대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호 2011 확장범주뇌사자의신장이식성적 경북대학교의학전문대학원내과학교실, 말기신부전임상연구센터 박자용 조장희 윤영득 송은주 진미경 류정훈 정희연 임정훈신용봉 최지영 윤세희 박선희 김찬덕 김용림 Outcome of Cadaveric Kidney Transplantation from Expanded Criteria Donors Ja-Yong Park, Jang-Hee Cho, Young-Deuk Yoon, Eun Joo Song, Mi-Kyung Jin, Chung Hoon Yu, Hee Yeon Jung, Jeong Hoon Lim, Yong Bong Shin, Ji-Young Choi, Se-Hee Yoon, Sun-Hee Park, Chan-Duck Kim, and Yong-Lim Kim Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine and Clinical Research Center for ESRD, Daegu, Korea Background/Aims: The Korean Network for Organ Sharing (KONOS) was established in 2000, and the KONOS criteria for expanded-criteria donors (ECD) have since been applied to kidney allocation from deceased donors. The outcome of cadaveric kidney transplantation from ECD according to KONOS criteria has not been investigated. Methods: Seventy-seven cadaveric kidney transplants from January 2003 to December 2009 were recruited retrospectively. Factors that influence the glomerular filtration rate (GFR) of graft kidneys up to 36 months after transplantation were evaluated. Postoperative renal function and allograft and patient survival in the ECD group (n = 28) were compared with those in the standard-criteria donor (SCD) group (n = 49). Results: The GFR of graft kidneys was different according to donor GFR, age, hypertension history, and cause of brain death. In the ECD group, GFR was lower than that in the SCD group by KONOS criteria. No differences in allograft or patient survival were observed until 3 years after kidney transplantation. Conclusions: Cadaveric kidney transplantation using the ECD by KONOS criteria is acceptable in term of graft and 3-year patient survival, although the GFR was lower in the ECD than in the SCD group. (Korean J Med 2011;80:408-418) Keywords: Kidney transplantation; Cadaver; Graft survival Received: 2010. 9. 28 Revised: 2010. 10. 28 Accepted: 2010. 12. 13 Correspondence to Yong-Lim Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50 Samdeok-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-420-5550, Fax: +82-53-423-7583, E-mail: ylkim@knu.ac.kr * This study was supported by a grant of the Korea Healthcare Technology R&D Project, Ministry for Health and Welfare, Republic of Korea (A084001). - 408 -
- Ja-Yong Park, et al. Cadaveric kidney transplantation - 서론지속적으로증가하는신장이식대기자에비해장기공여자의수는매우부족한상태이다. 국내에서도투석치료를받고있는말기신부전환자수가증가함에따라신장이식대기자수도해마다증가하여 2009년에는 8,488명에이르고있다 [1]. 신이식수요의증가에따라예전에는공여자로부적합하다고판단했던뇌사자에대해서도이식을고려하고있다. 선택기준을넓힌확대된공여자선택기준을적용하여공여자부족을해결하려는시도이다. 최근많은연구에서확장범주공여자로부터의신장이식결과가보고되고있다. 확장범주공여자의기준은연구에따라다르다. 국립장기이식센터 (Korean Network for Organ Sharing, KONOS) 에서는확장범주공여자의기준으로공여자의나이가 60세이상, 심정지공여자, 저혈압이 3회이상, 혈청크레아티닌이 3 mg/dl 이상또는크레아티닌청소율이 60 ml/min 이하, 2회이상의소변검사에서단백뇨가 (++) 이상이었던다섯가지의경우중한가지이상을만족하는경우로정의하고있다 [2]. 미국장기이식센터 (United Network for Organ Sharing, UNOS) 에서는공여자의나이가 60세이상인경우, 나이가 50세에서 59세이면서고혈압이있거나, 뇌사의원인이뇌혈관질환인경우또는장기적출전마지막혈청크레아티닌이 1.5 mg/dl 이상인경우중두가지이상을동반한경우로정의하였다 [3,4]. Nyberg 등 [5] 은뇌사자의나이, 뇌사자의고혈압유무와이환기간, 장기적출전마지막크레아티닌청소율, 인백혈구항원 (human leukocyte antigen, HLA) 불일치개수그리고뇌사의원인에따라뇌사자의점수체계를만들어확장범주공여자와표준범주공여자를정의하였다. 그리고 Ojo 등 [6] 은확장범주공여자의기준으로공여자의나이가 55세이상, 공여자의고혈압병력기간이 10년이상, 공여자의당뇨병력기간이 10년이상, 심정지공여자그리고냉허혈시간이 36시간을넘는경우의다섯가지기준중한가지이상을만족하는경우를확장범주공여자로정의하였다. 이처럼확장범주공여자의정의는보고에따라다양하며, 특히 UNOS 기준에따른확장범주공여자의신장이식성적은표준범주와비교하였을때이식후신장기능과생존율에서차이가있다는많은보고가있다 [7-10]. 하지만 KONOS에의한확장범주공여자의기준에따른이식수술후신장기능변화와이에따른이식성적에대한보고는현재까지없다. 본연구에서는본원에서시행한사체신이식을대상으로신이식수술후신기능에영향을미치는공여자의위험인자를알아보고자하였고, KONOS에의한기준과그외의여러가지기준에따른사체신이식수술후이식신기능을후향적으로비교해보았다. 또한 KONOS 기준에따라공여자를구분한뒤이식신과환자생존율을분석하였다. 대상환자 대상및방법 2003년 1월부터 2009년 12월까지경북대학교병원에서시행한 81예의뇌사자신장이식수술중뇌사자정보가누락된 4예를제외한 77예를대상으로하였다. 연구방법 뇌사환자와수혜자들의의무기록을바탕으로후향적분석을시행하였다. 공여자및수혜자의신장기능은아래와같이나이에따라 12세이상인경우는 Cockcroft-Gault 공식으로, 12세미만인경우는 Schwartz 공식으로계산하였다. Cockcroft-Gault equation = ( 0.85 in female, Age [yr], Weight [kg], Serum creatinine [mg/dl]) Schwartz formula = (k = 0.55 in child or adolescent girl, 0.70 in adolescent boy, Height [cm], Serum creatinine [mg/dl]) 이식신기능부전 (delayed graft function, DGF) 은수술후 7일이내에투석치료를필요로했던경우로정의하였다. 이식신기능소실은유지투석치료를시작했거나, 환자가사망한시점으로정의하였다. 장기적출전크레아티닌청소율, 뇌사자의나이, 고혈압병력및이환기간, HLA 불일치개수및뇌사자의사망원인에따른이식수술후신장기능의변화를수술후 1개월, 6개월, 12개월, 24개월그리고 36개월의시점에서비교하였다. 또한 KONOS, UNOS 그리고 Nyberg 등의확장범주공여자정의에따라두집단의이식수술후신장기능을비교하였고, 이식신및환자생존율에차이가있는지알아보았다. - 409 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호통권제 608 호 2011 - 통계분석 통계분석은 SPSS version 17을사용하였다. 뇌사자인자에따른수술후크레아티닌청소율은 T-test 및 ANOVA를사용하였고, 이식신기능부전발생률은 chi-square test를사용했으며, 이식신생존율과환자생존율은 chi-square test 및 Kaplan-Meier 생존분석을사용하였다. p 값이 0.05 미만일경우를통계적으로유의한결과로해석하였다. 결 뇌사자의평균나이는 40.8세였고, 남자가 54명여자가 23 명으로남자가많았다. 뇌사자중고혈압의병력이있는경우는 20명 (26%) 이었다. 뇌사자의평균크레아티닌청소율은 81.4 ml/min 이었고, 뇌사의원인으로는뇌혈관질환이 41명 Table 1. Recipient and donor characteristics in 77 cadaveric renal transplants n = 77 (%) Recipient characteristics Age at transplant (yr, mean ± SD) 42.0 ± 11.3 Gender (male : female) 31 : 46 BMI (kg/m 2 ) 21.0 ± 3.0 Primary cause of ESRD Glomerulonephritis 54 (70.1) Hypertension 9 (11.7) Diabetes mellitus 5 (6.5) Cystic kidney disease 2 (2.6) Others 7 (9.1) Dialysis duration before transplantation (mon) 87.3 ± 53.6 Secondary transplant 3 (3.9) Donor characteristics Age (yr, mean ± SD) 40.8 ± 15.6 Gender (male : female) 54 : 23 History of hypertension 20 (26) Estimated GFR (ml/min) 81.4 ± 30.9 Pre-retrieval serum creatinine (mg/dl) 1.20 ± 0.64 Cold ischemic time (min) 283.7 ± 147.0 Numbers of HLA-mismatch 3.51 ± 1.66 CVA as cause of death 41 (53.2) BMI, body mass index; CVA, cerebrovascular accident; ESRD, end stage renal disease; GFR, glomerular filtration rate; HLA, human leukocyte antigen; SD, standard deviation. 과 (53.2%) 이었다. 수혜자의평균나이는 42.0세였고, 남자가 31명여자가 46명이었다. 평균체질량지수 (body mass index, BMI) 는 21.0 kg/m 2 였다. 말기신부전의원인질환으로는사구체신염이 54명 (70.1%) 으로가장많았고, 고혈압이 9명 (11.7%), 당뇨병이 5명 (6.5%), 낭성신질환이 2명 (2.6%) 이었으며, 그외의경우가 7명 (9.1%) 이었다. 이식수술전평균투석기간은 87.3개월이었고, 재이식을시행한경우는 3예 (3.9%) 였다. 수술전검사상 HLA 불일치는평균 3.51개였고, 냉허혈시간은 284분이었다 (Table 1). 뇌사자의인자에따른이식수술후신장기능변화 뇌사자의크레아티닌청소율이 60 ml/min 이하였을때 1개월, 6개월그리고 12개월에서신기능이낮게유지되었고, 36개월에는낮은경향을보였다 (p = 0.056, Table 2). 뇌사자의나이가많을수록이식후 6개월과 36개월의신기능이낮았다 (Table 3). 공여자에서고혈압이없었던경우에서이식수술후 6개월과 36개월에신장기능이좋았다. 고혈압이있었던집단을고혈압의이환기간에따라두집단으로나누었을때고혈압의이환기간이길수록이식수술후신장기능이좋지않았으나, 통계적인유의성은없었다 (12개월, p = 0.074, Table 4). 공여자와수혜자간의 HLA 불일치개수에따른이식수술후신장기능은관찰기간동안차이가없었다 (Table 5). 공여자의사망원인이뇌경색등뇌혈관질환인경우가그외사망원인에비해 36개월의신장기능이좋지않았다 (Table 6). Table 2. Recipient estimated GFR by donor GFR at 1, 6, 12, 24 and 36 months after transplantation Donor GFR 60 ml/min 1 month 62.4 ± 19.9 (n = 25) 6 months 56.7 ± 17.6 (n = 25) 12 months 59.5 ± 23.3 (n = 21) 24 months 55.6 ± 22.4 (n = 18) 36 months 52.7 ± 20.8 (n = 13) > 60 ml/min 76.2 ± 23.5 (n = 51) 73.0 ± 19.1 (n = 50) 72.3±21.2 (n = 49) 68.2 ± 29.1 (n = 34) 72.0 ± 31.0 (n = 21) GFR, glomerular filtration rate; SD, standard deviation. 0.014 0.001 0.027 0.109 0.056-410 -
- 박자용외 13 인. 확장범주뇌사자의신장이식성적 - Table 3. Recipient estimated GFR by donor age at 1, 6, 12, 24 and 36 months after transplantation Age (yr) 1 month 77.0 ± 24.8 (n = 16) 6 months 76.4 ± 21.6 (n = 16) 12 months 80.3 ± 26.4 (n = 16) 24 months 75.2 ± 33.8 (n = 15) 36 months 92.0 ± 19.3 (n = 8) < 30 30~39 40~49 50~59 > 60 80.0 ± 14.8 (n = 13) 76.2 ± 14.8 (n = 13) 73.7 ± 17.0 (n = 10) 69.4 ± 31.9 (n = 8) 70.3 ± 25.9 (n = 5) GFR, glomerular filtration rate; SD, standard deviation. 79.3 ± 17.7 (n = 19) 67.8 ± 16.6 (n = 19) 66.5 ± 19.8 (n = 18) 55.8 ± 21.4 (n = 14) 63.2 ± 20.7 (n = 11) 61.3 ± 24.6 (n = 26) 58.2 ± 20.4 (n = 26) 60.8 ± 21.3 (n = 25) 56.9 ± 19.9 (n = 16) 41.5 ± 21.8 (n = 10) 37.9 ± 14.3 (n = 2) 52.1 (n = 1) 53.6 (n = 1) - - 0.005 0.015 0.071 0.161 0.001 Table 4. Recipient estimated GFR by donor hypertension history at 1, 6, 12, 24 and 36 months after transplantation HTN history None Yes 1 month 73.3 ± 22.2 (n = 56) 67.1 ± 25.9 (n = 20) 0.303 6 months 71.1 ± 18.4 (n = 55) 58.0 ± 21.7 (n = 20) 0.011 12 months 71.0 ± 21.9 (n = 51) 61.8 ± 23.1 (n = 19) 0.130 24 months 65.0 ± 28.7 (n = 39) 59.9 ± 23.7 (n = 14) 0.553 36 months 72.7 ± 27.8 (n = 21) 51.6 ± 26.5 (n = 13) 0.037 HTN duration Yes: duration unknown or 5 yr > 5 yr 1 month 69.8 ± 25.8 (n = 18) 42.5 ± 7.0 (n = 2) 0.164 6 months 60.3 ± 21.6 (n = 18) 37.1 ± 2.3 (n = 2) 0.156 12 months 65.0 ± 22.1 (n = 17) 34.2 ± 10.5 (n = 2) 0.074 24 months 59.9 ± 23.7 (n = 14) - - 36 months 51.6 ± 26.5 (n = 13) - - GFR, glomerular filtration rate; HTN, hypertension; SD, standard deviation. Table 5. Recipient estimated GFR by numbers of HLA mismatches at 1, 6, 12, 24 and 36 months after transplantation Numbers of HLA mismatches 0 1~2 3~4 5~6 1 month 72.7 ± 21.5 (n = 7) 68.0 ± 19.6 (n = 11) 73.3 ± 22.2 (n = 35) 70.8 ± 27.6 (n = 23) 0.924 6 months 65.0 ± 15.5 (n = 7) 64.7 ± 16.5 (n = 11) 67.9 ± 20.7 (n = 34) 69.3 ± 22.5 (n = 23) 0.919 12 months 65.2 ± 20.0 (n = 6) 60.2 ± 21.3 (n = 10) 69.1 ± 22.3 (n = 32) 72.1 ± 24.3 (n = 22) 0.565 24 months 68.1 ± 36.8 (n = 5) 65.6 ± 20.9 (n = 6) 64.0 ± 30.6 (n = 25) 61.1 ± 23.1 (n = 17) 0.960 36 months 85.6 ± 18.4 (n = 4) 58.4 ± 26.9 (n = 4) 65.3 ± 31.0 (n = 11) 58.0 ± 28.7 (n = 11) 0.393 GFR, glomerular filtration rate; HLA, human leukocyte antigen; SD, standard deviation. - 411 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 4, 2011 - KONOS 기준에의한수술후신기능비교 전체 77명의뇌사자중나이가 60세이상인경우는 2명, 크레아티닌청소율이 60 ml/min 또는혈청크레아티닌이 3 mg/dl 이상인경우가 25명, 저혈압이 3회이상있었던경우가 2명, 단백뇨가 2회이상있었던경우가 3명이었고, 심정지공여자는없었다 (Table 7). Table 6. Recipient estimated GFR by cause of death at 1, 6, 12, 24 and 36 months after transplantation Cause of death Non-CVA 1 month 73.1 ± 26.1 (n = 35) 6 months 72.3 ± 19.4 (n = 34) 12 months 72.6 ± 24.0 (n = 33) 24 months 70.1 ± 28.3 (n = 25) 36 months 75.6 ± 27.6 (n = 15) CVA 70.3 ± 20.7 (n = 41) 63.7 ± 19.9 (n = 41) 64.8 ± 20.7 (n = 37) 57.9 ± 25.6 (n = 28) 56.0 ± 27.4 (n = 19) 0.577 0.064 0.145 0.104 0.048 CVA, cerebrovascular accident; GFR, glomerular filtration rate; SD, standard deviation. KONOS 기준에따른확장범주공여자는 28명이었고, 표준범주공여자는 49명이었다. 두집단간의수혜자의나이, 성별, 체질량지수, 이식전투석기간에서는차이가없었다. 공여자의경우확장범주공여자의평균나이가 46.2세로표준범주공여자의 37.8세보다많았고 (p = 0.022), 평균크레아티닌청소율은 46.9 ml/min 및 101.1 ml/min 로확장범주공여자에서낮았다 (p < 0.001). 두집단간의성별, 고혈압병력유무, 이식수술전냉허혈시간, HLA 불일치개수과사망원인은차이가없었다 (Table 8). DGF는확장범주공여자군에서 6명 (21.4%), 표준범주공여자군에서 5명 (10.2%) 이발생했으나, 유의한차이는없었 Table 7. Numbers of expaned-criteria donors according to the KONOS criteria Variables n = 32 (%) Age 60 2 (2.6) GFR 60 ml/min or serum creatinine 3.0 mg/dl 25 (32.5) Hypotensive episode 3 2 (2.6) Proteinuria (++) 2 3 (3.9) Non-heart beating donor 0 (0) GFR, glomerular filtration rate; KONOS, Korea Network for Organ Sharing. Table 8. Baseline characteristics for the expanded-criteria and standard-criteria donor groups according to KONOS criteria ECD (n = 28) SCD (n = 49) Recipient characteristics Age at transplant (yr, mean ± SD) 42.3 ± 12.5 41.7 ± 10.7 0.852 Gender (male : female) 10 : 18 21 : 28 0.539 BMI (kg/m 2 ) 21.2 ± 2.6 21.0 ± 3.3 0.812 Dialysis duration before transplantation (mon) 82.8 ± 62.2 89.9 ± 48.6 0.577 Primary transplant (%) 28 (100) 46 (93.9) 0.297 Donor characteristics Age (yr, mean ± SD) 46.2 ± 12.6 37.8 ± 16.4 0.022 Gender (male : female) 18 : 10 36 : 13 0.397 History of hypertension (%) 9 (7.3) 11 (12.7) 0.351 Estimated GFR (ml/min) 46.9 ± 16.4 101.1 ± 31.5 <0.001 Cold ischemic time (min) 298 ± 55 275 ± 143 0.514 Numbers of HLA-mismatch 3.25 ± 1.74 3.65 ± 1.54 0.294 CVA as cause of death 18 (64.3) 23 (46.9) 0.142 Duration after renal transplantation (mon) 38.9 ± 25.3 35.6 ± 21.3 0.547 BMI, body mass index; CVA, cerebrovascular accident; ECD, expanded criteria donor; GFR, glomerular filtration rate; HLA, human leukocyte antigen; KONOS, Korea Network for Organ Sharing; SCD, standard criteria donor; SD, standard deviation. - 412 -
- Ja-Yong Park, et al. Cadaveric kidney transplantation - Table 9. Transplantation outcomes according to KONOS criteria ECD n = 28 (%) SCD n = 49 (%) Variables 1 month 60.9 ± 20.1 (n = 28) 78.0 ± 22.8 (n = 48) 0.002 6 months 57.7 ± 18.0 (n = 27) 73.1 ± 19.1 (n = 48) 0.001 12 months 60.5 ± 23.1 (n = 23) 72.4 ± 21.4 (n = 47) 0.036 24 months 56.8 ± 22.4 (n = 20) 67.8 ± 29.5 (n = 33) 0.155 36 months 49.8 ± 22.7 (n = 14) 75.0 ± 28.6 (n = 20) 0.010 Delayed graft function 6 (21.4) 5 (10.2) 0.194 Graft survival rate 25 (89.3) 42 (85.7) 0.739 Patient survival rate 27 (96.4) 46 (93.9) 1.000 ECD, expanded-criteria donor; KONOS, Korea Network for Organ Sharing; SCD, standard-criteria donor; SD, standard deviation. Figure 1. Graft survival after transplantation. ECD, expandedcriteria donor; SCD, standard-criteria donor. Figure 2. Patient survival after transplantation. ECD, expandedcriteria donor; SCD, standard-criteria donor. 다. 수술후신장기능은전기간에걸쳐확장범주공여자군에서낮게측정되었고, 24개월째를제외하고는유의한차이를보였다 (Table 9). 이식신의소실은 10명에서발생하였고, 확장범주공여자군에서 3명 (10.7%), 표준범주공여자군에서 7명 (14.3%) 이었다. 이식신소실원인은급성거부반응이 1명, 만성이식신기능부전이 5명그리고환자가사망한경우가 4명이었으며, 두집단간의이식신생존율은유의한차이를보이지않았다 (Fig. 1). 사망한 4명의환자는확장범주공여자군에서 2명 (3.6%), 표준범주공여자군에서 2명 (6.1%) 이발생하였고, 이중감염으로인한경우가 2명, 폐흡인으로인한사망이 1명그리고급성심근경색으로인한경 우가 1명이었다. 두집단의환자생존율은차이가없었다 (Fig. 2). UNOS 및 Nyberg 기준에의한수술후신기능비교 UNOS 정의에따른확장범주공여자군은 12명이었고, 표준범주공여자군은 65명이었다. 두집단간이식수술후신장기능은확장범주공여자군에서낮았고, 24개월째를제외하고는유의한차이를보였다. DGF, 이식신및환자생존율에서는두집단간의차이가없었다 (Table 10). Nyberg 기준에서는공여자점수가 0점에서 19점인 A와 B 군을표준범주공여자로, 20점에서 39점인 C와 D군을확장 - 413 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호통권제 608 호 2011 - Table 10. Transplantation outcomes according to UNOS criteria ECD n = 12 (%) SCD n = 65 (%) Variables 1 month 48.6 ± 19.6 (n = 12) 76.0 ± 21.3 (n = 64) < 0.001 6 months 47.8 ± 22.7 (n = 11) 71.0 ± 17.6 (n = 64) < 0.001 12 months 49.0 ± 21.6 (n = 11) 72.0 ± 20.9 (n = 59) 0.001 24 months 51.5 ± 27.3 (n = 7) 65.5 ± 27.2 (n = 46) 0.208 36 months 34.2 ± 24.3 (n = 6) 71.2 ± 25.6 (n = 28) 0.003 Delayed graft function 3 (25.0) 8 (12.3) 0.363 Graft survival rate 10 (83.3) 7 (89.2) 0.625 Patient survival rate 11 (91.7) 62 (95.4) 0.500 ECD, expanded-criteria donor; SCD, standard-criteria donor; SD, standard deviation; UNOS, United Network for Organ Sharing. Table 11. Transplantation outcomes according to Nyberg criteria ECD n = 27 (%) SCD n = 50 (%) Variables 1 month 59.3 ± 24.8 (n = 27) 78.5 ± 19.3 (n = 49) < 0.001 6 months 57.3 ± 20.0 (n = 26) 73.0 ± 18.0 (n = 49) 0.001 12 months 60.4 ± 21.6 (n = 25) 73.0 ± 21.9 (n = 45) 0.024 24 months 54.4 ± 19.7 (n = 16) 67.7 ± 29.4 (n = 37) 0.105 36 months 42.2 ± 19.3 (n = 12) 76.9 ± 25.8 (n = 22) < 0.001 Delayed graft function 4 (14.8) 7 (14.0) 1.000 Graft survival rate 24 (88.9) 44 (88.0) 1.000 Patient survival rate 26 (96.3) 47 (94.0) 1.000 ECD, expanded-criteria donor; SCD, standard-criteria donor; SD, standard deviation; UNOS, United Network for Organ Sharing. A B Figure 3. (A) Comparisons of recipient estimated GFR among KONOS, UNOS, and Nyberg criteria in the expanded-criteria donors. No differences in GFR were observed when the KONOS criteria were compared with the UNOS and Nyberg criteria. (B) Comparisons of recipient estimated GFR among KONOS, UNOS, and Nyberg criteria in the standard-criteria donors. No differences were observed in GFR when the KONOS criteria were compared with the UNOS and Nyberg criteria. GFR, glomerular filtration rate; KONOS, Korea Network for Organ Sharing; UNOS, United Network for Organ Sharing. - 414 -
- 박자용외 13 인. 확장범주뇌사자의신장이식성적 - 범주공여자로정의하고있다 [5]. 이기준에따라집단을분류하면확장범주공여자군이 27명이고, 표준범주공여자군이 50명이었다. 두집단간의이식수술후신장기능은확장범주공여자군에서낮았고, 24개월째를제외하고는유의한차이를보였다. DGF, 이식신및환자생존율에서는두집단간의차이가없었다 (Table 11). KONOS, UNOS 그리고 Nyberg 등의세가지기준에따른이식수술후신장기능은 36개월까지의관찰기간동안확장범주공여자군에서낮았다. KONOS 기준에의한이식수술후신장기능은다른두가지기준에따라집단을분류했을때와비슷한수치를보였다 (Fig. 3A and 3B). 고찰이상적인신이식공여자의선택기준은나이가 16세에서 45세사이, 냉허혈시간이 24시간이하, 전신적인감염이없고, 악성종양이없는경우, 당뇨나고혈압이없고, 혈중크레아티닌수치가 1.3 mg/dl 이하등으로알려져왔다 [11]. 하지만신장이식을기다리는환자가증가함에따라예전에는장기공여의대상이되지않았던뇌사공여자에대해확장범주공여자의개념을도입하여장기공여의기회를확대하고있다. 2002년에 UNOS에서는뇌사자의나이가 60세이상인경우나, 나이가 50세에서 59세이면서고혈압인경우, 뇌사의원인이뇌혈관질환인경우또는장기적출전마지막혈청크레아티닌이 1.5 mg/dl 이상인경우중두가지이상을동반한경우로확장범주공여자를정의하고있다. 이에따라신이식대기자들은이식대기명단에등록하면서확장범주공여자로부터의신장이식을받아들일것인지에대해미리결정을하여이식대기기간을줄이고있다 [12]. 많은연구에서 UNOS의정의에따른이식신및환자생존율이확장범주공여자에서의미있게낮음을보고하고있다. 또한 Nyberg 등 [5] 은공여자의나이가많거나, 크레아티닌청소율이낮은경우, 공여자가고혈압병력이있고, 그이환기간이긴경우, HLA 불일치개수가많은경우혹은공여자가뇌혈관질환으로사망한경우에서이식수술후신장기능이좋지않고, 이에따른이식신생존율도확장범주공여자집단에서낮다고보고하였다. 이처럼확장범주공여자로부터의신장이식성적이표준 범주공여자로부터의이식보다좋지않지만, 투석치료를계속하면서표준범주공여자로부터이식기회를기다리는경우보다는확장범주공여자로부터의신장이식을받는것이더높은생존율을보이고, 또한투석치료를하는경우보다삶의질이좋다는점이확장범주공여자로부터의신장이식에대한타당성의근거로제시되고있다 [10,13-16]. KONOS에서는다섯가지기준으로신장공여에대한확장범주공여자를정의하고있다. 그중나이, 크레아티닌청소율및심정지뇌사자에대한항목은다른연구에서도이미확장범주공여자의항목으로정의하고있다. 뇌사자의저혈압병력이 3회이상이었거나, 단백뇨가 2회이상있었던경우에대한정의는 KONOS에만존재하는확장범주공여자의항목이다. Ojo 등 [6] 은확장범주뇌사자를정의하면서나이와고혈압병력그리고심정지환자를항목에포함시켰고, 그외에도뇌사자의당뇨병력이 10년이넘거나냉허혈시간이 36시간이넘는경우를확장범주공여자로정의하여두집단에서이식신생존율에차이가있음을보고하였다. 우리나라에서는공등 [17] 이 2001년에확장범주공여자를공여자의나이, 뇌사자가집중치료실에머물렀던기간, 고혈압병력, 심폐소생술을 20분이상시행했던경우, 저혈압이있었던경우, 고용량의강심제를사용했던경우, 혈청크레아티닌이 2.5 mg/dl 이상이었던경우그리고냉허혈시간이 12시간을넘는경우중한가지이상해당하는경우로정의하였다. 이연구에서는이식신생존율에영향을미쳤던인자가심폐소생술을 20분이상시행한경우, 저혈압이있었던경우, 혈청크레아티닌이 2.5 mg/dl 이상이었던경우로보고하였으나, 다변량분석에서는이식신생존율에차이가없는것으로보고하였다. 박등 [18] 은 2009년에 Nyberg에의한뇌사자점수체계를이용하여이식수술후신기능에영향을미치는인자를확인하였고, 확장범주공여자군에서 2년후의사구체여과율이낮다고보고한바있다. 본연구에서뇌사자의크레아티닌청소율에따른이식후신장기능을살펴보면 KONOS의기준에따라 60 ml/min를기준으로했을경우, 크레아티닌청소율이 60 ml/min 이상인군에서수술후 36개월까지의변화에서신기능이더높게유지되는것을알수있었다. Nyberg 등 [5] 은뇌사자의수술전신장기능을크레아티닌청소율에따라 < 50, 50~74, 75~99, 100의네집단으로나누었고, 수술전공여자의크레아티닌청소율이높을수록수술후 6개월째의수혜자의신장기능이좋았다고보 - 415 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 4, 2011 - 고하였다. 뇌사자의나이에따른이식후신장기능변화는많은연구에서뇌사자의나이가많을수록신장기능이좋지않다고보고하고있다 [12,19-21]. 나이에대한기준은연구에따라다양한데, Chavalitdhamrong 등 [22] 은공여자의나이를 50~59 세, 60~69세, 70세이상으로나누었을경우, 70세이상에서이식 1년후혈청크레아티닌수치가유의하고높았고, 이식신과환자생존율에서도좋지않은결과를보고하였다. KONOS 나 UNOS에서는 60세이상을확장범주공여자로정의하고있고, Nyberg 등 [5] 은이를좀더세분화하여 30세미만인그룹에서부터 70세이상인그룹까지여섯가지로분류하고있다. 본연구에서는 60세이상의뇌사자수가적어서나이에따른분류는 Nyberg 등이제시한기준에따라분석을시행하였고, 뇌사자의나이가많을수록신장기능이낮음을알수있었다. UNOS에서는확장범주공여자의기준으로뇌사자의고혈압병력이있는경우가포함되어있고, Port 등 [23] 은이기준에따라공여자에서고혈압이있을경우이식신소실의위험도가높고, 이경우 3년까지의이식신생존율이낮다고보고하였다. Ojo 등 [6] 은뇌사공여자의고혈압이환기간이 10년이넘는경우를확장범주공여자의기준으로포함시켰고, 이경우이식신생존율의독립적인위험인자로보고하였다. Nyberg 등 [5] 은이를좀더세분화하여고혈압이없었던경우와고혈압이있었던경우중이환기간이 5년미만인경우와 5년이상인경우로나누어서기준을정의하였고, 고혈압의유무가이식 6개월후의신장기능에영향을끼쳤다고보고하였다. KONOS의확장범주공여자정의에는뇌사자의고혈압병력유무에따른기준은없으나, 본연구에서도뇌사자의고혈압병력이있었던집단에서수술후신장기능이낮음을알수있었다. 고혈압의이환기간이길수록수술후신장기능이낮았으나, 통계적인차이는보이지않았고, 이는적은표본수에의한결과로생각된다. HLA 불일치개수가많을수록이식후신장기능과이식신생존율이좋지않은것으로알려져있다 [3,5]. 본연구에서는 HLA 불일치개수에따라서이식수술후크레아티닌청소율의차이를보이지않았다. 박등 [18] 은 2003년부터 2008년까지의뇌사자신장이식을대상으로한연구에서 HLA 불일치개수에따라서는 6개월째이식신기능에차이가없어본연구와비슷한결과를보였다. 이러한결과는연구대상 의수가적었던것과짧은추적기간및면역억제치료의변화에따른것으로설명할수있을것같다. 뇌사자의사망원인이뇌혈관질환일경우 DGF 발생빈도가높고 [24], 수술후이식신기능과이식신생존율에좋지않은영향을끼친다고알려져있다 [19,23]. 본연구에서도뇌사자의사망원인이뇌혈관질환인군에서이식수술후신장기능이좋지않았다. 공여자의인자에따른확장범주공여자의정의는연구에따라다양하다. 대부분 UNOS에의한기준에따라뇌사자의수술전인자와이에따른확장범주공여자에대한수술후성적을보고하고있다 [7-9,13,23]. Nyberg 등은이러한기준을점수화하여확장범주공여자와표준범주공여자로구분하였고, 이후여러연구에서이러한기준에따라이식후신기능에차이가있음을보였다 [18,19,25]. UNOS와 Nyberg 등의확장범주공여자기준에따라이식후경과를보면, 확장범주공여자에서신장기능이좋지않았다. 본연구자료를바탕으로 UNOS와 Nyberg 등의정의에따라이식수술후 36개월까지의이식신기능을살펴보면두집단에서유의한차이를보이는것으로확인이되었고, KONOS 기준에서도비슷한결과를보였으며, 다른두기준에따른이식신기능과도통계적으로유의한차이가없이비슷한패턴을보임을알수있었다. 확장범주공여자로부터의신장이식은표준범주공여자로부터의이식과비교시이식신과환자생존율에서차이가나는것으로알려져있다 [6,7,10,13,19,22]. 하지만본연구에서는공여자의인자에따른이식신생존율에서는차이를보이지않았고, 또한 KONOS의확장범주공여자정의에따라서도생존율에차이가없었다. 이결과는 UNOS와 Nyberg 기준에의해서도생존율에서차이를보이지않아, 본연구가생존율을분석하기에는분석기간이짧고 (3년까지의생존율 ), 샘플의수가적은것으로인해통계적으로유의한차이를보이지않은것으로생각되며향후더많은수를대상으로한장기간의자료가필요할것으로생각된다. 박등 [18] 은뇌사자신이식수술후 6개월신기능에영향을미치는인자를조사하였다. 나이와이식전혈청크레아티닌수치에따른사구체여과율이통계적인의미가있었으나뇌사자의단백뇨에의해서는 6개월신기능에차이가없다고보고하였다. KONOS에서정의한확장범주공여자는뇌사자의나이, 크레아티닌청소율혹은혈청크레아티닌수치, 단 - 416 -
- Ja-Yong Park, et al. Cadaveric kidney transplantation - 백뇨의유무, 저혈압의유무, 심정지환자의다섯가지기준에따라정의하고있다. 본연구에서는확장범주공여자집단기준중상대적으로크레아티닌청소율혹은혈청크레아티닌수치에따른대상자가많았고, 다른원인에의한확장범주공여자는수가적었다. 따라서저혈압병력이나단백뇨에따른신이식수술후신장기능은통계적인유의성을보이지않았고, 이에따른신장이식에영향을확인하는데에는한계가있었다. 결론적으로우리나라에서도신장이식대기자의수가늘어감에따라확장범주공여자로부터의신장이식이증가하고있다. KONOS의확장범주공여자정의는이식수술후신장기능을예측하는기준이될수있을것으로생각된다. 하지만이식신생존율과환자생존율은차이를보이지않아향후더많은자료를통한장기간의연구가필요하다. 요약목적 : 신장이식대기자에비해장기공여자의수는매우부족하다. 확장범주뇌사자신장이식이그대안으로제시되고있다. 본연구에서는단일기관에서시행한확장범주뇌사자신장이식을대상으로이식신기능및생존율을후향적으로분석하였다. 방법 : 2003년 1월부터 2009년 12월까지본원에서시행한 77예의뇌사자신장이식을대상으로하였다. 뇌사자의나이, 장기적출전크레아티닌청소율, 고혈압병력, HLA 불일치개수및뇌사자의사망원인에따른이식수술후신장기능의차이를알아보았다. KONOS의확장범주공여자정의에따라두군 ( 확장범주, 표준범주공여자 ) 으로나누어이식수술후 36개월까지의신장기능과이식신및환자생존율을비교분석하였다. 결과 : 뇌사자의나이가많거나크레아티닌청소율이낮은경우및고혈압병력이있거나뇌혈관질환이사망원인이었던경우이식수술후신장기능이낮았다. 수술후 36개월까지의신장기능을비교하였으며, 확장범주공여자군에서크레아티닌청소율이의미있게낮았다 (49.8 ± 22.7 vs. 75.0 ± 28.6, p < 0.05). 그러나이식신기능부전과이식신생존율및환자생존율에서는두군간의차이가없었다. 결론 : KONOS 기준의확장범주뇌사자신장이식에서이식신기능은표준범주공여자에비하여낮게유지되었다. 그러나이식후 3년까지의이식신및환자생존율은표준범주공여자와차이가없었다. 공여자가부족한현실에서확장범주뇌사자는공여자군을늘일수있는받아들인만한대안으로생각된다. 중심단어 : 신장이식 ; 뇌사자 ; 이식신생존율 REFERENCES 1. 이성우, 박재윤, 정종철등. 우리나라신대체요법의현황. 대한신장학회지 2010;29:742-751. 2. Korean Network for Organ Sharing (KONOS). 장기이식업무규정및지침 [Internet]. Seoul: KONOS, c2010 [cited 2010 Jun 22]. Available from: http://www.konos.go.kr/doc/work.konos (2009. 3). hwp. 3. Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN). Policies; Organ Distribution; Allocation of Deceased Kidneys [Internet]. Richmond: OPTN, c2010 [cited 2010 Jun 22]. Available from: http://optn.transplant.hrsa.gov/policiesandbylaws2/ policies/pdfs/policy_7.pdf. 4. Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, et al. Report of the crystal city meeting to maximize the use of organs recovered from the cadaver donor. Am J Transplant 2002;2:701-711. 5. Nyberg SL, Matas AJ, Kremers WK, et al. Improved scoring system to assess adult donors for cadaver renal transplantation. Am J Transplant 2003;3:715-721. 6. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-597. 7. Sung RS, Guidinger MK, Leichtman AB, et al. Impact of the expanded criteria donor allocation system on candidates for and recipients of expanded criteria donor kidneys. Transplantation 2007;84:1138-1144. 8. Stratta RJ, Rohr MS, Sundberg AK, et al. Increased kidney transplantation utilizing expanded criteria deceased organ donors with results comparable to standard criteria donor transplant. Ann Surg 2004;239:688-695; discussion 695-697. 9. Schold JD, Howard RJ, Scicchitano MJ, Meier-Kriesche HU. The expanded criteria donor policy: an evaluation of program objectives and indirect ramifications. Am J Transplant 2006; 6:1689-1695. 10. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, et al. Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA 2005;294:2726-2733. 11. Alexander JW, Zola JC. Expanding the donor pool: use of marginal donors for solid organ transplantation. Clin Transplant 1996;10:1-19. - 417 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 4 호통권제 608 호 2011-12. Persson MO, Persson NH, Källán R, Ekberg H, Hermerén G. Kidneys from marginal donors: views of patients on informed consent. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1497-1502. 13. Snoeijs MG, Schaubel DE, Hené R, et al. Kidneys from donors after cardiac death provide survival benefit. J Am Soc Nephrol 2010;21:1015-1021. 14. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-1730. 15. McDonald SP, Russ GR. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand, 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2212-2219. 16. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JL. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-1865. 17. 공필성, 최인석, 이광웅등. 사체신이식에서이식신생존율에영향을미치는사체공여자의위험인자분석. 대한외과학회지 2001;60:281-287. 18. 박석주, 김양욱, 윤영철, 강선우, 복춘희, 김영훈. 뇌사자점수체계를이용한이식신기능평가. 대한이식학회지 2009;23: 36-42. 19. Plata-Munoz JJ, Vazquez-Montes M, Friend PJ, Fuggle SV. The deceased donor score system in kidney transplants from deceased donors after cardiac death. Transpl Int 2010;23:131-139. 20. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, et al. Influence of donor age on cadaver kidney graft function and survival: univariate and multivariate analyses. Nephron 1993;65:541-548. 21. Cantarovich D, Giral-Classe M, Le Sant JN, et al. Renal transplantation from cadaver donors over 60 years old. Clin Transpl 1994:237-242. 22. Chavalitdhamrong D, Gill J, Takemoto S, et al. Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 years and older: an analysis of the organ procurement transplant network/united network of organ sharing database. Transplantation 2008;85: 1573-1579. 23. Port FK, Bragg-Gresham JL, Metzger RA, et al. Donor characteristics associated with reduced graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation 2002; 74:1281-1286. 24. Irish WD, McCollum DA, Tesi RJ, et al. Nomogram for predicting the likelihood of delayed graft function in adult cadaveric renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2003;14:2967-2974. 25. Messina M, Fop F, Gallo E, Tamagnone M, Segoloni GP. Analysis of four scoring systems and monocentric experience to optimize criteria for marginal kidney transplantation. Transplant Proc 2010;42:2209-2213. - 418 -