대한진단검사의학회지제 27 권제 6 호 2007 Korean J Lab Med 2007;27:383-7 DOI 10.3343/kjlm.2007.27.6.383 원저 진단혈액학 세계보건기구분류에근거한악성림프종의골수침습빈도및양상 - 단일기관연구 정소연 1 장윤환 1 이진경 1 홍영준 1 홍석일 1 이승숙 2 원자력의학원원자력병원진단검사의학과 1, 병리과 2 Incidence and Histologic Patterns of Bone Marrow Involvement of Malignant Lymphoma Based on the World Health Organization Classification- A Single Institution Study So Youn Jeong, M.D. 1, Yoon Hwan Chang, M.D. 1, Jin Kyung Lee, M.D. 1, Young Joon Hong, M.D. 1, Seok Il Hong, M.D. 1, and Seung Sook Lee, M.D. 2 Departments of Laboratory Medicine 1 and Pathology 2, Korea Cancer Center Hospital, Korea Institute of Radiological and Medical Sciences, Seoul, Korea Background : Working Formulation and Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) have mainly been used in the studies for bone marrow involvement of malignant lymphoma in Korea. We investigated the incidence and histologic patterns of malignant lymphoma according to the WHO classification. Methods : This study included 507 cases of malignant lymphoma that were requested for bone marrow study for the staging during the period January 1999-December 2005 in Korea Cancer Center Hospital. Medical records, peripheral blood smears, bone marrow aspiration smears, biopsy sections, and histopathologic findings were analyzed retrospectively. Results : Of the 507 cases of malignant lymphoma, 473 (93.3%) were non-hodgkin lymphoma (NHL) and 34 (6.7%) were Hodgkin lymphoma (HL). The overall incidence of bone marrow involvement by NHL and HL was 12.5% (59/473) and 11.8% (4/34), respectively. Among NHL cases, the incidence of bone marrow involvement by B-cell and T-cell neoplasms was 11.4% (43/377) and 16.7% (16/96), respectively. Although the incidences of bone marrow involvement by several B-cell neoplasms were more than 30%, diffuse large B cell lymphoma showed a relatively low incidence of bone marrow involvement (4.6%). Of bone marrow involvement patterns, diffuse infiltration pattern was the most common (40.0%). Peripheral blood involvement by lymphoma was observed in 35.6% of cases with bone marrow involvement. Conclusions : We used WHO classification in the study for the bone marrow involvement of malignant lymphoma, and this single-institution study should give a useful, up-to-date histopathologic information. (Korean J Lab Med 2007;27:383-7) Key Words : WHO classification, Malignant lymphoma, Bone marrow involvement 접수 : 2007년 6월 19일접수번호 : KJLM2046 수정본접수 : 2007년 10월 9일게재승인일 : 2007년 10월 12일교신저자 : 장윤환우 139-240 서울시노원구공릉동 215-4 원자력병원진단검사의학과전화 : 02-970-2492, Fax: 02-973-7143 E-mail : cyhlabo@kcch.re.kr * 본연구는원자력의학원방사선유전자원정보센터운영사업연구비 ( 계정번호 : 740802) 지원에의하여수행된것임. 서론악성림프종의골수검사는진단및병기결정, 치료효과판정등에필수적인검사이다. 병기결정을위해검사하는경우외에도, 림프절비대없이임상적으로악성림프종이의심되는경우에진단을위해시도될수도있고, 골수침범이관찰된경우는종양 383
384 정소연 장윤환 이진경외 3 인 세포부하및치료에대한반응을관찰하는데적합한검사방법이다. 악성림프종의골수침습빈도는그조직학적유형에따라다르게나타난다 [1-3]. 악성림프종의분류는 1956년에발표된 Rappaport 분류법이래로 Lukes-Collins 분류법, Kiel 분류법, Working Formulation 등여러가지분류법이사용되어왔으며 1994년에발표된 Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) 에의해세계적으로의견통일을이루었다. 새로운 WHO 분류법 [4] 은 REAL 분류법을기본으로하였으며악성림프종을형태학적특징과더불어면역표현형, 임상적, 유전적소견에의해분류하고자하였다. WHO 분류법은 1994년 International Lymphoma Study Group에의해발표된 REAL 제정시에사용된합의구축과정을림프구기원의종양뿐아니라골수세포, 조직구, 비만세포기원의종양에도적용하여제정된분류법이다. 골수세포기원의종양분류에서는 French-American-British (FAB) 분류법에비해많은변화가있는반면악성림프종의분류에있어서는 REAL 분류와비교하여큰변화는없지만, 분류법제정과정중에임상적의의를검증했다는것이큰차이점중하나이다 [5]. 지금까지국내에서악성림프종의골수침습에대한논문은여러편발표되었으나대부분 1990년대초중반에 Working Formulation을근거로분석한것이었고 [1-3, 6, 7], 1990년대말에 WHO 분류의토대가된 REAL 분류를적용하여악성림프종의전반적내용을다룬논문들이있었으나 [8, 9], 2000년대에와서 WHO 분류를적용하여악성림프종의골수침습에대해분석한논문은아직없다. 이에본연구에서는단일기관의악성림프종환자군을대상으로하여악성림프종의 WHO 분류를기준으로한골수침습빈도및양상을조사하고자하였다. 말표본을후향적으로분석하였다. 말초혈액및골수천자도말슬라이드는 Wright-Giemsa 염색을하였다. 골수생검슬라이드는플라스틱봉매법으로제작하였고 Giemsa 염색을하였다. 비호지킨림프종 (non-hodgkin lymphoma, NHL) 및호지킨림프종 (Hodgkin lymphoma, HL) 의아형분류는환자의조직병리학적자료를참고하여 WHO 분류를기준으로시행하였으며, 골수생검소견상의침습양상은미만형 (diffuse type), 방소주형 (paratrabecular type), 결절형 (nodular type), 간질형 (interstitial type) 으로분류하였다 [6, 10]. 본연구에서악성림프종아형별골수침습률비교에는카이제곱검정 (chi-square test) 을사용하였으며, P값이 0.05 미만이면통계적으로유의한차이가있는것으로판정하였다. 결과 1. 조직학적유형의분포전체 507예의악성림프종환자중비호지킨림프종은 473예로 93.3% 였고호지킨림프종은 34예로 6.7% 였다. 비호지킨림프종중에서 B세포림프종은 377예 (79.7%) 이었고 T세포림프종은 96예 (20.3%) 이었다. WHO 분류에따른아형별빈도에서는광범위대형B세포림프종 (Diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) 이비호지킨림프종의 59.4% 로가장높은빈도를나타냈다 (Table 1). 호지킨림프종에서가장많은아형은결절경화전형호지킨림프종 (nodular sclerosis classic Hodgkin lymphoma) 으로, 전체호지킨림프종의 47.1% 를차지하였다 (Table 2). 대상및방법 1. 대상본연구는 1999년 1월부터 2005년 12월까지원자력병원진단검사의학과에악성림프종의병기결정을위하여골수검사가의뢰된악성림프종환자 507예를대상으로하였다. 대상환자중남자는 287예, 여자는 220예로남녀비는 1.3:1 이었고성인과소아는각각 496 예와 11예이었으며연령분포는 3세에서 86세로중앙값은 52세였다. 전구세포종양중에서는환자내원시덩이병터 (mass lesion) 가있고골수에 25% 미만의림프모구가있는경우만을연구에포함시켰다 [4]. 2. 방법대상환자들의양측위뒤엉덩뼈가시 (posterior superior iliac spine) 에서시행한골수천자도말및골수생검표본과말초혈액도 2. 골수침습률과침습양상전체적인골수침습률은비호지킨림프종에서 12.5% (59/473) 였고호지킨림프종에서 11.8% (4/34) 였다. 비호지킨림프종중에서 B세포림프종은 11.4% (43/377), T세포림프종은 16.7% (16/96) 의골수침습률을보였는데, 통계적으로유의한차이를나타내지는않았다 (P>0.05). B세포림프종의골수침습률은, 전구세포B림프모구림프종 (precursor B lymphoblastic lymphoma, B-LBL, 2/2, 100%), 소림프구림프종 (small lymphocytic lymphoma, SLL, 6/8, 75.0%), 외투층세포림프종 (mantle cell lymphoma, MCL, 5/11, 45.5%), Burkitt림프종 (Burkitt lymphoma, 7/21, 33.3%), 소포림프종 (follicular lymphoma, FL, 6/20, 30.0%) 등에서 30% 이상으로나타난반면, DLBCL (13/281, 4.6%) 은유의하게낮은골수침습률을나타내었다 (P<0.0001). T세포림프종의골수침습률은전구세포T림프모구림프종 (precursor T lymphoblastic lymphoma, T-LBL) 이 56.3% (9/16) 로가장높게나타났으며, 혈관면역모세포T림프종 (angioimmu-
악성림프종의골수침습빈도및양상 385 Table 1. Incidence and patterns of bone marrow involvement of non-hodgkin lymphoma Subtype (WHO classification) N (%) N of cases with BM involvement (%) N of cases with identifiable BM involvement pattern Pattern (%) D P N I T-cell neoplasm NK/T cell lymphoma, nasal type 31 (6.6) 1 (3.2) 1 0 (0) 1 (100) 0 (0) 0 (0) ALCL 22 (4.7) 3 (13.6) 3 3 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) T-lymphoblastic lymphoma 16 (3.4) 9 (56.3) 9 4 (44.4) 2 (22.2) 0 (0) 3 (33.3) PTL, unspecified 15 (3.2) 0 (0) 0 AILT 10 (2.1) 3 (30.0) 1 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) Blastic NK-cell lymphoma 2 (0.4) 0 (0) 0 T-cell total 96 (20.3) 16 (16.7) 14 7 (50.0) 3 (21.4) 0 (0) 4 (28.6) B-cell neoplasm DLBCL 281 (59.4) 13 (4.6) 12 2 (15.4) 7 (53.8) 0 (0) 3 (23.1) MALT lymphoma 28 (5.9) 2 (7.1) 2 0 (0) 1 (50.0) 1 (50.0) 0 (0) Burkitt lymphoma 21 (4.4) 7 (33.3) 6 4 (57.1) 1 (14.3) 0 (0) 1 (14.3) FL 20 (4.2) 6 (30.0) 6 2 (33.3) 1 (16.7) 2 (33.3) 1 (16.7) MCL 11 (2.3) 5 (45.5) 5 1 (20.0) 3 (60.0) 0 (0) 1 (20.0) SLL 8 (1.7) 6 (75.0) 6 4 (66.7) 1 (16.7) 0 (0) 1 (16.7) Lymphoplasmacytic lymphoma 2 (0.4) 1 (50.0) 1 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) B-lymphoblastic lymphoma 2 (0.4) 2 (100) 2 1 (50.0) 1 (50.0) 0 (0) 0 (0) Mediastinal large B cell lymphoma 1 (0.2) 0 (0) 0 NMZL 3 (0.6) 1 (33.3) 1 0 (0) 1 (100) 0 (0) 0 (0) B-cell total 377 (79.7) 43 (11.4) 41 15 (36.6) 16 (39.0) 3 (7.3) 7 (17.1) Total 473 59 (12.5) 55 22 (40.0) 19 (34.5) 3 (5.5) 11 (20.0) Abbreviations: BM, bone marrow; D, diffuse; P, paratrabecular; N, nodular; I, interstitial; ALCL, anaplastic large cell lymphoma; PTL, peripheral T-cell lymphoma; AILT, angioimmunoblastic T-cell lymphoma; DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; FL, follicular lymphoma; MCL, mantle cell lymphoma; SLL, small lymphocytic lymphoma; NMZL, nodal marginal zone B-cell lymphoma. Table 2. Incidence of bone marrow involvement of Hodgkin lymphoma Subtype Abbreviation: HL, Hodgkin lymphoma. N of cases (%) N of cases with bone marrow involvement (%) Classical HL Nodular sclerosis classical HL 16 (47.1) 2 (12.5) Mixed cellularity classical HL 10 (29.4) 1 (10.0) Lymphocyte-rich classical HL 3 (8.8) 0 (0.0) Nodular lymphocyte predominant HL 3 (8.8) 1 (33.3) Unclassified 2 (5.9) 0 (0.0) Total 34 4 (11.8) noblastic T-cell lymphoma, AILT, 3/10, 30.0%), 역형성큰세포림프종 (anaplastic large cell lymphoma, ALCL, 3/22, 13.6 %) 이뒤를이었다. 비형림프절외NK/T세포림프종 (extranodular NK/T cell lymphoma, nasal type) 은 31예중 1예 (3.2%) 에서만골수침습이관찰되었다 (Table 1). 호지킨림프종의아형별골수침습빈도는결절림프구현저호지킨림프종 (nodular lymphocyte predominant HL) 은 3예중 1예 (33.3%), 결절경화전형호지킨림프종 (nodular sclerosis classic HL) 은 16예중 2예 (12.5%) 로나타났다 (Table 2). 골수침습을보이는비호지킨림프종환자 59예중침습양상을 구분할수있는 55예를대상으로하여골수침습양상을분석하였으며 (Table 1), 4예에서는생검조직절편의크기가불충분하여침습양상을구분할수없었다. 전체 55예중미만형이 22예 (40.0 %) 로가장많이관찰되는유형이었으며방소주형 19예 (34.5%), 간질형 11예 (20.0%), 결절형 3예 (5.5%) 순이었다. 3. 말초혈액침범빈도말초혈액도말표본에서림프종세포가관찰된것은 21예로, 전체비호지킨림프종 473예중에서는 4.4% 를차지하였으며, 골수침습을보이는비호지킨림프종 59예로범위를한정하면 35.6% 의비율을나타내었다. 상대적으로말초혈액침범이자주관찰된아형은 T-LBL과 Burkitt림프종이었다. 전체 T-LBL 16예중 6예 (37.5%) 에서말초혈액침범이관찰되었으며, 골수침습을보인 T-LBL 9예중에서는 66.7% 를차지하였다. 전체 Burkitt림프종 21예중에서는 5예 (23.8%) 에서말초혈액침범이관찰되었으며, 골수침습을보인 Burkitt림프종 7예중에서는 71.4% 를차지하였다. B-LBL은 2예중 1예 (50.0%) 에서, MCL은 11예중 2예 (18.2%) 에서말초혈액침범이관찰되었고, 비형림프절외 NK/T 세포림프종은골수침습이있었던 1예에서말초혈액침범역시발견되었다.
386 정소연 장윤환 이진경외 3 인 고찰악성림프종의골수침습률에관해서는지금까지몇몇분류법을기준으로하여국내여러저자들에의해연구가이루어졌다. 비호지킨림프종전체의경우, Working Formulation에의거한국내의연구들에서정미은등 [1] 은 28.9%, 윤종현등 [2] 은 28.5%, 서을주등 [6] 은 26.3%, 이우인등 [7] 은 35% 의침습률을보고하였다. 본연구에서는비호지킨림프종의 12.5% 에서골수침습을보였다. 비호지킨림프종골수침습률에관한외국보고에의하면 Arber 등 [11] 은 32.5%, Juneja 등 [12] 은 38% 의침습률을보고하였다. 이와같이국내보고에서더낮은침습률이보고되는원인은, 국내의림프종아형분포상골수침습률이높은 low grade 아형의빈도가외국에비해상대적으로낮기때문이라는분석이있다 [6]. 본연구에서국내의다른연구들에비해서도낮은침습률을나타낸원인은 WHO 분류아형중 DLBCL이 59.6% 를차지하였으나골수침습을보인빈도는 4.6% 로상대적으로낮은침습률을보였기때문이다. DLBCL의골수침습률에관한국내보고로는강윤구등 ( 대상환자는 1989년부터 1995년까지 )[8] 이 REAL 분류를기준으로한연구에서 13% 의골수침습률을보고한바있다. 본연구에서 DLBCL을제외한악성림프종의골수침습률은 24.0% 이며, DLBCL을제외한 B세포림프종만을대상으로한다면골수침습률은 31.3% 가된다. DLBCL의낮은골수침습률에대해서는추가검사가더필요할수도있겠으나, 본연구는 1999년부터 2005 년까지의시기를대상으로한것이므로 1990년대초중반의데이터와는차이를보일수있다고생각된다. 영향을미칠수있는요소로는의료환경의변화를생각해볼수있는데, 예를들면건강검진의확대로인해위장관에발생하는 DLBCL의조기진단이증가하여골수침습률이이전에비해낮게나타났을가능성도있다고생각된다. 물론이러한가설의증명을위해서는 DLBCL에대한포괄적인역학적연구가더필요할것이다. 아형별골수침습률에있어서는 B-LBL, SLL, MCL, T-LBL 등에서높은침습률을나타냈다. T-LBL은본연구에서 56.3% 의골수침습률을나타냈으며, 강윤구등 [8] 의연구에서 40% 의골수침습률및불량한예후가보고된바있다. SLL은 REAL 분류의만성림프구백혈병 (chronic lymphocytic leukemia, CLL)/ 전림프구백혈병 (prolymphocytic leukemia, PLL)/ 소림프구림프종 (SLL) 이 PLL과 CLL/SLL로세분되어생긴아형이며본연구에서는림프절비대없이골수와말초혈액을주로침범한경우는대상에서제외시켰다. MCL은 45.5% 의골수침습률을보였는데강윤구등 [8] 의보고는 44% 로본연구와유사하였고 Arber 등 [11] 은 30% 의골수침습률을보고한바있다. 림프형질세포림프종 (lymphoplasmacytic lymphoma) 은 REAL 분류상의 lymphoplasmacytoid lymphoma 에서용어가바뀐것으로 2예중 1예에서골수침습을보였으며강윤구등 [8] 은 67% 의침습률을보고한바있다. 한편, 호지킨림프종에있어서는 Rye 분류법을기준으로한국 내의연구들에서골수침습률이언급되어있는데, 한지숙등 [3] 은 6.9%, 윤종현등 [2] 은 18.5%, 정미은등 [1] 은 27.2% 로보고하여연구결과간에차이를보이고있다. 본연구에서는 11.8% 의침습률을보였으며아형별침습률은각아형별빈도에있어서림프구풍부전형호지킨림프종과결절림프구현저호지킨림프종의예가너무적어적절한비교가어렵다고생각된다. 악성림프종의골수침습양상은환자의예후와관련성이있으며침범부위가클수록예후가나쁘다고한다 [1]. 본연구에서는전체적으로미만형이가장빈번하게나타나는양상이었으나, DLBCL 에서는방소주형이 53.8% (7/13) 로가장많은비율을보였고, MCL에서도방소주형이 60.0% (3/5) 를차지하였다. 한편, 비호지킨림프종세포가말초혈액에침범한경우는 21예로전체 473예중 4.4% 였지만골수침습을보인 59예로범위를한정하면 35.6% 의비율을나타내었다. 즉골수침습이있을때말초혈액도말을통해예측할수있는비율이 35.6% 라고할수있다. 서론에서도언급한바와같이국내에서연구된악성림프종의아형별골수침습률이나침습양상은주로 REAL 분류이전에사용되던 Working Formulation 등의분류법에의한것이며 WHO 분류법이나이와유사한 REAL 분류를사용한연구가거의없어본연구를국내외의다른연구와비교해보는것에있어서는어려움이있다. 본연구에서는 WHO 분류를적용하여악성림프종의아형별골수침습률및침습양상, 그리고말초혈액침범률을분석하였다. 본단일기관연구결과는 1990년대말부터 2000년대초중반까지우리나라에서발생한악성림프종의골수침습에대한최신조직병리학적표본통계자료로활용될수있을것이다. 요약배경 : 지금까지국내에서발표된악성림프종의골수침습에관한연구는주로 Working Formulation 또는 Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) 분류를따른것이었다. 본연구에서는 WHO 분류에따라악성림프종의아형별골수침습률과침습양상을조사하였다. 방법 : 1999년 1월부터 2005년 12월까지원자력병원에서악성림프종의병기결정을위하여골수검사가의뢰된악성림프종환자 507예를대상으로하였으며의무기록, 말초혈액도말소견, 골수천자도말소견, 골수생검소견및조직병리소견을후향적으로분석하였다. 결과 : 507예의악성림프종환자중비호지킨림프종은 473예 (93.3%) 이었고호지킨림프종은 34예 (6.7%) 이었다. 비호지킨림프종전체의골수침습률은 12.5% (59/473) 였고호지킨림프종은 11.8% (4/34) 였다. 비호지킨림프종중에서 B세포림프종은 11.4% (43/377), T세포림프종은 16.7% (16/96) 의골수침습률을보였다. B세포림프종중많은아형에서 30% 이상의골수침습률을보였으나광범위대형 B세포림프종은 4.6% 로상대적으로낮았다. 가
악성림프종의골수침습빈도및양상 387 장많이나타난침습양상은미만형 (40.0%) 이었으며, 말초혈액침범은골수침습례의 35.6% 에서나타났다. 결론 : 본단일기관연구는 WHO 분류를기준으로하였으므로악성림프종의골수침습에대한최신조직병리학적표본통계자료로활용될수있을것이다. 참고문헌 1. Chung ME, Cho NS, Hong SI, Lee DS. Bone marrow involvement by malignant lymphoma: a study on the incidence and histologic patterns. Korean J Hematol 1995;30:101-10. ( 정미은, 조남선, 홍석일, 이동순. 악성림프종의골수침습빈도및양상. 대한혈액학회지 1995;30; 101-10.) 2. Yoon JH, Park HS, Kim CW, Cho HI. Bone marrow involvement of malignant lymphoma. Korean J Hematol 1993;28:373-87. ( 윤종현, 박효순, 김철우, 조한익. 악성림프종의골수침습. 대한혈액학회지 1993; 28:373-87.) 3. Hahn JS, Park JW, Min YH, Ko YW, Yang WI, Choi IJ. A clinical study on bone marrow involvement in malignant lymphoma. Korean J Hematol 1990;25:369-79. ( 한지숙, 박중원, 민유홍, 고윤웅, 양우익, 최인준. 악성임파종의골수침범에관한임상적연구. 대한혈액학회지 1990;25:369-79.) 4. Jaffe ES, Harris NL, et al. eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001:109-253. 5. Yang WI. Neoplastic disease of the hematopoietic and lymphoid tissues: New world health organization classification. Korean J Pathol 2002;36:137-45. ( 양우익. 조혈림프조직의종양성질환 : 새로운세계보건기구분류법. 대한병리학회지 2002;36:137-45.) 6. Seo EJ and Chi HS. Bone marrow involvement by non-hodgkin s lymphoma: incidence, histopathology and diagnostic efficacies. Korean J Clin Pathol 1994;14: 20-9. ( 서을주및지현숙. 비호즈킨림프종의골수침범에관한연구. 대한임상병리학회지 1994;14:20-9.) 7. Lee WI, Lee JH, Kim IS, Lee KN, Kim SH. Bone marrow involvement by non-hodgkin s lymphoma. J Korean Med Sci 1994;9:402-8 8. Kang YK, Kim BS, Kim TW, Ryu MH, Lee SS, Ryoo BY, et al. Clinicopathologic characteristics of Korean non-hodgkin s lymphomas based on REAL classification. J Korean Cancer Assoc 1999;31:641-52. ( 강윤구, 김봉석, 김태원, 류민희, 이승숙, 류백렬등. REAL 분류에근거한한국인비호즈킨림프종의임상- 병리학적특성. 대한암학회지 1999; 31:641-52.) 9. Ko YH, Kim CW, Park CS, Jang HK, Lee SS, Kim SH, et al. REAL classification of malignant lymphomas in the Republic of Korea: incidence of recently recognized entities and changes in clinicopathologic features. Hematolymphoreticular Study Group of the Korean Society of Pathologists. Revised European-American lymphoma. Cancer 1998;83:806-12. 10. Morra E, Lazzarino M, Castello A, Inverardi D, Coci A, Pagnucco G, et al. Bone marrow and blood involvement by non-hodgkin s lymphoma: a study of clinicopathologic correlations and prognostic significance in relationship to the Working Formulation. Eur J Haematol 1989;42:445-53. 11. Arber DA and George TI. Bone marrow biopsy involvement by non- Hodgkin s lymphoma: frequency of lymphoma types, patterns, blood involvement, and discordance with other sites in 450 specimens. Am J Surg Pathol 2005;29:1549-57. 12. Juneja SK, Wolf MM, Cooper IA. Value of bilateral bone marow biopsy specimens in non-hodgkin s lymphoma. J Clin Pathol 1990; 43:630-2.