대한배뇨장애요실금학회지 J. Korean Continence Society 2007;11:113-118 종 설 요실금과골반장기탈출증의최신수술치료 한림대학교의과대학비뇨기과학교실 Current Trends in the Surgical Management of Stress Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse Byung Soo Chung From the Departments of Urology, Hallym University College of Medicine, Gyeonggi-Do, Korea Female stress urinary incontinence is composed of anatomical incontinence and intrinsic sphincter deficiency. The goals of surgical treatment in patient with stress urinary incontinence are creation of a strong hammock against which urethra can be compressed with sudden changes of abdominal pressure in case of anatomical incontinence and compression and coaptation of deficient sphincteric unit in case of intrinsic sphincter deficiency. Restoration and reinforcement of the pubourethral ligaments and the suburethral vaginal hammock at the mid-urethra have become basic strategy of surgical treatment after integral theory by Ulmsten. Retropubic or transobturator mid-urethral sling procedure is mainstream of surgical treatment of female stress urinary incontinence in recent days. Tension free readjustable tape, named REMEEX system and the TVT-secur procedure were introduced recently. REMEEX system allows readjustment of urethral suspension level postoperatively that can minimize postoperative urinary retention. TVT-secur procedure needs only one vaginal incision and minimal periurethral dissection for small sized mesh. Therefore, It can help make the surgery quicker and simpler. There are some advances in surgical treatment in pelvic organ prolapse. Robotic sacral colpopexy is one of that. It will be more popular surgery because robotic surgery has a lot of merits than previous conventional surgery. (J. Korean Continence Society 2007;11:113-118) Key Words: Surgical Management, Stress Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse 1) 복압성요실금 접수일자: 2007년 10월 8일채택일자: 2007년 11월 1일교신저자:, 한림대학교의과대학비뇨기과학교실경기안양시동안구평촌동 896 우 431-070 Tel: 031-380-3850, Fax: 031-380-3852 E-mail: cbs1047@hallym.or.kr 1. 서론여성복압성요실금의구성은잘알려진바와같이정상적요도괄약근을가진여성에서의요도의과운동성에 Vol. 11, No. 2, 2007 113
기인한해부학적요실금 (anatomical incontinence (AI)) 과 요도괄약근의기능부전혹은손상에기인한내괄약근부전 (intrinsic sphincter deficiency (ISD)), 이두가지요소를모 두가진경우로나눌수있다. 따라서수술적치료의목표 는해부학적요실금인경우는복압의갑작스런변화가있 을경우요도가압박이될수있도록강력한해먹 (hammock) 을만들어주는것이고, 내괄약근부전의경우는 부실한요도괄약근부위의압박과접합을만들어주는것 이기본목표라하겠다. Ulmsten의 integral theory가나온 이후로중부요도의중요성이강조되어복압성요실금의수 술적치료는중부요도의치골요도인대 (pubourethral ligament) 의기능과요도하부의질벽이형성하는해먹 (hammock) 역할을회복시키거나강화하고, 요도주위의 연결조직을강화시키는것이기본방향이다. 그에따라현 재는중부요도슬링수술이복압성요실금의수술적치료에 주류를차지하고있다 (1-3). 중부요도슬링수술은폴리프로필렌메쉬 (polyprophylene mesh) 로이루어진 1 cm 정도의폭을갖는밴드형태의 테잎을중부요도의하부에위치시켜요도의과운동성을 막는방법으로테잎을위치시키는방법에따라크게는 치골하 (retropubic) 방법과경폐쇄공 (trans-obturator) 방법 이있다. 치골하경로로위치시키는방법에는질강을통 해치골상부로올리는방법 테잎을질강으로부터끌어올리는방법 (TVT 등) 과치골상부에서 (SPARC 등) 이 있으며, 경폐쇄공방법으로는질강을통해폐쇄공밖으 로내보내는방법 (inside-out, TVT-O 등) 과폐쇄공밖 에서질강측의메쉬를끌어당기는방법 (outside-in, MONARC 등) 이있다. 수술방법간에장단기결과에는 큰차이가없다는것으로밝혀지고있으나각방법간 에술자가선호하는방법은다를수있다. 2. 수술적치료에있어서의새로운방법들 복압성요실금의수술적치료로쓰이는재료들중에 새로이선보이는것중에는슬링의장력을수술후에도 자유로이조절할수있는 REMEEX system 과요도주 위의절개만으로도슬링을위치시킬수있는 TVT-secur system 있다. 1) REMEEX system (Figure 1) REMEEX system 은수술후필요할때면언제든지요 도의장력을조절할수있다는것이가장큰특징이며 장점이다. 따라서술후생길수있는요폐의가능성을 최소화할수있으며, 중장기적수술성적도좋아질수 있다고보인다. 기존의 pubovaginal sling의방법과유사 한점이많아익숙하지않은수술자도수술시간을단축 하는데용이하며환자는추후장력을조절할수있으므 로입원기간을단축시킬수있는점도있다. 게다가향 후요폐가발생하거나요실금이지속할경우재시술의 가능성도크게줄일수있는장점이있다고하겠다 (4). 시술방법은먼저치골상부의복부에 3 4 cm 정도의 횡절개를가한후복직근막이노출될때까지박리를하 고질전벽의중부요도부위에서 1 2 cm 정도의횡절개 Remeex prosthesis and sling Manipulator Varitensor Sling Disconnector Traction thread passer Passer handle Figure 1. REMEEX prosthesis and sling. 114 대한배뇨장애요실금학회지
요실금과골반장기탈출증의최신수출치료 를가한후 passer handle을잡고 traction thread passer를 요도의양측면에서치골상부의수술부위로기구를통 과시킨다. Prolene봉합사를 thread passer의구멍으로통 과시켜상치골부위로올린후최소 5회정도의 tie를 하여묶고 varitensor를피부위 10cm 정도의높이에위 치하도록한다. Varitensor를시계방향으로돌려근막위 3cm 정도높이에오도록한후근막과 varitensor 사이의 간격이손가락이자유롭게드나들정도의공간이있는 지확인한다. 술후 1일째환자의방광에 300 cc가량의 생리식염수를채우고환자로하여금복압을증가시키게 하여소변의유출을확인하고만일유출이있다면 manipulator 를돌려소변의유출이없게한다. 그후배 뇨를시키고잔뇨가 100cc 이상이면다시조절을하고, 그이하면manipulator 를시계방향으로 1/4 바퀴돌려놓고 제거한다 (4). Mantovani 등은고정된요도, 요도과운동 성, 내괄약근부전, 이전수술에실패했던 32명의여성 요실금환자를 REMEEX로수술하고 3년간관찰하여 31 명의환자가치료되었고한명에서감염으로인해기구 를제거하여우수한치료결과를보고하였다 에서는전립선암등의수술후생긴 금에대한다기관연구가발표되었는데 료하여약 (5). 유럽 51명의남성요실 REMEEX로치 85% 의치료율을보였다고하였다 (6). 2) TVT-secur system (Figure 2) 국내에는올해 7월부터출시된 TVT-secur는기존메 쉬테잎의길이를대폭줄여서요도주위의박리만으로 도요도를지지하도록할수있어수술이대폭간편해 졌다고볼수있다. 수술자체가전질벽절개후요도 주위만박리하므로마취도국소마취만으로할수도있 으며요도주위박리와그에따른피부절개가필요없으 므로술후통증도경감될수있다. 요도박리를한후 메쉬테잎의양끝단을치골하에삽입하면되므로수 술시간도훨씬단축시킬수있다. 요도주위의절개도 양측으로약 2cm 정도만이필요하므로박리자체도그 리넓지않다 (7). 기구의구성은가운데메쉬가있고양쪽끝단에는 absorbable fixation tip 이있고여기에양쪽으로금속재 Inserter Absorbable Fixation Tips Finger Pads PROLENE polypropylene Mesh Implant Protective Cover Release Wire Figure 2. TVT-secur system. Compatible with a standard needle driver or other appropriate instrument, per surgeon preference a b Figure 3. Positioning of TVT-secur. a) "U" type position b) "Hammock"(H) type position. Vol. 11, No. 2, 2007 115
질의 inserter가붙어있고 protective cover 가덮여있다. Inserter의맨바깥쪽끝에는술후 당기는 inserter를제거할때 release wire 가있다. 전체적인크기는한손바닥 에올려놓아도될만큼작으며따라서시술시 inserter 는 needle holder 로잡는것이좋다. 테잎을위치시키는방법은두가지가있는데 retropubic 식의방향으로위치시키는U-position 과trans-obturator 식으 로위치시키는 H-position 이있다. (Figure 3) Martan 등은 15명의치료받은경험이없는여성복 압성요실금환자를대상으로 TVT-secur를시술한후성 적을발표하였는데 10명은 H-position 으로, 5명은 U-position 으로시술하였다. 치료율은 93% 로발표하였고 합병증으로는 H-position으로시술한경우에만복압성요 실금이남은경우가 1 명, 테잎이접힌경우가 2 명, 질 강내통증을호소한경우 1 명, 질미란이 1명있었던 것으로발표하였다 (7). 3. 전립선절제술후의남성복압성요실금 전립선암에따른근치적전립선절제술후발생될수 있는남성에서의복압성요실금은보고자에따라발생 도가 8% 에서 77% 까지다양하게보고되고있으나증가 추세에있다는것은주지의사실이다 (8,9). 치료방법은 보존적치료와수술적치료로크게두가지로나눌수 있고, 보존적치료에는골반저근운동 (PFMT), 경피적전 기신경자극 (TENS), 체외자기장치료 (ExMS) 및약물치 료가있다. 쓰이는약물에는대표적이것이 duloxetine 등이있으나보존적치료의효과는아직통계적으로유 의한결과가나온것은없다. 수술적치료는요도내 bulking agent 의주사요법, 인공요도괄약근, 남성슬링수 술등이있으며슬링수술에는 bulbourethral sling, perineal sling, transobturator sling, simulataneous internal sling 등이소개되고있다 (10). 환자가손을사용하는데불편함이없고활동적이며동 기부여가되어있고완치를목표로할때에는인공괄약근 수술이추천되며많이사용하는기구는 AMS사의 AMS-800 이있다 (Figure 4). 이것은 reservoir 와 valve, urethral cuff 로이루어져있으며, reservoir 는언제나 32cc 의주사용생리식염수를충만시킨다. Reservoir 는내부압 력은여러가지가있으나 61 70cmH2O 의것이제일많 이쓰인다. Cuff도요도의굵기에따라여러가지가있는 데대부분 4.5 5.0cm 의것이쓰인다. 인공요도괄약근수 술은대부분전립선수술후발생한요실금에가장많이 쓰이나골반골절, 척수손상환자, 요도재건수술등으로인 한내요도괄약근부전이있는경우, 또괄약근이나방광경 부의기능이손상받은신경인성방광환자에서도쓰이고 있다. 전립선수술후발생한요실금의경우최소한 6개 월이상은수술을미뤄야하지만종종전립선수술이 1 년정도지난후요자제를회복하는경우가있어많은 수의술자는전립선수술후 적기라고보는견해가많다 반드시 1년이지난시점을수술의 (11). 수술을끝내기전에는 valve를검사하여전체의각부위가제대로작동 하는지확인하여야한다. 술후요누출양이늘어나거나 작동을하지않는것으로의심이들면요도의미란을의 심하여재수술을고려하여야하며이때 원래의위치보다상부에위치시키도록한다. cuff의위치는 Figure 4. AMS-800 instrument. Figure 5. AMS InVance TM male sling 116 대한배뇨장애요실금학회지
요실금과골반장기탈출증의최신수출치료 남성슬링수술은인공괄약근보다합병증도많고효 과도떨어지는것이일반적인의견이나환자의증상이 경미하여심한운동등에만요실금이있거나환자의나 이가고령인경우또는치매환자등의경우와같이 valve 다루기에문제가있을수있는경우는슬링수술 을고려할수있다. 많이사용되는남성슬링기구는 AMS사의 InVance TM (Figure 5) 로핸들형드릴과 double stranded non-absorbable suture material이달린 6개의 screw 그리고메쉬로구성되어있다. 시술은 perineum을 세로로절개한후요도를박리하면서치골의 inferior ramus를박리하여 screw를양측에세군데씩고정시키 고 screw에달려있는 suture material에메쉬를고정시키 면서요도를압박하도록하는데이때요도내압은 70-75cmH 2 O 가되도록한다 (12). 1. 서론 Pelvic Organ Prolapse 여성골반장기탈출증의수술적치료에는 cystocele repair, vaginal vault prolapse repair, uterine prolapse repair, rectocele repair, enterocele repair 술법으로소개할만한치료에 vault prolapse repair 가있다. 2. Cystocele repair 원래전통적으로는 10 cm 9 cm 5 cm anterior repair 등이있으나새로운시 cystocele repair와 vaginal 방식이가장널리 Proximal 2-3cm of sacrospinous lig. Distal 1cm of tendinous arc Proximal 1-2cm of tendinous arc Figure 6. Mesh cystocele repair method with 6 point fixation. 알려져있으며, paravaginal repair 방법에는 trans- abdominal, laparoscopic, transvaginal 방법등이소개되 어있다. 그밖에메쉬를이용한방법에는그메쉬를 어떤모양으로넣을지고정을할것인지여부에따라 술자마다도많은차이가있고의견도분분한실정이 다. 그러나본인이경험했던방법중뉴욕대학교병원 의 Dr. Nitti 가사용하는방법 (6-point fixation) 이보통 의술자방법과약간차이가있어소개하도록한다. (Figure 6) 그림에서와같이메쉬를 10 9 5 cm 크기 의마름모모양으로재단하고골반내양측으로세 부위의 suture를각각 spinous process의후방으로 2 3 cm 위치의 sacrospinous ligament 에, 그리고 tendinous arc의근위부 1 2 cm과원위부 1 cm 부위두부위를 "CAPIO" 라는기구를이용해봉합사를고정하고메쉬 를이봉합사에연결고정시키는방법이다. 박리가깊 고넓어출혈도많고수술시간도많이걸리지만, cystocele 은강하게고정되는장점이있다. 3. Vaginal vault prolapse repair (Sacrocolpopexy) Sacrocolpopexy 는복강을통한개복수술과복강경을 이용한방법이있으나최근수술로봇으로 Da Vinci가 소개되고점점보편화되려고하는추세이고, 이에따른 Da Vinci Sacrocolpopexy 가시작되고있다. Da Vinci Sacrocolpopexy 의방법은복강경을이용해메쉬로질전 정부를치골부에고정하는방식과동일하지만 Da Vinci 의넓은입체시야, 로봇팔의조작용이성등의장점으로 인해앞으로널리사용되어질가능성이있다 (13). 일반 적으로생각하는 Da Vinci 수술의장점은신체의손상 을최소화할수있다는것, 출혈량이적어수혈기회도 줄어든다는것, 수술후통증이적다는것, 감염기회가 적고, 입원기간을줄일수있고, 회복이빨라일상생활 로의복귀가용이한점, 흉터가덜생겨그에따른미용 학적우월성등이있다 (14). 참고문헌 1) Nilson CG, Kuuva N, Falconer C, Razapour M, Ulmsten U. Long-term results of the Tension-free Vaginal Tape Vol. 11, No. 2, 2007 117
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