kim WJ, Park YB, et al. Clinical characteristics of patients with tuberculosis-destroyed lung. Int J Tuberc Lung Dis 2013;17:67-75. 6. Ryu YJ, Lee JH, Chun EM, Chang JH, Shim SS. Clinical outcomes and prognostic factors in patients with tuberculous destroyed lung. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:246-50. 7. Chae JN, Jung CY, Shim SW, Rho BH, Jeon YJ. CT radiologic findings in patients with tuberculous destroyed lung and correlation with lung function. Tuberc Respir Dis 2011;71:202-9. 63