2015. 3. 15. 성인예방접종의최신지견 분당서울대학교병원감염내과 송경호
1. 성인예방접종의개요 강의순서 2. 폐렴사슬알균 13 가단백결합백신 3. 대상포진백신 4. 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 5. 수막알균백신
백신의분류 약독화생백신 (live attenuated vaccine) 불활성화사백신 (inactivated vaccine) 면역효과 효과체액성, 세포성및국소면역주로체액성면역 초기접종 2~3 회후추가접종필요한경우가많음 이상반응 백신병원체자체에의한증상이나타날수있으며, 대부분경하나면역결핍이있으면심함 백신을구성하는성분에의해발생 국소반응 접종 1-3 일이내발생 예 MMR, VZV, Ty21a, JEV etc. Influenza Td(ap) polysaccharide vaccine (eg. PPV) conjugate vaccine (eg. PCV, MCV) etc.
성인예방접종의목표 소아예방접종 성인예방접종 대상 : 전체 ( 일부개인 ) 접종목표 ( 개인 ) 감염병발병예방 ( 공중보건 ) 유행을차단 대상 : 개인 ( 일부전체 ) 접종목표 ( 개인 ) 중증합병증, 입원 / 사망감소 ( 공중보건 ) 질병부담감소 예 : MMR, Polio 예 : Influenza, Pneumococcal 정희진, 내과전문의평생교육강좌, 2010.03
대한감염학회 (www.ksid.or.kr)
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2014 년성인예방접종개정요약 폐렴사슬알균백신 건강한 65세이상고령자 : PCV13 또는 PPSV23을접종한다. 65세이상만성질환자 : PCV13 + PPSV23 18-64세만성질환자 / 면역저하자 : PCV13 + PPSV23 파상풍 - 디프테리아 - 백일해백신 임산부또는임신예정인여성 : 출산직후또는임신전에 1회접종, 임신 27~36 주에도접종할수있다. 대상포진 50-59 59 세성인은개별피접종자의상태에따라접종. 인유두종바이러스백신 9-26세남성 : 항문암, 생식기사마귀및전암성또는이형성병변예방을위하여 4가 HPV vaccine투약.
1. 성인예방접종의개요 강의순서 2. 폐렴사슬알균 13 가단백결합백신 3. 대상포진백신 4. 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 5. 수막알균백신
폐렴사슬알균감염 Other infections (80%) (Pneumonia, Otitis media etc.) At least 90 serotypes Invasive infections (20%) (Bacteremia, Meningitis etc.) 23 serotypes (85~90% of IPD in adults, USA) Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV PPSV) 23 (1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F,33F) Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 7
침습성폐렴알균감염증 ( 발병율, 사망율 ) IPD cases per 100,000 Deaths per 100,000 Butler & Shuchat., Drugs Aging,1999; 15(Suppl 1)
PPV23 의침습성감염증예방효과 RCTs elderly 0.51 Case-Control elderly 0.45 Cohort elderly 0.53 All (elderly) = 0.47 (0.41-0.54) Vaccine. 2004 Aug 13;22(23-24):3214-24.
폐렴사슬알균백신 폐렴사슬알균백신의효과 : 침습성감염증을예방 폐렴사슬알균에의한패혈증을막는효과우수함. 수막염을막는효과우수함. 폐렴예방효과도있음. 노인에서백신투여로폐렴사슬알균에의한 침습성감염증을 50% 가량감소시킬수있음. - 면역저하자 / 초고령자에서효과가없다는보고가있음.
폐렴사슬알균 다당류백신 (Polysaccharide vaccine) vs. 단백결합백신 (Conjugate vaccine) 1) 가격이비싸다. 2) 한가지백신에포함할수있는혈청형수에제한이있다.
13 가단백결합백신 프리베나 13 2010 년 2 월소아에대하여미국 FDA 승인 2011 년 12 월 50 세이상성인에대하여미국 FDA 승인 2012 년국내도입
폐렴사슬알균감염 Other infections (80%) (Pneumonia, Otitis media etc.) At least 90 serotypes Invasive infections (20%) (bacteremia, meningitis etc.) 23 serotypes (85~90% of IPD in adults, USA) Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV PPSV) 23 (1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F,33F) Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 7 Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) 13-6A는 13가에만포함됨. (23가에는없음 )
13 가단백결합백신 5 세미만소아의 IPD 중 61% 5 세이상인구의 IPD 중 43~66% 성인면역저하자의 IPD 중 50% cf.) PPSV23 : 71% IPD: invasive pneumococcal diseases MMWR 2012; 61:816-9
폐렴사슬알균백신적응증 65 세이상의모든성인 65세미만의성인중다음의기저질환이있는경우. 만성폐쇄성폐질환, 폐기종, 천식 만성심질환 ( 단순고혈압제외 ), 당뇨 만성간질환, 알코올중독 만성신부전, 신증후군 기능성 / 해부학적무비증 면역억제환자 ( 암, 면역억제제복용등 ) 인공와우이식, 뇌척수액누수 (CSF leak) 만성질환자면역저하자 요양기관에거주중인경우 흡연자
Risk group Underlying medical condition PCV13 PPSV23 Revaccination 5yrs after 1 st Immunocompetent persons Chronic heart/lung/liver disease, Diabetes, Alcoholism, Smoking Cerebrospinal fluid leak Cochlear implant Persons with functional Sickle cell diseases/other Hbinopathy or anatomic asplenia Congenital or acquired asplenia dose PCV13 또는 PPSV23 Immunocompromised persons Congenital or acquired immunodeficiency HIV infection Chronic renal failure Nephrotic syndrome Leukemia/Lymphoma Multiple myeloma Generalized malignancy Iatrogenic immunosuppression Solid organ transplant Modified from Recommendation of Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2012
네덜란드 65 세이상이상성인 Placebo vs. PCV13 85,000 명 2008~2013
CAPiTA trial PCV13 혈청형지역사회획득폐렴 45.6% (21.82~62.49%) PCV13 혈청형비침습성지역사회획득폐렴 45.0% (14.21~65.31%) PCV13 혈청형침습성폐렴사슬알균감염증 75.0% (41.43~90.78%) 모든원인의폐렴에대한예방효과, 접종후시간의경과에따른예방효과의변화등 추가적인분석결과가발표될예정. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/nct00744263?term=nct00744263&rank=1§=x01256#all
2014 년성인예방접종개정요약 폐렴사슬알균백신 건강한 65 세이상고령자 : PCV13 또는 PPSV23 을접종한다. 65세이상만성질환자 : PCV13 + PPSV23 18-64세만성질환자 / 면역저하자 : PCV13 + PPSV23 파상풍 - 디프테리아 - 백일해백신 임산부또는임신예정인여성 : 출산직후또는임신전에 1회접종, 임신 27~36 주에도접종할수있다. 대상포진 50-59 59 세성인은개별피접종자의상태에따라접종. 인유두종바이러스백신 9-26세남성 : 항문암, 생식기사마귀및전암성또는이형성병변예방을위하여 4가 HPV vaccine투약.
폐렴구균예방접종사업 보건복지부-질병관리본부 접종대상 : 65세이상 (1948년 12월 31일이전출생자 ) 접종시기 : 2013년 5월 1일부터 2013 년 5~6월 : 75 세이상연령 2013 년 11 월부터 : 65 세이상으로확대 접종기관 : 주민등록상주소지관할보건소 사용백신 : 폐렴구균 23 가다당질백신 (PPSV23)
질병관리본부 : http://www.cdc.go.kr 자료실 법령지침서식 질병보건통합관리시스템 : http://is.cdc.go.kr 예방접종관리 행정지원 알림마당 지침서
PPSV23 & PCV13 투약순서 - 간격 PCV7 PPSV23 PCV7 PPSV23 PPSV23 PCV7 PPSV23 PCV7 항체형성 옵소닌화강도 Musher DM, J Infect Dis. 2008;198(7):1019
PPSV23 & PCV13 투약순서 - 간격 PCV7 PPSV23 consistent with a booster effect consistent with induction of suppressor cells or tolerance PPSV23 PCV7 Musher DM, J Infect Dis. 2008;198(7):1019
PPSV23 & PCV13 투약순서 - 간격 폐렴사슬알균예방접종력없음. PCV13 >8 주 PPSV23 >5 년 PPSV23 PPSV23 으로예방접종을받았던사람. >1년 PCV13 PPSV23 >5년 PPSV23
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1. 성인예방접종의개요 강의순서 2. 폐렴사슬알균 13 가단백결합백신 3. 대상포진백신 4. 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 5. 수막알균백신
Establishment of VZV Latency N Engl J Med. 2007 Mar 29;356(13):1338-43.
Prevalence of VZV IgG Antibody Infect Chemother. 2010;42(3):162-170.
Live attenuated VZV Herpes Zoster Vaccine Lyophilized Oka/Merck strain 2005 년미국 FDA 승인 Contents (At least 19,400 PFU) sucrose 31.16 mg hydrolyzed porcine gelatin 15.58 mg sodium chloride 3.99 mg monosodium L-glutamate 0.62 mg sodium phosphate dibasic 0.57 mg potassium phosphate monobasic 0.1 mg potassium chloride 0.1 mg MRC-5 cell component neomycin bovine calf serum
Herpes Zoster Vaccine 감소한 VZV 특이세포매개면역을 boosting 하여재활성화를억제함. N Engl J Med. 2005 Jun 2;352(22):2266-7.
백신의효과 60 세이상, 38,546 명대상 Postherpetic Neuralgia -66.5% (47.5~79.2%) Incidence of Zoster -51.3% (44.2~57.6%) N Engl J Med. 2005;352:2271-2284
국내에서의고려사항 2012년 7월국내도입됨. 미국에서는비용효과분석상사용을추천함. 질병발생시부담비용 : $14,877~34,852 예방접종소요비용 : $3,330~6,450 국내에서는매년 15,000 명이상의수두환자가발생함. Subclinical boosting되는성인이많을것임. Zostavax의예방효과가미국보다낮을것으로예상됨. 비용-효과분석이필요함. 2005 년부터수두백신이소아필수예방접종에포함됨. 향후에는수두환자가감소하고 대상포진환자가증가할것으로예상됨.
Herpes Zoster Vaccine 접종대상, 시기 60세이상의성인 ( 과거병력상관없음 ) (50 세이상에서 FDA 승인받음 ) + 50~59 세 : 금기사항이없고, 접종을원하는경우 접종용량및방법 : 0.65mL, 피하주사, 1 회 금기사항 ( 생백신!!) 선천적또는후천적면역결핍상태 ; 백혈병, 림프종, 골수나림프계침범소견이있는악성종양, HIV/AIDS, 고용량스테로이드를포함한면역억제제투여자 임부또는임신가능성이있는자 소아 : ZOSTAVAX 를수두백신대용으로사용해서는안됨.
1. 성인예방접종의개요 강의순서 2. 폐렴사슬알균 13 가단백결합백신 3. 대상포진백신 4. 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 5. 수막알균백신
국내상황 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 1956 년 DTP 도입 만 57 세이상의성인 : DTP 백신받지않음. 2004 년 Td 국내도입 2010 년 Tdap 국내도입
파상풍 우리나라의파상풍발생현황 1. 발병시치료방법이없음. ( 사망률높음 25~30%) Data from 질병관리본부전염병웹통계시스템, http://stat.cdc.go.kr
파상풍예방 백신접종상태 마지막접종후시간 Clean, minor Other wounds Vaccine TIG Vaccine TIG < 5년 - - - - 완결 5년 10년 - - + - > 10년 + - + - 모름 / 미완결 + - + + 1) Td : 성인형파상풍, 디프테리아백신 2) TIG : 파상풍사람면역글로불린 1. 발병시, 치료방법이없음. 2. 면역글로불린을과다하게사용하고있음. Other wounds: 토양, 분변, 오물, 타액, 등에오염된상처및화상, 동상에의한상처, crush injury, puncture wound etc.
파상풍 국내연령별파상풍독소특이항체가 0.1 IU/mL 분포비율 1. 발병시, 치료방법이없음. 2. 면역글로불린을과다하게사용하고있음. 3. 60 세이상인구의 90% 이상이방어항체가부족함. (DTP가 1956년에도입됨.) % Infection. 2000;32:1-8, Infection. 2001;33:104-11.
예방접종권장사항 DTaP : tetanus toxoid, diphtheria toxoid, acellular pertussis Tdap : tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid ( 1/5 of DTaP) acellular pertussis /Tdap 정희진, 내과전문의평생교육, 2010.03
백일해발생 ( 미국 ) MMWR 51(4): 75, 2005
2002~2003 년 6 일이상지속된기침을주소로내원한 기저질환이없는환자 102 명을대상으로 culture & PCR 시행 3/102 (2.9% 2.9%) Pertussis PCR+ 미국에서는 13~32% 로보고됨. 성인백일해 ( 국내자료 ) 기존의보고된증례보다많을것으로예상됨. WB Park et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:156-158
소아의백일해전염경로 774건의소아백일해중, 616 (80%) 건이가정내에서전염이의심됨. 원인이밝혀진 264건중 부모 : 50% 가족구성원 : 75% Pediatric Infect Dis 2004;23:985-9 정희진, 내과전문의평생교육, 2010.03
Tdap 접종권장사항 성인 Td 스케쥴 (3 회 ) 또는매 10 년마다시행하는접종중 한번은 Tdap 으로접종 ( 최초 1 회 ) 12개월이하의유아와밀접한접촉이예상되는 - 부모, 조부모, 보모 - 의료인 - 임신을계획중인여성 - 임신중인여성 (27~36주) - 출산직후 ( 출생 12개월이내의유아가백일해에걸렸을때, 중증의감염 / 사망이발생할위험이높음 ) MMWR 2012;61:468-70
파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 접종대상및방법 3 회기본접종 (0, 1, 7-13 개월 ) 한차례는 Tdap 으로.. 대한감염학회. 성인예방접종. 군자출판사. 2007
1. 성인예방접종의개요 강의순서 2. 폐렴사슬알균 13 가단백결합백신 3. 대상포진백신 4. 파상풍 / 디프테리아 / 백일해예방접종 5. 수막알균백신
수막알균감염증 Neisseria meningitidis에의한감염증 사람이유일한병원소 비인두에서만들어진비말-분비물을통해전염 인구의 10% 정도는무증상보균자 보균자의 1% 이하에서질병발생. 13 개의혈청형이존재 A, B, C, Y, W-135 혈청형이주로질병을일으킴. 선진국발생률 10 만명당 0.5~4 명 국내예측발생수 : 250~2,000 명 : 국내보고약연간 15 명
수막알균감염증 임상양상 : 균혈증, 수막염 급격한진행 : 첫증상이생긴지 24시간내에사망가능 어떤감염성질병보다도빨리사망에이르게하는병 사망률 : 10~40% 생존자 5명중 1명은영구적후유증을남김. 호발연령 : 1세이하에서가장흔함. 15~24 세에서작은정점 (peak) 을보임.
수막알균백신 국내도입된단백결합수막알균백신 : MENVEO 4 가예방접종 : A, C, Y, W-135 2010 년미국및유럽 FDA 승인 (4 가단백결합백신은 2005 년에승인 ) 2012 년국내도입
고위험군및권장대상 보체결핍환자 해부학적또는기능적무비증 군인, 특히신병 기숙사생활을할대학교신입생 수막알균감염병이유행하는지역에서현지인과밀접한접촉이예상되는여행자또는체류자 직업적으로수막알균에노출되는실험실근무자 ( 참고 ) 군대 :2012 년 11 월 17 일부터입소장병에게수막알균예방접종을시작함.
접종용량및방법 4 가단백결합백신 : 2-65 세에서 0.5mL 를 1 회근육주사 보체결핍, 비장절제후또는기능저하, HIV 감염인 2 개월간격으로 2 회접종 감염위험이지속되면, 5 년마다재접종
경청해주셔서 감사합니다.