무배당 100 세시대간편건강보험 ( 무해지환급형 - 의료보장형 )
목차 제 1 관목적및용어의정의제 1 조목적제 2 조용어의정의제 3 조 암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 의정의및진단확정제 4 조 뇌출혈 의정의및진단확정제 5 조 급성심근경색증 의정의및진단확정 제 2 관보험금의지급제 6 조보험금의지급사유제 7 조보험금지급에관한세부규정제 8 조보험금을지급하지않는사유제 9 조보험금지급사유의발생통지제 10 조보험금등의청구제 11 조보험금등의지급절차제 12 조보험금받는방법의변경제 13 조주소변경통지제 14 조보험수익자의지정제 15 조대표자의지정
제 3 관계약자의계약전알릴의무등제 16 조계약전알릴의무제 17 조계약전알릴의무위반의효과제 18 조사기에의한계약 제 4 관보험계약의성립과유지제 19 조보험계약의성립제 20 조청약의철회제 21 조약관교부및설명의무등제 22 조계약의무효제 23 조계약내용의변경등제 24 조보험나이등제 25 조계약의소멸 제 5 관보험료의납입제 26 조제 1 회보험료및회사의보장개시제 27 조제 2 회이후보험료의납입제 28 조보험료의자동대출납입제 29 조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지제 30 조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 ) 제 31 조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )
제 6 관계약의해지및해지환급금등제 32 조 계약자의임의해지 및 피보험자의서면동의철회권 제 33 조중대사유로인한해지제 34 조회사의파산선고와해지제 35 조해지환급금제 36 조보험계약대출제 37 조배당금의지급 제 7 관분쟁조정등제 38 조분쟁의조정제 39 조관할법원제 40 조소멸시효제 41 조약관의해석제 42 조회사가제작한보험안내자료등의효력제 43 조회사의손해배상책임제 44 조개인정보보호제 45 조준거법제 46 조예금보험에의한지급보장 별표 1 보험금지급기준표별표 2 보험금을지급할때의적립이율계산별표 3 재해분류표별표 4 장해분류표별표 5 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 유방암또
는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암제외 ) 별표 6 뇌출혈분류표별표 7 급성심근경색증분류표
무배당 100 세시대간편건강보험 ( 무해지환급형 - 의료보장형 ) 이약관은 ( 무해지환급형 - 의료보장형 ) 약관입니다. 다른유형, 즉, ( 무해지환급형 - 기본형 ), ( 유해지환급형 - 기본형 ) 또는 ( 유해지환급형 - 의료보장형 ) 을가입하신경우에는해당약관을참조하시기바랍니다. 제 1 조목적 제 1 관목적및용어의정의 1 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조용어의정의 1 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다.
1. 계약관계관련용어 (1) 계약자회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. (2) 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. (3) 보험증권계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. (4) 진단계약계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. (5) 피보험자보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어 (1) 재해별표 3( 재해분류표 ) 에서정한재해를말합니다. (2) 장해별표 4( 장해분류표 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. (3) 중요한사항계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금
액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어 (1) 연단위복리회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 연단위복리계산이자는계산법에따라단리와복리로나눕니다. 단리는원금에대해서만이자를계산하는방법이고, 복리는 ( 원금 + 이자 ) 에대하여이자를계산하는방법입니다. 연단위복리는복리를연단위로계산하는방법입니다. 예시 ) 원금 100 원, 연간 10% 이자율적용시 2 년후원리금 연단위복리계산법 : 100 원 ( 원금 ) + 100 원 10%(1 년차이자 ) + [100 원 + 100 원 10%] 10%(2 년차이자 ) = 총 121 원 (2) 평균공시이율
전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의평균공시이율을말합니다. 평균공시이율현재시점의평균공시이율은금융감독원홈페이지 (www.fss.or.kr) - 업무자료 보험상품자료 - 평균공시이율에서확인할수있습니다. (3) 해지환급금계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어 (1) 보험기간계약에따라보장을받는기간을말합니다. (2) 영업일회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 관공서의공휴일에관한규정제 2 조 ( 공휴일 ) 관공서의공휴일은다음각호와같다. 다만, 재외공관의공휴일은우리나라의국경일중공휴일과주재국의공휴일로한다. 1. 일요일 2. 국경일중 3 1 절, 광복절, 개천절및한글날 3. 1 월 1 일
4. 설날전날, 설날, 설날다음날 ( 음력 12 월말일, 1 월 1 일, 2 일 ) 5. ( 삭제 ) 6. 부처님오신날 ( 음력 4 월 8 일 ) 7. 5 월 5 일 ( 어린이날 ) 8. 6 월 6 일 ( 현충일 ) 9. 추석전날, 추석, 추석다음날 ( 음력 8 월 14 일, 15 일, 16 일 ) 10. 12 월 25 일 ( 기독탄신일 ) 10 의 2. 공직선거법 제 34 조에따른임기만료에의한선거의선거일 11. 기타정부에서수시지정하는날 (3) 납입기간계약자가이보험계약을체결할당시에보험료를납입하기로약정한기간으로계약일로부터해당납입기간이경과한날의전일까지의기간을말합니다. 다만, 상기납입기간은계약자가보험료를실제로납입한기간과다를수있습니다. 5. 기타계약관련용어무해지환급형은계약일로부터보험료납입기간완료이후 4 년동안해지환급금이유해지환급형대비없거나적은대신, 유해지환급형보다적은보험료로가입할수있도록한상품입니다. 다만, 보험료납
입기간완료이후 4 년경과시점부터는유해지환급형과해지환급금이같습니다. 무해지환급형의유해지환급형대비경과기간별해지환급금비율은아래와같습니다. 경과기간 유해지환급형대비해지환급금비율 계약일이후 ~ 납입기간 이전 0% 납입기간 경과이후 ~ 납입기간 + 1년 이전 20% 납입기간 + 1년 경과이후 ~ 납입기간 + 2년 이전 40% 납입기간 + 2년 경과이후 ~ 납입기간 + 3년 이전 60% 납입기간 + 3년 경과이후 ~ 납입기간 + 4년 이전 80% 납입기간 + 4년 경과이후 100% 제 3 조 암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병 사인분류중별표 5( 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선
암및대장점막내암제외 )) 에서정한질병을말합니다. 다만, 암 의경우분류번호 C50( 유방의악성신생물 ( 암 )), C51~C58( 여성생식기관의악성신생물 ( 암 )), C60~C63( 남성생식기관의악성신생물 ( 암 )), C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )), C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 제 5 항에서정한 대장점막내암 및전암상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우원발성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이계약에있어서 유방암또는남녀생식기관련암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C50( 유방의악성신생물 ( 암 )), C51~C58( 여성생식기관의악성신생물 ( 암 )), C60~C63( 남성생식기관의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 3 이계약에있어서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다.
4 이계약에있어서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 5 이계약에있어서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다.
대장점막내암 ( 예시 ) A: 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 B: 악성종양세포가점막근층을침범한경우 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (laminapropria) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) A B 기저막 (basement membrane) ( 악성종양세포침범깊이 ) 6 암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암,
유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 뇌출혈 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병 사인분류중별표 6( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제 3 조에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로사용할수없는경우에한하여피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 )
1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대 상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는 다음각목과같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원 마. 종합병원 제 5 조 급성심근경색증 의정의및진단확정
1 이계약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병 사인분류중별표 7( 급성심근경색증분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여다음각호의어느하나에해당하는경우에는진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1. 이계약의보험기간중에급성심근경색증으로치료를받고있었거나또는의학검사방법에의해진단받은사실이있었음을증명할수있는문서화된기록이있는경우 2. 부검감정서상사인이급성심근경색증임이확정되거나추정되는경우 제 6 조보험금의지급사유 제 2 관보험금의지급
1 회사는피보험자에게보험기간중, 제 26 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한 보장개시일 ( 이하 보장개시일 이라합니다 ) 이후에다음각호에해당하는사유중최초로발생하는사유에대해서 1 회에한하여보험수익자에게별표 1( 보험금지급기준표 ) 에서정한의료보장형보험금 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 을지급합니다. ( 다음각호중최초 1 회의진단확정에한하여지급하며중복지급하지않습니다.) 1. 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단이확정되었을때 2. 뇌출혈 로진단이확정되었을때 3. 급성심근경색증 으로진단이확정되었을때 2 제 1 항의보험금은보험가입금액을보험금으로지급하고계약은소멸합니다. 사례 ( 예시기준 : 가입금액 1,000 만원 ) 피보험자가뇌출혈로진단확정되고, 그이후에암이진단될경우 : 암, 뇌출혈또는급성심근경색증중가장먼저발생하는사유에대해서보험금이지급되고계약이소멸하므로, 뇌출혈로진단확정된시점에보험금으로가
입금액 1,000 만원이지급되고계약은소멸합니다. 즉, 뇌출혈진단이후에발생한암진단에대해서중복하여보험금이지급되지않습니다. 제 7 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자가별표 4( 장해분류표 ) ( 이하 장해분류표 라합니다 ) 중동일한재해로인하여여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에서장해지급률이재해일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는재해일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에
장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 제 2 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은재해일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은재해일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 4 제 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말하며, 보험기간중발생한재해에한합니다. 5 제 1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서별표 4( 장해분류표 ) 상두가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은장해지급률을적용합니다. 또한, 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은장해지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의장해지급률을합산한장해지급률과최초장해의장해지급률을비교하여그중높은장해지급률을적용합니다.
6 제 1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 제 1 항의경우동일한재해로인하여두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제 7 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 10 피보험자가이계약의보험기간중사망하고, 그후에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제
외 ), 뇌출혈 또는 급성심근경색증 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여보험금을지급합니다. 다만, 보장개시일의전일이전에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단확정된경우에는보험금을지급하지않습니다. 또한, 제 25 조 ( 계약의소멸 ) 제 2 항에따라사망당시의책임준비금이지급된경우에는보험금에서이미지급된사망당시의책임준비금을차감하여지급합니다. 11 보험수익자와회사가제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고보험금지급사유에대한제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 3 자어떤법률관계에있어서직접참여하는자를당사자라고하며, 그이외의자를제 3 자라고합니다. 12 계약자와회사가제 1 항의보험료납입면제에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자
는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 13 계약자는피보험자가계약일부터 보장개시일 전에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단확정된경우에는진단확정일부터그날을포함하여 90 일이내에계약의취소를선택할수있으며이계약은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 14 계약일부터 보장개시일 전에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 이발생하였으나계약자가계약의취소를선택하지않은경우에는계약일부터 보장개시일 전에진단확정된 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우라도보험금을지급하지않습니다. 15 제 14 항에도불구하고청약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부
터 보장개시일 전에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단확정받더라도 보장개시일 이후 5 년이지나는동안그 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 보장개시일 부터 5 년이지난이후에는제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 제 8 조보험금을지급하지않는사유 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않거나보험료납입을면제하여드리지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는사망당시의책임준비금을지급합니다. 심신상실정신병, 정신박약, 중대한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없는상태를말합니다.
2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제 9 조보험금지급사유의발생통지 1 계약자또는피보험자나보험수익자는제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유또는제 7 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항에정한보험료납입면제사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제 10 조보험금등의청구 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금또는보험료납입면제등을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 암진단서, 뇌출혈진단서, 급성심근경색증진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 )
4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 11 조보험금등의지급절차 1 회사는제 10 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드리는경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고
는제 10 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 11 항및제 12 항에따라제 3 자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우, 회사가추정하는보험금의 50% 를한도로그범위내에서보험금의일부를먼저지급하는제도를말합니다. 3 제 2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항의규정에서정한지급
예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표 2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이자율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 17 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제 1 항및제 3 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 12 조보험금받는방법의변경 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금의전부또는일부에
대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 사업방법서사업방법서는이상품의보험기간, 납입기간, 가입나이등상품의운영기준이기재된문서를말하며, 메트라이프생명홈페이지 (www.metlife.co.kr) - 공시실 보험상품공시 판매상품목록 / 판매중지상품에서확인할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 13 조주소변경통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수
익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 14 조보험수익자의지정 1 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자는피보험자로하며피보험자가사망한경우에는피보험자의법정상속인으로합니다. 제 15 조대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다.
계약자가 2 명이상인경우계약자가 2 명이상인경우, 계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대로합니다. 연대어떠한행위의이행에있어서, 두사람이상이공동으로책임지는것을뜻하며, 각자가채무의전부를이행할책임을지는것을의미합니다 ( 지분만큼분할하여책임을지는것과다름 ). 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 16 조계약전알릴의무 1 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 계약전알릴의무상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에따라계약자나피보험자는청약시에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야할의무가있으며, 위반시계약의해지또는보험금부지급
등불이익을당할수있습니다. 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게 2 년이내에간경화로입원한적이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게간경화입원내역을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 17 조계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자가제 16 조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 )
이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께
계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 보험료보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액을말합니다. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액을말합니다. 4 제 16 조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제 1 항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 18 조사기에의한계약
1 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터는 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제 19 조보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 보험가입금액제한피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다.
일부보장제외 ( 부담보 ) 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. 보험금삭감일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라주계약보험료이외에특별보험료를부가하는방법을말합니다. 3 회사는계약의청약을받고제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30
일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 평균공시이율 + 1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. ➄ 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초청약일로부터 5 년 ) 이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. ➅ 제 5 항의 청약일로부터 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. ➆ 이약관제 30 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된
계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 5 항의청약일로하여적용합니다. 제 20 조청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. 1. 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 2. 청약한날부터 30 일이초과된계약 전문보험계약자보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약철회를신청할수있습니다.
3 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 5 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 21 조약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자
적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 회사가제 1 항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을
찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 전자서명법제 2 조제 2 호및제 3 호제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 2. 전자서명 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. 공인전자서명 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결
하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제 1 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 22 조계약의무효 1 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다.
1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 2. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 의사능력이있는심신박약자가계약을체결하는경우에는계약이유효합니다. 심신상실자및심신박약자의설명심신상실자또는심신박약자라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 4. 계약자또는피보험자가계약일로부터 3 개월이내에일반심사보험가입을원하여일반계약심사를통해일반심사보험에가입하는경우 제 23 조계약내용의변경등
1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험가입금액 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 설명계약자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아회사가이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급한경우에는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않습니다. 3 회사는계약자가제 1 항제 1 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 보험가입금액의감액가입할때선택한보험가입금액을낮추는것을말합
니다. 해지계약을종료시키는것을의미합니다. 이경우, 계약은종료시점부터그효력을상실하며부활이가능하지않습니다. 4 계약자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 5 회사는제 1 항제 2 호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 6 제 1 항제 1 호에따라보험가입금액이감액되는경우해지환급금이없거나최초가입시안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 7 제 1 항제 3 호에도불구하고보험기간, 납입기간변경또는보험유형 ( 유해지환급형과무해지환급형및기본형과의료보장형 ) 간의변경은불가합니다. 제 24 조보험나이등
1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 22 조 ( 계약의무효 ) 제 1 항제 2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 다만, 계약해당일이없는해에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시보험나이란, 보험료산정의기준이되는나이로서, 피보험자의출생일부터계약일까지의기간을기준으로하며, 실제만나이는보험나이와다를수있습니다. 예시 1) 생년월일 : 1955 년 10 월 5 일, 계약일 : 2018 년 4 월 26 일 2018 년 4 월 26 일 1955 년 10 월 5 일 = 만 62 년 6 월 21 일 = 보험나이 63 세
예시 2) 생년월일 : 1955 년 10 월 5 일, 계약일 : 2018 년 12 월 14 일 2018 년 12 월 14 일 1955 년 10 월 5 일 = 만 63 년 2 월 9 일 = 보험나이 63 세 제 25 조계약의소멸 1 피보험자가보험기간중제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생하여, 이약관에서정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 2 피보험자가보험기간중사망한경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급하고, 이계약은그때부터효력이없습니다. 보험료및책임준비금산출방법서보험회사의기초서류중하나로서보험료와책임준비금및해지환급금등의산출기준및방법이기재된문서를말합니다. 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해
둔금액을말합니다. 3 제 2 항의 사망 에는보험기간에피보험자에게다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 실종선고어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정을말합니다. 실종기간실종기간은보통실종의경우에는 5 년, 특별실종의경우에는 1 년이며이에대한구분은민법제 27 조에따릅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 5 관보험료의납입 제 26 조제 1 회보험료및회사의보장개시
1 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 16 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는
피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 17 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않고, 초과청약액에더한보험료를돌려드립니다. 5 제 1 항및제 2 항에도불구하고제 3 조 ( 암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 의보장개시일은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다.
제 27 조제 2 회이후보험료의납입 1 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 28 조보험료의자동대출납입 1 이보험은보험료의자동대출납입이불가능합니다. 제 29 조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그
다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다.
3 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라해지환급금을지급합니다. 제 30 조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 ) 1 제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 평균공시이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는것을말합니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의효력이상실된후다시원계약의내용대로효력을유지하기위해계약을되살리는것을말합니다.
2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 16 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 17 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제 18 조 ( 사기에의한계약 ), 제 19 조 ( 보험계약의성립 ) 제 2 항및제 3 항및제 26 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제 1 회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제 16 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 17 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 31 조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다.
2 회사는제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 32 조 계약자의임의해지 및 피보험자의서면동의철회권 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니
다. 2 서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 33 조중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 설명입원특약에가입한피보험자가 20 일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30 일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실
을안날로부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도입원일수 20 일을기준으로계산한보험금은지급합니다. 이설명은계약자의이해를돕기위하여작성된것으로실제계약내용에해당되는것은아닙니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제 34 조회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계약이해지되거나제 2 항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게드립니다. 제 35 조해지환급금
1 이약관에따른계약이해지된경우에지급하는해지환급금은이보험의 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 무해지환급형의해지환급금관련유의사항가. 무해지환급형은계약일로부터보험료납입기간까지는해지환급금이없으며, 보험료납입기간완료이후 4 년동안유해지환급형대비해지환급금이적은대신, 유해지환급형보다적은보험료로가입할수있도록한상품입니다. 다만, 보험료납입기간완료이후 4 년경과시점부터는유해지환급형과해지환급금이같습니다. 나. 납입기간과보험기간이동일한경우는전보험기간동안해지환급금이없습니다. 다. 유해지환급형대비이계약의경과기간별해지환급금비율은아래와같습니다.
유해지환급형 경과기간 대비해지환급금 비율 계약일이후 ~ 납입기간 이전 0% 납입기간 경과이후 ~ 납입기간 + 1년 이전 20% 납입기간 + 1년 경과이후 ~ 납입기간 + 2년 이전 40% 납입기간 + 2년 경과이후 ~ 납입기간 + 3년 이전 60% 납입기간 + 3년 경과이후 ~ 납입기간 + 4년 이전 80% 납입기간 + 4년 경과이후 100% 라. 회사는무해지환급형과유해지환급형의보험료및해지환급금 ( 환급률포함 ) 수준을비교 안내합니다. 해지환급금지급비율예시 2018 년 1 월 1 일계약, 80 세만기, 납입기간 20 년납, 월납
계약일이후 ~ 납입기간 이전 납입기간 경과이후 ~ 납입기간 + 1년 이전 납입기간 + 1년 경과이후 ~ 납입기간 + 2년 이전 납입기간 + 2년 경과이후 ~ 납입기간 + 3년 이전 납입기간 + 3년 경과이후 ~ 납입기간 + 4년 이전 납입기간 + 4년 경과이후 기준 2018년 1월 1일부터 2037년 12월 31일까지 2038년 1월 1일부터 2038년 12월 31일까지 2039년 1월 1일부터 2039년 12월 31일까지 2040년 1월 1일부터 2040년 12월 31일까지 2041년 1월 1일부터 2041년 12월 31일까지 2042년 1월 1일이후 유해지환급형대비해지환급금비율 0% 20% 40% 60% 80% 100%
2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 36 조보험계약대출 1 이보험은보험계약대출이불가능합니다. 제 37 조배당금의지급 1 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 38 조분쟁의조정 제 7 관분쟁조정등 1 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또
는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게그조정을신청할수있습니다. 제 39 조관할법원 1 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 40 조소멸시효 1 보험금청구권, 보험료반환청구권및해지환급금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 2 제 1 항의소멸시효는해당청구권을행사할수있는때로부터진행합니다. 설명제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2018 년 4 월 1 일에발생하였음에도 2021 년 4 월 1 일까지보험금을청구하지않은경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제 41 조약관의해석
1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 신의성실의원칙권리의행사와의무의이행은신의와성실을가지고행동하여상대방의신뢰와기대를배반하여서는안된다는원칙을말합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 42 조회사가제작한보험안내자료등의효력 1 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 43 조회사의손해배상책임
1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 현저하게공정을잃은합의사회통념상일반인이라면결코 ( 실수로도 ) 그같은일을하지않을정도로현저하게타당성을잃은것을말하며, 관련판례등에따르면합의금액이상당히큰차이가있어야합니다. 제 44 조개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등
관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 개인정보보호법당사자의동의없는개인정보수집및활용또는제 3 자에게제공하는것을금지하는등개인정보를보호하기위한법으로, 각종컴퓨터범죄와개인의사생활침해등정보화사회의역기능을방지하기위한목적으로제정된법률을말합니다. 신용정보의이용및보호에관한법률신용정보주체의자기정보통제권을보강하여개인의사생활보호를강화하며, 신용정보업을건전하게육성하고신용정보의효율적이용과체계적관리를도모함으로써금융소비자의신뢰를높이기위해제정된법률을말합니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 45 조준거법
1 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 46 조예금보험에의한지급보장 1 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호법금융기관이파산등의사유로예금을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자를보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지함을목적으로하는법률을말합니다.
별표 1 보험금지급기준표 기준 : 보험가입금액 1,000 만원 구분의료보장형보험금지급사유피보험자에게보험기간중보장개시일이후에다음각호에해당하는사유가발생할경우, 최초로발생한사유에대해 1회에한하여보험금을지급하며중복지급하지않습니다. 1. 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단이확정되었을때 2. 뇌출혈 로진단이확정되었을때 3. 급성심근경색증 으로진단이확정되었을때 지급금액 1,000 만원 ( 최초 1 회에한함 ) 주 ) 1. 보험기간중보험금지급사유가발생한경우이계약은그때부터효력을가지지않습니다. 2. 보험료납입기간중피보험자가장해분류표중동일한재해로인하여여러신체부위의장해지급
률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3. 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 에대한보장개시일은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 다만, 암 의경우분류번호 C50( 유방의악성신생물 ( 암 )), C51~C58( 여성생식기관의악성신생물 ( 암 )), C60~C63( 남성생식기관의악성신생물 ( 암 )), C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )), C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 대장점막내암 및전암상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 4. 피보험자가보장개시일이후에사망하여그후에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ), 뇌출혈 또는 급성심근경색증 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여제 6 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금을지급합니다. 다만, 보장개시일의전일이전에 암 ( 다만, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 ) 으로진단확정된경우에는제외합니다.
5. 피보험자가보험기간중사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이계약은그때부터효력을가지지않습니다.
별표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 11 조제 4 항및제 35 조제 2 항관련 ) 구분 적립기간 지급이자 지급기일의다음 날부터 30일이내보험계약대출이율 기간 보험금 ( 제 6 조 ) 책임준비금 ( 제 25 조 ) 해지환급금 ( 제 35 조제 1 항 ) 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율
주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 소멸시효 ( 제 40 조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 11 조 ( 보험금등의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다.
별표 3 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에규정한감염병 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. ( 생략 ) 2. 제 1 군감염병 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈대장균감염증, 바. A 형간염 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다.
1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - 법적개입중법적처형 (Y35.5) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 다만, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 " 자연의힘에노출 (X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 우발적익사및익수 (W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병
( ) 안은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 8 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다.
별표 4 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에
는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 장해의판정 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에
서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류
장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 100 2) 한눈이멀었을때 50 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 35 4) 0.06 25 5) 0.10 15 6) 0.20 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나 10 뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 5 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3 회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론
명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주 2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20 도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50 세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다.
8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8 방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다.
2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 80 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 45 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 25 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 15 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 5 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 10 7) 평형기능에장해를남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3 회이상의청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결
과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다.
항목내용점수 검사소견 치료병력 기능장해소견 양측전정기능소실 14 양측전정기능감소 10 일측전정기능소실 4 장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 6 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 4 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 2 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 0 두눈을감고일어서기곤란하거나 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로 20 걷다가쓰러지는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로 걷다가중간에균형을잡으려 12 멈추어야하는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로 걸을때중앙에서 60cm 이상 8 벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI)
나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검 사 ) 등 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 15 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장
해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해판정기준
1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우라 ) 1 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다.
가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우
8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격
이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔
적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2 을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 )
라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류
장해의분류 지급률 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 40 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 30 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 10 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 50 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 30 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 15 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 20 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 15 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제 1 천추까지를동일한부위로한다. 제 2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다.
나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로
평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제 1 경추, 제 2 경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제 1 경추또는제 1 경추와제 2 경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를
제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때
11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해
가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈
( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다.
< 가슴뼈 > < 골반뼈 >
8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물
등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사
를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때
라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급
률은각각적용하여합산한다. 2) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두다리의발목이상을잃었을때 100 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5
10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다.
6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3 대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급
(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다.
주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류
장해의분류 지급률 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 55 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 15 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 10 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈 일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴 30 때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의 손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 5 장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있
다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다.
9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다.
< 손가락 > 11. 발가락의장해 가. 장해의분류
장해의분류 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 40 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 30 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 10 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈 일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴 20 때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 8 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의 발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 3 장해를남긴때 (1발가락마다) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가
하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다.
< 발가락 >
12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 심장기능을잃었을때 100 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 75 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 50 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 30 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 15 나. 장해판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우나 ) 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때다 ) 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때
3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 위, 대장 ( 결장 직장 ) 또는췌장의전부를잘라내었을때나 ) 소장을 3/4 이상잘라내었을때또는잘라낸소장의길이가 3m 이상일때다 ) 간장의 3/4 이상을잘라내었을때라 ) 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 한쪽폐또는한쪽신장을전부잘라내었을때나 ) 방광기능상실로영구적인요도루, 방광루, 요관장문합상태다 ) 위, 췌장을 50% 이상잘라내었을때라 ) 대장절제, 항문괄약근등의기능장해로영구적으로장루, 인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 마 ) 심장기능이상으로인공심박동기를영구적으로삽입한경우바 ) 요도괄약근등의기능장해로영구적으로인공요도괄약근을설치한경우 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하
는때를말한다. 가 ) 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착, 배뇨기능상실로영구적인간헐적인공요도가필요한때나 ) 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착으로성생활이불가능한때다 ) 폐질환또는폐부분절제술후일상생활에서호흡곤란으로지속적인산소치료가필요하며, 폐기능검사 (PFT) 상폐환기기능 (1 초간노력성호기량, FEV1) 이정상예측치의 40% 이하로저하된때 6) 흉복부, 비뇨생식기계장해는질병또는외상의직접결과로인한장해를말하며, 노화에의한기능장해또는질병이나외상이없는상태에서예방적으로장기를절제, 적출한경우는장해로보지않는다. 7) 상기흉복부및비뇨생식기계장해항목에명기되지않은기타장해상태에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에해당하는장해가있을때 ADLs 장해지급률을준용한다. 8) 상기장해항목에해당되지않는장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류
장해의분류 지급률 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 10~100 2) 정신행동에극심한장해를남긴때 100 3) 정신행동에심한장해를남긴때 75 4) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 50 5) 정신행동에약간의장해를남긴때 25 6) 정신행동에경미한장해를남긴때 10 7) 극심한치매 : CDR척도 5점 100 8) 심한치매 : CDR척도 4점 80 9) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 60 10) 약간의치매 : CDR 척도 2점 40 11) 심한간질발작이남았을때 70 12) 뚜렷한간질발작이남았을때 40 13) 약간의간질발작이남았을때 10 나. 장해판정기준 1) 신경계가 ) 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계손상으로 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 나 ) 위가 ) 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에
는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 다 ) 신경계의장해로발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 라 ) 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 12 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 12 개월이지났다고하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위에서장해평가를유보한다. 마 ) 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동가 ) 정신행동장해는보험기간중에발생한뇌의질병또는상해를입은후 18 개월이지난후에판정함을원칙으로한다. 단, 질병발생또는상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는질병발생또는상해를입은후 12 개월이지난후에판정할수있다. 나 ) 정신행동장해는장해판정직전 1 년이상충분한정신건강의학과의전문적치료를받은후치료에도불구하고장해가고착되었을때판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지않는다. 다 ) 정신행동에극심한장해를남긴때 라함은장
해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 30점이하인상태를말한다. 라 ) 정신행동에심한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며 GAF 40점이하인상태를말한다. 마 ) 정신행동에뚜렷한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 주 ) 상 6개항목중 3개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 50점이하인상태를말한다. 주 ) 능력장해측정기준의항목 : 가적절한음식섭취, 나대소변관리, 세면, 목욕, 청소등의청결유지, 다적절한대화기술및협조적인대인관계, 라규칙적인통원 약물복용, 마소지품및금전관리나적절한구매행위, 바대중교통이나일반공공시설의이용바 ) 정신행동에약간의장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기준 의 능력장해측정기준 상 6개항목중 2개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 60점이하인상태를말한다. 사 ) 정신행동에경미한장해를남긴때 라함은장해판정직전 1년이상지속적인정신건강의학과의치료를받았으며, 보건복지부고시 장애등급판정기
준 의 능력장해측정기준 상 6 개항목중 2 개항목이상에서독립적수행이불가능하여타인의도움이필요하고 GAF 70 점이하인상태를말한다. 아 ) 지속적인정신건강의학과의치료란 3 개월이상약물치료가중단되지않았음을의미한다. 자 ) 심리학적평가보고서는정신건강의학과의료기관에서실시되어져야하며, 자격을갖춘임상심리전문가가시행하고작성하여야한다. 차 ) 정신행동장해진단전문의는정신건강의학과전문의를말한다. 카 ) 정신행동장해는뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등객관적근거를기초로평가한다. 다만, 보호자나환자의진술, 감정의의추정혹은인정, 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) 은객관적근거로인정하지않는다. 타 ) 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 파 ) 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증 ( 조현병 ), 편집증, 조울증 ( 양극성장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 3) 치매가 ) 치매 라함은정상적으로성숙한뇌가질병이
나외상후기질성손상으로파괴되어한번획득한지적기능이지속적또는전반적으로저하되는것을말한다. 나 ) 치매의장해평가는임상적인증상뿐아니라뇌영상검사 (CT 및 MRI, SPECT 등 ) 를기초로진단되어져야하며, 18 개월이상지속적인치료후평가한다. 다만, 진단시점에이미극심한치매또는심한치매로진행된경우에는 6 개월간지속적인치료후평가한다. 다 ) 치매의장해평가는전문의 ( 정신건강의학과, 신경과 ) 에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 뇌전증 ( 간질 ) 가 ) 뇌전증 ( 간질 ) 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환으로발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 나 ) 간질발작의빈도및양상은지속적인항간질제 ( 항전간제 ) 약물로도조절되지않는간질을말하며, 진료기록에기재되어객관적으로확인되는간질발작의빈도및양상을기준으로한다. 다 ) 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작할때유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다.