ORIGINAL ARTICLE ISSN: 2005-162X Clin Exp Thyroidol 2014 November 7(2): 167-171 http://dx.doi.org/10.11106/cet.2014.7.2.167 우리나라갑상선암의치료양상분석 (2008-2012 년 ) 건강보험심사평가원 1, 성균관대학교의과대학삼성서울병원내분비 - 대사내과, 갑상선센터 2 서기현 1, 정재훈 2 Analysis of Therapeutic Modalities of Thyroid Cancer in Korea between 2008 and 2012 Gi Hyeon Seo 1 and Jae Hoon Chung 2 Health Insurance Review and Assessment Service 1, Division of Endocrinology & Metabolism, Department of Medicine, Thyroid Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine 2, Seoul, Korea Backgrounds and Objectives: The incidence of thyroid cancer has been increasing in Korea as well as in other countries. The majority of thyroid cancers are papillary thyroid carcinomas and follicular thyroid carcinomas, both of which are classified as differentiated thyroid carcinoma (DTC). Total or near-total thyroidectomy followed by administration of radioactive iodine (RAI) constitutes the initial treatment for DTC. This study was conducted to investigate the therapeutic modalities of surgery and RAI for the treatment of DTC in Korea using claims data provided by the Health Insurance Review and Assessment Service. Materials and Methods: This study was performed in 170,131 (men 29,002, women 141,129) Korean patients with thyroid cancer treated from January 2008 to December 2012. Patients with past history of thyroid cancer prior to 2008 were not included. Results: Total or near total thyroidectomy was done in 83.4%, lobectomy in 14.4%, and subtotal thyroidectomy in 2.2%. Postoperative RAI treatment was performed in 52.7%. Median 100 mci of RAI was administered at median 89 days after operation, and it was completed with one dose in 66.0%. Thirty mci was mostly preferred as an initial dose in 35.6%, and subsequently 150 mci in 25.7%, 100 mci in 17.5%, and more than 150 mci in 10.1%. Median cumulative RAI dose was 130 mci. RAI treatment rate was decreasing during recent 5 years. Conclusion: This is the first nationwide report to investigate the therapeutic modalities of surgery and RAI for the treatment of DTC in Korea. Key Words: Thyroid cancer, Thyroidectomy, Radioactive iodine 서론 최근전세계적으로갑상선암환자수가증가하고있으며, 특히우리나라에서유독급증하고있다. 2011 년기준 40,568명 ( 남자 7,006명, 여자 33,562명 ) 의갑상선암환자가새롭게발생하였다. 이는조발생률로는인구 10만명당 81.0명 ( 남자 27.9명, 여자 134.1명 ) 이다. 1999년갑상선암신환 3,325명 ( 남자 517명, 여자 2,808 명 ) 에비하여연간 23.7% 의매우가파른증가이다. 1) 2011년기준전체갑상선암환자의 97.0% 는유두암, 그리고 1.4% 는여포암환자로소위갑상선분화암은전체갑상선암의 98% 이상을차지하였다. 1) 갑상선분화암의초기치료로갑상선절제술후방사성요오드치료를시행한다. 2,3) 저자들은건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 의최근 5년간의보험청구자료를이용하여우리나라 Received July 10, 2014 / Revised 1st September 2, 2014, 2nd September 26, 2014 / Accepted October 2, 2014 Correspondence: Jae Hoon Chung, MD, PhD, Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, Thyroid Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: 82-2-3410-3434, Fax: 82-2-3410-3849, E-mail: thyroid@skku.edu Copyright c 2014, the Korean Thyroid Association. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 167
Gi Hyeon Seo and Jae Hoon Chung 갑상선암의치료양상을분석하여우리나라고유의특징과연도별치료양상의변화를살펴보았다. 즉, 갑상선암수술방법으로어떠한수술법들이선택되었고, 갑상선암수술후방사성요오드치료는언제, 얼마만큼의용량이투여되었는지, 그리고수술과수술후 1년이내방사성요오드치료가연도별로차이가있는지를조사하였다. 대상및방법 본연구에서는심평원자료를이용하여 2008년 1월부터 2012년 12월까지청구된갑상선수술과 2008년 1월부터 2013년 12월까지청구된방사성요오드치료에대한자료를분석하였다. 갑상선암수술은다음과같이정의하였다. 주상병또는제1부상병으로갑상선암 (C73) 코드와함께갑상선수술코드인갑상선엽절제술 ( 자455, P4551-P4554) 또는갑상선악성종양근치술 ( 자 455, P4561) 이청구된경우로하였다. 청구코드중 P4561과 P4552는갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ), P4551과 P4553은갑상선엽절제술, 그리고 P4554 는갑상선아전절제술로정의하였다. 방사성요오드치료는 131-I 요오드화나트륨 (368601ACH-368655ACH) 을갑상선암수술후 1회에 25 mci 이상을투여한경우로하였다. 2008년이전에갑상선암으로치료받았던환자를배제하기위하여 2007년에앞에서정의한갑상선암수술을받았거나갑상선암을주상병으로 1회이상입원치료또는 4회이상외래진료를받은경우는제외하였다. 분석기간중수술이 2회이상청구된경우에는첫번째수술을기준으로하였으며, 방사성요오드치료는첫회투여용량과누적투여용량, 수술후 1년이내투여여부를분석하였다. 대상환자수는분석기간내에총 170,131명 ( 남자 29,002명, 여자 141,129명 ) 이었고, 평균연령은 48.3±11.8 세이었다. 갑상선암수술을시행한연도는 2008년 25,445 명, 2009년 30,589명, 2010년 33,085명, 2011년 38,314명, 그리고 2012년 42,698명이었다 (p<0.001, Table 1). 연속변수의결과는정규분포로추정되는경우에는평균 ± 표준편차로그렇지않은경우는중앙값 (4분위구간 ) 으로표시하였다. 통계분석은연속변수는 Student s t-test 또는 one-way analysis of variance (ANOVA) 로, 명목변수는 Chi-square test로처리하였다. 통계처리는 R 프로그램 version 2.15.3 (http://www.r-project.org) 을이용하였고, p값 0.05 미만을유의하다고판정하였다. 갑상선수술 결과 갑상선전절제술이갑상선암환자의갑상선수술방법으로 141,896명 (83.4%) 에서시행되었고, 갑상선엽절제술이 24,472명 (14.4%), 갑상선아전절제술이 3,763명 (2.2%) 에서각각시행되었다 (Fig. 1). 수술을시행한환자의평균연령은각각갑상선전절제술이 48.7±11.8세, Fig. 1. Surgical extent of 170,131 patients with thyroid cancer who underwent thyroidectomy between 2008 and 2012. Table 1. Basal characteristics of 170,131 patients with thyroid cancer who underwent surgery between 2008 and 2012 Year Age (years)* Women proportion** Number of operation 2008 2009 2010 2011 2012 All (2008-2012) 47.7±11.7 48.1±11.8 48.2±11.7 48.3±11.7 48.8±11.8 48.3±11.8 84.3% 84.0% 82.9% 82.5% 81.9% 83.0% 25,445 30,589 33,085 38,314 42,698 170,131 *age (mean±sd), **men 29,002 (17.0%) vs. women 141,129 (83.0%) Vol. 7, No. 2, 2014 168
Korean Thyroid Cancer Analysis. Fig. 2. Rates of total thyroidectomy between 2008 and 2012. 갑상선엽절제술이 45.8±11.4세, 갑상선아전절제술이 47.1±11.3세이었고 (p<0.001), 여자비율은각각 83.1%, 81.7%, 83.8% 이었다 (p<0.001). 연도별갑상선전절제술비율은각각 2008년 85.5%, 2009년 84.2%, 2010년 82.4%, 2011년 81.9%, 2012년 83.7% 이었고 (p<0.001, Fig. 2), 연도별평균연령은각각 2008년 47.7±11.7세, 2009년 48.1±11.8세, 2010년 48.2±11.7세, 2011년 48.3±11.7세, 2012년 48.8±11.8세이었으며 (p<0.001), 연도별여자의비율은각각 2008년 84.3%, 2009년 84.0%, 2010년 82.9%, 2011년 82.5%, 2012년 81.9% 이었다 (p<0.001). 분석기간중갑상선암수술을 2회이상받은환자는 2,282명 (1.3%) 이었고첫번째수술후두번째수술은중앙값 33일 (12일-181일) 후에시행되었다 (Table 1). 방사성요오드치료방사성요오드치료를갑상선암수술환자 170,131명중 89,743(52.7%) 에서시행하였다. 수술범위별로세분화하면갑상선전절제술후 61.6%, 갑상선엽절제술후 8.4%, 갑상선아전절제술후 5.9% 에서각각방사성요오드치료를시행하였다. 방사성요오드치료를받은환자의평균연령은 48.1±11.7세, 방사성요오드치료를받지않은환자의평균연령은 48.5±11.8세이었다. 여자중방사성요오드치료를받은비율은 51.8% 이고남자는 57.1% 이었다 (p<0.001). 방사성요오드치료는수술하고중앙값 89일 (59-126일) 후이루어졌고, 분석기간중 1회만시행된경우가 66.0%, 2회시행된경우가 27.7%, 그리고 3회이상시행된경우가 6.3% 이었다. 첫번째투여용량은중앙값 100 mci (30-150 mci) 이었으며, 용량별로구분하면각각 30 mci 미만 2.7%, 30 mci 35.6%, 31-99 mci 6.8%, 100 mci 17.5%, 101-149 mci 1.7%, 150 mci 25.7%, 150 mci 초과 10.1% 이었다 (Fig. Fig. 3. Comparison of first dose of radioactive iodine after thyroidectomy. Fig. 4. Rates of radioactive iodine therapy which was done within 1 year after thyroidectomy between 2008 and 2012. 3). 방사성요오드의누적용량은중앙값 130 mci (55-150 mci) 이었다. 수술후 1년이내방사성요오드치료를시행한연도별비율은각각 2008년 57.0%, 2009 년 54.0%, 2010년 52.0%, 2011년 50.3%, 2012년 48.4% 이었다 (p<0.001, Fig. 4). 고찰 본연구에서 2008년부터 2012년까지갑상선암으로치료를받은환자의평균연령은 48세이었고, 이중여자가약 83% 이었다. 갑상선암수술을받는평균연령은조금씩증가하였고 (p<0.001), 남자의비율도조금씩증가하였다 (p<0.001). 통계청자료에의하면갑상선암신환수가 2008년 27,249명, 2009년 32,361명, 2010년 36,554명, 2011년 40,568명으로보고되어있다. 본연구에서분석한신환수는통계청자료의약 93% 정도이 169 Clin Exp Thyroidol
Gi Hyeon Seo and Jae Hoon Chung 다. 이러한차이는아마도갑상선암진단후중앙암등록본부에보고는되었으나갑상선암수술을시행하지않은경우 ( 예를들어종양의크기가작아수술을하지않고관찰중이거나다른사유로수술을하지않은경우등 ) 등은본연구에서포함되지않았기때문으로추정된다. 조직학적진단이아닌수술코드와청구상병으로분석하여진단의정확도가떨어질수있으나통상적인진료및청구경향과통계청암등록자료를볼때실제적으로큰차이는없을것으로추정된다. 우리나라에서갑상선암으로진단되면 83.4% 에서는갑상선전절제술이시행되었고, 수술후 52.7% 에서방사성요오드치료가추가로시행되었다. 갑상선암의수술방법으로갑상선전절제술, 갑상선근전절제술, 그리고갑상선엽절제술등세가지가있다. 3) 심평원에신청하는갑상선암수술법코드에 5가지, 즉악성종양근치술, 편측또는양측엽전절제술, 편측또는양측엽아전절제술등이있다. 이중악성종양근치술과양측엽전절제술이갑상선전절제술또는갑상선근전절제술에해당되고, 편측엽전절제술또는편측엽아전절제술이갑상선엽절제술에해당된다. 양측엽아전절제술은과거에사용하였던갑상선아전절제술 (subtotal thyroidectomy) 에해당된다. 따라서갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ) 이 83.4% 에서시행되었고, 갑상선엽절제술은 14.4% 에서, 그리고갑상선아전절제술은 2.2% 에서시행된것으로생각된다. 미국암등록자료 (1985-1998년) 에의하면 52,173명의갑상선유두암환자의 83% 는갑상선전절제술을, 나머지 17% 는갑상선엽절제술을시행하였다고하여, 우리나라의수술방법과비슷한양상을보이고있다. 4) 미국 Mayo Clinic (1940-1999년) 의 60년간수술양상의변화를보면 1940년대는 70% 정도에서갑상선엽절제술을시행하였고, 1950년대부터갑상선전절제술이도입되어 67% 에서갑상선전절제술또는갑상선근전절제술을, 22% 에서갑상선엽절제술을시행하였다. 이후갑상선전절제술의비중이점차증가되어 1980년대에는 92% 까지증가하였다. 5) 서울대학교병원 (1962-2009년) 의 48년간수술범위의변화를보면점차적으로갑상선엽절제술이갑상선전절제술로변화됨을알수있다. 즉, 1989년이전의갑상선전절제술 / 갑상선아전절제술 / 갑상선엽절제술 21%/33%/42% 비율이 1990 년대 47%/26%/24% 로, 그리고 2000년대 92%/3%/4% 로변화되었다. 6) 본연구결과를보면최근 5년간갑상선전절제술의비율이조금씩감소하는경향을보이고있는데, 이는종양의크기가 1 cm 미만의소위갑상선미세유두암의비중이증가하였기때문으로추정된다. 지금까지보고된바로는갑상선암의크기가 1 cm 이상인경우에는갑상선엽절제술보다갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ) 시행을적극적으로권고하고있다. 왜냐하면갑상선전절제술이엽절제술에비하여재발률이나사망률을유의하게감소시키기때문이다. 4) 갑상선암의크기가 1 cm 미만인 1개의병소로갑상선내에국한되어있고, 경부림프절전이가없는갑상선유두암환자에서도갑상선전절제술이재발률을유의하게감소시키나, 사망률을감소시킨다는증거가없어수술에따른합병증발생등을고려하면갑상선엽절제술을고려할수도있다. 2,3,5,7) 그러나, 최근에직경이 1 cm 이하의단일종양에서엽절제술을선호하는경향이늘어실제로최근 5년간의갑상선전절제술의비율은점차감소해가는추세이다. 즉, 갑상선전절제술비율이 2008년 85.5% 에서 2012년 83.7% 로점차감소하였다 (p<0.001). 수술후방사성요오드치료는 52.7% 에서시행되었는데, 이를수술범위에따라세분화해보면갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ) 후 61.6% 에서시행되었고, 갑상선엽절제술후 8.4% 에서, 그리고갑상선아전절제술후 5.9% 에서시행되었다. 미국 Mayo Clinic (1940-1999년) 의 60년간갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ) 후방사성요오드치료양상의변화를보면 1940년대는단 1명도방사성요오드치료를하지않았고, 1950-1960년대 3%, 1970년대 18%, 1980년대 57%, 그리고 1990년대 42% 에서방사성요오드치료를시행하였다. 5) 이러한양상은저위험군이나고위험군양군모두에서같은변화를나타냈다. 서울대학교병원 (1962-2009년) 의자료를보면수술후 56% 에서방사성요오드치료를시행하였는데, 점차적으로방사성요오드치료비율이높아져감을알수있다. 즉, 1989년이전의 39%, 1990년대 51%, 그리고 2000년대 59% 이었다. 6) 갑상선엽절제술후시행한방사성요오드치료는 (1) 분석기간이전, 즉 2007년이전에처음갑상선엽절제술을시행하고, 2008년이후다시갑상선엽절제술을시행한경우, (2) 분석기간내에먼저갑상선엽절제술을하고, 이어서추가로나머지수술을시행한경우, (3) 드물게제거하지않은한쪽엽이위축되어굳이제거할필요가없었던경우, (4) 실제로갑상선엽절제술후시행한경우등으로생각된다. 방사성요오드치료는수술하고 89일 ( 중앙값 ) 후이루어졌고, 66.0% 는 1회만시행되었다. 방사성요오드치료가수술후비교적늦게 ( 수술 2-4달후 ) 시행된이유로 (1) 60% 이상에서초기용량으로 30 mci를초과하 Vol. 7, No. 2, 2014 170
Korean Thyroid Cancer Analysis 는용량을선택하였는데, 분석기간초기에는격리치료병실이절대적으로부족하였고, (2) 수술전많은경우에서조영제를사용하는 CT 촬영등을하여최소 3개월을기다렸기때문으로생각된다. 수술후방사성요오드치료를받은비율이남자가여자보다의미있게더높았다 (57.1% vs. 51.8%, p<0.001). 이는일반적으로알려져있는것처럼여자에비하여남자에서상대적으로예후가좋지않기때문이거나, 우리나라의경우여자에비하여남자가갑상선초음파검사를받는횟수가현저히적어조기진단보다는진행된암으로진단되었기때문으로생각된다. 첫번째투여용량은중앙값 100 mci로비교적고용량을투여하였고, 단위용량으로 30 mci (35.6%), 150 mci (25.7%), 100 mci (17.5%), 그리고 150 mci 초과 (10.1%) 의순이었다. 실제로 35.8% 에서첫번째투여용량으로 150 mci 이상을투여하였는데, 우리나라의진행된갑상선암환자수를감안하면생각한것보다많은용량을선호하는것으로평가되었다. 해가거듭될수록점차수술후방사성요오드치료시행률이낮아지는경향을보였다 (2008년 57.0% 에서 2012년 48.4%, p<0.001). 방사성요오드치료시행률이감소하는경향은 (1) 상대적으로갑상선엽절제술의비율이증가하였고, (2) 최근에발표된일부저위험군에서방사성요오드치료자체를할필요가없다는보고들또는저위험군과중간위험군에서고용량이나저용량의방사성요오드치료성적이동일하다는보고들의영향을받았기때문으로생각된다. 5,8-11) 결론 본연구는우리나라갑상선암환자의수술방법및방사성요오드치료의양상에관하여전국적으로조사한첫논문이다. 2008년부터 2012년까지심평원에청구된갑상선암으로치료를받은환자의평균연령은 48세이었고, 여자가 83% 이었다. 갑상선전절제술 ( 또는갑상선근전절제술 ) 이 83.4% 에서시행되었고, 갑상선엽절제술은 14.4% 에서, 그리고갑상선아전절제술은 2.2% 에서시행되었다. 수술 89일 ( 중앙값 ) 후 52.7% 에서방사성요오드치료가추가적으로시행되었다. 첫번째투여용량은 100 mci ( 중앙값 ) 이었는데, 단위용량으로 30 mci (35.6%), 150 mci (25.7%), 100 mci (17.5%), 그리고 150 mci 초과 (10.1%) 의순이었다. 누적용량은 130 mci ( 중앙값 ) 이었고, 해가갈수록방사성요오드치료시행률이낮아지는경향을보였다. 중심단어 : 갑상선암, 갑상선절제술, 방사성요오드치료. References 1) Ministry of Health & Welfare. [cited Nov 9, 2014] http://www. mw.go.kr/front_new/index.jsp. 2) American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214. 3) Yi KH, Park YJ, Koong SS, Kim JH, Na DG, Ryu JS, et al. Revised Korean Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer. J Korean Thyroid Assoc 2010;3(2):65-96. 4) Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP, Talamonti MS, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007;246(3):375-81; discussion 81-4. 5) Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA, et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg 2002;26(8):879-85. 6) Cho BY, Choi HS, Park YJ, Lim JA, Ahn HY, Lee EK, et al. Changes in the clinicopathological characteristics and outcomes of thyroid cancer in Korea over the past four decades. Thyroid 2013;23(7):797-804. 7) Sanders LE, Cady B. Differentiated thyroid cancer: reexamination of risk groups and outcome of treatment. Arch Surg 1998;133(4): 419-25. 8) Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME, Grant CS, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery 2008;144(6):980-7; discussion 7-8. 9) Schlumberger M, Catargi B, Borget I, Deandreis D, Zerdoud S, Bridji B, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med 2012;366(18):1663-73. 10) Mallick U, Harmer C, Yap B, Wadsley J, Clarke S, Moss L, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med 2012;366(18):1674-85. 11) Wartofsky L. Should patients with papillary microcarcinoma undergo radioiodine ablation? Endocrine 2013;44(2):278-9. 171 Clin Exp Thyroidol